Taktyka przygotowania do ciąży pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym

Jeśli podejrzewasz, że pierwotny zespół antyfosfolipidowy z historii: nawykowe Odcinki poronienia zakrzepicy powikłania przed ciążą z opóźnienia wzrostu płodu, wczesnym początku toksykoza drugiej połowie ciąży, powikłania ciążowe w postaci oderwania normalnie położonej łożyska we wczesnym okresie ciąży, gdy oddział Chorion - przeprowadził badanie krwi - hemostasiogram i determinację antykoagulant tocznia. Przy ustalaniu antykoagulant tocznia przeprowadzili szereg badań w celu potwierdzenia odpornościowy lub zakaźną naturę antykoagulant tocznia, ponieważ w tej chwili nie mamy możliwości techniczne diagnostyce różnicowej. Prowadzimy badania w celu uniknięcia infekcji, w celu identyfikacji zakaźnych przyczyn przeciwciał antyfosfolipidowych:

• Badanie bakteriologiczne śluzu szyjki macicy;
• Diagnostyka PCR z kanału szyjki macicy - wirusy opryszczki pospolitej, cytomegalowirusy, chlamydie, mykoplazmę, moczowód;
• Virusuria;
• Ocena statusu odpornościowego;
• Ocena statusu interferonu.

Oprócz tych badań oznaczania przeciwciał z fosfolipidami: widmo antykardiolipinowe przeciwciała antifosfatidilserinovye, antifosfatidilinozitolovye, antifosfatidiletanolovye, antifosfatidilholinovye, przeciwciała do kwasu fosfatydowego. Jest możliwe, że dla diagnostyki nie jest to tak ważne, ale aby określić taktykę działania, może to być bardzo pomocne. Wiadomym jest, że obecność przeciwciał kardiolipiny poronienia występuje w późnym okresie ciąży i powikłań, takich jak wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu, drugiej połowie ciąży zatrucia. A w obecności przeciwciał przeciwko fosfotydyloserynie i fosfatydylocholinie najczęściej obserwuje się wczesną utratę ciąż.

Biorąc pod uwagę, że praktycznie u wszystkich pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym uporczywy infekcji wirusowej, pierwszy etap przygotowania ciąży jest przeprowadzenie antybiotyku (w razie potrzeby w oparciu o wyniki badań bakteriologicznych i danych PCR), leczenie przeciwwirusowe i immunomodulacyjne.

Rozpocznij leczenie od kompleksów terapii metabolicznej, systemowej terapii enzymatycznej przez co najmniej miesiąc (vobenzim 5 drażetek 3 razy dziennie) normalizuje parametry immunogramu (wykorzystanie T-aktywiny, imunofana); normalizacja statusu interferonu poprzez zastosowanie indywidualnie dobranych induktorów interferonu. Wskazane jest stosowanie enterosorbentów (enterosgel, ryacen RD itp.).

Po terapii kontrolujemy hemostazę i ponownie ustalamy antykoagulant toczniowy. Bardzo często po terapii immunomodulującej aktywność AFA maleje.

Jeśli po zabiegu są zmiany hemostasiogram, konieczne jest użycie przeciwpłytkowe i / lub antykoagulant lub prowadzenia terapii plazmaferezy. Z leków przeciwpłytkowych i najbardziej powszechnie stosuje się aspirynę - powodzeniem inhibitor syntazy prostaglandyny: nieodwracalnie hamuje syntezę tromboksanu, hamuje reakcję uwalniania płytek zmniejsza adhezję płytek krwi.

Przeciwwskazane aspiryna na wrzód trawienny, nadciśnienie, nadwrażliwość na aspirynę. Omówiono zastosowanie aspiryny w pierwszym trymestrze ciąży, ponieważ jej teratogenność nie została usunięta z programu, choć większość badaczy uważa, że można ją stosować w małych dawkach. W związku z osobliwościami gromadzenia kwasu acetylosalicylowego w organizmie, należy przerwać przyjmowanie go na 6-10 dni przed spodziewanym porodem, czasami mogą wystąpić powikłania krwotoczne u matki i płodu. Ale jeśli, w kontekście jego przyjęcia, zaczyna się groźba poronienia, wówczas taki pacjent może mieć powikłania krwotoczne. Skutków ubocznych powiadomienia aspiryna mdłości, ból w nadbrzuszu, zapalenie i zapalenie uszkodzeń żołądka, i reakcje alergiczne (uważać zespołu obturacji dróg oddechowych), krwawienia, małopłytkowość.

