Jelitowe zapalenie jelit u noworodków: martwicze, wrzodziejące

Zapalenie jelit u noworodków nie jest tak powszechne, ale jego powikłania są bardzo poważne i dziecko może cierpieć przez całe życie. Bardzo ważne jest, aby poznać główne przyczyny choroby i zapobiegać zapaleniu jelit. Leczenie tej patologii obejmuje kilka etapów i implikuje specyfikę diety dziecka w przyszłości.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Statystyki dotyczące częstości występowania enterocolitis u noworodków wskazują, że patologia ta występuje u mniej niż 2% zdrowych dzieci urodzonych o czasie, ale ponad 95% przypadków tej patologii to wcześniaki z niską i ekstremalnie niską masą ciała. Zarówno czynnik wcześniactwa, jak i masa ciała odgrywają ważną rolę w rozwoju enterocolitis, ponieważ im niższe są te wskaźniki, tym częściej u takich dzieci rozwijają się uszkodzenia jelit. Spośród dzieci, które są na oddziale intensywnej terapii, około 7% może później mieć enterocolitis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Przyczyny zapalenie jelit u noworodków.

Przyczyny zapalenia jelit u noworodków nie ograniczają się do kilku punktów, ale są stale związane z patogenezą choroby. Najistotniejszą przyczyną zapalenia jelit można uznać za populację jelit drobnoustrojami chorobotwórczymi. W normalnych warunkach jelita zdrowego noworodka zaczynają być kolonizowane drobnoustrojami kilka godzin po urodzeniu. Kiedy dziecko rodzi się zdrowe, kładzie się je na brzuchu matki w celu kontaktu z jej skórą. Ten moment jest bardzo ważny, ponieważ jest to czynnik kolonizacji skóry i błon śluzowych dziecka korzystną florą. Na skórze matki znajdują się bakterie znane dziecku, które pomagają kolonizować nie tylko skórę, ale także jelita. Bakterie te dostają się do jelit i jako pierwsze je kolonizują. W pierwszych kilku dniach u dziecka wykrywa się mikroorganizmy kokowe w niewielkich ilościach. Już po trzech dniach, ze względu na rozpoczęcie karmienia piersią, w jelitach pojawiają się pałeczki kwasu mlekowego i bifidoflora. W przypadku wcześniaków te fazy kolonizacji są zaburzone. Jednocześnie w jelitach pojawia się wiele patogennych mikroorganizmów. Pochodzą one z płynu owodniowego, środowiska zewnętrznego, a także z kontaktu z instrumentami medycznymi i florą szpitalną. Stopniowo te mikroorganizmy się rozmnażają i pojawia się coraz więcej patogennych ziarniaków i pałeczek. Wywołują one proces zapalny w błonie śluzowej jelit, który rozprzestrzenia się na wszystkie części jelit. Wszak u noworodków nie można ograniczyć procesu zapalnego ze względu na osłabienie miejscowej i ogólnoustrojowej ochrony.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Czynniki ryzyka

Takie przyczyny mogą rozwijać się na tle różnych czynników. Główne czynniki ryzyka rozwoju zapalenia jelit u noworodków to:

• niedotlenienie i uduszenie noworodków prowadzi do niewydolności krążenia we wszystkich narządach;
• wady wrodzone i choroby płuc, którym towarzyszą trwałe zaburzenia wymiany gazowej;
• wstrząs hipowolemiczny i niedociśnienie powodują zmniejszenie ciśnienia w tętnicy krezkowej górnej i zwiększenie niedokrwienia jelit;
• poród pośladkowy i ciąża mnoga zwiększają ryzyko wcześniactwa;
• ciężkie stany hemolityczne i operacje transfuzji wymiennej;
• wrodzone wady serca, objawiające się niewystarczającym rzutem serca, powodują zmniejszenie dopływu krwi do jelit;
• wrodzone wady jelit, wrodzona niedrożność jelit, choroba Hirschsprunga;
• okres pooperacyjny z interwencjami w obrębie innych narządów i układów;
• ciąża powikłana z ciężką gestozą, przewlekłą niewydolnością płodowo-łożyskową;
• nadkrwistość;
• stosowanie niektórych leków.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogeneza

