Postępowanie w przypadku ciąży i porodu z wąską miednicą

Problem wąskiej miednicy mniejszej pozostaje jednym z najbardziej palących i zarazem najtrudniejszych w położnictwie, pomimo że zagadnienie to uległo pewnej ewolucji.

W ostatnich latach, ze względu na profilaktyczny kierunek medycyny domowej, liczba anatomicznie wąskich miednic zmniejszyła się. Jednocześnie wąskie miednice z dużymi deformacjami i ostrym zwężeniem - płasko-krzywicowym, kifotycznym - prawie nigdy nie występują. Generalnie jednorodnie zwężone miednice stały się mniej powszechne, a stopień zwężenia jest mniejszy. Przyspieszenie i wzrost stosunku wzrostu do masy ciała u kobiet przyczyniły się do rozwoju miednic o większej pojemności. Tak więc, według danych współczesnych autorów opartych na metodach ultrasonograficznych i rentgenowskich, wykazano, że średnia wartość prawdziwego sprzężenia wynosi obecnie 12 ± 0,8 cm, a prawdziwe sprzężenie powyżej 13 cm występuje tylko u co dziesiątej kobiety, a poniżej 11 cm - u 6,1%.

Jednocześnie, biorąc pod uwagę brak poważnych deformacji miednicy, z wyjątkiem złamań kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego i kości miednicy w wieku rozrodczym, które są wynikiem ciężkich urazów doznanych w wypadkach samochodowych, należy stwierdzić, że problem wąskiej miednicy pozostaje aktualny, ponieważ w procesie przyspieszenia pojawiły się nowe formy wąskich miednic:

• zwężający się poprzecznie;
• asymilacja lub długa miednica według Kirchhoffa;
• miednica ze zmniejszeniem bezpośredniej średnicy szerszej części jamy miednicy.

Jednocześnie zauważono tendencję do wzrostu częstości występowania tych form wąskiej miednicy.

Powyższe miednice nie mają dużych zmian anatomicznych, które zazwyczaj można by łatwo wykryć podczas badania zewnętrznego i wewnętrznego za pomocą pelwimetru i innych metod. Ich kształt i struktura stanowią różne warianty płaskich, męskich, dziecięcych miednic, ponieważ wynika to z szybkiego wzrostu współczesnych kobiet, tj. szybkiego wzrostu długości szkieletu żeńskiego: wymiary poprzeczne miednicy zmniejszyły się, podczas gdy uformowała się wąska, pionowo stojąca kość krzyżowa, wąski łuk łonowy, pionowo stojące kości biodrowe, tak zwana poprzecznie zwężona miednica itp. Dlatego określenie tych form wąskiej miednicy jest obecnie nie do pomyślenia bez dodatkowych obiektywnych metod badania - stosowania metod badań ultrasonograficznych, pelwimetrii rentgenowskiej itp. Jednocześnie zauważa się wzrost częstości występowania dużych płodów, co doprowadziło do wzrostu częstości występowania tak zwanej klinicznie wąskiej miednicy.

Zanim przejdziemy do oceny wąskiej miednicy, należy przypomnieć sobie prawidłową biomechanikę porodu. Należy wziąć pod uwagę konstytucję kobiety. U kobiet typu astenicznego występuje przewaga wzrostu długości ciała przy wąskim tułowiu. Szkielet jest wąski i lekki. Kręgosłup często tworzy kifozę w odcinku szyjno-piersiowym, w wyniku czego ciało jest pochylone do przodu. Kąt nachylenia miednicy wynosi 44,8, lordoza lędźwiowa wynosi 4,3 cm, wskaźnik masy ciała jest niski.

U kobiet typu hiperstenicznego wymiary ciała są przeważnie szerokościowe. Szkielet jest szeroki i mocny. Występuje zwiększona fizjologiczna lordoza lędźwiowa, w wyniku czego ciało jest pochylone do tyłu. Kąt nachylenia miednicy wynosi 46,2°, lordoza lędźwiowa wynosi 4,7 cm.