Drugą klasą środków przeciwpłytkowych są aktywatory cyklazy adenylanowej i inhibitory fosfodiesterazy : curantyl, trental, preparaty kwasu nikotynowego, przeciwskurczowe. Currantyl (dipirydamol) jest jednym z najczęściej stosowanych leków przeciwpłytkowych po aspirynie. Produkowane w postaci tabletek lub tabletek na 25 lub 75 mg. Kurantil N różni się od zwykłej kurantylu bardziej kompletnym i szybkim uwalnianiem substancji czynnej z formuły leku poprzez zmniejszanie zawartości substancji hydrofobowych w otoczce, co przyspiesza jej rozpuszczanie. Rdzeń jest również uzupełniony dodatkami, które poprawiają rozkład tabletki.

Curantil hamowania aktywności fosfodiesterazy i deaminazę adenozyny, cyklaza adenylanowa jest aktywowana, co przyczynia się do gromadzenia się cAMP w płytkach krwi i adenozyny i komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych, zapobiegając ich inaktywacji. Zwiększenie zawartości cAMP w mięśniach gładkich ściany naczynia powoduje ich rozluźnienie. Z akumulacja cAMP w płytkach krwi mają możliwości agregacji, promotory adhezji i agregacji uwalnianiu, czynniki krzepnięcia, oraz zwężające naczynia, podczas gdy wapń pozostaje w strukturze błony komórkowej. Ponadto Curantylum wpływają na metabolizm kwasu arachidonowego, zwiększając syntezę prostacykliny w ścianie naczyń krwionośnych oraz zmniejszenie syntezy tromboksanu A2 w płytkach krwi poprzez hamowanie syntetazy tromboksanu. Prowadzi to również do zmniejszenia płytek przylegania do śródbłonka naczyniowego i podśródbłonka uszkodzonej ściany naczyniowej kolagenu, zwiększając czas życia płytek krwi, zapobiegając ich agregację i blokuje uwalnianie substancji bioaktywnych. Lek nasila także wpływ czynnika przeciwpłytkowego i vazodilyatiruyuschy śródbłonka, hamuje agregację krwinek czerwonych oraz w mniejszym stopniu, ma działanie fibrynolityczne przez uwolnienie ścian naczyń plazminogenu. Nie Curantil zwiększają napięcie macicy, zwiększa przepływ krwi przez nerki, poprawia krążenie wieńcowe i mózgowego przepływu krwi, normalizuje CBS zmniejsza opór obwodowy, który zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego. Ważną właściwością curantylu jest brak efektu embriotoksycznego.

Kurantil poprawia przepływ krwi łożysko-łożysko i krewno-łożyskowy, a także ma działanie immunostymulujące z powodu indukcji biosyntezy interferonu.

Przeciwwskazania do stosowania curantyl - ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa, niewydolność serca, ciężkie niedociśnienie, zespół krwotoczny. Skutki uboczne curantyl - nudności, wymioty, ból głowy, tachykardia, biegunka, obniżenie ciśnienia krwi, ogólne osłabienie. Podczas stosowania leku należy wykluczyć z dostawy kawy, mocnej herbaty i produktów zawierających ksantynę.

Trzecia grupa obejmuje leków przeciwpłytkowych Membrana reopoligljukin i inne dekstrany o niskim ciężarze cząsteczkowym, tworzące monocząsteczkowej warstwy na uformowanych błony wewnętrznej i składników krwi, zmniejszenie naprężenia elektryczne, agregacji płytek krwi po upływie 2 godzin po podaniu. Efekt trwa jeden dzień. Znaczący wzrost w BCC zmniejsza lepkość krwi, fibryny, inaktywowana przez wytrącenie jest zwiększona aktywność fibrynolityczną krwi. Kiedy ciąża znacząco zwiększa przepływ krwi w łożysku.

Przeciwwskazania - alergia, małopłytkowość, bezmocz.

Leki nie przenikają przez łożysko i dlatego są bezpieczne w czasie ciąży. Efekty uboczne są bardzo rzadkie, ale czasami obserwuje się alergię na reflyglucynę.

