Monitorowanie obiektywnych wskaźników stanu kobiet rodzących

Dynamika wskaźników układu krążeniowo-oddechowego

Wiadomo, że w czasie ciąży i porodu dochodzi do funkcjonalnej przebudowy układu krążeniowo-oddechowego, która jest odzwierciedleniem zwiększonego obciążenia narządów oddechowych i krążenia i jest najbardziej widoczna u kobiet w ciąży, u których ciąża i poród odbywają się na tle patologii położniczej i pozagenitalnej.

Oznaczenie wskaźników czynności układu oddechowego i krążenia należy wykonać w warunkach możliwie najbardziej zbliżonych do podstawowej przemiany materii: w pozycji półbocznej i nie wcześniej niż 6 godzin po zakończeniu leczenia farmakologicznego. Zaleca się badanie kobiet za pomocą analizatorów gazowych. Przy ocenie hemodynamiki wskazane jest zastosowanie pośredniej zasady Ficka z oddychaniem zwrotnym. Ocenę hemodynamiki centralnej przeprowadza się metodą reografii integralnej przy użyciu zmodyfikowanego urządzenia RG-1-01.

Należy określić częstość oddechów (RR), minutową objętość oddechową (MRV), objętość oddechową (TV), przewidywaną pojemność życiową (PVC), przewidywaną minutową objętość oddechową (PMRV) według Dembo-Antoniego, stosunek MRV do PMRV w procentach, wielkość, o jaką MR przewyższa PMRV, funkcjonalną przestrzeń martwą (FDS) z równania Bohra, minutową wentylację pęcherzykową (MAV), objętość pęcherzykową (AV), wydajność oddechową (RE) i wydajność wentylacji (VE). Należy ocenić kształt kapnogramu, wielkość plateau pęcherzykowego, wskaźnik Van Meurtona, kąt kapnogramu, szybkość wypłukiwania CO2 z przestrzeni martwej, stosunek wartości wdechu/wydechu, określenie punktu początku fazy pęcherzykowej wydechu, pomiar ułamkowego stężenia CO2 w wydychanym powietrzu (FeCO2), w powietrzu pęcherzykowym (FAS02) i w momencie ustania dyfuzji podczas oddychania (ФуС02). Należy obliczyć ciśnienie parcjalne CO2 w miedniczce pęcherzykowej (РАС02), we krwi tętniczej (РаС02) i żylnej (РУС02).

Głównymi czynnikami determinującymi krążenie krwi jako funkcję i jego wydajność są: objętość krwi krążącej (CBV); rzut serca (objętość minutowa serca - MOV); całkowity opór obwodowy (TPR). Wymienione wskaźniki ulegają istotnym zmianom w czasie ciąży.

Podczas normalnej ciąży w układzie krążenia zachodzą charakterystyczne zmiany. Wzrost masy ciała kobiety ciężarnej, wzrost ciśnienia śródbrzusznego w miarę wzrostu macicy, wyższe położenie przepony i związana z tym zmiana położenia serca, powstanie maciczno-łożyskowego („trzeciego”) kręgu krążenia krwi wymagają, aby układ krążenia przeszedł znaczną restrukturyzację i dostosowanie do nowych warunków pracy.

W czasie ciąży następuje wzrost częstości oddechów (RR) o 1/3, co nie jest decydujące dla wentylacji. Przeciwnie, wzrost VR o 1/3 jest decydujący dla adaptacji układu oddechowego w czasie ciąży. Obecność hiperwentylacji w czasie ciąży wiąże się ze wzrostem MV, AO i stosunku MV/DMV. Hiperwentylację osiąga się głównie poprzez zwiększenie VR i w mniejszym stopniu RR. Niezbędna wentylacja jest zapewniona przez optymalną kombinację VR, RR, AO i FMP. MAV wzrasta o 70%. U kobiet w ciąży w oddychaniu biorą udział dolne partie płuc, gdzie poprawia się stosunek wentylacji do perfuzji. Hiperwentylacja i alkaloza oddechowa są charakterystycznymi cechami w czasie ciąży.

