Wtórne zatrzymanie rozwarcia szyjki macicy

Wtórne zatrzymanie rozwierania się szyjki macicy może nastąpić, gdy w okresie maksymalnego wzrostu na krzywej Friedmana w aktywnej fazie porodu rozwieranie zatrzyma się na 2 godziny lub dłużej.

Diagnostyka

Rozpoznanie wtórnego zatrzymania rozszerzania się szyjki macicy wymaga co najmniej dwóch badań pochwy w odstępie 2 godzin, potwierdzających brak rozszerzenia w tym okresie. Zatrzymanie musi zostać odnotowane w fazie maksymalnego wznoszenia się krzywej rozszerzenia szyjki macicy, aby uniknąć pomyłki z przedłużoną fazą utajoną (nieprawidłowość występująca, gdy maksymalna faza wznoszenia się jeszcze się nie rozpoczęła) lub przedłużonym opóźnieniem (nieprawidłowość występująca, gdy maksymalna faza wznoszenia się zakończyła).

[ 1 ], [ 2 ]

Częstotliwość

Najczęstszą nieprawidłowością obserwowaną w aktywnej fazie porodu jest wtórne zatrzymanie rozwierania się szyjki macicy, które obserwuje się u 6,8% pierworódek i 3,5% wieloródek. Według E. Friedmana i in. (1978) obserwuje się je nieco częściej - 11,7% u pierworódek i 4,8% u wieloródek. W każdym razie ta nieprawidłowość porodu jest częstsza u pierworódek i często jest składnikiem sytuacji, w których obserwuje się jednocześnie kilka nieprawidłowości porodu.

Powody

W przypadku wtórnego zatrzymania rozszerzenia szyjki macicy czynnikiem etiologicznym jest rozbieżność między rozmiarami płodu a miednicą matki w około 50% przypadków. Tak wysoka częstość rozbieżności wymaga ścisłej oceny stosunku rozmiarów płodu do miednicy matki w każdym przypadku, gdy wykryta zostanie ta anomalia porodu. Innym czynnikiem etiologicznym jest nieprawidłowe położenie główki płodu, a także nadmierne znieczulenie i znieczulenie regionalne. Dość często obserwuje się połączenie dwóch lub więcej z tych czynników, w tym rozbieżność.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognoza

Wysoka częstość występowania rozbieżności wielkości płodu i miednicy u kobiet rodzących z wtórnym zatrzymaniem rozwarcia szyjki macicy zmusza nas do ostrożnego wypowiadania się na temat prognozy tych stanów. Za pomocą pelwimetrii możliwe jest określenie obecności bezwzględnej rozbieżności wielkości u 25-30% kobiet z tą anomalią porodu. Po dość aktywnej próbie normalizacji przebiegu tej ostatniej okazuje się, że kolejne 10-15% rodzących kobiet (z których większość ma graniczną rozbieżność między wielkością miednicy płodu i matki) nie odczuwa skutków leczenia i wymagają one zakończenia porodu przez cesarskie cięcie. Pozostałe rodzące kobiety (około 55%) kończą poród drogą naturalną.

Prowadzenie porodu rozpoczyna się od określenia stosunku rozmiarów płodu do miednicy matki, aby potwierdzić obecność rozbieżności i wykluczyć niepotrzebną i potencjalnie niebezpieczną stymulację porodu.

Najważniejszą techniką kliniczną stosowaną do oceny stosunku płodu do miednicy matki (istniejące metody oceny dysproporcji między płodem a miednicą matki - rentgenopelwiometria, echografia, jądrowy rezonans magnetyczny itp. - nie są wystarczająco czułe) jest test zaproponowany przez Gillisa i Mullera. Aby go wykonać, położnik wykonuje badanie pochwy przed skurczem lub na samym jego początku. Gdy skurcz osiągnie szczyt, podejmuje się próbę wepchnięcia przodującej części płodu do miednicy małej poprzez uciśnięcie wolną ręką dna macicy. Jednocześnie, przy włożonej ręce do pochwy, podejmuje się próbę określenia ewentualnego zejścia przodującej części płodu do miednicy małej rodzącej kobiety poprzez pchający nacisk wolnej ręki lekarza na ścianę brzucha w okolicy dna macicy. Jeśli część przodująca porusza się bardzo mało lub wcale się nie porusza, prawdopodobieństwo niezgodności między rozmiarami płodu a miednicą matki jest bardzo wysokie. Jeśli część przodująca łatwo przesuwa się do miednicy małej, niezgodność jest mało prawdopodobna.

U kobiet rodzących z wtórnym zatrzymaniem porodu i ograniczoną ruchomością płodu podczas testu Gilliesa-Mullera zaleca się przeprowadzenie oceny za pomocą rentgenowskiej miednicy, która umożliwia zdiagnozowanie bezwzględnej rozbieżności między rozmiarami płodu a miednicą matki i wykluczenie dalszych prób porodu drogami natury u około 1/3 kobiet rodzących z wtórnym zatrzymaniem rozwierania szyjki macicy. U kolejnej 1/3 kobiet rodzących wartości są graniczne, a u 1/3 nie ma rozbieżności w rozmiarze. W przypadku potwierdzenia rozbieżności klinicznej konieczne jest przeprowadzenie porodu przez cesarskie cięcie bez dalszej zwłoki.