Leki przeciwzakrzepowe, które można stosować w praktyce położniczej, to głównie niefrakcjonowane i niskocząsteczkowe heparyny.

Heparynę niefrakcjonowaną - antykoagulant bezpośredni blokuje biosyntezę działający trombiny, obniża aktywność agregacji płytek gialuranidazy hamuje w pewnym stopniu aktywuje fibrynolityczne właściwości krwi. Po podaniu podskórnym leku, jego szczytowe działanie obserwuje się po 3-4 godzinach. Heparyna nie przenika przez łożysko i nie ma wpływu na zarodek / płód. Dawki leku należy dobierać indywidualnie. Możliwe wstrzyknięcie dożylne i podskórne. Kontrolę wydajności heparyny można przeprowadzić zwiększając czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) o 1,5-2,5 razy w porównaniu z normą. Spośród skutków ubocznych heparyny należy zauważyć rozwój osteoporozy, który obserwuje się przy długotrwałym stosowaniu heparyny, nawet w małych dawkach iu osób starszych. Według tych autorów częstość występowania objawowych złamań kręgów wynosiła 2-3%. Według Monreal i in. (1994), w małym badaniu częstość złamań kręgosłupa wynosiła 15% przy heparynie w dawce 10 000 jednostek przez 3-6 miesięcy.

Około 3% pacjentów (badania prowadzone poza ciążą) od osób, które otrzymały niefrakcjonowane, tj. W normalnych warunkach heparyna miała immunologiczną małopłytkowość związaną z IgG, której czasami towarzyszą bardzo silne skrzepy wywołane heparyną. Rozpoznanie małopłytkowości immunologicznej jest trudne do miejsca, ale można się spodziewać, jeśli liczba płytek krwi poniżej> 100x10 ⁹ / lub <50% wartości wyjściowej w ciągu 5-15 dni od rozpoczęcia leczenia heparyną. Ta komplikacja wynika z faktu, że heparyna jest wrażliwa na wpływ czynnika płytek krwi przeciwko heparynie - czynnika 4 (PF4). Jest to obarczone tworzeniem się przeciwciał przeciwko kompleksowi heparyna + PF4, co prowadzi do małopłytkowości immunologicznej i rozwoju zakrzepicy.

Jednym z niepożądanych efektów ubocznych heparyny jest zubożenie antytrombiny III przy przedłużonym podawaniu heparyny, co może również tłumaczyć brak efektu ze stosowania heparyny, powodować stan nadmiernej krzepliwości krwi i zakrzepicę. Zwiększenie dawki heparyny nie daje efektu, a kontynuacja leczenia może być niebezpieczna.

W dużym badaniu kohortowym częstość krwawień objętościowych u kobiet w ciąży otrzymujących heparynę wynosiła 2%. Autorzy zauważają, że może wystąpić przedłużone działanie heparyny dłużej niż 28 godzin po ostatnim wstrzyknięciu, a mechanizm tego nie jest jasny, ponieważ z reguły po 6-12 godzinach heparyny istnieje. W związku z tym zaleca się zaprzestanie przyjmowania heparyny na jeden dzień przed porodem. Jeżeli dostawa był podczas przyjmowania heparyny, konieczne jest, aby mieć 1% roztworu siarczanu protaminy, który powoli wstrzykiwano dożylnie, w którym, jeśli zawartość heparyny we krwi nie może być określony, nie można bezpośrednio podawać więcej niż jednej dawki, to znaczy więcej niż 1 ml. Należy również pamiętać, że w monitorowania efektu heparyny na aktywowanej częściowej tromboplastyny (APTT) w okresie ciąży, w odpowiedzi na heparynę w APTT osłabione na skutek zwiększonej zawartości czynnika VIII i fibrynogenu. Brak działania heparyny może oszukać lekarza, ponieważ poziom APTT może być w granicach normy ze znacznie zwiększonym poziomem heparyny.

