Zapobieganie i leczenie zagrażającego przerwania ciąży

Stopień zagrożenia przerwaniem ciąży można ocenić na podstawie:

• subiektywne skargi kobiet;
• zmiany hormonalne w kolpocytologii;
• zmiany w aktywności skurczowej mięśnia macicy, rejestrowane palpacją i histerografią zewnętrzną;
• dane z badania zewnętrznego i wewnętrznego;
• zmiany w stanie szyjki macicy;
• krwawa wydzielina;
• czynniki społeczno-ekonomiczne;
• metody laboratoryjne (oznaczanie poziomu kolagenazy w surowicy krwi kobiety ciężarnej: oznaczanie elastazy granulocytarnej w wydzielinie szyjkowo-pochwowej oraz fibronektyny onkopłodowej).

Zagrożenie przerwaniem połączenia można zdiagnozować na podstawie następujących objawów:

• ból w dolnej części brzucha i dolnej części pleców o charakterze ciągnącym, kłującym lub skurczowym, pod warunkiem, że skurcze występują rzadziej niż co 10-15 minut i trwają krócej niż 20 sekund;
• zwiększona pobudliwość i napięcie macicy;
• krwawa i surowicza wydzielina z dróg rodnych;
• zmiany w szyjce macicy (skrócenie i zmiękczenie, drożność kanału szyjki macicy dla palca badającego);
• niskie położenie części przodującej płodu w stosunku do wejścia do miednicy małej.

Początek porodu rozpoznaje się na podstawie skurczowych bólów w dolnej części brzucha, pod warunkiem, że skurcze występują częściej niż co 10 minut i trwają dłużej niż 30 sekund. Szyjka macicy jest mocno skrócona lub wygładzona, otwór szyjki macicy wynosi 1 cm lub więcej. Część przednia jest położona nisko lub dociśnięta do wejścia do miednicy małej, często występuje krwawa wydzielina z dróg rodnych.

Do ilościowego określenia stopnia zagrożenia poronieniem zaleca się wykorzystanie zmodyfikowanego wskaźnika Tsan-Troschinsky'ego.

Kobiety w ciąży powinny zostać poinstruowane przez lekarza o wczesnych objawach zagrażającego poronienia: skurczach macicy podczas samopalpacji rano i wieczorem, łagodnym bólu w podbrzuszu, niekiedy napięciu macicy przypominającym miesiączkę, powodującym uczucie dyskomfortu, łagodnym bólu w okolicy łonowej oraz pojawieniu się niewielkiej wydzieliny z dróg rodnych.

W celu zapobiegania i wczesnego rozpoznania porodu przedwczesnego u kobiet ciężarnych o dużym ryzyku poronienia zaleca się również wykonanie badania USG szyjki macicy i okolicy ujścia wewnętrznego oraz obecności skurczów macicy lub napięcia mięśnia macicy zarówno przedniej, jak i tylnej ściany raz w tygodniu lub badanie wewnętrzne również co tydzień w czasie ciąży, pomiędzy 26. a 30. tygodniem ciąży i do 34. tygodnia ciąży, tj. we wczesnym okresie III trymestru ciąży.

Większość kobiet w ciąży doświadcza przedwczesnego porodu, gdy występują u nich 3 objawy:

• otwarcie ujścia wewnętrznego o 1 cm;
• długość kanału szyjki macicy jest mniejsza niż 1 cm;
• obecność bolesnych skurczów macicy.

Klasyfikacja luminescencyjna kolpocytologiczna porodu przedwczesnego

Zaleca się, aby badanie wymazów z pochwy, pobranych z bocznego sklepienia pochwy i wysuszonych na powietrzu, przeprowadzać pod mikroskopem przy powiększeniu 100x, stosując fluorochrom akrydyny w postaci oranżu.