Hemodynamika - rozwija się kompensacyjny wzrost częstości akcji serca, zmniejsza się powrót krwi żylnej, a krew jest odkładana. Tworzy się eukinetyczny typ krążenia krwi. Hiperwentylacja służy w tych warunkach do utrzymania obciążenia objętościowego lewej części serca. W układzie hemodynamicznym najbardziej informatywnym wskaźnikiem jest skurczowe ciśnienie tętnicze na prawym ramieniu, odzwierciedlające rzut serca i zwiększone napięcie dużych tętnic.

U kobiet rodzących po porodzie drogą brzuszną wskaźniki oddychania zewnętrznego i funkcji krążenia krwi w 1., 2. i 3. dobie pozostają hiperwentylacja z minutową objętością oddechową przekraczającą prawie 1,5-krotnie, zasadowica oddechowa, hipokapnia z niedostateczną kompensacją oddechową kwasicy metabolicznej z powodu wyraźnej nierównomierności (oddechowej) wentylacji. Zmiany hemodynamiki u kobiet rodzących drogą cięcia cesarskiego mają na celu ukształtowanie hipodynamicznego typu krążenia krwi z minutową objętością krążenia krwi przekraczającą 1,5-2-krotnie.

W ciąży fizjologicznej typowy jest dwukrotny wzrost współczynnika wykorzystania tlenu w pierwszym dniu okresu pooperacyjnego. Wartość minutowej objętości oddechowej wskazuje na znaczną hiperwentylację (7-8 l/min), niemal równą jej poziomowi przedoperacyjnemu. Obserwuje się hipodynamiczny typ krążenia krwi ze wzrostem obciążenia oporowego (całkowity opór obwodowy jest o 79% wyższy niż w czasie ciąży).

W drugiej dobie po cięciu cesarskim następuje stabilizacja niemal wszystkich wskaźników układu krążeniowo-oddechowego, z wyjątkiem całkowitego obwodowego oporu naczyniowego, który znacząco (o 58%) zmniejsza się w porównaniu do pierwszej doby okresu pooperacyjnego; utrzymuje się hipodynamiczny typ krążenia krwi.

W 3 dobie ujawniają się objawy utajonej niewydolności oddechowej miąższowej związane z pogorszeniem stosunku wentylacja-perfuzja; utrzymuje się hipodynamiczny typ krążenia krwi ze wzrostem objętości skurczowej (o 43%) i wzrostem całkowitego oporu obwodowego (o 35%) w porównaniu do 2 doby okresu pooperacyjnego.

W ten sposób cesarskie cięcie prowadzi do osłabienia regulacji układu sercowo-oddechowego u kobiet rodzących we wczesnym okresie pooperacyjnym. U większości kobiet z fizjologicznie przebiegającą ciążą ogniwo regulacji hemodynamicznej jest najbardziej podatne na dekompensację, u prawie wszystkich kobiet rodzących z cukrzycą ogniwo wymiany gazowej, u większości kobiet, które doznały późnej zatrucia ciążowego, prawdopodobne są zaburzenia zarówno ogniwa regulacji krążenia krwi, jak i ogniwa regulacji wentylacji.

Dane te są istotne dla przestrzegania zasad terapii infuzyjno-transfuzyjnej, mającej na celu korygowanie funkcji układu krążeniowo-oddechowego, przy określaniu właściwych objętości i składu podawanych roztworów oraz ich optymalnych proporcji.

Monitorowanie wskaźników bilansu wodnego

Bilans wodny to stosunek ilości wody dostającej się do organizmu do ilości wydalanej z niego. Bilans wodny jest ściśle związany z bilansem elektrolitowym. Średnie dzienne spożycie płynów wynosi 2,5 litra, z czego 1,2-1,5 litra pochodzi z picia, 0,8-1 litra z pożywienia. Około 0,3 litra wody powstaje w organizmie podczas procesów utleniania. W warunkach patologicznych bilans wodny jest niekiedy poważnie zaburzony. Prowadzi to albo do stanu odwodnienia (dehydratacji) organizmu, jeśli utrata płynu przewyższa jego spożycie, albo odwrotnie, do hiperhydratacji, jeśli więcej płynu jest przyjmowane niż wydalane.