Można uniknąć wielu powikłań stosując heparynę drobnocząsteczkową. Heparynę drobnocząsteczkową otrzymuje się przez depolimeryzację heparyny. Zmianę masy cząsteczkowej zmienionych farmakokinetyki i farmakodynamiki leku, mają większą biodostępność (98% zamiast 30%, jak heparyna), dłuższy czas półtrwania, jednakże mogą być podawane raz dziennie jest ciąży. Jednakże, ostatnie badania na farmakokinetykę heparyn molekularnej wykazały, że znacznie różni się od tych samych kobiet na zewnątrz i w okresie ciąży, ze względu na zwiększoną objętość krążącego w osoczu, co zwiększa szybkość przesączania kłębuszkowego, wytwarzanie w heparynazy łożysko. Heparyna drobnocząsteczkowa ma wysoki współczynnik klirensu i większą objętość rozcieńczeń, więc stężenie heparyny niskocząsteczkowej osiągające wartość szczytową zmniejsza się szybciej, zwłaszcza pod koniec ciąży. Dlatego bardziej celowe jest wprowadzenie heparyny drobnocząsteczkowej 2 razy dziennie po 12 godzinach. Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej ma szereg zalet w porównaniu z heparyną: antytrombina ma właściwości i nie powoduje hypocoagulation, efekt przeciwzakrzepowy głównie związane z wpływem na czynnik Xa i na inhibitory krzepnięcia związanego z lipoproteinami; promuje aktywację fibrynolizy; mniej podatny na czynnik płytkowy 4 i dlatego nie powoduje zakrzepicy za pośrednictwem układu immunologicznego i, oczywiście, osteoporozy wywołanej przez heparynę.

Kontrolę skuteczności niskocząsteczkowej heparyny prowadzi się w taki sam sposób, jak przy użyciu heparyny do APTT, ABP, TEG, anty-Xa, liczby płytek krwi.

Poza ciąży u pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym stosujących doustne leki przeciwzakrzepowe i najczęściej warfarynę - antagonistę witaminy K. Ten lek nie powinien być stosowany w okresie ciąży, ponieważ daje wrodzone (zespół warfaryna, to znaczy, że przenika przez łożysko). Najniebezpieczniejsza warfaryna dla zarodka w okresie 6-12 tygodni ciąży. Dlatego, jeżeli pacjent z wywiadem epizodów zakrzepowo-zatorowych powikłań przyjmowania warfaryny, która zaszła w ciążę, wielkie niebezpieczeństwo dla płodu nie jest w pierwszych tygodniach ciąży. Lek należy odstawić w czasie ciąży i zastąpić zwykłą lub niskocząsteczkową heparyną.

Największa debata w literaturze wzywa do stosowania glukokortykoidów u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym. Jednoznacznie nie powinny być stosowane poza ciążą, ponieważ cykl i owulacja są często zakłócane. Pierwsze doświadczenia z zastosowaniem glukokorty-cydów opublikowano w 1983 r. (Lubbe, W., i wsp.), W 1985 r. (Branch D. I in.). Zastosowanie prednizolonu w dawce 40-60 mg / dobę i aspiryna w dawce 70-80 mg / dobę dawało dobre wyniki - korzystny wynik 20 kobiet wynosił 60-80%. Według Pattisona i Lubbe (1991), leczenie w większej grupie kobiet z prednizolonem zakończyło się sukcesem u 87% pacjentów. Jednak skutki uboczne prednizolonu były u wszystkich kobiet w postaci zespołu Cushinga, pojawienia się trądziku, niektóre miały infekcyjne, nie ciężkie powikłania. Ten schemat terapeutyczny był stosowany przez wielu badaczy i wszyscy zauważyli efekt uboczny prednizolonoterapii, w tym cukrzycę ciążową, nadciśnienie, powikłania infekcyjne. Jednak, aby powodować takie powikłania, dawki glukokortykoidów powinny być większe niż 30 mg na dzień, stosowane przez długi czas. Jednocześnie istnieją dane na temat braku działań niepożądanych glukokortykosteroidów u matki i noworodka przy stosowaniu małych dawek 5-10 mg prednizolonu. W trakcie ciąży, istnieje zwiększone zdolności do wiązania glukokortykoidów w osoczu u matek, które ogranicza ich transport przez łożyska, ze względu na wysoką aktywność enzymu barierę łożyska i aktywny w wątrobie efektu niszczeniem drobnych owoców.

Glukokortykoidy mają wiele przydatnych działań: przeciwzapalne, przeciwalergiczne, przeciwskrętne itp.