Wskazane jest, aby ocenić rozmaz w terminach do 36 tygodnia ciąży według klasyfikacji Schmitta, zgodnie z którą reakcja 1 wskazuje na ostry niedobór estrogenów, reakcja 2 - umiarkowany niedobór estrogenów, reakcja 3 - umiarkowany efekt estrogenów, reakcja 4 - ostry efekt estrogenów. Badanie rozmazów pochwy przeprowadzone u 300 zdrowych kobiet w terminie ciąży 28-36 tygodnia ujawniło reakcję 2, którą zaleca się przyjąć za normę w tym terminie ciąży. Kryterium dobrego samopoczucia w tej grupie jest brak objawów zagrożenia przerwaniem ciąży.

W przypadkach zagrażającego porodu przedwczesnego wykonano badanie fluorescencyjne kolpocytologiczne u 9500 kobiet. U 85% kobiet w ciąży stwierdzono 3. i 4. reakcję wymazu z pochwy, wskazującą na podwyższony poziom estrogenów. U 15% kobiet w ciąży stwierdzono objawy zwyrodnienia nabłonka płaskiego, wskazujące na spadek poziomu estrogenów. Następujące zmiany morfologiczne są charakterystyczne dla zwyrodnienia nabłonka płaskiego w badaniu fluorescencyjnym kolpocytologicznym - rozmycie konturów komórek, wyjście jąder poza cytoplazmę, tworzenie jednorodnych kompleksów komórkowych, naciekanie leukocytów do ich wnętrza, brak zapalnych zmian komórkowych.

Biorąc pod uwagę wyniki badań kolpocytologicznych, w zależności od stopnia nasilenia zaburzeń hormonalnych zaleca się następującą klasyfikację zagrożenia przerwaniem ciąży według danych kolpocytologicznych.

W formie hiperestrogennej:

• niski poziom zagrożenia (62%);
• umiarkowany » » (27%);
• ostry » » (11%). W formie hipoestrogennej:
• niski poziom zagrożenia (78%);
• umiarkowany » » (16%);
• ostry » » (6%).

Tak więc 15% kobiet w ciąży z zagrożeniem poronienia wykazuje objawy zwyrodnieniowe i zmiany w nabłonku płaskim jako objaw hipostrogenii, odzwierciedlający niewydolność płodowo-łożyskową. Badanie kolpocytogramów metodą luminescencyjną u wcześniaków pozwala na zastosowanie ważnego testu diagnostycznego - zwyrodnienia nabłonka płaskiego, wskazującego na spadek funkcji endokrynologicznej łożyska i rozwój niewydolności płodowo-łożyskowej.

Kardiotokografia. Należy pamiętać, że we wczesnych objawach zagrażającego porodu przedwczesnego tachykardia płodu do 180 uderzeń/min powinna być traktowana jako objaw niedojrzałości jego narządów i układów, a nie jako niedotlenienie (26-32 tydzień ciąży). Według naszych danych objawy dysfunkcji płodu korelują z danymi dotyczącymi oznaczania oksytocynazy.

Za granicą coraz popularniejsze staje się domowe monitorowanie kurczliwości mięśnia macicy u kobiet w ciąży, u których istnieje ryzyko poronienia.

Aktywność oksytocynazy w surowicy. Aktywność oksytocynazy w surowicy oznaczano metodą Turri i in. zmodyfikowaną przez Babun i in. U 120 kobiet w ciąży z poronieniem zagrażającym od 16. do 36. tygodnia ciąży poziom aktywności oksytocynazy był istotnie niższy w porównaniu z fizjologicznie postępującą ciążą w tym samym czasie (16-32. tydzień ciąży). Na późniejszych etapach, tj. od 33. do 36. tygodnia ciąży, różnica ta była mniej wyraźna i niepewna. W przypadku połączenia poronienia zagrażającego i niedożywienia płodu poziomy aktywności oksytocynazy były najniższe.

Należy również wziąć pod uwagę, że wraz ze spadkiem aktywności oksytocynazy, wzrost aktywności oksytocynazy może być również obserwowany w zagrażającym porodzie. W tych przypadkach dzieci urodziły się przedwcześnie, w 35-36 tygodniu ciąży z objawami ciężkiego niedotlenienia płodu.