Przy typie konstytucji normostenicznej ciąża i poród przebiegają normalnie.

Należy zwrócić uwagę na kształt rombu Michaelisa. Tak więc przy płaskiej miednicy rachitycznej górny punkt rombu często pokrywa się z podstawą górnego trójkąta. Przy miednicach skośnie zwężonych boczne punkty rombu są odpowiednio przesunięte - jeden wyżej, drugi niżej.

Prowadzenie porodu przy wąskiej miednicy

Przebieg i prowadzenie porodu przy wąskiej miednicy zależą nie tylko i nie tyle od zmniejszenia jej rozmiarów (z wyłączeniem III i IV stopnia bezwzględnego zwężenia przy prawdziwym sprzężeniu 7-5 cm lub mniej), ale od masy płodu, a dokładniej jego głowy, jej konfiguracji, a także wystarczającej aktywności porodowej. Do tego należy dodać potrzebę maksymalnego zachowania pęcherza płodowego, ponieważ przedwczesne odprowadzenie wód płodowych prowadzi do powikłań wskazanych powyżej i znacznie pogarsza wynik porodu zarówno dla matki, jak i płodu. Zdecydowana większość porodów z I stopniem zwężenia miednicy na ogół równomiernie zwężonej i płaskiej (jeśli wykluczymy współistniejącą możliwą patologię) kończy się samoistnie urodzeniem żywego płodu donoszonego w 75-85%, a nawet 90%. Jednak obecnie, ze względu na zwiększoną liczbę dużych płodów, częściej może pojawiać się względna rozbieżność kliniczna, wymagająca porodu operacyjnego drogami natury - zastosowania kleszczy położniczych lub ekstraktora próżniowego (najlepiej weekendowego).

W przypadku porodu w wielu krajach nadal wykonuje się zabiegi rozszerzenia miednicy mniejszej – podskórną symfizjotomię i pubiotomię, które nie są wykonywane w naszym kraju.

Jeśli zostanie wykryta bezwzględna rozbieżność, poród odbywa się przez cesarskie cięcie. Przy drugim stopniu zwężenia możliwy jest poród siłami natury, jeśli głowa jest mała, wtedy miednica może być funkcjonalnie wystarczająca. W takich przypadkach szczególnie ważne jest unikanie ciąży po terminie i rozwoju osłabienia czynności porodowej. Prowadzenie porodu przy ogólnie zwężonej-płaskiej miednicy jest niezwykle ważnym zadaniem dla lekarza; ich przebieg jest zazwyczaj trudny, poród siłami natury jest możliwy w około połowie przypadków.

Podczas monitorowania kobiety w ciąży lekarz musi wziąć pod uwagę wyżej wymienione cechy wąskich miednic, ich możliwości funkcjonalne w porównaniu z masą płodu i niezwłocznie hospitalizować kobietę w szpitalu położniczym. W tym celu, oprócz pomiaru miednicy i masy płodu, konieczne jest również zastosowanie innych znaków charakteryzujących możliwości funkcjonalne - badania ultrasonograficznego, znaku Hofmeyera-Mullera z ostrożnym użyciem. Nie zaleca się stosowania metody Hofmeyera-Mullera, stosując podobny test funkcjonalny (bezpieczniejszy i fizjologiczny) w porodzie, prosząc rodzącą kobietę o parcie 2-3 razy, zwykle ze znacznym lub całkowitym rozszerzeniem szyjki macicy podczas skurczu z ręką lekarza włożoną do pochwy. Brak jakiegokolwiek przesunięcia główki lub wręcz przeciwnie, jej znane opadanie wskazuje na inną wydolność funkcjonalną miednicy.