Przeciwciała antyfosfolipidowe globuliny IgG przez łożysko i mają na zarodka / płodu / łożysko do tego samego efektu jak w organizmie matki - vyzyvayuttrombozy łożyskowe, zawały, itp Terapia antykoagulantami chroni matkę przed chorobą zakrzepowo-zatorową, ale nie płodem, ponieważ nie przenika przez łożysko. Środki przeciwagregacyjne przenikają przez łożysko, ale nie zawsze mogą zapobiegać nadmiernej krzepliwości krwi w osoczu hemostazy.

W związku z tym uważa się, korzystne jest stosowanie steroidów w niskich dawkach, łącząc je ze przeciwpłytkowe i antykoagulanty, a po ich wpływ łącznego stosowania w optymalnych i bezpiecznych dawkach wystarczających do usunięcia przeciwciała antyfosfolipidowe, to zaleca się stosowanie plazmaferezy. Przeciwciała przeciwko fosfolipidom gromadzą się powoli, a jeden przebieg plazmaferezy jest wystarczający do usunięcia patogennego działania przeciwciał antyfosfolipidowych przez prawie 3 miesiące.

Plazmafereza

Obecnie metody terapii eferentnej, w szczególności plazmaferezy, są szeroko stosowane w leczeniu stanów ostrych i chorób przewlekłych w szpitalach chirurgicznych i terapeutycznych, a ostatnio w praktyce położniczej i ginekologicznej.

Plazmaferezy został po raz pierwszy zaproponowany w 1914 roku przez dwóch niezależnych od siebie grup autorów: Jurewicz i Abel Rosenberg et al. (USA), ale początek jej stosowania klinicznego odnosi się tylko do połowy 20 wieku ze względu na rozwój nowych technologii - wirowanie, plastikowe torby, kufry, urządzenia do ciągłego plazmaferezy. W sercu „plazmaferezy” to termin aferezy grecki korzeń, który oznacza „usunięcie”, „usuń”. Obecnie wymiana osocza terapeutyczny jest selektywne działanie w usuwaniu osocza z krwi obwodowej pacjenta w celu białka terapeutycznego i korygowania składu komórkowego. Pierwszy plazmaferezy terapeutyczny stosowany jako środek do usuwania Y globulinav leczeniu choroby nadlepkości Waldenstroma. Obecnie plazmafereza jest stosowany w różnych stanach patologicznych - zespół posocznicowy razmozhzheniya masową tkanki, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, egzogenny zatrucia, choroby autoimmunologiczne, chorób alergicznych, atopowych i astmę oskrzelową zależną od zakaźnych, stan astmatyczny.

Istnieje około 200 podmiotów kliniczne, w których plazmaferezy jest skuteczne. W zależności od składu morfologicznego substratu usunięto, odprowadzające terapie mogą być podzielone na plazmaferezy - usuwanie osoczu cytapheresis krwi obwodowej oraz - selektywnego usuwania różnych krwi obwodowej elementów komórkowych. Tak więc w niektórych przypadkach skład korekcji krwinek w nowotworach hematologicznych, thrombocytoza stosowane granulotsitaferez (leykotsitaferez) - usuwanie granulocytów limfotsitaferez - limfocytów blastotsitaferez - usuwanie komórek blastycznych, mielokariotsitaferez - separacja zawiesiny szpiku w elementach komórkowych.

Możliwość usuwania i zmniejszania szybkości tworzenia się kompleksów immunologicznych, krążących przeciwciał metodą terapeutycznej plazmaferezy była warunkiem wstępnym zastosowania tej procedury w wielu stanach patologicznych charakteryzujących się zaburzeniami immunologicznymi. W tym celu, plazmaferezy terapeutycznego prowadzi się w celu zmniejszenia zawartości izoantitel u pacjentów z przeszczepem szpiku kostnego, przy niezgodności ABO i układu Rh limfotsitotaksicheskih, antileykotsitarnyh, przeciwciała przeciwko transplantacji nerek. W praktyce ginekologicznej plazmafereza była stosowana w kompleksowej terapii pacjentów z zapaleniem wsierdzia narządów płciowych po aborcji septycznej, operacjach ginekologicznych. Badania Abubakirova AM, Baranova II (1993) wykazali skuteczność plazmaferezy w leczeniu kobiet w ciąży z gestozą. Fedorova TA, z powodzeniem zastosował plazmaferezę do leczenia pacjentów z przewlekłym nawracającym zapaleniem jajowodowym. Tsagilova S.G. {1999) stosowali plazmaferezę w leczeniu pacjentów z nawracającymi infekcjami wirusowymi w czasie ciąży. Pojedyncze dane z literatury zagranicznej na temat stosowania plazmaferezy podczas ciąży dotyczą głównie leczenia ostrej choroby stłuszczeniowej wątroby, zespołu HELLP, zakrzepowej plamicy małopłytkowej.

