Taktyka przygotowania do ciąży u pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym

Jeśli podejrzewa się pierwotny zespół antyfosfolipidowy na podstawie danych z wywiadu: poronienia nawykowe, epizody powikłań trombofilowych, poprzednie ciąże z opóźnionym wzrostem płodu, z wczesnym początkiem zatrucia w drugiej połowie ciąży, powikłania ciąży w postaci odklejenia się prawidłowo położonego łożyska, we wczesnych stadiach ciąży z odklejeniem się kosmówki - wykonuje się badanie krwi - hemostazogram i oznaczenie antykoagulantu toczniowego. Przy oznaczaniu antykoagulantu toczniowego przeprowadza się szereg badań w celu potwierdzenia immunologicznego lub zakaźnego charakteru antykoagulantu toczniowego, ponieważ obecnie nie dysponujemy technicznymi możliwościami diagnostyki różnicowej. Prowadzimy badania w celu wykluczenia infekcji, w celu zidentyfikowania zakaźnych przyczyn pojawienia się przeciwciał antyfosfolipidowych:

• Badanie bakteriologiczne śluzu szyjkowego;
• Diagnostyka PCR z kanału szyjki macicy - wirusy opryszczki pospolitej, cytomegalowirusy, chlamydie, mykoplazmy, ureaplazmy;
• Wirus;
• Ocena stanu odporności;
• Ocena statusu interferonu.

Oprócz tych badań określamy spektrum przeciwciał przeciwko fosfolipidom: przeciwciała antykardiolipinowe, antyfosfatydyloseryna, antyfosfatydyloinozytol, antyfosfatydyloetanol, antyfosfatydylocholina, przeciwciała przeciwko kwasowi fosfatydylowemu. Być może dla diagnostyki nie jest to aż tak istotne, ale dla ustalenia taktyki postępowania może być znaczącą pomocą. Wiadomo, że w obecności przeciwciał przeciwko kardiolipinie, straty ciążowe występują w późniejszych stadiach ciąży oraz z powodu powikłań, takich jak zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, zatrucie drugiej połowy ciąży. A w obecności przeciwciał przeciwko fosfatydyloserynie i fosfatydylocholinie najczęściej obserwuje się straty ciążowe we wczesnym okresie.

Biorąc pod uwagę, że u większości pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym utrzymuje się przewlekła infekcja wirusowa, pierwszym etapem przygotowania do ciąży jest leczenie przeciwbakteryjne (jeśli jest to konieczne na podstawie wyników badania bakteriologicznego i danych PCR), przeciwwirusowe i immunomodulacyjne.

Leczenie rozpoczyna się od kompleksów terapii metabolicznej, systemowej terapii enzymatycznej przez co najmniej miesiąc (Wobenzym 5 tabletek 3 razy dziennie); przeprowadza się normalizację parametrów immunogramu (stosowanie T-aktywiny, immunofanu); normalizację statusu interferonu poprzez stosowanie indywidualnie dobranych induktorów interferonu. Wskazane jest stosowanie enterosorbentów (enterosgel, recicene RD itp.).

Po terapii monitorujemy hemostazę i ponownie oznaczamy antykoagulant tocznia. Bardzo często po terapii immunomodulacyjnej aktywność AFA spada.

Jeśli po terapii utrzymują się zmiany w hemostazogramie, konieczne jest zastosowanie leków przeciwpłytkowych i/lub leków przeciwzakrzepowych lub przeprowadzenie cyklu plazmaferezy. Z leków przeciwpłytkowych najczęściej i najskuteczniej stosuje się aspirynę - inhibitor syntetazy prostaglandyn: nieodwracalnie hamuje syntezę tromboksanu A, hamuje reakcję uwalniania płytek krwi i zmniejsza ich adhezję.

Aspiryna jest przeciwwskazana w chorobie wrzodowej żołądka, nadciśnieniu, nadwrażliwości na aspirynę. Stosowanie aspiryny w pierwszym trymestrze ciąży jest przedmiotem dyskusji, ponieważ jej teratogenność nie jest usuwana z porządku obrad, chociaż większość badaczy uważa, że można ją stosować w małych dawkach. Ze względu na specyfikę gromadzenia się aspiryny w organizmie należy ją przerwać na 6-10 dni przed spodziewanym porodem, czasami mogą wystąpić powikłania krwotoczne u matki i płodu. Ale jeśli na tle jej stosowania istnieje zagrożenie poronieniem, wówczas taka pacjentka może mieć powikłania krwotoczne. Działania niepożądane aspiryny obejmują nudności, ból w okolicy nadbrzusza, erozyjne i wrzodziejące zmiany żołądka, reakcje alergiczne (należy stosować ostrożnie w zespole obturacyjnym oskrzeli), krwawienie, trombocytopenię.