Patogeneza enterocolitis u noworodków nie ogranicza się do prostego procesu zapalnego w jelicie. Naruszenie normalnego odżywiania jest jednym z ogniw w patogenezie zmian martwiczych. W końcu zdrowe dziecko urodzone w terminie jest skłonne do natychmiastowego karmienia piersią. Jeśli dziecko jest wcześniakiem, błona śluzowa jelit nie może od razu przyjąć żywienia dojelitowego, a wczesne rozpoczęcie takiego żywienia może nasilać zmiany zapalne. I to może być jeden z ważnych powodów rozwoju enterocolitis i nasilenia zmian zapalnych.

Zmiany niedokrwienne są trzecią ważną przyczyną zapalenia jelit. Niedostateczne krążenie krwi w tętnicach jelitowych prowadzi do zaburzenia prawidłowej epitelializacji błony śluzowej jelit. Takie niedokrwienie dodatkowo zwiększa stan zapalny i utrzymuje martwicze zmiany w zapaleniu jelit.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Objawy zapalenie jelit u noworodków.

Pierwsze objawy zapalenia jelit mogą pojawić się w drugim tygodniu życia dziecka, ale mogą też pojawić się w pierwszych trzech miesiącach. Wszystko zależy od wieku wewnątrzmacicznego dziecka – im mniejsze dziecko i jego waga, tym później rozwija się patologia.

W zależności od przebiegu procesu wyróżnia się różne typy enterocolitis: piorunujące, podostre i ostre enterocolitis. Stadia rozwoju zależą od tego typu, a objawy są również charakterystyczne dla odrębnego typu patologii.

Objawy zapalenia jelit u noworodków o przebiegu piorunującym rozwijają się bardzo szybko. Wszystko zaczyna się w 3–5 dniu życia dziecka. Z reguły na takie zmiany podatne są dzieci z wrodzonymi patologiami lub chorobami jelit. Cały obraz kliniczny rozwija się bardzo szybko - w ciągu 5 dni - co często prowadzi do zgonu.

Ostre zapalenie jelit rozwija się przez kilka dni i ma kolejne stadia. W pierwszych stadiach dotknięta jest błona śluzowa jelita w określonym obszarze. W tym obszarze jelita występuje stan zapalny z utrudnionym krążeniem krwi w całym jelicie, co zwiększa niedokrwienie. Następnie proces rozprzestrzenia się na dystalne obszary jelita, co zwiększa objawy kliniczne. W ostatnim etapie na całej długości jelita tworzą się obszary martwicze, co prowadzi do perforacji.

Martwicze zapalenie jelit u noworodków rozwija się na tle długotrwałego procesu zapalnego w jelicie. Pierwsze objawy pojawiają się u dziecka w postaci zaburzeń trawiennych. Najczęstszym objawem tej patologii są wymioty. Dziecko nie trawi pokarmu i wymiotuje prawie wszystko. Każde karmienie kończy się obfitymi wymiotami całego zjedzonego pokarmu. Ponieważ występuje proces zapalny, występują również objawy ogólnoustrojowe - może wzrosnąć temperatura ciała. Ale dzieci nie zawsze reagują takim objawem, więc nie jest on kluczowy. Stolec jest zaburzony w postaci biegunki. Ma charakter śluzowo-ropny, a następnie, przy masywnym uszkodzeniu błony śluzowej, mogą pojawić się smugi krwi.

Tak intensywny stan zapalny w jelitach zaburza wchłanianie składników odżywczych, przez co dziecko nie tyje, a w końcu chudnie. Odmawia jedzenia, ponieważ proces trawienia przynosi mu wiele nieprzyjemnych doznań. Brzuch jest stale wzdęty, dokuczają mu kolki, a przez to noworodek jest kapryśny. Często brzuch jest twardy i nie reaguje na palpację.