Zatem poziom aktywności oksytocynazy w surowicy krwi wiąże się ze stanem czynnościowym łożyska, a zatem oznaczenie aktywności oksytocynazy może być stosowane jako dodatkowe badanie czynnościowe służące diagnostyce i prognozowaniu zaburzeń, które mogą wystąpić przy niewydolności czynnościowej łożyska w trakcie porodu przedwczesnego.

Ponadto poziom oksytocynazy w surowicy krwi może być stosowany jako wskaźnik funkcji łożyska i stanu płodu w przypadku porodu przedwczesnego, ponieważ wiadomo, że łożysko jest miejscem powstawania specyficznej oksytocynazy surowiczej w czasie ciąży. Udowodniono, że enzym ten jest zlokalizowany w komórkach syncytialnych łożyska i wydzielany do przestrzeni międzykosmówkowej.

Liniowy wzrost aktywności oksytocynazy jest charakterystyczny dla fizjologicznie przebiegającej ciąży. Odchylenie od normalnego przebiegu krzywej, zarówno w dół, jak i w górę, charakteryzuje niewydolność czynnościową łożyska.

Zaleca się zatem stosowanie identyfikacji dynamiki aktywności tego enzymu jako najbardziej informatywnego badania pozwalającego ocenić stan czynnościowy łożyska w przypadkach zagrażającego porodu przedwczesnego.

Ultrasonograficzne określenie ruchów oddechowych płodu. Jak wiadomo, w ciąży donoszonej, 24-36 godzin przed porodem, obserwuje się zmniejszenie lub nawet całkowity zanik ruchów oddechowych.

Aby przewidzieć przedwczesny poród, zaleca się uwzględnienie ruchów oddechowych płodu: jeśli nie ma ruchów oddechowych, poród nastąpi w ciągu następnych 48 godzin. Jeśli podczas przedwczesnego porodu występują ruchy oddechowe płodu, nawet bez leczenia, poród nastąpi w ciągu tygodnia lub dłużej.

Aktywność skurczowa macicy. Wskazane jest rejestrowanie aktywności skurczowej macicy w warunkach ambulatoryjnych klinik przedporodowych dla kobiet w ciąży zagrożonych poronieniem. W domu, zwłaszcza wieczorem, określa się ją poprzez samopalpację macicy, a w niektórych przypadkach za pomocą specjalnego tokodynamometru, który wykonuje się głównie za granicą. Wynika to z faktu, że zarówno przy samopalpacji macicy, nawet przy starannej instrukcji dla kobiety w ciąży, jak i przy użyciu tokodynamometru, ten ostatni wykrywa początkowe stadia zagrożenia przerwaniem ciąży wcześniej niż subiektywne odczucia kobiety w ciąży.

Jeśli w ciągu 1 godziny wystąpią 4 lub więcej skurczów macicy trwających 40-45 sekund lub dłużej, konieczna jest hospitalizacja. Pozwala to zapobiec 85% przedwczesnych porodów dzięki terminowemu rozpoczęciu leczenia.

Według wielokanałowej histerografii zewnętrznej wyróżnia się cztery stadia zagrażającego porodu przedwczesnego:

• / stadium - obecność drobnych skurczów macicy - mniej niż 8 w ciągu 15 minut;
• // stadium – pojawienie się silnych skurczów macicy trwających do 150 sekund i zmniejszenie częstotliwości małych skurczów macicy (jak skurcze Alvareza i Braxtona-Hicksa);
• Stopień III - wzrost czynności skurczowej macicy od 150 do 250 sek., intensywność - od 10 do 25 mm;
• Stopień IV zagrażającego zakończenia ciąży charakteryzuje się wzrostem aktywności skurczowej macicy trwającym ponad 250 sekund i o natężeniu ponad 25 mm; duże skurcze są skoordynowane; obserwuje się zjawisko dominacji dna macicy i potrójnego zstępującego gradientu, a małe skurcze są rejestrowane rzadko (1–2 w ciągu 15 min).

