Postępowanie w ciąży w przypadku hiperandrogenizmu nadnerczy

Leczenie jest prowadzone przez cały okres ciąży, biorąc pod uwagę wrodzoną wadę patologii. Jeśli przestaniesz przyjmować deksametazon, ciąża może nie zostać przerwana, ponieważ płód przejmie dostawę glikokortykoidów. W związku z tym może wystąpić wewnątrzmaciczna nadczynność kory nadnerczy, a w momencie stresu (procesu porodowego) dziecko może umrzeć. Podczas badania patologicznego stwierdza się zanik kory nadnerczy. Dlatego jeśli pod wpływem terapii deksametazonem poziom 17KS spadnie bardziej niż byśmy chcieli, dawkę deksametazonu można zmniejszyć do 1/4 tabletki co drugi dzień, ale przerwanie przyjmowania jest niewłaściwe. Szczególną uwagę należy zwrócić na okresy ciąży 13, 24 i 28 tygodni. Okresy te są związane z wejściem narządów endokrynnych płodu w aktywną produkcję, co może wywołać zwiększoną produkcję androgenów. W 3–4 dniu po porodzie dawkę deksametazonu stopniowo zmniejsza się, a leczenie kończy się w 7–8 dniu po porodzie.

W zespole adrenogenitalnym z prawidłowym poziomem 17KS lub 17OP, ale podwyższonym poziomem DHEAS, terapia deksametazonem może być stosowana tylko do 16 tygodnia ciąży (licząc od owulacji). W tym czasie łożysko kończy swój rozwój, a steroidogeneza dostarcza już wystarczającą ilość estrogenów, więc udział nadnerczy w ich produkcji nie jest tak znaczący.

Przepisywanie leków progesteronowych na hiperandrogenizm pochodzenia nadnerczowego jest niewłaściwe, ponieważ zwykle występuje u nich hiperprogesteronemia. Konieczne jest monitorowanie stanu szyjki macicy, ponieważ możliwa jest niewydolność cieśniowo-szyjkowa, którą obserwuje się u 2/3 kobiet w ciąży z zespołem nadnerczowo-płciowym, w tym z jego wymazanymi objawami. W czasie ciąży monitoruje się stan płodu i zapobiega się niewydolności łożyska od pierwszego trymestru. Opracowując taktykę prowadzenia porodu, należy zwrócić uwagę na cechy budowy miednicy, ponieważ pacjentki z hiperandrogenizmem mają budowę miednicy ze zwężonym ujściem, co może komplikować przebieg porodu. W przypadku wyjątkowo obciążonej anamnezy, położenia pośladkowego i cech anatomicznych miednicy wskazane jest rozwiązanie ciąży przez cesarskie cięcie. Przy narodzinach dziecka należy poinformować neonatologa o dawce i czasie trwania przyjmowania deksametazonu, gdyż u dziecka może wystąpić zespół odstawienia glikokortykosteroidów.

Biorąc pod uwagę, że pacjentki z zespołem adrenogenitalnym mogą przekazać ten gen płodowi, konieczna jest diagnostyka prenatalna, którą przeprowadzamy równocześnie z diagnozą zespołu Downa u płodu. W 17-18 tygodniu ciąży wykonuje się badanie krwi matki w celu określenia poziomu alfa-fetoproteiny, gonadotropiny kosmówkowej i 17OP. Przy podwyższonym poziomie 17OP konieczne jest wykonanie amniopunkcji i określenie poziomu 17OP w płynie owodniowym. Przy wysokim poziomie 17OP u płodu diagnozuje się zespół adrenogenitalny. Niestety, nowoczesne testy mogą postawić diagnozę, ale bardzo trudno jest określić stopień zaawansowania zespołu adrenogenitalnego, który może wahać się od nieklasycznej łagodnej postaci choroby do ciężkiej postaci zespołu adrenogenitalnego z utratą soli. O tym, czy kontynuować ciążę, czy ją przerwać z powodu zespołu adrenogenitalnego u płodu, decydują rodzice.