Jeśli rozmiary miednicy i główki płodu są zgodne (pozytywny test Gillisa-Mullera, pelwimetria), konieczna jest stymulacja porodu za pomocą wewnętrznej histerografii, bezpośredniej elektrokardiografii płodu i określenia aktualnego pH z główki płodu. Większość tych kobiet w trakcie porodu ma zmniejszoną aktywność macicy, a rozsądne zastosowanie oksytocyny pozwala wyeliminować zaburzenia związane z ustaniem porodu, a także osiągnąć normalny poród płodu.

Niektóre kobiety rodzące z wtórnym zatrzymaniem rozwierania szyjki macicy i prawidłowymi lub granicznymi wynikami miednicy (zarówno w teście Gillisa-Mullera, jak i w badaniu rentgenowskim) mają dość dobrą aktywność porodową (skurcze co 2-2,5 minuty trwające 60 sekund; ciśnienie w szczycie skurczu wynosi ponad 50 mm Hg). Istnieją sprzeczne opinie na temat postępowania z takimi kobietami w ciąży.

Niektórzy położnicy uważają, że aktywność macicy w tej patologii jest całkiem zadowalająca, a dodatkowa stymulacja jest niepożądana, a nawet czasami niebezpieczna. Według innych aktywność macicy jest zmniejszona, ponieważ nie prowadzi do wystarczającego otwarcia szyjki macicy; w przypadku braku dysproporcji między rozmiarami miednicy a główką płodu u tych kobiet w trakcie porodu, w wielu przypadkach możliwa jest skuteczna ostrożna (!) stymulacja, ponieważ stosowanie oksytocyny u kobiet w trakcie porodu z wystarczająco skuteczną aktywnością porodową może być niebezpieczne i powinno być przeprowadzane ze szczególną ostrożnością.

Leczenie należy rozpocząć od oksytocyny w dawce 0,5 mIU/min, a jeśli dokładna ocena nie wykaże oznak hiperstymulacji lub zagrożenia dla płodu, dawkę można okresowo zwiększać o 0,5 mIU/min w odstępach 20-minutowych. W takich przypadkach nie należy przekraczać maksymalnej dawki 0,5 mIU/min.

W tym postępowaniu z kobietami w trakcie porodu pojawia się pytanie - jak długo i w jakiej ilości należy podawać oksytocynę, aby zwiększyć aktywność porodu. Prawie wszystkie kobiety w trakcie porodu odczuwają efekt w ciągu 6-godzinnego okresu stymulacji, chociaż 85% ma pozytywną reakcję już w ciągu pierwszych 3 godzin. Pozytywna reakcja w odpowiedzi na stymulację charakteryzuje się pojawieniem się wzrostu krzywej rozszerzenia szyjki macicy. Dlatego 3-godzinny okres normalnej aktywności macicy (po zatrzymaniu) stwarza wystarczające warunki do wznowienia porodu u kobiet w trakcie porodu z wtórnym zatrzymaniem rozszerzenia szyjki macicy, otrzymujących leczenie oksytocyną.

Jeżeli po 3-godzinnym okresie stymulacji i bardziej aktywnej akcji porodowej nie dojdzie do dalszego rozszerzenia się szyjki macicy, dalsze próby porodu drogami natury są nieuzasadnione i poród powinien zostać zakończony cesarskim cięciem.

Przy dobrym efekcie stymulacji oksytocyną wzrost krzywej rozszerzenia szyjki macicy po zatrzymaniu może być taki sam lub nawet wyższy niż przedtem. W takich przypadkach rokowanie jest korzystne i istnieją wszelkie możliwości porodu drogami natury.

Jeśli nie ma odpowiedzi na oksytocynę lub wzrost krzywej rozszerzenia szyjki macicy jest mniejszy niż przed zatrzymaniem, sytuacja musi zostać poważnie oceniona ponownie, ponieważ w wielu takich przypadkach rozbieżność między wymiarami miednicy płodu i matki została przeoczona podczas pierwszej oceny. Należy powtórzyć manewr Gilliesa-Mullera, a zdjęcia rentgenowskie i wyniki miednicy należy dokładnie przeanalizować, aby ustalić źródło błędu. Z reguły zwykle wykrywa się dysproporcję między miednicą płodu a głową i konieczne jest wykonanie cesarskiego cięcia.

Istnieją pewne różnice w charakterze i wyniku wtórnego zatrzymania rozszerzenia szyjki macicy w zależności od czasu jego rozwoju w procesie porodu. Rzeczywiście, wczesne zatrzymanie jest często związane z rozbieżnością między rozmiarami płodu a miednicą matki i wymaga interwencji chirurgicznej znacznie częściej niż zatrzymanie, które występuje w aktywnej fazie porodu. Ponadto, gdy występuje dobra odpowiedź na stymulację oksytocyną podczas wczesnego zatrzymania, wzrost krzywej rozszerzenia szyjki macicy po zatrzymaniu jest zwykle wyższy niż odnotowany przed nim i istnieje doskonała szansa na poród drogami natury. Innymi słowy, wczesne zatrzymanie rzadko jest podatne na korektę, ale te przypadki, w których występuje dobra odpowiedź na oksytocynę, mają korzystne rokowanie.

Jeśli rozwieranie się szyjki macicy ponownie ustanie, poród należy zakończyć cięciem cesarskim, chyba że uda się ustalić obecność czynników innych niż niezgodność (znieczulenie zewnątrzoponowe, przedawkowanie środków uspokajających), które mogły spowodować ponowne zatrzymanie się szyjki macicy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]