Drugi znak - Vasten-Henkel, zdaniem większości położników, ma ogromne znaczenie i należy się z tym zgodzić. Ważne jest, aby zauważyć, że jego stosowanie jest szczególnie cenne, gdy głowa jest unieruchomiona przynajmniej małym segmentem przy wejściu do miednicy, odeszły wody i występuje dobra aktywność porodowa. Należy wziąć pod uwagę, że znak Vasten-Henkel jest bardzo orientacyjny i położnik może go używać wielokrotnie w dynamice przebiegu porodu, zaczynając od ustawienia głowy o mały segment, aż dotrze do dużego segmentu i przekroczy tę linię, po czym stanie się całkiem jasne, że główne zwężenie miednicy o jej największe wymiary zostało przezwyciężone. Ponieważ znak ten nie zapewnia przekonującej orientacji, gdy głowa stoi nad wejściem do miednicy lub przy wejściu do miednicy, w tych przypadkach bardziej właściwe jest mówienie nie o znaku jako takim, ale o tym, czy głowa zwisa nad łonem, czy nie. Jednakże przy niektórych nieprawidłowych ustawieniach głowy (wysoka prosta pozycja szwu strzałkowego - pozycja potyliczno-krzyżowa - z poprzecznie zwężoną miednicą; nachylenie przednio-ciemieniowe - z płaską-krzywiczą miednicą; prezentacja twarzowa) objaw Vastena nie daje prawidłowej orientacji co do relacji między głową a miednicą. Częściej wydaje się on ujemny, chociaż równowaga funkcjonalna nie została jeszcze ustalona.

Położnik powinien pamiętać, że przebieg kliniczny porodu z wąską miednicą jest dłuższy niż zwykle, a im dłuższy, tym większy stopień zwężenia miednicy, tym wyraźniejsza kliniczna rozbieżność między głową a miednicą podczas porodu. Wyjaśnia się to czasem potrzebnym do rozwinięcia mechanizmu właściwego każdemu typowi miednicy. Konieczne jest również zapewnienie wystarczającej aktywności porodowej i konfiguracji głowy. Trudności w formowaniu głowy i mechanizmie porodu, czas trwania tych procesów prowadzą do zmęczenia kobiety w trakcie porodu. Szczególnie niekorzystna pod tym względem jest ogólnie zwężona płaska miednica z czasem porodu do 1-2 dni, z częściej rozwijającym się przyczepem tylno-ciemieniowym, który jest mniej korzystny dla wysunięcia głowy. Przy poprzecznie zwężonej miednicy i wysokim, prostym położeniu szwu strzałkowego, które jest uważane za korzystne dla tej formy miednicy, głowa często przechodzi przez całą miednicę w prostym rozmiarze.

Należy wziąć pod uwagę, że obecnie wśród wąskich miednic najczęstsza jest poprzecznie zwężona miednica ze zmniejszeniem bezpośredniego rozmiaru szerokiej części jamy miednicy małej. Przypomnijmy, że szeroką częścią jamy miednicy małej nazywa się tę jej część, która znajduje się poniżej płaszczyzny wejścia, a dokładniej za płaszczyzną wejścia. Część ta zajmuje przestrzeń ograniczoną z przodu linią poprzeczną dzielącą wewnętrzną powierzchnię spojenia łonowego na dwie równe części, z tyłu - linią połączenia II i III kręgów krzyżowych, z boków - środkiem dna panewki stawowej. Linią łączącą wszystkie wymienione formacje jest okrąg odpowiadający płaszczyźnie szerokiej części miednicy małej.

W tej płaszczyźnie określa się następujące wymiary:

1. prosta - od górnego brzegu trzeciego kręgu krzyżowego do środka wewnętrznej powierzchni spojenia łonowego, zazwyczaj wynosi 13 cm;
2. poprzecznie między środkami panewek stawu biodrowego wynosi 12,5 cm;
3. skośne - od górnej krawędzi wcięcia kulszowego większego po jednej stronie do bruzdy mięśnia zasłonowego po stronie przeciwnej, wynoszą one 13,5 cm.