Drugą klasę leków przeciwpłytkowych stanowią aktywatory cyklazy adenylanowej i inhibitory fosfadiesterazy: curantil, trental, preparaty kwasu nikotynowego, leki rozkurczowe. Curantil (dipirydamol) jest jednym z najczęściej stosowanych leków przeciwpłytkowych po aspirynie. Dostępny jest w postaci tabletek lub drażetek 25 lub 75 mg. Curantil N różni się od zwykłego curantilu pełniejszym i szybszym uwalnianiem substancji czynnej z formuły leku dzięki zmniejszeniu zawartości substancji hydrofobowych w otoczce tabletki, co przyspiesza jej rozpuszczanie. Do rdzenia dodawane są również substancje pomocnicze, które wspomagają rozpad tabletki.

Curantil hamuje aktywność fosfodiesterazy i deaminazy adenozyny, aktywuje cyklazę adenylanową, która sprzyja gromadzeniu się cAMP i adenozyny w płytkach krwi i komórkach mięśni gładkich ściany naczyń, zapobiegając ich inaktywacji. Wzrost zawartości cAMP w mięśniach gładkich ściany naczyń powoduje ich rozluźnienie. Wraz z gromadzeniem się cAMP w płytkach krwi zapobiega się ich agregacji, przyleganiu i uwalnianiu aktywatorów agregacji, czynników krzepnięcia i środków zwężających naczynia krwionośne, podczas gdy wapń jest zatrzymywany w strukturach błonowych. Ponadto curantil wpływa na metabolizm kwasu arachidonowego, zwiększając syntezę prostacykliny w ścianie naczyń i zmniejszając syntezę tromboksanu A2 w płytkach krwi poprzez hamowanie syntetazy tromboksanu. Prowadzi to również do zmniejszenia przylegania płytek krwi do śródbłonka naczyniowego, podśródbłonka i kolagenu uszkodzonej ściany naczyniowej, wydłużając żywotność płytek krwi, zapobiegając ich agregacji i blokując uwalnianie substancji bioaktywnych. Lek ten potencjalizuje również działanie przeciwpłytkowe i rozszerzające naczynia krwionośne czynnika śródbłonkowego, hamuje agregację erytrocytów i w mniejszym stopniu ma działanie fibrynolityczne ze względu na uwalnianie plazminogenu ze ściany naczyniowej. Curantil nie zwiększa napięcia macicy, zwiększa przepływ krwi przez nerki, poprawia przepływ krwi przez naczynia wieńcowe i mózgowe, normalizuje równowagę kwasowo-zasadową, zmniejsza opór obwodowy i zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego. Ważną właściwością Curantilu jest brak działania embriotoksycznego.

Curantil poprawia przepływ krwi przez macicę i łożysko oraz płodowo-łożyskowy, a także działa immunostymulująco dzięki indukcji biosyntezy interferonu.

Przeciwwskazania do stosowania Curantilu to ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilna dusznica bolesna, niewydolność serca, ciężkie niedociśnienie, zespół krwotoczny. Efekty uboczne Curantilu to nudności, wymioty, ból głowy, tachykardia, biegunka, obniżone ciśnienie krwi, ogólne osłabienie. Podczas stosowania leku należy wykluczyć z diety kawę, mocną herbatę i produkty zawierające ksantynę.

Trzecia grupa leków przeciwpłytkowych obejmuje leki stabilizujące błonę: reopoliglucynę i inne niskocząsteczkowe dekstrany, które tworząc monomolekularną warstwę na błonie wewnętrznej i elementach krwi, zmniejszają napięcie elektrostatyczne, zdolność agregacji płytek krwi 2 godziny po podaniu. Efekt utrzymuje się przez 24 godziny. Obserwuje się wzrost BCC, zmniejsza się lepkość krwi, fibryna jest inaktywowana przez wytrącanie, a aktywność fibrynolityczna krwi wzrasta. W czasie ciąży znacznie zwiększa przepływ krwi przez łożysko.

Przeciwwskazania: alergie, trombocytopenia, bezmocz.