Pomiar pH pochwy. Jak wiadomo, przy normalnej kwasowości środowiska pochwy, żywotna aktywność patogenów chorobotwórczych jest utrudniona. Przy pH w pochwie < 4,2, środowisko jest zbyt kwaśne. Dlatego prostą i skuteczną metodą kontroli zapobiegawczej zagrożenia przerwaniem jest pomiar pH, który wykonuje się albo elektrodą pH, albo papierkiem wskaźnikowym. Przy pH 4,2, w przypadku wykrycia fakultatywnego patogenu, konieczne jest leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania.

Relaksyna w surowicy jest potencjalnym markerem porodu przedwczesnego. Przy oznaczaniu stężenia relaksyny w surowicy krwi w 30 tygodniu ciąży jej wysokie poziomy wskazują na zagrożenie porodu - 455 ± 169 pg/ml lub 75 ± 7 mmol/l. Normalnie poziom relaksyny wynosi 327 ± 139 pg/ml lub 54 ± 4 mmol/l.

Dokładna diagnostyka pęknięcia błon płodowych ma duże znaczenie praktyczne, ponieważ od niej zależy taktyka postępowania i prognoza wyników porodu przedwczesnego. Podczas badania próbek płynu owodniowego papierkiem nitrazinowym wykrywa się odczyn zasadowy, a na wysuszonych szkiełkach – wzór paproci . W przypadkach wątpliwych objętość płynu owodniowego ocenia się za pomocą danych z echokardiografii.

Amniopunkcja jest powszechnie stosowanym badaniem w leczeniu wcześniaków. Pozwala wykryć zakażenie wewnątrzmaciczne, które występuje w 10–20% przypadków, a jednocześnie ocenić stopień dojrzałości płuc płodu.

Test parowania służy do określania pęknięcia błon płodowych, opisany po raz pierwszy przez Iannettę w 1994 roku. Opiera się na odparowaniu materiału pobranego z kanału szyjki macicy na szkiełku przedmiotowym. Jeśli jest płyn owodniowy , po odparowaniu pozostaje biały osad, a jeśli nie ma płynu owodniowego,brązowy osad. Wyniki testu były dodatnie w 89,5% przypadków i fałszywie ujemne w 10,5%. Nie było żadnych fałszywie dodatnich wyników, a prawdziwie ujemne wyniki potwierdzono w 100% przypadków.

Badania luminescencyjno-kolpocytologiczne w diagnostyce upławu płynu owodniowego na podstawie rozmazu z pochwy. Liczne badania poświęcone zagadnieniu diagnozowania upławu płynu owodniowego wskazują na brak dokładnego i łatwego do wykonania testu diagnostycznego, który niezawodnie wskazywałby na upław płynu owodniowego.

Do wykrywania elementów płynu owodniowego w zawartości pochwy stosuje się rozmazy z tylnego sklepienia pochwy, nanoszone cienką warstwą na szkiełko podstawowe drewnianą szpatułką lub grubą szklaną pipetą z gruszką na końcu. Ponadto na to samo szkiełko podstawowe nanosi się grubą kroplę zawartości pochwy w celu wykrycia figur krystalizacji. Rozmazy suszy się na powietrzu przez 3-4 minuty, po czym bada się je pod urządzeniem fluorescencyjnym z mikroskopem przy powiększeniu 100x. Do wytworzenia fluorescencji stosuje się fluorochrom akrydyny w rozcieńczeniu 1:30 000. Badanie na mikroskopie fluorescencyjnym w celu wykrycia figur krystalizacji płynu owodniowego przeprowadzono bez filtra niebiesko-fioletowego (FS-1) przy obniżonym kondensatorze mikroskopu. Nie zaleca się stosowania fluorochromu do wykrywania wzorów krystalizacji, ponieważ wzory te są wyraźnie widoczne na żółtym tle i nie są kontrastowane przez fluorochrom.

Aby określić wartość diagnostyczną proponowanych metod wykrywania elementów płynu owodniowego, przeprowadziliśmy jednocześnie test Zeyvanga, test krystalizacji z barwieniem eozyną i amnioskopię.