Jeśli matka nie ma zespołu adrenogenitalnego, ale mąż jest nosicielem genu zespołu adrenogenitalnego i w rodzinie zdarzały się urodzenia dzieci z zespołem adrenogenitalnym, to w praktyce światowej przyjmuje się następującą taktykę. Pacjentka otrzymuje deksametazon od momentu rozpoznania ciąży (im wcześniej, tym lepiej), aby zapobiec wirylizacji u płodu, jeśli choruje na zespół adrenogenitalny.

Taktyka prowadzenia ciąży u pacjentek z hiperandrogenizmem jajnikowym i mieszanym

W przypadku zajścia w ciążę konieczne jest ścisłe monitorowanie, ponieważ najczęstszym powikłaniem jest zagrożenie przerwania ciąży, według naszych danych u 36 % pacjentek. Określenie poziomu i dynamiki gonadotropiny kosmówkowej, DHEA-S, 17KS, E2 i P jest konieczne do doboru terapii hormonalnej.

Terapia deksametazonem powinna być oferowana w celu zmniejszenia łącznego wpływu androgenów na rozwój zarodka. Hiperandrogenizm zakłóca rozwój zarodka w znacznie większym stopniu niż dawka glikokortykoidów, którą zalecamy - nie więcej niż 0,5 mg deksametazonu. Biorąc pod uwagę historię NLF i osoby, które przeszły stymulację owulacji, wskazane jest przepisywanie Duphastonu lub Utrozhestanu w normalnych dawkach. Przy niskich poziomach gonadotropiny kosmówkowej można podawać dawki podtrzymujące gonadotropiny kosmówkowej. Przepisywanie leków hormonalnych powinno być pod kontrolą poziomu 17KS. Przepisywanie Duphastonu lub Utrozhestanu jest wskazane w przypadku względnego hiperestrogenizmu, gdy stosunek B do P jest większy niż 1,5. Jeśli stosunek ten mieści się w normie, leczenie gestagenami można pominąć. Terapię hormonalną gestagenami przerywamy w 16. tygodniu ciąży, gdy zakończy się formowanie łożyska.

W przypadku postaci jajnikowej hiperandrogenizmu leczenie deksametazonem można przerwać po 16 tygodniach, a w przypadku postaci mieszanej można je kontynuować niemal do końca ciąży - do 35-36 tygodnia. Często pod koniec ciąży może rozwinąć się zatrucie drugiej połowy ciąży (według naszych danych powikłanie to wystąpiło u 34,2% pacjentek w tych grupach), dlatego leczenie deksametazonem uważamy za niewskazane po 35-36 tygodniu. Jednak we wszystkich przypadkach zagrożenia przedwczesnym zakończeniem ciąży należy kontynuować leczenie glikokortykosteroidami.

W drugim trymestrze ciąży konieczne jest monitorowanie stanu szyjki macicy ze względu na możliwość wystąpienia niewydolności cieśniowo-szyjkowej, która według naszych danych stanowiła 30,8%. Ze względu na fakt, że niewydolność cieśniowo-szyjkowa ma charakter czynnościowy, konieczne jest nie tylko monitorowanie według danych ultrasonograficznych, ale również ocena stanu szyjki macicy podczas badania pochwowego.

Już od pierwszych tygodni ciąży konieczne jest zapobieganie niewydolności łożyska i ewentualnej aktywacji infekcji wirusowo-bakteryjnych.

Mimo przygotowania do ciąży, starannego monitorowania w czasie ciąży i racjonalnej terapii, u 76,8% kobiet z hiperandrogenizmem jajnikowym, u 77,8% z hiperandrogenizmem mieszanym i u 92% z hiperandrogenizmem nadnerczowym udało się utrzymać ciążę i urodzić żywe dziecko.

W wyniku zróżnicowanej terapii rehabilitacyjnej u pacjentek z różnymi postaciami hiperandrogenizmu częstość występowania niepłodności wtórnej zmniejszyła się 4-krotnie (z 36,4% do 9,3%), a poronień samoistnych 11-krotnie (z 63,6% do 5,7%). Najbardziej optymalne wyniki terapii uzyskano u kobiet z hiperandrogenizmem nadnerczowym.

Według wielu badaczy, po porodzie zespół objawów patologicznych powraca u większości kobiet z hiperandrogenizmem. Obecnie nie ma metod leczenia, które mogłyby wyleczyć pacjentki. Ze względu na fakt, że hiperandrogenizm w klinice poronień jest mniej poważny niż w klinice niepłodności, kwestie przywrócenia funkcji menstruacyjnych i rozrodczych, biorąc pod uwagę udane i nieudane ciąże, wzbudziły duże zainteresowanie.