Leki nie przenikają przez łożysko, dlatego są bezpieczne w czasie ciąży. Działania niepożądane są bardzo rzadkie, ale alergia na reopoliglucynę jest rzadko obserwowana.

Leki przeciwzakrzepowe, które można stosować w praktyce położniczej, to głównie heparyna niefrakcjonowana i heparyna drobnocząsteczkowa.

Heparyna niefrakcjonowana jest bezpośrednio działającym antykoagulantem, który blokuje biosyntezę trombiny, zmniejsza agregację płytek krwi, hamuje aktywność hialuronidazy i w pewnym stopniu aktywuje właściwości fibrynolityczne krwi. Po podaniu podskórnym leku szczytowe działanie obserwuje się po 3-4 godzinach. Heparyna nie przenika przez łożysko i nie ma wpływu na zarodek/płód. Dawkę leku należy dobierać ściśle indywidualnie. Możliwe jest podawanie dożylne i podskórne. Skuteczność heparyny można monitorować poprzez wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) o 1,5-2,5 razy w porównaniu z normą. Wśród działań niepożądanych heparyny warto zwrócić uwagę na rozwój osteoporozy, którą obserwuje się przy długotrwałym stosowaniu heparyny nawet w małych dawkach i u osób starszych. Według tych autorów częstość występowania objawowych złamań kręgosłupa wynosiła 2-3%. Według Monreal i in. (1994) stwierdzili, że w badaniu na małej grupie pacjentów, którym podawano heparynę w dawce 10 000 IU przez okres 3–6 miesięcy, częstość występowania złamań kręgosłupa wynosiła 15%.

Około 3% pacjentów (badania przeprowadzone poza ciążą), którzy otrzymywali niefrakcjonowaną, tj. regularną, heparynę, miało immunologiczną, IgG-zależną trombocytopenię, której czasami mogą towarzyszyć wyjątkowo ciężkie zakrzepy wywołane heparyną. Rozpoznanie immunologiczną trombocytopenię jest dość trudne do ustalenia, ale można ją podejrzewać, jeśli liczba płytek krwi spadnie poniżej > 100x10 ⁹ /lub < 50% początkowego poziomu 5-15 dni po rozpoczęciu terapii heparyną. Powikłanie to występuje z powodu faktu, że heparyna jest dotknięta antyheparynowym czynnikiem płytek krwi - czynnikiem 4 (PF4). Jest to obarczone powstawaniem przeciwciał przeciwko kompleksowi heparyna + PF4, co prowadzi do immunologicznej trombocytopenii i rozwoju zakrzepów.

Jednym z niepożądanych efektów ubocznych heparyny jest wyczerpywanie się antytrombiny III przy długotrwałym stosowaniu heparyny, co może również wyjaśniać brak efektu stosowania heparyny, powodując stan hiperkoagulacji i zakrzepicy. Zwiększenie dawki heparyny nie daje efektu, a kontynuowanie terapii może być niebezpieczne.

W dużym badaniu kohortowym częstość występowania poważnych krwawień u kobiet w ciąży otrzymujących heparynę wynosiła 2%. Autorzy zauważają, że działanie heparyny może być przedłużone przez ponad 28 godzin po ostatnim zastrzyku, a mechanizm tego jest niejasny, ponieważ z reguły po 6-12 godzinach nie ma heparyny. W związku z tym zaleca się przerwanie przyjmowania heparyny na dzień przed porodem. Jeśli poród następuje w trakcie przyjmowania heparyny, konieczne jest podanie 1% roztworu siarczanu protaminy, który podaje się powoli dożylnie, a jeśli nie można określić zawartości heparyny we krwi, nie należy podawać więcej niż jednej dawki na raz, tj. więcej niż 1 ml. Należy również pamiętać, że podczas monitorowania działania heparyny według czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) w czasie ciąży, odpowiedź na heparynę według APTT jest osłabiona ze względu na zwiększoną zawartość czynnika VIII i fibrynogenu. Brak efektu działania heparyny może wprowadzić lekarza w błąd, ponieważ poziom APTT może mieścić się w zakresie normy przy znacznie podwyższonym poziomie heparyny.