W praktyce położniczej ważne jest rozważenie całkowitej ilości płynu, jaką można podać kobiecie w ciąży w trakcie porodu. Całkowita ilość płynu podawanego kobiecie w trakcie porodu co godzinę, wliczając dekstrozę (glukozę) do infuzji i roztwór oksytocyny (jeśli planowane jest wywołanie porodu), powinna wynosić średnio 75–150 ml/godzinę. Kobietom z chorobami serca lub nerek należy podawać mniejsze ilości płynu; może być wskazane założenie cewnika do żyły centralnej w celu dokładniejszego monitorowania przyjmowania płynów.

Elektrolity. Ważne jest, aby zauważyć, że zarówno z punktu widzenia fizjologicznego, jak i klinicznego, wymiana wody i sodu w organizmie jest ściśle ze sobą powiązana. W czasie ciąży masa ciała wzrasta częściowo z powodu gromadzenia się tłuszczu (we wczesnych stadiach ciąży), a głównie z powodu wody. Całkowita ilość wody pod koniec prawidłowej ciąży wzrasta o 7,5 litra, czemu nie towarzyszy obrzęk. Należy zwrócić szczególną uwagę na patogenezę zaburzeń gospodarki wodno-solnej w niektórych powikłaniach ciąży (późna zatrucie itp.). W czasie ciąży zatrzymanie wody w organizmie łączy się ze wzrostem zawartości sodu, a tym samym utrzymuje się nowy poziom ciśnienia osmotycznego charakterystyczny dla ciąży. W czasie ciąży mechanizm ten jest stymulowany zarówno pod względem zwiększenia wydalania sodu, jak i jego oszczędzania. Zmiany w metabolizmie sodu w czasie ciąży są ściśle związane z hiperwentylacją. Tak więc w późnej zatruciu ciąży przepływ krwi przez nerki i filtracja kłębuszkowa ulegają zmniejszeniu, a woda i sód są zatrzymywane. W czasie prawidłowej ciąży większość wody znajduje się poza komórkami.

Metabolizm potasu. Regulacja równowagi potasu jest niezwykle ważna w utrzymaniu homeostazy. W normalnych warunkach człowiek spożywa 60-100 mmol potasu dziennie z pożywieniem; z tej ilości 5 do 10 mmol jest wydalane z kałem, mniej niż 5 mmol z potem, a reszta z moczem. Całkowite rezerwy potasu w organizmie wynoszą około 40-45 mmol/kg masy ciała. Z tej ilości 90% potasu znajduje się w przestrzeni wewnątrzkomórkowej i łatwo wchodzi w wymianę z 2% zlokalizowanymi w przestrzeniach płynu pozakomórkowego; pozostałe 8% potasu znajduje się w tkance kostnej i nie uczestniczy w szybkich procesach metabolicznych. Normalne stężenie potasu w płynie pozakomórkowym waha się od 3,6 do 5 mmol/l. Wewnątrzkomórkowe stężenie tego jonu wynosi od 140 do 160 mmol/l.

Hiperkalcemia. Zwiększone stężenie wapnia w surowicy można zdefiniować jako wzrost stężenia wapnia w surowicy powyżej górnej granicy normy (zalecanego poziomu). Górne granice stężenia wapnia zalecane przez różne laboratoria różnią się nieznacznie od siebie, a najczęściej cytowane wartości mieszczą się w zakresie od 8,5 do 10,5 mg% (2,15–2,60 mmol/l).

Wapń występuje we krwiobiegu w trzech formach: zjonizowanej, związanej z białkiem i złożonej. Frakcja złożona stanowi około 10% całkowitego wapnia i jest związkiem wapnia z jonami fosforanowymi, wodorowęglanowymi, cytrynianowymi i innymi. Frakcja związana z białkiem stanowi około 40%, przy czym albumina jest głównym białkiem wiążącym. Frakcja zjonizowana stanowi około 50% całkowitej zawartości wapnia w surowicy krwi. Uważa się ją za fizjologicznie aktywną, która nie tylko podlega mechanizmom humoralnym, ale również wpływa na wydzielanie hormonów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]