W tym miejscu należy również wspomnieć o pojęciu płaszczyzny wąskiej części jamy miednicy, które ma duże znaczenie dla położnictwa. Wąska część jamy miednicy to przestrzeń znajdująca się między płaszczyzną jej szerokiej części a płaszczyzną ujścia. Posiada ona następujące punkty graniczne: z przodu - dolną krawędź spojenia łonowego, z tyłu - szczyt kości krzyżowej; z boku - końce kolców kulszowych. Linia łącząca wyżej wymienione formacje jest okręgiem, który odpowiada płaszczyźnie wąskiej części miednicy.

Samolot ten ma następujące wymiary:

1. prosta - od szczytu kości krzyżowej do dolnej krawędzi spojenia łonowego, zazwyczaj wynosi 11,5 cm;
2. poprzeczna – linia łącząca kolce kulszowe, jej rozmiar wynosi 10,5 cm.

Gdy rodząca jest zmęczona, należy jej podać farmakologiczny sen-odpoczynek. Przestrzegamy dawkowanego snu-odpoczynku po 14-16 godzinach pobytu rodzącej, a w przypadku kobiet obciążonych somatycznie w trakcie porodu lub z późną zatruciem, nawet wcześniej, jeśli są zmęczone, szczególnie w nocy i wieczorem. Czas trwania snu dawkujemy od 3-4 do 6 godzin w zależności od sytuacji położniczej, w szczególności stanu worka owodniowego i czasu trwania okresu bezwodnego, a także obecności lub braku wzrostu temperatury ciała w trakcie porodu. Wskazane jest stosowanie leków rozkurczowych w trakcie porodu.

Często rozwój osłabienia aktywności porodowej prowadzi do konieczności stymulacji porodu, która jest uznawana za dopuszczalną tylko wtedy, gdy nie ma oznak nadmiernego rozciągnięcia dolnego odcinka macicy. Podczas prowadzenia porodu z wykorzystaniem środków stymulujących poród należy zwrócić uwagę na łagodne stopnie rozbieżności na tle stymulacji porodu lub, w przypadku stwierdzenia wysokiego rowka granicznego Schatza-Unterbergera, na czas zatrzymać wprowadzanie środków oksytotycznych. W drugim etapie porodu stosuje się opatrunek Verbowa.

Przy zachowaniu pewnej ostrożności, w przypadku słabej aktywności porodowej z pierwszym stopniem skurczu miednicy i bez środków oksytotycznych, można najpierw zastosować estrogen (na tle eterowym) - glukozę-witaminę-wapń, a następnie po 1/2-1 godzinie zwykłą stymulację porodu (olej rycynowy 30 ml, lewatywa oczyszczająca, chinina 0,05 g 4 razy, do 6-8 proszków chininy co 15 minut). Decyzję o aktywizacji porodu u kobiet, które rodziły wielokrotnie i rodziły wiele razy, należy podejmować szczególnie rygorystycznie, biorąc pod uwagę ścieńczenie dolnego odcinka i zagrożenie jego pęknięciem i tylko w przypadku oczywistego braku rozbieżności między głową matki a miednicą.

Podczas porodu konieczne jest zapobieganie niedotlenieniu płodu. Wcześniejsze, ściśle konserwatywne taktyki wyczekujące zostały zastąpione mniej konserwatywnymi, aby uniknąć uszkodzenia ciała matki, w celu uzyskania żywego i zdrowego noworodka. Jedną z najdelikatniejszych metod porodu jest cesarskie cięcie. Operacja ta jest szczególnie wskazana w przypadku połączenia anatomicznie wąskiej miednicy z nieprawidłowym wsunięciem głowy, a także w miednicach zwężonych w jamie ujścia miednicy (kifotycznych i lejkowatych), w położeniu pośladkowym płodu, zwłaszcza dużym i u starszych kobiet pierworódek, przy obecności blizny na macicy.