Wielu powikłań można uniknąć stosując heparynę drobnocząsteczkową. Heparynę drobnocząsteczkową uzyskuje się przez depolimeryzację heparyny. Zmiana masy cząsteczkowej zmieniła farmakodynamikę i farmakokinetykę leku, mają one wyższą biodostępność (98%, a nie 30% jak heparyna), dłuższy okres półtrwania, więc można je podawać raz dziennie poza ciążą. Jednak ostatnie badania nad farmakokinetyką heparyny drobnocząsteczkowej wykazały, że różni się ona znacząco u tych samych kobiet poza ciążą i w jej trakcie, ze względu na zwiększenie objętości krążącego osocza, zwiększenie szybkości filtracji kłębuszkowej i produkcję heparynazy w łożysku. Heparyna drobnocząsteczkowa ma wyższy wskaźnik klirensu i większą objętość rozcieńczenia, więc stężenie heparyny drobnocząsteczkowej, po osiągnięciu szczytu, spada szybciej, szczególnie pod koniec ciąży. Dlatego bardziej wskazane jest podawanie heparyny drobnocząsteczkowej 2 razy dziennie, co 12 godzin. Heparyna drobnocząsteczkowa ma szereg zalet w porównaniu z heparyną: nie ma właściwości antytrombinowych i nie powoduje hipokoagulacji, działanie przeciwzakrzepowe jest związane głównie z jej wpływem na czynnik Xa i inhibitor krzepnięcia związany z lipoproteinami; sprzyja aktywacji fibrynolizy; jest mniej podatna na działanie czynnika płytkowego 4, a zatem nie powoduje zakrzepicy o podłożu immunologicznym i najwyraźniej osteoporozy indukowanej heparyną.

Monitorowanie skuteczności heparyny drobnocząsteczkowej przeprowadza się w taki sam sposób jak w przypadku stosowania heparyny, stosując oznaczenia APTT, AVR, TEG, anty-Xa i liczby płytek krwi.

Poza ciążą, u pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym stosuje się pośrednie leki przeciwzakrzepowe, najczęściej warfarynę, antagonistę witaminy K. Leku tego nie można stosować w czasie ciąży, ponieważ powoduje wady rozwojowe (zespół warfarynowy, czyli przenika przez łożysko). Warfaryna jest najbardziej niebezpieczna dla zarodka w 6-12 tygodniu ciąży. Dlatego jeśli pacjentka z historią powikłań zakrzepowo-zatorowych przyjmowała warfarynę, na której zaszła ciąża, to nie ma dużego zagrożenia dla zarodka w pierwszych tygodniach ciąży. Lek należy odstawić po zajściu w ciążę i zastąpić zwykłą lub drobnocząsteczkową heparyną.

Najwięcej debat w literaturze wywołała konieczność stosowania glikokortykosteroidów u pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym. Zdecydowanie nie powinny być stosowane poza ciążą, ponieważ często zaburzony jest cykl i owulacja. Pierwsze doświadczenia ze stosowaniem glikokortykosteroidów opublikowano w 1983 r. (Lubbe W. i in.), w 1985 r. (Branch D. i in.). Stosowanie prednizolonu w dawce 40-60 mg/dobę i aspiryny w dawce 70-80 mg/dobę dało dobre rezultaty - korzystny wynik u 20 kobiet był u 60-80%. Według Pattisona i Lubbe (1991) leczenie w większej grupie kobiet prednizolonem zakończyło się sukcesem u 87% pacjentek. Jednak działania niepożądane prednizolonu wystąpiły u wszystkich kobiet w postaci zespołu Cushingoidowego, pojawienia się trądziku, u niektórych wystąpiły łagodne powikłania infekcyjne. Ten schemat terapeutyczny był stosowany przez wielu badaczy i wszyscy zauważyli skutki uboczne terapii prednizolonem, w tym cukrzycę ciążową, nadciśnienie, powikłania infekcyjne. Jednak aby wywołać takie powikłania, dawki glikokortykosteroidów muszą być większe niż 30 mg na dobę, stosowane przez długi czas. Jednocześnie istnieją dowody na brak działań niepożądanych glikokortykosteroidów na matkę i noworodka przy stosowaniu małych dawek 5-10 mg prednizolonu. W czasie ciąży obserwuje się zwiększoną zdolność osocza matki do wiązania glikokortykosteroidów, co ogranicza ich transfer przez łożysko, ze względu na wysoką aktywność enzymatyczną bariery łożyskowej i aktywne niszczenie w wątrobie, wpływ na płód jest nieznaczny.

Glikokortykoidy mają szereg korzystnych efektów: przeciwzapalne, przeciwalergiczne, przeciwwstrząsowe itp.