Podostry przebieg choroby charakteryzuje się stopniowym nasileniem tych objawów. Epizody wzdęć brzucha mogą być okresowe, a dziecko może nie przybierać dobrze na wadze. Przy tak długotrwałym procesie zapalnym może rozwinąć się niedrożność jelit.

Wrzodziejące zapalenie jelit u noworodków rozwija się na tle długotrwałych procesów zapalnych, a jednocześnie na ograniczonych obszarach błony śluzowej tworzą się owrzodzenia o różnej głębokości, które następnie mogą ulegać perforacji.

Często zdarza się, że zmiany wrzodziejące i zapalne nie są wyrażone, a przeważają tylko uszkodzenia infekcyjne. Czynnikiem wywołującym takie zapalenie jest najczęściej gronkowiec. Gronkowcowe zapalenie jelit u noworodków charakteryzuje się obrazem klinicznym zakaźnego uszkodzenia jelita. W tym przypadku dominują objawy charakterystyczne dla każdej infekcji jelitowej - wymioty, biegunka, odwodnienie, upośledzone wchłanianie i utrata masy ciała.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje enterocolitis mogą być bardzo poważne, ponieważ perforacja jelit jest jednym z najczęstszych objawów. Niewczesne rozpoznanie i leczenie może prowadzić do śmierci. Dzieci po enterocolitis mają bardzo trudny etap rehabilitacji, ponieważ normalny stan jelit jest zaburzony, a niezbędna flora nie występuje przez długi czas. Objawia się to uporczywymi zaburzeniami czynnościowymi u dziecka w okresie noworodkowym i w pierwszym roku życia. Jeśli doszło do interwencji chirurgicznej na jelicie, częstymi powikłaniami mogą być procesy adhezyjne, które następnie prowadzą do rozwoju niedrożności jelit.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostyka zapalenie jelit u noworodków.

Wczesna diagnostyka pozwala na ustalenie taktyki leczenia na czas i zapobieganie rozwojowi powikłań. Dlatego też wczesna diagnostyka jest głównym zadaniem.

Ponieważ większość przypadków wrzodziejącego martwiczego zapalenia jelit u noworodków występuje u wcześniaków, takie dzieci nadal przebywają na oddziale intensywnej terapii. Dlatego diagnostykę należy rozpocząć tam, od dokładnego zbadania dziecka i jego badania w trakcie dynamicznej obserwacji co trzy godziny.

Objawy, które mogą sugerować uszkodzenie jelit to wymioty, biegunka i wzdęcia. Brzuch jest twardy podczas badania i palpacji, powodując dyskomfort u dziecka.

Badania nie pozwalają na dokładne określenie patologii i jej lokalizacji. Dlatego instrumentalna diagnostyka enterocolitis w tym przypadku jest priorytetem w diagnostyce.

Diagnostyka radiologiczna i ultrasonograficzna stanowią priorytetowe metody diagnostyki zapalenia jelit u noworodków.

Radiografia bezpośrednia pozwala na określenie kilku objawów charakterystycznych dla zapalenia jelit. Gdy występuje jedynie naciek i zapalenie błony śluzowej, możemy stwierdzić zwiększoną pneumatyzację pętli jelitowych, powiększenie wątroby z powodu upośledzonego krążenia krwi i nierównomierne poszerzenie różnych odcinków.

Gdy zmianom w jelicie towarzyszy niedokrwienie, pewna część pętli jelitowej może stać się nieruchoma z powodu głębokich zmian w jej ścianie. W takim przypadku w pozycji bocznej na radiogramie pętla ta będzie nieruchoma, tak samo jak w projekcji bezpośredniej.

Jeśli diagnostyczne prześwietlenie wykonuje się na etapie głębokiego uszkodzenia ściany, to pneumatyzacja obejmuje wszystkie obszary jelita. A nawet w ścianie jelita obszary gazowe można zidentyfikować, gdy przedostają się do jamy brzusznej przez ścianę. Na etapie powstawania perforacji w zapaleniu jelit powietrze z jelita przedostaje się do jamy brzusznej i jest wykrywane na zdjęciu rentgenowskim już w obszarze wątroby.