Pierwsza praca nad poprawą zaburzeń immunologicznych u kobiet w ciąży odnosi się do zastosowania plazmaferezy w leczeniu uczulenia Rh w profilaktyce i leczeniu choroby hemolitycznej płodu i noworodka. Na podstawie wyników uzyskanych przez różnych autorów można ocenić pozytywną rolę przeprowadzania procedur plazmaferezy w korekcji zaburzeń hiperimmunizacyjnych u kobiet z wysokim stopniem uwrażliwienia na Rh. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że liczba operacji plazmaferezy, ich systematyczny charakter, jak również całkowita objętość wytłaczania plazmy, ma pewne znaczenie. Można założyć, że prowadzi to do czasowego zmniejszenia produkcji przeciwciał Rh. Plazmafereza może znacząco zmniejszyć miano przeciwciał Rh we krwi kobiet w ciąży, w wyniku czego płód zmniejsza nasilenie procesu hemolitycznego. Rokowanie dla płodu jest najkorzystniejsze, gdy pojawiają się objawy uczulenia na Rh po 30 tygodniach ciąży. Jednak podczas kolejnego konfliktu Rh ciążowy produkcji przeciwciał antygen zależny może ponownie wzrosnąć, więc wskazane jest w takich przypadkach systematyczne plazmaferezy w czasie ciąży, w celu skorygowania miana przeciwciał Rh. W przeciwieństwie do uczulenia Rh szybkości tworzenia przeciwciał jest znacznie niższy procesów autoimmunologicznych, co stwarza warunki do zastosowania terapeutycznego plazmaferezy ciąży z zespołem antyfosfolipidowym skuteczniej, niż w przypadku uczuleń Rh.

Zastosowanie plazmaferezy może normalizować właściwości reologiczne krwi, zmniejszać nadmierną krzepliwość krwi, zmniejszać dawkę kortykosteroidów i heparyny, co jest szczególnie ważne ze względu na słabą tolerancję.

Wyróżnia się następujące efekty terapeutyczne plazmaferezy: swoiste, niespecyficzne i dodatkowe.

Konkretne skutki plazmaferezy to:

• detoksykacja (eliminacja toksycznych substancji, "odblokowanie" - naturalne systemy detoksykacji, efekt antyoksydacyjny - pozaustrojowa biotransformacja substancji toksycznych);
• reokoracja (zmniejszenie lepkości krwi, zwiększenie odkształcalności komórek krwi, zmniejszenie charakterystyki agregacyjnej komórek krwi, zmniejszenie całkowitej oporności obwodowej);
• immunokorekcja (eliminacja antygenów, przeciwciał, CEC, komórek immunokompetentnych, "odblokowanie" układu immunologicznego, zmiana kierunku odpowiedzi immunologicznej);
• zwiększona wrażliwość na substancje egzogenne i lekarskie;
• dyfuzja - dyfuzja metabolitów z narządów i tkanek. Niespecyficzne efekty plazmaferezy obejmują:
  • reakcje hemodynamiczne;
  • redystrybucja komórek krwi;
  • aktywacja układu hormonalnego;
  • reakcja stresowa.

Dodatkowe efekty są określane przez efekty transfuzji infuzji i leków wymaganych do procedury plazmaferezy. Zastosowanie programów transfuzji i leków umożliwia wzmocnienie efektu terapeutycznego plazmaferezy oraz wyrównanie negatywnego wpływu tej procedury.