Przeciwciała antyfosfolipidowe to globuliny IgG, przenikają przez łożysko i mają taki sam wpływ na zarodek/płód/łożysko, jak na organizm matki - powodują zakrzepicę, zawał łożyska itp. Terapia przeciwzakrzepowa chroni matkę przed zatorami, ale nie płód, ponieważ nie przenikają przez łożysko. Środki przeciwpłytkowe przenikają przez łożysko, ale nie zawsze mogą zapobiec hiperkoagulacji osoczowego połączenia hemostazy.

Dlatego też uważa się za właściwe stosowanie glikokortykosteroidów w małych dawkach, łącząc je z lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi, a gdy efekt ich łącznego stosowania w optymalnych i bezpiecznych dawkach jest niewystarczający do usunięcia przeciwciał antyfosfolipidowych, wskazane jest zastosowanie plazmaferezy. Przeciwciała przeciwko fosfolipidom kumulują się powoli, a jeden cykl plazmaferezy wystarcza do usunięcia patogennego działania przeciwciał antyfosfolipidowych na prawie 3 miesiące.

Plazmafereza

Obecnie metody terapii eferentnej, w szczególności plazmafereza, są szeroko stosowane w leczeniu stanów ostrych i chorób przewlekłych w szpitalach chirurgicznych i terapeutycznych, a ostatnio także w praktyce położniczo-ginekologicznej.

Plazmafereza została po raz pierwszy zaproponowana w 1914 roku przez dwie niezależne grupy autorów: Yurevicha i Rosenberga oraz Abela i in. (USA), ale jej kliniczne zastosowanie rozpoczęło się dopiero w połowie XX wieku ze względu na rozwój nowych technologii - wirowania, plastikowych toreb, linii i urządzeń do ciągłej plazmaferezy. Termin „plazmafereza” pochodzi od greckiego rdzenia apheresis, który oznacza „usuwanie”, „ekstrakcję”. Obecnie terapeutyczna plazmafereza jest zabiegiem polegającym na selektywnym usuwaniu osocza z krwi obwodowej pacjenta w celu terapeutycznej korekty jej składu białkowego lub komórkowego. Terapeutyczna plazmafereza została po raz pierwszy zastosowana jako sposób usuwania globuliny Y w leczeniu zwiększonej lepkości krwi w chorobie Waldenströma. Obecnie plazmaferezę stosuje się w przypadku różnych stanów patologicznych – sepsy, zespołu masywnego zniszczenia tkanek, zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zatrucia egzogennego, chorób autoimmunologicznych, chorób alergicznych, astmy oskrzelowej atopowej i zakaźnej, stanów astmatycznych.

Łącznie istnieje około 200 postaci nozologicznych, w których plazmafereza jest skuteczna. W zależności od składu morfologicznego substratu, który ma zostać usunięty, eferentne metody terapii można podzielić na plazmaferezę - usuwanie osocza z krwi obwodowej i cytaferezę - selektywne usuwanie różnych elementów komórkowych z krwi obwodowej. Tak więc w niektórych przypadkach granulocytafereza (leukocytafereza) jest stosowana w celu korekty składu komórkowego krwi w hemoblastozach i trombocytozach - usuwanie granulocytów, limfocytafereza - limfocyty, blastocytafereza - usuwanie komórek blastycznych, mielokaryocytafereza - rozdzielanie zawiesiny szpiku kostnego na elementy komórkowe.

Możliwość usuwania i zmniejszania szybkości powstawania kompleksów immunologicznych, krążących przeciwciał metodą terapeutycznej plazmaferezy była warunkiem wstępnym do stosowania tej procedury w szeregu stanów patologicznych charakteryzujących się zaburzeniami odporności. W tym celu przeprowadzano terapeutyczną plazmaferezę w celu zmniejszenia zawartości izoprzeciwciał u pacjentów po przeszczepie szpiku kostnego, z niezgodnością w układach Rh i ABO, limfocytotaktycznych, przeciwciał przeciwleukocytarnych, przeciwciał przeciwko przeszczepionej nerce. W praktyce ginekologicznej plazmafereza znalazła zastosowanie w kompleksowej terapii pacjentek z zapaleniem otrzewnej miednicy po poronieniach septycznych, operacjach ginekologicznych. Badania A. M. Abubakirovej, A. I. Baranowa (1993) udowodniły skuteczność plazmaferezy w leczeniu kobiet w ciąży z gestozą. A. T. Fedorova z powodzeniem stosowała plazmaferezę w leczeniu pacjentek z przewlekłym nawracającym zapaleniem jajowodów i jajowodów. Tsakhilova SG {1999) stosowała plazmaferezę w leczeniu pacjentek z nawracającymi zakażeniami wirusowymi w czasie ciąży. Nieliczne dane cytowane w literaturze zagranicznej na temat stosowania plazmaferezy w czasie ciąży dotyczą głównie leczenia ostrej stłuszczeniowej choroby wątroby, zespołu HELLP i zakrzepowej plamicy małopłytkowej.