Podczas badania rozmazu pochwy na tle nabłonka płaskiego matki, leukocytów, śluzu i flory pochwy, stwierdza się bezjądrowe komórki płodu - komórki płaskie, które są niewątpliwym znakiem obecności płynu owodniowego w treści pochwy. W rozmazie komórki płodu - komórki płaskie znajdują się zarówno pojedynczo, jak i w grupach wśród nabłonka płaskiego matki. Łuski płodu są o 1% - 2 razy mniejsze od wielkości nabłonka płaskiego matki, świecą delikatnym zielonym lub lekko różowym kolorem. Intensywność świecenia jest mniejsza niż innych elementów rozmazu pochwy. Mają kształt owalny lub wielokątny. Jeśli w treści pochwy znajduje się niewielka liczba komórek - komórek płaskich, to znajdują się one głównie wzdłuż obwodu rozmazu.

Badanie krystalizacji płynu owodniowego, które w dużej mierze zależy od ilości wody i czasu trwania przerwy bezwodnej, wydaje nam się mniej wiarygodne niż wykrywanie komórek-łusek płodu. Przy długiej przerwie bezwodnej (ponad 6-8 godzin) wartość diagnostyczna wykrywania figur krystalizacji gwałtownie spada. W przeciwieństwie do krystalizacji śluzu szyjkowego, krystalizacja wód tworzy figury płatków śniegu i gwiazd, które, umieszczone obok siebie, tworzą wrażenie delikatnego ażurowego haftu. Krystalizacja śluzu szyjkowego tworzy figury liści paproci.

Tak więc najbardziej wiarygodnym testem na pęknięcie wód płodowych jest metoda kolpocytologii luminescencyjnej z wykrywaniem komórek-łusek płodu, która daje prawidłowe wyniki w 98% przypadków. Niezawodność tej metody nie zależy od ilości pękniętych wód płodowych i czasu trwania przerwy bezwodnej, jest ona stosowana w okresie ciąży powyżej 33-34 tygodnia, ponieważ na wcześniejszych etapach ciąży odrzucenie naskórka płodu jest wyrażone niezwykle nieznacznie.

Fibronektyna płodowa jako marker porodu przedwczesnego. W ostatnich latach szeroko dyskutowano biochemiczny marker porodu przedwczesnego - fibronektynę płodową, oznaczaną w treści szyjkowo-pochwowej.

Do określenia stężenia fibroniektyny płodowej w wydzielinie kanału szyjki macicy i pochwy, a także w płynie owodniowym i w osoczu krwi matki, autorzy zastosowali czułą metodę z oznaczaniem przeciwciał monoklonalnych. Przeprowadzono również badania immunohistochemiczne w celu określenia dystrybucji fibroniektyny płodowej w łożysku oraz w owodni i kosmówce. Najbardziej szczegółowe badania należą do Lockwood i wsp. Ustalono, że w fizjologicznym przebiegu ciąży i porodu donoszonego fibroniektyna płodowa bardzo rzadko jest oznaczana w wydzielinie szyjkowo-pochwowej w stężeniu nie większym niż 0,05 μg/ml między 21-27 tygodniem ciąży z kanału szyjki macicy (4%) i w 3% w wydzielinie pochwowej. Wysokie poziomy fibroniektyny płodowej są oznaczane w płynie owodniowym, a także w wydzielinie szyjkowo-pochwowej u kobiet w ciąży z pęknięciem błon płodowych (93,8%).

Fibronektynę płodową szyjkowo-pochwową wykryto również u 50,4% kobiet w ciąży z zagrażającym przedwczesnym porodem na tle zwiększonej aktywności skurczowej macicy i nienaruszonego pęcherza płodowego. Fibronektynę oznaczono u kobiet w ciąży, które urodziły przedwcześnie, z czułością 81,7% i swoistością 82,5 %. Fibronektynę płodową wykryto również w łożysku i błonie płodowej w punktach kontaktu ze ścianą macicy.

Tak więc obecność fibronektyny płodowej w drugim i trzecim trymestrze identyfikuje podgrupę kobiet w ciąży z wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego. Zjawisko to można wyjaśnić odruchowym oddzieleniem kosmówki od warstwy błony śluzowej macicy z uwolnieniem nienaruszonych lub rozkładających się składników kosmówki macierzy pozakomórkowej do kanału szyjki macicy i pochwy.