Różne modyfikacje Plazmafereza - kaskadowe wymiana osocza, którego zasada polega na rozdzieleniu osocza na filtrze głównym, z którego usunięto filtr wtórny wysokie substancji cząsteczkowej (białka, lipoproteiny, krążących kompleksów immunologicznych - CEC). U pacjentów z zaburzeniami neuroendokrynnych, zespół jądrach podwzgórza, otyłość szczególnie cenne są opracowane w ostatnich latach, specyficznych metod sorpcyjnych, zwłaszcza LDL-aferezy, pozwala usunąć miażdżycowe cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości, trójglicerydów. W przeciwieństwie do plazmaferezy przez plazmaferezy jest konieczne prostota sprzętu, względna taniość, brak konieczności starannego pacjentów heparynizacji, cewnikowanie dużych główne żyły.

W celu przeprowadzenia nieciągłą dyskretnych plazmaferezy użyciem w lodówce wirówki «R-70" ,«R-80»,«Juan»- Francja, torebki z tworzywa sztucznego i pojemniki« pojemniki na krew 500»,«torby-500 krwionośnych / 300»z cytrynianem konserwant - glyugitsir, aparatura firma "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, w oparciu o wykorzystanie grawitacji.

Procedura przeprowadzania plazmaferezy

Plazmaferezę można prowadzić metodą nieciągłej (dyskretnej) lub grawitacyjnej z przepływem ciągłym.

Technika okresowej plazmaferezy jest następująca:

1. Przebicie żyły łokciowej;
2. Wprowadzenie zastępujących plazmy roztworów krystaloidów i koloidów. Stosunek objętości usuniętego osocza do objętości roztworów zastępujących osocze powinien wynosić co najmniej 1: 1,2- poza ciążą w ciąży 1: 2. W programie zastępowania osocza w II i III trymestrze ciąży wskazane jest wprowadzenie preparatów białkowych - 100 ml 10% roztworu albuminy.
3. Wytłaczanie krwi (400-500 ml) w plastikowych pojemnikach typu "Hemakon-500/300".
4. Oddzielanie elementów krwi od plazmy, przeprowadzane w wirówce chłodzącej w miękkim wirowaniu z prędkością 3500-5000 obrotów na minutę.
5. Oddzielenie plazmy na torbę satelitarną;
6. Ponowna infuzja komórek krwi, rozcieńczona roztworem fizjologicznym.

Zaleca się powtórzenie procedury 2-3 razy, co pozwala na usunięcie 600-900 ml osocza w ciągu 1 sesji (bez uwzględnienia czynnika hemocytującego). Przebieg leczenia to 3 sesje plazmaferezy. Wskazania do drugiego cyklu plazmaferezy są wynikiem badań klinicznych i laboratoryjnych każdego pacjenta.

W przeciwieństwie do przerywanej, ciągłej plazmaferezy wymaga cewnikowania dwóch żył. Jeden dostęp żylny jest niezbędny do wprowadzenia środków infuzyjnych, a drugi do podłączenia do separatora krwi. Krew pacjenta wchodzi do wirnika wirówki, w której jest ona oddzielona przez jedną szkieletowych usuwa osocze, inne - wyświetlanie formowanie elementów, które są zmieszane z osocza stosując roztwory, które są zwracane z drugiej żyły do krwiobiegu pacjenta. Ciągłość procedury zapewnia stała praca wirnika. Podczas procedury zapobiegania zakrzepicy dożylnie wstrzykuje się 5-10 tysięcy heparyny. Przy ciągłym systemie plazmaferezy wykorzystuje specjalną autostrad zbierania torby (pojemnikach), roztwór przeciwzakrzepowe zawierające cytrynian sodu i dekstrozę, krystalicznej, koloidalnych i roztworów białka. W celu zrekompensowania deficytu BCC, media infuzyjne o różnej kierunkowości działania są wprowadzane indywidualnie w każdym przypadku, biorąc pod uwagę wskazania.

Przeciwwskazania do plazmaferezy

1. Wyrażone organiczne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym;
2. Niedokrwistość (stężenie hemoglobiny poniżej 100 g / l);
3. Hipoproteinemia (poziom białka poniżej 55 g / l);
4. Gypsocoagulation;
5. Warunki niedoboru odporności;
6. Reakcje alergiczne na antykoagulanty, preparaty koloidalne i białkowe.

