USG płodu

Badanie ultrasonograficzne (USS) jest wysoce informatywną, nieszkodliwą metodą badania i umożliwia dynamiczny monitoring płodu. Badanie USS wykonuje się, jeśli istnieje podejrzenie ciąży mnogiej, wielowodzia, ciąży pozamacicznej i nierozwijającej się, zaśniadu groniastego, zespołu opóźnienia wzrostu płodu i wad wrodzonych, a także patologii łożyska (nieprawidłowe przytwierdzenie, przedwczesne odklejenie i niewydolność łożyska). Najbardziej optymalnymi okresami do badania są pierwszy trymestr, 16-20 i 28-34 tydzień ciąży. W przypadku ciąży powikłanej badanie USS wykonuje się w dowolnym momencie.

Monitorowanie rozwoju ciąży jest możliwe od najwcześniejszych stadiów. W 3. tygodniu ciąży w jamie macicy uwidacznia się zapłodniona komórka jajowa o średnicy 5-6 mm. W 4.-5. tygodniu zarodek wykrywa się jako linijną echopozytywną strukturę o długości 6-7 mm. Głowa zarodka jest identyfikowana od 8.-9. tygodnia jako oddzielna formacja anatomiczna o okrągłym kształcie i średniej średnicy 10-11 mm. Wzrost zarodka jest nierównomierny. Najwyższe wskaźniki wzrostu odnotowuje się pod koniec pierwszego trymestru ciąży. Najdokładniejszym wskaźnikiem wieku ciążowego w pierwszym trymestrze jest długość ciemieniowo-siedzeniowa.

Ocena aktywności życiowej zarodka we wczesnych stadiach opiera się na rejestracji jego czynności serca i czynności ruchowej. Zastosowanie metody M pozwala na rejestrację czynności serca zarodka od 4-5 tygodnia. Częstość akcji serca stopniowo wzrasta od 150-160/min w 5-6 tygodniu do 175-185/min w 7-8 tygodniu, a następnie spada do 150/min w 12 tygodniu. Aktywność ruchową wykrywa się od 7-8 tygodnia. Istnieją 3 rodzaje ruchów: ruchy kończyn, tułowia i ruchy łączone. Brak czynności serca i czynności ruchowej wskazuje na śmierć zarodka. Badanie ultrasonograficzne w pierwszym i drugim trymestrze ciąży pozwala na rozpoznanie ciąży martwej, bezpłodności, różnych stadiów poronienia samoistnego, zaśniadu groniastego, ciąży pozamacicznej, anomalii rozwojowych macicy, ciąż mnogich. Badanie ultrasonograficzne ma niezaprzeczalną zaletę u kobiet w ciąży z mięśniakami macicy i patologicznymi zmianami w jajnikach.

Podczas oceny rozwoju płodu w drugim i trzecim trymestrze ciąży główny nacisk kładzie się na następujące parametry fetometryczne: średnicę dwuciemieniową głowy, średnią średnicę klatki piersiowej i brzucha oraz długość kości udowej. Średnicę dwuciemieniową głowy płodu określa się przy najlepszej wizualizacji struktury M od zewnętrznej powierzchni górnego konturu kości ciemieniowej do wewnętrznej powierzchni dolnego konturu. Średnią średnicę klatki piersiowej i brzucha mierzy się odpowiednio na poziomie zastawek serca płodu i w punkcie, w którym żyła pępowinowa wchodzi do jamy brzusznej. Aby określić długość kości udowej, czujnik należy przesunąć do końca miednicy płodu i poprzez zmianę kąta i płaszczyzny skanowania uzyskać najlepszy obraz przekroju podłużnego uda. Podczas pomiaru uda kursory umieszcza się między jego końcem bliższym i dalszym.

Badanie ultrasonograficzne jest jedną z najdokładniejszych metod diagnozowania zespołu opóźnienia wzrostu płodu. Diagnostyka echograficzna zespołu opiera się na porównaniu parametrów fetometrycznych uzyskanych podczas badania z parametrami standardowymi dla danego wieku ciążowego. Optymalną i jednocześnie wiarygodną metodą określania oczekiwanej masy płodu za pomocą USG jest wzór oparty na pomiarze dwuciemieniowej wielkości główki i obwodu brzucha płodu.

Możliwości nowoczesnego sprzętu ultrasonograficznego pozwalają na ocenę czynności różnych narządów i układów płodu z dużą dokładnością, a także na prenatalną diagnostykę większości wad wrodzonych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Placentografia ultrasonograficzna

Ultrasonograficzna placentografia pomaga ustalić położenie łożyska, jego grubość i strukturę. Łożysko znajduje się głównie na przedniej lub tylnej powierzchni jamy macicy z przejściem do jednej z jej ścian bocznych. W mniejszym procencie obserwacji łożysko jest zlokalizowane w dnie macicy. Lokalizacja łożyska na różnych etapach ciąży jest zmienna. Ustalono, że częstość niskiego położenia łożyska przed 20 tygodniem ciąży wynosi 11%. Następnie z reguły następuje „migracja” łożyska z dolnego segmentu do dna macicy. Dlatego wskazane jest, aby ostatecznie ocenić położenie łożyska dopiero pod koniec ciąży.