Diagnostyka ultrasonograficzna, oprócz zwiększonej zawartości powietrza, pozwala stwierdzić pogrubienie ściany jelita. W przypadku zapalenia jelit najbardziej stałym objawem echograficznym jest obecność pętli jelitowych nadmiernie rozciągniętych płynną zawartością. Na początkowych etapach może to być jedyny objaw pozwalający na rozpoznanie zapalenia jelit. Oznaką pogorszenia stanu dziecka może być poszerzenie żyły wrotnej i wykrycie tam powietrza zgodnie z wynikami badania ultrasonograficznego.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową enterocolitis należy przeprowadzić, gdy pojawią się pierwsze objawy, ponieważ mogą być one podobne do innych chorób. Bardzo ważne jest różnicowanie enterocolitis z wrodzonymi anomaliami jelitowymi, chorobą Hirschsprunga, wrodzoną lub nabytą niedrożnością jelit, intususcepcją jelit.

Choroba Hirschsprunga to brak zakończeń nerwowych w błonie śluzowej jelit. W okresie noworodkowym głównymi objawami choroby mogą być biegunka połączona z objawami czynnościowej niedrożności jelit.

Charakterystyczne objawy choroby są podobne do objawów enterocolitis: zaparcia naprzemiennie z normalnym stolcem lub biegunką (z powodu enterocolitis), wymioty i zatrucie. Przy tym przebiegu choroby dość typowy jest zespół przewlekłej biegunki, ale nie ma wyraźnych zmian martwiczych w jelicie, jak w enterocolitis. W chorobie Hirschsprunga nie ma również procesu zapalnego w jelicie i nie można wyizolować żadnych patogennych mikroorganizmów podczas badania bakteriologicznego.

Niepełny obrót jelit jest jedną z wrodzonych anomalii jelitowych, z którą należy różnicować enterocolitis. Pierwszym objawem skrętu jelit z niepełnym obrotem są nagłe wymioty z żółcią, a brzuch może nawet zapadać się. Przy niedrożności proksymalnej jelit dystalna część jelita grubego zostaje opróżniona, a stolec nie ulega zmianie. Przy upośledzonym ukrwieniu krew zaczyna wypływać z odbytnicy. Enterocolitis z niepełnym obrotem można różnicować na podstawie głównego objawu - wykrycia żółci w wymiocinach.

Przy całkowitej niedrożności szybko rozwija się niedokrwienie jelit, z twardym, powiększonym brzuchem, hipowolemią i wstrząsem. Ból przy palpacji jest różny i zależy od stopnia upośledzenia krążenia, ale objawy zapalenia otrzewnej są zawsze obecne. Tutaj różnicowanie jest nieco trudniejsze. Dokładną diagnozę można postawić za pomocą danych z USG Dopplera lub irygogramu. Często preferuje się pilną laparotomię bez tych badań, ponieważ zapobiegnie to znacznej utracie długości jelita.

Leczenie zapalenie jelit u noworodków.

Biorąc pod uwagę wszystkie mechanizmy patogenezy enterocolitis, przeprowadza się również odpowiednie leczenie. Zapobieganie perforacji i innym powikłaniom infekcyjnym jest obowiązkowe w leczeniu. Pierwszą kwestią, która jest rozwiązywana w tym przypadku, jest zaprzestanie żywienia dojelitowego na jakiś czas, a w zależności od ciężkości patologii możliwe jest tylko żywienie pozajelitowe lub częściowo pozajelitowe.

U dzieci, u których zdiagnozowano zapalenie jelit w ostatnim stadium z ryzykiem perforacji, przechodzi się na pełne żywienie pozajelitowe. Obliczanie głównych składników odżywczych odbywa się według potrzeb dziecka, biorąc pod uwagę jego masę ciała. Stosuje się specjalne mieszanki odżywcze zawierające białko, tłuszcze i glukozę. Ponadto infuzyjna terapia dla dziecka jest obliczana z uwzględnieniem dziennego zapotrzebowania.