Należy zauważyć, że ani 17-beta-estradiol, ani progesteron osoczowy, ani białko C-reaktywne nie są markerami porodu przedwczesnego. Fibronektyna występuje w osoczu krwi, macierzy pozakomórkowej, płynie owodniowym, łożysku, komórkach złośliwych, jest określana w literaturze jako „domena onkofetalna” i jest wykrywana przy użyciu przeciwciał monoklonalnych FDS-6. Istnieją sugestie, że fibronektyna płodowa może być uwalniana do szyjki macicy i pochwy w obecności stanu zapalnego w obszarze błony płodowej, która jest uszkodzona.

W dynamice ciąży ustalono, że w niepowikłanej ciąży do 22. tygodnia fibroniektyna płodowa jest obecna w kanale szyjki macicy u 24%, a w wydzielinie pochwowej u 17% kobiet w ciąży. Po 37. tygodniu ciąży odpowiednio u 32% i 17% kobiet.

Między 21. a 37. tygodniem ciąży fibroniektynę płodową wykryto tylko w 4% wydzieliny szyjkowej i tylko w 3% wydzieliny pochwowej. Średnie stężenie fibroniektyny płodowej w wydzielinie szyjkowej wynosiło 0,26 ± 0,22 μg/ml, a w pochwie - 0,27 ± 0,23 μg/ml. Średnie stężenia fibroniektyny w osoczu matki w pierwszym, drugim i trzecim trymestrze ciąży wynosiły odpowiednio 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml i 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Poziom fibroniektyny w osoczu matki korelował z czasem trwania ciąży.

W przypadku prenatalnego pęknięcia błon płodowych fibroniektynę stwierdza się w 93,8% wydzieliny szyjkowo-pochwowej, a jej średnie stężenie wynosi odpowiednio 5,5 ± 11,4 μg/ml i 6,9 ± 11,1 μg/ml; w przypadku ciąży donoszonej poziom fibroniektyny w płynie owodniowym wynosi 27,1 ± 17,3 μg/ml. Należy zauważyć, że w przypadku stwierdzenia fibroniektyny płodowej w wydzielinie szyjkowo-pochwowej i prenatalnego pęknięcia błon płodowych średni odstęp czasu między pęknięciem błon płodowych a przedwczesnym porodem wynosi 2,1 dnia, a w jej braku - 21 dni. Przy zwiększonej aktywności macicy i nienaruszonej błonie płodowej 51,3% ciężarnych urodziło przed 37. tygodniem ciąży w obecności fibroniektyny, a w 83,1% bez niej (p < 0,01).

W przypadku wcześniaków średnie stężenie fibroniektyny płodowej w wydzielinie szyjkowo-pochwowej wynosiło odpowiednio 2,2 ± 5,7 i 2,3 ± 5,7 μg/ml, w porównaniu do ciąży donoszonej - 1,5 ± 3,4 μg/ml i 0,4 ± 1,0 μg/ml. Próg fibroniektyny płodowej wynosi 0,025-0,075 μg/ml.

Ponieważ w przypadku porodów przedwczesnych w dolnym odcinku macicy dochodzi do oddzielenia się kosmówki od warstwy doczesnowej lub występuje stan zapalny w tym obszarze, fibroniektyna jest uwalniana z macierzy zewnątrzkomórkowej kosmówki wraz z aktywacją neutrofili. Dlatego pojawienie się fibroniektyny płodowej w ciąży donoszonej jest markerem rozpoczęcia porodu, ponieważ zarówno porody donoszone, jak i wcześniaki mają wspólne zmiany - oddzielenie się kosmówki od warstwy doczesnowej. Jednocześnie obecność fibroniektyny płodowej w wydzielinie szyjkowo-pochwowej w drugim i trzecim trymestrze ciąży jest markerem porodu przedwczesnego. Immunohistochemicznie wykazano, że fibroniektyna płodowa jest oznaczana w macierzy zewnątrzkomórkowej błony doczesnowej podstawy i przestrzeni międzykosmkowej.