Pierwsze prace dotyczące korygowania zaburzeń immunologicznych u kobiet w ciąży odnoszą się do stosowania plazmaferezy w terapii uczulenia na czynnik Rh w celu zapobiegania i leczenia choroby hemolitycznej płodu i noworodka. Na podstawie wyników uzyskanych przez różnych autorów można ocenić pozytywną rolę procedur plazmaferezy w korygowaniu zaburzeń hiperimmunologicznych u kobiet z wysokim stopniem uczulenia na czynnik Rh. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że liczba operacji plazmaferezy, ich systematyczność i całkowita objętość wysięku osocza mają pewne znaczenie. Można założyć, że następuje pewne przejściowe wyczerpanie produkcji przeciwciał Rh. Plazmafereza może znacznie obniżyć miano przeciwciał Rh we krwi kobiet w ciąży, w wyniku czego zmniejsza się nasilenie procesu hemolitycznego u płodu. Rokowanie dla płodu jest najkorzystniejsze, gdy objawy uczulenia na czynnik Rh występują po 30 tygodniu ciąży. Jednakże w trakcie kolejnej ciąży z konfliktem Rh produkcja przeciwciał zależnych od antygenu może ponownie wzrosnąć, dlatego w takich przypadkach wskazane jest systematyczne przeprowadzanie plazmaferezy w czasie ciąży w celu skorygowania miana przeciwciał Rh. W przeciwieństwie do uczulenia Rh, szybkość tworzenia przeciwciał w procesach autoimmunologicznych jest znacznie niższa, co stwarza przesłanki do stosowania terapeutycznej plazmaferezy u kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym z większym powodzeniem niż w przypadku uczulenia Rh.

Zastosowanie plazmaferezy pozwala na normalizację właściwości reologicznych krwi, zmniejszenie hiperkoagulacji, obniżenie dawki leków kortykosteroidowych i heparyny, co jest szczególnie istotne w przypadku ich złej tolerancji.

Rozróżnia się następujące efekty lecznicze plazmaferezy: swoiste, nieswoiste i dodatkowe.

Do specyficznych efektów plazmaferezy należą:

• detoksykacja (usuwanie substancji toksycznych, „odblokowywanie” naturalnych układów detoksykacyjnych, działanie antyoksydacyjne – pozaustrojowa biotransformacja substancji toksycznych);
• reokorekta (zmniejszenie lepkości krwi, zwiększenie odkształcalności krwinek, zmniejszenie cech agregacji krwinek, zmniejszenie całkowitego oporu obwodowego);
• immunokorekcja (eliminacja antygenów, przeciwciał, CIC, komórek immunokompetentnych, „odblokowanie” układu odpornościowego, zmiana kierunku odpowiedzi immunologicznej);
• zwiększona wrażliwość na substancje egzogenne i lecznicze;
• dyfuzja - dyfuzja metabolitów z narządów i tkanek. Niespecyficzne efekty plazmaferezy obejmują:
  • reakcje hemodynamiczne;
  • redystrybucja komórek krwi;
  • aktywacja układu hormonalnego;
  • reakcje stresowe.

Dodatkowe efekty są określane przez wpływ transfuzji infuzyjnej i preparatów medycznych niezbędnych do procedury plazmaferezy. Zastosowanie programów transfuzyjnych i medycznych pozwala na potencjalizację efektu terapeutycznego plazmaferezy, a także na zniwelowanie negatywnego wpływu tej procedury.