W ciąży niepowikłanej stadium I budowy łożyska wykrywa się głównie od 26 tygodnia ciąży, stadium II - od 32 tygodnia, a stadium III - od 36 tygodnia. Pojawienie się echograficznych oznak różnych stadiów budowy łożyska przed ustalonym czasem uważa się za przedwczesne „starzenie się” łożyska.

Określenie profilu biofizycznego płodu

Na podstawie danych ultrasonograficznych i rejestracji aktywności serca płodu wielu autorów posługuje się koncepcją „profilu biofizycznego płodu”, który obejmuje analizę 6 parametrów: wyników testu bezstresowego (NST) podczas kardiotokografii i 5 wskaźników oznaczanych podczas skanowania w czasie rzeczywistym [ruchy oddechowe płodu (FRM), aktywność motoryczna (MA), napięcie płodu (T), objętość płynu owodniowego (AFV), stopień dojrzałości łożyska (DPM).

Maksymalna liczba punktów to 12. Wysoka czułość i swoistość badania funkcji biofizycznej płodu wynika z połączenia markerów ostrych (NST, ruchy oddechowe, aktywność ruchowa i napięcie płodu) i przewlekłych (objętość płynu owodniowego, stopień dojrzałości łożyska) zaburzeń wewnątrzmacicznych płodu. Reaktywny NST nawet bez dodatkowych danych wskazuje na korzystne rokowanie, podczas gdy w przypadku niereaktywnego NST ocena innych parametrów biofizycznych płodu ma pierwszorzędne znaczenie.

Wskazania do określenia BFP płodu obejmują ryzyko rozwoju niewydolności łożyska, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, niedotlenienie płodu i niedotlenienie noworodka. Badaniu podlegają kobiety w ciąży z gestozą OPG, cierpiące na długotrwałe zagrożenie przerwania ciąży, z cukrzycą i chorobą hemolityczną płodu. Ocenę BFP płodu można wykorzystać do przewidywania powikłań infekcyjnych w przedwczesnym pęknięciu błon płodowych. Określenie BFP płodu w celu uzyskania obiektywnych informacji jest możliwe od samego początku trzeciego trymestru ciąży.

Badanie przepływu krwi metodą Dopplera w układzie matka-łożysko-płód. W praktyce położniczej najbardziej rozpowszechniona jest jakościowa analiza krzywych prędkości przepływu krwi, których wskaźniki nie zależą od średnicy naczynia i wartości kąta insonacji. W tym przypadku główne znaczenie mają wskaźniki, które określają stosunek prędkości przepływu krwi w różnych fazach cyklu serca - stosunek skurczowo-rozkurczowy (SDR), wskaźnik tętna (PI), wskaźnik oporu (RI):

SDO= MSK/KDSK, PI= (MSK-KDSK)/SSK, IR= (MSK-KDSK)/MSK,

Gdzie MSV jest maksymalną skurczową prędkością przepływu krwi, KDSV jest końcową rozkurczową prędkością przepływu krwi, a MV jest średnią prędkością przepływu krwi. Wzrost oporu naczyniowego, który objawia się przede wszystkim spadkiem rozkurczowej składowej przepływu krwi, prowadzi do wzrostu wartości liczbowych powyższych wskaźników.

Zastosowanie nowoczesnego sprzętu ultrasonograficznego o wysokiej rozdzielczości pozwala na ocenę przepływu krwi w większości naczyń płodowych (aorta, pień płucny, żyła główna dolna i górna, przewód tętniczy, tętnice szyjne wspólne, wewnętrzne i zewnętrzne, tętnice mózgowe przednie, środkowe i tylne, tętnice nerkowe, żyły wątrobowe i pępkowe, a także tętnice kończyn górnych). Największe znaczenie praktyczne ma badanie krążenia krwi w tętnicach macicznych i ich odgałęzieniach (łukowatych, promieniowych), a także w tętnicy pępowinowej. Analiza przepływu krwi w aorcie płodu z patologicznymi krzywymi prędkości przepływu krwi (BFC) w tętnicy pępowinowej umożliwia ocenę nasilenia zaburzeń geodynamiki płodu.

Podstawą mechanizmu zapewniającego stałość przepływu krwi przez macicę w trakcie rozwoju ciąży jest zmniejszenie oporu przedłożyskowego na przepływ krwi. Osiąga się to poprzez proces inwazji trofoblastu, który polega na zwyrodnieniu warstwy mięśniowej, przeroście komórek śródbłonka i martwicy włóknikowej końcowych odcinków tętnic spiralnych, co zwykle kończy się całkowicie w 16-18 tygodniu ciąży. Utrzymanie wysokiej oporności tętnic macicznych, spowodowane przerwaniem lub brakiem inwazji trofoblastu, jest wiodącym podłożem morfologicznym zaburzeń krążenia maciczno-łożyskowego.