Jednocześnie wielu badaczy wykazało, że stężenie fibroniektyny wzrasta w stanie przedrzucawkowym i uszkodzeniu śródbłonka naczyniowego.

Do tej pory źródło „płodowej” fibroniektyny nie zostało całkowicie wyjaśnione. Tak więc Feinberg, Kliman (1992) odkryli, że płodowa fibroniektyna jest aktywnie syntetyzowana, wydzielana i zlokalizowana w macierzy pozakomórkowej trofoblastu. Daje to podstawy do przypuszczenia, że trofoblast kosmówki w macierzy pozakomórkowej jest ważnym źródłem fibroniektyny w wydzielinie szyjkowo-pochwowej. W przypadku porodu przedwczesnego może dojść do proteolitycznego rozpadu fibroniektyny w kosmówce. Nawiasem mówiąc, izoenzymy fibroniektyny występują zarówno u kobiet niebędących w ciąży, jak i w ciąży. Autorzy uważają, że oznaczenie fibroniektyny jest wczesnym i bardziej specyficznym markerem porodu przedwczesnego w obecności procesu zapalnego w kosmówce błony płodowej.

Rozpoczęcie porodu można rozpoznać na podstawie następujących objawów:

• bóle kurczowe w dolnej części brzucha, pod warunkiem, że skurcze występują częściej niż co 10 minut i trwają dłużej niż 30 sekund;
• szyjka macicy jest mocno skrócona lub wygładzona, rozwarcie szyjki macicy wynosi 1 cm i więcej;
• część przodująca położona jest nisko lub dociśnięta do wejścia do miednicy małej;
• Często występuje krwawa wydzielina z dróg rodnych.

Należy wziąć pod uwagę, że nawet przy regularnych skurczach i wygładzonej szyjce macicy, terapia tokolityczna przy braku efektu jest wskazana w celu utrzymania ciąży, ponieważ pozwala na regulację porodu i zapobieganie urazom okołoporodowym u matki i płodu. Ponadto wiadomo, że potrzeba 15 godzin, aby rozwinąć mechanizmy adaptacyjne u płodu urodzonego przedwcześnie. Należy również zauważyć, że stosowanie agonistów beta-adrenergicznych, oprócz regulacji porodu, promuje produkcję surfaktantu w tkance płucnej niedojrzałego płodu.

Podstawą rozpoznania porodu przedwczesnego są skurcze macicy występujące co najmniej co 10–15 minut, stopniowe skracanie się i wygładzanie szyjki macicy oraz obniżanie się części przodującej płodu w przypadku ciąży przedwczesnej.

W przypadku porodu przedwczesnego często występują następujące powikłania położnicze:

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych;
• nieprawidłowe ułożenie płodu;
• położenie pośladkowe płodu;
• łożysko przodujące i słabe przyleganie;
• przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska;
• ciąża mnoga;
• krwotok następczy i wczesny krwotok poporodowy.

Podczas porodu obserwuje się nieskoordynowaną aktywność porodową, szybki lub gwałtowny poród, co pogarsza ciężkość stanu płodu. Tak więc szybki i gwałtowny poród obserwuje się u co trzeciej kobiety rodzącej, a co czwarta kobieta ma słabą aktywność porodową. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że przedwczesny poród występuje przy wyraźnym zaburzeniu funkcji hormonalnej łożyska: zwiększonej zawartości laktogenu łożyskowego, gwałtownym spadku poziomu gonadotropiny kosmówkowej, estrogenów i pregnandiolu.