Względnymi przeciwwskazaniami są brak dostępu żylnego, zapalenie żył obwodowych w fazie zaostrzenia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Powikłania związane z plazmaferezą

1. Stany kolaptoidów, co do zasady, są konsekwencją niewystarczającego zastąpienia przez plazmę objętości usuniętego osocza u pacjentów z niedociśnieniem. W przypadku zapadnięcia się należy przerwać usuwanie osocza i przeprowadzić terapię infuzyjną preparatami krystaloidowymi, koloidalnymi i białkowymi.
2. Reakcje alergiczne na wprowadzenie leków infuzyjnych. W takich sytuacjach podawanie roztworów jest przerywane, wskazane jest stosowanie leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów.
3. Niedokrwistość i objawy dławicy piersiowej. Konieczne jest staranne rozważenie przeciwwskazań do przeprowadzenia plazmaferezy u pacjentów z niedokrwistością, w przypadku ciężkiej niedokrwistości - wprowadzenie świeżo przygotowanej erytromady i wyznaczenie leków przeciwpadaczkowych.
4. Naruszenie składu krwi elektrolitowej (hipokalcemia, hipokaliemia), które może objawiać się arytmią serca. Obowiązkowe jest kontrolowanie poziomów elektrolitów i korygowanie naruszeń.

W literaturze opisano także takie powikłania, jak obrzęk płuc i ostra niewydolność serca w odpowiedzi na wprowadzenie dużych objętości roztworów o niskiej masie cząsteczkowej u pacjentów z patologią pozagenetyczną. Powyższe powikłania dyktują potrzebę dokładnego zbadania kobiet przed zabiegiem - określenia wskazań do jego powołania, ścisłego przestrzegania praw, prowadzenia plazmaferezy, obecności wyszkolonego i wysoko wykwalifikowanego personelu

Doświadczenie naszych stosowanie przerywanego plazmaferezy u chorych na zespół antyfosfolipidowy wskazuje normalizację hemostazy, immunologii, parametrów biochemicznych, efekt detoksykujący, co daje podstawy, by być wykorzystywane do optymalizacji terapii u kobiet z nawracającymi poronieniami. Badania w tym kierunku będą prowadzone w przyszłości, co być może pozwoli na przestudiowanie i rozszerzenie możliwości stosowania metod terapii eferentnej w praktyce położniczej.

Tak więc na etapie przygotowania do ciąży wykonuje się terapię przeciwbakteryjną, antywirusową, immunomodulacyjną i normalizację parametrów hemostazygo, po czym ustala się ciąża. Z fazy II proponowanego cyklu płodnego przepisujemy 5 mg prednizolonu lub 1 tabletkę metipratu pobraną rano po śniadaniu w celu zmniejszenia wpływu prednizolonu na nadnercza.

2 dni przed spodziewaną miesiączką, należy wykonać test ciążowy i, jeśli wynik testu jest pozytywny, przeprowadzić badanie hemostazy i określić poziom antykoagulanta toczniowego.

Podstawą do określenia autosensitization do gonadotropiny kosmówkowej jest nawykowe poronienia, historia aborcji, stosowanie preparatów gonadotropowych stymulujących owulację; choroby zakaźne i alergiczne oraz powikłania.

Przygotowanie do ciąży odbywa się w taki sam sposób jak przy uczuleniu na fosfolipidy. Charakterystyczną cechą jest potrzeba korekty niewydolności fazy lutealnej, którą obserwuje się częściej w przypadku uczulenia anty-HC. Zaleca się prowadzenie kursów układowej terapii enzymatycznej. Zaburzenia w układzie hemostazy u pacjentów z tej kategorii poza ciążą są bardzo rzadkie, ale jeśli tak jest, wskazane jest przepisanie leków przeciwagregacyjnych i / lub przeciwzakrzepowych. Glukokortykoidy (prednizolon, metipred) są przypisane do drugiej fazy cyklu po owulacji. Określone przez termometr w odbytnicy. Dobór dawki przeprowadza się indywidualnie, biorąc pod uwagę poziom przeciwciał, obciążenie anamnezy, indywidualną tolerancję. Zazwyczaj 5 lub 10 mg prednizolonu rano po śniadaniu. Dawki 15 mg były podawane bardzo rzadko z bardzo wysokim poziomem przeciwciał.

Przygotowanie do ciąży może zmniejszyć odsetek powikłań w pierwszym trymestrze: zagrożenie przerwaniem, rozwój przewlekłej postaci ICE, czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego, zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów.

[8], [9], [10], [11], [12]