Istnieją różne modyfikacje plazmaferezy - kaskadowa plazmafiltracja, której zasada polega na izolowaniu osocza na filtrze pierwotnym, z którego substancje wielkocząsteczkowe (białka, lipoproteiny, krążące kompleksy immunologiczne - CIC) są usuwane na filtrze wtórnym. U pacjentów z zaburzeniami neuroendokrynnymi, zespołem diencefalicznym, otyłością szczególne znaczenie mają opracowane w ostatnich latach specyficzne metody sorpcji, w szczególności LDL-afereza, umożliwiająca usuwanie aterogennych lipoprotein o niskiej gęstości, cholesterolu, triglicerydów. Różnica między plazmaferezą a plazmafiltracją polega na prostocie niezbędnego sprzętu, względnej taniości, braku konieczności ostrożnej heparynizacji pacjentów, cewnikowania dużych żył pniowych.

Do wykonywania przerywanej dyskretnej plazmaferezy stosuje się wirówki chłodnicze „R-70”, „R-80”, „Juan” - Francja, worki i pojemniki plastikowe „Gemakon-500”, „Gemakon-500/300” z konserwantem cytrynianowym - glugicir, urządzenia firm „Gemonetik”, „Dideko”, „Baxter”, PF-01, oparte na wykorzystaniu sił grawitacyjnych.

Technika plazmaferezy

Plazmaferezę można wykonywać metodą przerywaną (dyskretną) lub metodą przepływu ciągłego napędzanego grawitacyjnie.

Technika przerywanej plazmaferezy jest następująca:

1. Nakłucie żyły łokciowej;
2. Wprowadzenie roztworów krystaloidowych i koloidowych zastępujących osocze. Stosunek objętości usuniętego osocza do objętości roztworów zastępujących osocze powinien wynosić co najmniej 1:1,2 - poza ciążą, w czasie ciąży 1:2. Wskazane jest wprowadzenie do programu substytucji osocza preparatów białkowych w II i III trymestrze ciąży - 100 ml 10% roztworu albuminy.
3. Wyplucie krwi (400-500 ml) do pojemników plastikowych np. „Gemakon-500/300”.
4. Oddzielenie składników krwi od osocza odbywa się w wirówce chłodzonej w trybach łagodnego wirowania przy prędkości 3500-5000 obr./min.
5. Oddzielenie plazmy do worka satelitarnego;
6. Reinfuzja krwinek rozcieńczonych roztworem soli fizjologicznej.

Zaleca się powtórzenie zabiegu 2-3 razy, co pozwala na pobranie 600-900 ml osocza w 1 sesji (bez hemokonserwantu). Cykl leczenia obejmuje 3 sesje plazmaferezy. Wskazaniami do powtórzenia cyklu plazmaferezy są wyniki badania klinicznego i laboratoryjnego każdego pacjenta.

W przeciwieństwie do przerywanej plazmaferezy, ciągła plazmafereza wymaga cewnikowania dwóch żył. Jeden dostęp żylny jest wymagany do wprowadzenia mediów infuzyjnych, drugi - do podłączenia do separatora krwi. Krew pacjenta dostaje się do wirnika wirówki, gdzie jest rozdzielana, osocze jest usuwane przez niektóre przewody, a uformowane elementy są usuwane przez inne, które są mieszane z roztworami zastępującymi osocze, które są zwracane do krwiobiegu pacjenta przez drugą żyłę. Ciągłość procedury jest zapewniona przez stałą pracę wirnika. Podczas zabiegu podaje się dożylnie 5-10 tysięcy heparyny, aby zapobiec tworzeniu się skrzepu. Ciągła plazmafereza wykorzystuje specjalny system przewodów, worków zbiorczych (pojemników), roztwór antykoagulantu zawierający cytrynian sodu i dekstrozę, roztwory krystaloidowe, koloidalne i białkowe. W celu wyrównania deficytu w BCC, media infuzyjne o różnych kierunkach działania są wprowadzane indywidualnie w każdym przypadku, biorąc pod uwagę wskazania.

Przeciwwskazania do plazmaferezy

1. Wyraźne zmiany organiczne w układzie sercowo-naczyniowym;
2. Niedokrwistość (hemoglobina poniżej 100 g/l);
3. Hipoproteinemia (poziom białka poniżej 55 g/l);
4. Hipokoagulacja;
5. Stany niedoboru odporności;
6. Reakcje alergiczne na leki przeciwzakrzepowe, preparaty koloidalne i białkowe.