Jeśli enterocolitis zostanie zdiagnozowane na wczesnym etapie, możliwe jest zmniejszenie żywienia dojelitowego poprzez karmienie dziecka przez sondę odciągniętym mlekiem matki. Pozostałe składniki odżywcze oblicza się według potrzeb dziecka.

Leczenie zapalenia jelit u noworodków lekami musi koniecznie obejmować terapię antybakteryjną. Wszakże jednym z głównych ogniw patogenezy choroby jest bakteryjne zapalenie ściany jelita. Stosowanie antybiotyków, biorąc pod uwagę bardzo agresywną florę jelitową, nie rozpoczyna się od najsłabszych leków, ale od wysoce skutecznych i silnych leków. Równolegle prowadzona jest terapia infuzyjna, a pod koniec leczenia ostrożnie dodaje się probiotyki, które normalizują florę i zmniejszają drażniące działanie innych leków. Probiotyki przyjmuje się zazwyczaj po wypisaniu dziecka ze szpitala na okres od jednego do dwóch miesięcy. Spośród środków przeciwbakteryjnych najczęściej stosuje się połączenie antybiotyków ampicylinowych z aminoglikozydami lub karbapenemami.

1. Ampisulbin jest jednym z antybiotyków, które są często stosowane w leczeniu noworodków, a w leczeniu zapalenia jelit stosuje się go w połączeniu z innymi antybiotykami. Substancją czynną leku jest ampicylina, która jest chroniona sulbaktamem. Antybiotyk jest skuteczny przeciwko większości typów E. coli, które mogą powodować kolonizację jelit. Dawkowanie leku może wynosić do 150 miligramów na dobę, podzielone na 2-3 dawki. Droga podania jest domięśniowa lub dożylna. Działania niepożądane mogą występować w postaci reakcji alergicznych, zaburzeń prawidłowej flory jelitowej.
2. Amikacyna jest antybiotykiem z grupy aminoglikozydów, który jest często stosowany w połączeniu z innymi lekami w celu uzyskania szerszego działania przeciwbakteryjnego. Lek działa poprzez włączenie komórki bakteryjnej do struktury rybosomów, zakłócając w ten sposób syntezę białka i zabijając bakterie. W ten sposób uzyskuje się działanie bakteriobójcze tego leku. Jego dawkowanie wynosi 15 miligramów na kilogram masy ciała na dobę. Sposób podawania jest dożylny lub domięśniowy, podzielony na 2 dawki. Działania niepożądane mogą obejmować nieodwracalną utratę słuchu, a także toksyczne działanie na nerki. Mogą wystąpić objawy miejscowe w postaci skurczu włókien mięśniowych, wahań ciśnienia krwi.
3. Imipenem jest antybiotykiem z grupy karbapenemów, który ma unikalną odporność na większość bakterii. Mechanizm działania leku polega na zaburzeniu syntezy białek, które są częścią struktury wewnętrznej ściany bakterii. Sposób podawania leku jest dożylny, 2 razy dziennie. Dawkowanie wynosi 20 miligramów na podanie. Działania niepożądane leku najczęściej objawiają się w postaci reakcji miejscowych - zakrzepowego zapalenia żył, miejscowych objawów alergicznych i alergicznych reakcji skórnych, dysfunkcji szpiku kostnego. Środki ostrożności - konieczne jest monitorowanie parametrów hematologicznych podczas długotrwałej terapii tym antybiotykiem.
4. Enterozhermina to probiotyk zawierający zarodniki szczepu Bacillus clausii. Lek nie tylko zasiedla jelita pożyteczną florą, ale ten szczep mikroorganizmów syntetyzuje również ogromną ilość witamin z grupy B. Jest to bardzo ważne na tle zapalenia jelit, ponieważ choroba ta zmniejsza zdolność jelit do wchłaniania wszystkich witamin. Dawkowanie leku dla noworodków z zapaleniem jelit to jedna butelka zawiesiny raz dziennie. Sposób podawania - lek należy rozpuścić w mleku matki lub mieszance. Działania niepożądane występują rzadko, w początkowych stadiach terapii może wystąpić kolka. Środki ostrożności - nie zaleca się rozpuszczania leku w gorącym mleku, ponieważ może to wpłynąć na aktywność życiową zarodników bakterii zawartych w leku.
5. Prema to probiotyk nowej generacji, który zawiera Lactobacillus rhamnosus GG - pożyteczną bakterię, która nie tylko normalizuje florę jelitową, ale także zapobiega rozwojowi chorób alergicznych w przyszłości. Dawkowanie leku w postaci kropli wynosi dziesięć kropli raz dziennie. Efekty uboczne są rzadkie, na początku terapii mogą wystąpić lekkie wzdęcia, ale później cała flora normalizuje się i przywracane są normalne procesy trawienne.