Zwykle CSC w tętnicach macicznych po 18-20 tygodniu ciąży charakteryzuje się obecnością dwufazowych krzywych z wysoką prędkością przepływu krwi w rozkurczu. W drugiej połowie niepowikłanej ciąży wartości liczbowe wskaźników odzwierciedlających opór ściany naczyniowej pozostają dość stabilne z pewnym spadkiem do końca ciąży. W niepowikłanej ciąży wartości SDO w tętnicach macicznych po 18-20 tygodniu nie przekraczają 2,4. Charakterystycznymi objawami patologicznego CSC w tętnicach macicznych są spadek składowej rozkurczowej przepływu krwi i pojawienie się wcięcia dykrotycznego we wczesnej fazie rozkurczu. Jednocześnie obserwuje się pewny wzrost wartości SDO, IR, PI.

Zwykle w drugiej połowie niepowikłanej ciąży obserwuje się pewny spadek wskaźników oporu naczyniowego w tętnicy pępowinowej (UA), wyrażony spadkiem wartości liczbowych SDO, IR, PI. Do 14-15 tygodnia ciąży rozkurczowy przepływ krwi zwykle nie jest widoczny (przy filtrze częstotliwości 50 Hz), a po 15-16 tygodniu jest stale rejestrowany.

Spadek wskaźników oporu naczyniowego w AP w drugim i trzecim trymestrze ciąży wskazuje na spadek oporu naczyniowego łożyska, który jest spowodowany intensywnym wzrostem jego łożyska końcowego, z powodu rozwoju i unaczynienia kosmków końcowych łożyska. W ciąży niepowikłanej wartości SDO w AP nie przekraczają 3,0.

Najnowszą metodą opartą na efekcie Dopplera jest mapowanie kolorowego Dopplera (CDM). Wysoka rozdzielczość metody ułatwia wizualizację i identyfikację najmniejszych naczyń mikrokrążenia. Zastosowanie CDM umożliwia badanie przepływu krwi w odgałęzieniach tętnicy macicznej (aż do tętnic spiralnych), odgałęzieniach końcowych tętnicy pępowinowej i przestrzeni międzykosmkowej, co pozwala na badanie cech powstawania i rozwoju hemodynamiki wewnątrzłożyskowej, a tym samym na szybką diagnostykę powikłań związanych z powstawaniem niewydolności łożyska.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Prawidłowe parametry płodu w badaniu USG

Kręgosłup płodu jest wizualizowany jako oddzielne, pozytywne formacje echo odpowiadające trzonom kręgów. Możliwe jest zidentyfikowanie wszystkich odcinków kręgosłupa, w tym kości krzyżowej i kości guzicznej.

Podczas badania serca płodu stosuje się przekrój czterokomorowy, uzyskany przez ściśle poprzeczne skanowanie klatki piersiowej na poziomie płatków zastawek. W tym przypadku dość wyraźnie widoczne są komory prawa i lewa, przedsionki prawy i lewy, przegrody międzykomorowe i międzyprzedsionkowe, płatki zastawek mitralnych i trójdzielnych oraz zastawka otworu owalnego. Należy zauważyć, że od końca drugiego trymestru i przez cały trzeci trymestr ciąży obserwuje się funkcjonalną przewagę prawej komory nad lewą, co wiąże się ze specyfiką wewnątrzmacicznego krążenia krwi.

Rejestracja ruchów oddechowych płodu pomaga określić ich dojrzałość (dojrzałość mięśni oddechowych i układu nerwowego, który je reguluje). Od 32-33 tygodnia ruchy oddechowe płodu stają się regularne i występują z częstotliwością 30-70 ruchów/min. Ruchy oddechowe to równoczesne ruchy klatki piersiowej i ścian jamy brzusznej. W ciążach powikłanych liczba ruchów oddechowych wzrasta do 100-150/min lub spada do 10-15/min; w tym przypadku obserwuje się pojedyncze ruchy drgawkowe, co jest oznaką przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego.

Zastosowanie echografii pozwala na dokładną identyfikację żołądka, nerek, nadnerczy i pęcherza moczowego płodu. W normalnej ciąży produkcja moczu u płodu wynosi 20-25 ml/godzinę.

Od 18-20 tygodnia ciąży możliwe jest określenie płci płodu. Niezawodność określenia płci męskiej zbliża się do 100%, a żeńskiej do 96-98%. Identyfikacja płodu żeńskiego opiera się na wizualizacji warg sromowych w postaci dwóch wypustek na przekroju poprzecznym, a płodu męskiego - na określeniu moszny z jądrami i/lub prąciem.