Badania wykazały, że stan funkcji menstruacyjnych i rozrodczych w dłuższej perspektywie zależał zarówno od wyniku ciąży, jak i postaci hiperandrogenizmu. U kobiet z przerwaną ciążą, funkcje menstruacyjne następnie znacznie się pogorszyły aż do braku miesiączki, postępował hirsutyzm, a także odnotowano niezawodny wzrost DHEA, prolaktyny i kortyzolu w osoczu krwi. U większości z nich (67,7%) rozwinęła się trwała wtórna niepłodność, która była 8 razy częstsza niż niepłodność po udanym porodzie.

Udane zakończenie ciąży przyczyniło się do przywrócenia uprzednio zaburzonego cyklu menstruacyjnego u większości kobiet, stabilnej normalizacji poziomu androgenów i pomyślnego zakończenia w 74,5% normalnych porodów powtarzanych bez korygującej terapii hormonalnej. Nawrót samoistnego zakończenia ciąży wystąpił u 15,7% kobiet z mieszaną postacią hiperandrogenizmu.

Udane zakończenie ciąży u pacjentek z hiperandrogenizmem z poronieniem wskazuje na czynnościowy charakter zaburzeń lub łagodną postać procesu patologicznego. Oceniając stan narządów docelowych, biorąc pod uwagę udane porody i niekorzystne wyniki ciąży, uzyskano następujące dane: co trzecia pacjentka (31,4%) miała procesy przerostowe w macicy i gruczołach piersiowych. U pacjentek z hiperandrogenizmem mieszanym (35,7%) i jajnikowym (48%) procesy patologiczne w narządach hormonozależnych odnotowano 3-4 razy częściej niż u kobiet z hiperandrogenizmem nadnerczowym (11,9%).

Wśród pacjentów z hiperandrogenizmem nadnerczowym przeważały mastopatia włóknisto-torbielowata i choroby tarczycy, natomiast u kobiet z postacią jajnikową występowały choroby przerostowe macicy i patologie układu sercowo-naczyniowego. Choroby te występowały 1,5-4 razy częściej u kobiet, u których nie udało się przywrócić funkcji rozrodczej. Oceniając stan dzieci urodzonych przez kobiety z hiperandrogenizmem, w zależności od rodzaju hiperandrogenizmu i czasu trwania leczenia glikokortykosteroidami w okresie kształtowania się ich funkcji rozrodczej (od urodzenia do 25 roku życia), stwierdzono, że wszystkie dzieci rosły i rozwijały się prawidłowo, nie stwierdzono opóźnień w rozwoju umysłowym i fizycznym. W strukturze choroby u dzieci poniżej 4-5 roku życia przeważały łagodne skazy wysiękowe, alergie i przeziębienia, natomiast w starszych grupach wiekowych przeważały choroby przewodu pokarmowego i układu oddechowego, które najczęściej dotyczyły potomstwa matek z postacią jajnikową i mieszaną hiperandrogenizmu. Jednak ciężar właściwy tych chorób nie przekraczał częstości występowania w populacji ogólnej. Stwierdzono ścisły związek pomiędzy częstością występowania tych chorób a takimi czynnikami, jak sposób karmienia, skłonność rodziców do występowania tej samej patologii, wiek matki w chwili urodzenia dziecka (powyżej 35 lat) oraz nie stwierdzono zależności od obecności lub braku, jak również czasu trwania terapii glikokortykosteroidami u matki w czasie ciąży.

Jednocześnie okres kształtowania się funkcji menstruacyjnych i rozrodczych u potomstwa kobiet z hiperandrogenizmem jajnikowym i mieszanym, które nie otrzymywały glikokortykosteroidów, charakteryzował się szeregiem powikłań: wczesną i późną pierwszą miesiączką (25%), skąpymi miesiączkami (36,6%), brakiem owulacji (33,3%), różnymi zaburzeniami endokrynologicznymi (45,4%), hirsutyzmem (27,3%), niewielkimi zmianami torbielowatymi jajników (18,5%) i nadmiernym poziomem androgenów (43,7%).