Leczenie chirurgiczne zapalenia jelit jest stosowane dość często, zwłaszcza w przypadku późnej diagnozy. Jak wiadomo, perforacja jelita jest końcowym stadium zapalenia jelit. Dlatego przy pierwszych objawach zapalenia otrzewnej natychmiast wykonuje się operację. Objawami perforacji są gwałtowne pogorszenie stanu dziecka, wzdęcia, jest ono twarde we wszystkich częściach przy palpacji, a dziecko natychmiast reaguje głośnym krzykiem. Wraz z rozwojem zespołu zatrucia rozwija się ogólnoustrojowa reakcja zapalna. Istotą leczenia operacyjnego jest wyeliminowanie perforacji i dezynfekcja jamy brzusznej. Okres pooperacyjny przeprowadza się stosując terapię antybakteryjną i detoksykacyjną.

Witaminy można stosować po wyzdrowieniu dziecka. W tym celu należy starannie dobrać preparaty, aby nie miały one działania drażniącego na jelita.

Po zapaleniu jelit zaburzenia trawienne u dziecka z częstymi zaparciami lub biegunką mogą utrzymywać się przez długi czas. Dlatego w okresie odległych następstw można stosować leczenie fizjoterapeutyczne w postaci masaży, jonoforezy po zabiegu operacyjnym.

Leczenie ludowe zapalenia jelit u noworodków nie jest stosowane, gdyż dzieci po przebytym zapaleniu jelit w okresie noworodkowym są bardzo narażone pod względem odżywiania i stosowania wszelkich środków, w tym homeopatycznych i ziołowych.

Prognoza

Rokowanie w przypadku zapalenia jelit jest korzystne przez całe życie. Około 50% noworodków z NEC, które otrzymują odpowiednią terapię, ma całkowite wyleczenie kliniczne i nie ma problemów z karmieniem w przyszłości.

W niektórych przypadkach może wystąpić zwężenie jelita i zespół „krótkiego jelita”, co może wymagać korekty chirurgicznej, nawet jeśli poprzednie leczenie zachowawcze było skuteczne. Innym problemem może być występowanie zespołu złego wchłaniania. Dotyczy to większości przypadków noworodków, które wymagały interwencji chirurgicznej z powodu NEC, a u tych dzieci konieczne było usunięcie części jelita.

Z noworodków, które przeszły leczenie chirurgiczne, przeżywa około dwie trzecie. Śmiertelność w NEC jest wyższa u bardzo wcześniaków. Zapobieganie zapaleniu jelit jest wpływem na możliwe czynniki ryzyka rozwoju patologii, zdrowych rodziców, aby uniknąć narodzin wcześniaka.

Zapalenie jelit u noworodków jest częstsze u dzieci z niską masą ciała, dlatego wcześniaki są narażone na ryzyko. Biorąc pod uwagę możliwe powikłania i wysoką śmiertelność, istnieje zwiększona potrzeba terminowej diagnostyki ze strony lekarzy, a ze strony rodziców - są to działania profilaktyczne zapobiegające rozwojowi takiej choroby.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]