Przeciwwskazaniami względnymi są brak dostępu żylnego i ostre zapalenie żył obwodowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Powikłania związane z zabiegiem plazmaferezy

1. Stany kolaptoidalne są z reguły konsekwencją niewystarczającego zastąpienia objętości usuniętego osocza przez osocze u pacjentów z niedociśnieniem. Jeśli dojdzie do zapaści, należy przerwać pobieranie osocza i przeprowadzić terapię infuzyjną preparatami krystaloidowymi, koloidowymi i białkowymi.
2. Reakcje alergiczne na wprowadzenie mediów infuzyjnych. W takich sytuacjach należy przerwać wprowadzanie roztworów, wskazane jest stosowanie leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów.
3. Niedokrwistość i objawy dusznicy bolesnej. Należy dokładnie rozważyć przeciwwskazania do plazmaferezy u pacjentów z niedokrwistością, w przypadku ciężkiej niedokrwistości - wprowadzenie świeżo przygotowanej masy erytrocytów i przepisanie leków przeciwanemicznych.
4. Zaburzenia składu elektrolitów we krwi (hipokalcemia, hipokaliemia), które mogą objawiać się arytmią serca. Monitorowanie poziomu elektrolitów i korygowanie wszelkich zaburzeń, które się pojawią, jest obowiązkowe.

W literaturze opisano również takie powikłania jak obrzęk płuc i ostra niewydolność serca w odpowiedzi na wprowadzenie dużych objętości roztworów niskocząsteczkowych u pacjentów z patologią pozagenitalną. Powyższe powikłania dyktują konieczność dokładnego zbadania kobiet przed zabiegiem - ustalenia wskazań do jego powołania, ścisłego przestrzegania praw, plazmaferezy, obecności przeszkolonego i wysoko wykwalifikowanego personelu

Nasze doświadczenie w stosowaniu przerywanej plazmaferezy u pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym wskazuje na normalizację parametrów hemostatycznych, immunologicznych, biochemicznych, działanie detoksykacyjne, co daje podstawy do jej wykorzystania w celu optymalizacji terapii u kobiet z poronieniami nawykowymi. Badania w tym kierunku będą prowadzone w przyszłości, co może pozwolić na zbadanie i rozszerzenie możliwości wykorzystania metod terapii eferentnej w praktyce położniczej.

Tak więc na etapie przygotowania do ciąży przeprowadza się terapię przeciwbakteryjną, przeciwwirusową, immunomodulacyjną i normalizację parametrów hemostazogramu, po czym dopuszcza się ciążę. Od II fazy oczekiwanego cyklu płodnego przepisujemy 5 mg prednizolonu lub 1 tabletkę metipredu przyjmowaną rano po śniadaniu w celu zmniejszenia wpływu prednizolonu na nadnercza.

Na 2 dni przed spodziewaną miesiączką należy wykonać test ciążowy i w razie pozytywnego wyniku wykonać badanie hemostazogramu i oznaczyć poziom antykoagulantu toczniowego.

Podstawą do określenia autowrażliwości na gonadotropinę kosmówkową są nawykowe poronienia, przebyte sztuczne poronienia, stosowanie leków gonadotropowych w celu stymulacji owulacji, choroby zakaźne i alergiczne oraz powikłania.

Przygotowanie do ciąży przeprowadza się podobnie jak w przypadku uczulenia na fosfolipidy. Cechą charakterystyczną jest konieczność skorygowania niedoboru fazy lutealnej, który częściej obserwuje się w przypadku uczulenia na anty-CG. Zaleca się przeprowadzenie kursów ogólnoustrojowej terapii enzymatycznej. Zaburzenia układu hemostazy u pacjentek tej kategorii poza ciążą obserwuje się bardzo rzadko, ale jeśli występują, wskazane jest przepisanie leków przeciwpłytkowych i/lub przeciwzakrzepowych. Glikokortykoidy (prednizolon, metyloprednizolon) przepisuje się w drugiej fazie cyklu po owulacji, określanej na podstawie wykresu temperatury odbytu. Dawkę dobiera się indywidualnie, biorąc pod uwagę poziom przeciwciał, obciążenie wywiadem i indywidualną tolerancję. Z reguły 5 lub 10 mg prednizolonu rano po śniadaniu. Dawki 15 mg przepisywano niezwykle rzadko przy bardzo wysokim poziomie przeciwciał.

Przygotowanie do ciąży pozwala zmniejszyć odsetek powikłań w pierwszym trymestrze: zagrożenia poronieniem, rozwoju przewlekłego DIC, wydłużyć czas trwania terapii przeciwzakrzepowej, a także zmniejszyć dawki glikokortykosteroidów.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]