W kompleksie środków do leczenia i zapobiegania zagrażającemu poronieniu najważniejsze miejsce zajmuje przepisywanie środków hamujących aktywność skurczową mięśnia macicy: siarczan magnezu, metacyna, inhibitory prostaglandyn, progesteron, agoniści beta-adrenergiczne, zwłaszcza do podawania podskórnego ze specjalnym perfuzorem/urządzeniem, substancje GABA-dodatnie (na przykład fenibut) i ich połączenie z fenazepamem, antagonistami oksytocyny i niektórymi innymi. Biorąc pod uwagę częste występowanie osłabienia porodu, zalecamy następującą opcję stymulacji porodu u kobiet z przedwczesnym porodem. Kobiecie rodzącej przepisuje się 30 g oleju rycynowego, lewatywę oczyszczającą. Po oczyszczeniu jelit przepisuje się chininę w dawce 0,05 g co 15 minut 4 razy, a następnie oksytocynę domięśniowo w dawce 0,2 ml co 30 minut 5 razy. Jednocześnie przeprowadza się monitorowanie pracy serca w celu monitorowania dynamiki porodu i stanu płodu. W przypadku gwałtownego wzrostu aktywności porodowej można przerwać stymulację porodu na dowolnym jego etapie lub wydłużyć odstępy między zażywaniem leków.

W przypadku porodów przedwczesnych u co piątej rodzącej kobiety obserwuje się zagrażające i początkowe niedotlenienie płodu, w związku z czym należy zwrócić szczególną uwagę na wewnątrzporodową ochronę płodu w trakcie porodu, gdyż około 90% kobiet rodzi drogą naturalną. Częstość cięcia cesarskiego w przypadku ciąży przedwczesnej wynosi średnio około 10%. Głównym wskazaniem do porodu drogą brzuszną w tym przypadku jest przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska, a także łożysko przodujące, wypadnięcie pętli pępowiny i niewypłacalność blizny macicy. Do porodu chirurgicznego należy uciekać się głównie ze wskazań życiowych ze strony matki, rzadziej - ze wskazań ze strony płodu.

Analizując cechy przebiegu porodu przedwczesnego, możemy dojść do wniosku, że w celu zachowania ciąży konieczne jest przede wszystkim stosowanie skuteczniejszych leków, zwłaszcza agonistów beta-adrenergicznych. Eden, Sokol, Sorokin i wsp., proponując test ze stymulacją brodawek sutkowych kobiet w ciąży w celu przewidzenia możliwości porodu przedwczesnego, jednocześnie wskazują, że test ten zmniejsza o 50% potrzebę ambulatoryjnego monitorowania charakteru czynności skurczowej macicy u kobiet w ciąży o wysokim ryzyku poronienia. Laros, Kitterman, Heilbron i wsp., badając wyniki ciąży i porodu u kobiet w ciąży, które otrzymywały agonistów beta-adrenergicznych i urodziły płody o bardzo niskiej masie urodzeniowej (<1500 g), wykazali różne efekty na noworodka o niskiej masie urodzeniowej izoksupryny, rytodryny, terbutaliny i ich kombinacji. Ustalono, że najniższy uraz okołoporodowy obserwowano przy zastosowaniu rytodryny w porównaniu z terbutaliną.

Wielu krajowych i zagranicznych położników dostarcza danych o wysokiej skuteczności tych leków.

Obecnie w celu utrzymania ciąży stosuje się głównie trzy grupy leków: roztwór siarczanu magnezu, inhibitory syntetazy prostaglandyn i leki beta-adrenergiczne.

Zalecane są następujące leki. Siarczan magnezu w postaci 25% roztworu, 10 ml domięśniowo 2-3 razy dziennie; metacynę, w przypadku wyraźnego zagrożenia, początkowo przepisywano dożylnie - 2 ml 0,1% roztworu w 500 ml 5% roztworu glukozy lub izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością podawania 20 kropli/min. Następnie metacynę przepisywano domięśniowo w ilości 1 ml 0,1% roztworu 2-3 razy dziennie. W przypadku mniej wyraźnego zagrożenia metacynę przepisywano natychmiast domięśniowo lub w postaci tabletek 0,002 g 2-3 razy dziennie.

Partusisten stosuje się dożylnie w kroplówce w dawce 0,5 mg w 500 ml 5% roztworu glukozy lub izotonicznego roztworu chlorku sodu. Szybkość podawania wynosi 10-20 kropli/min. Dożylne podawanie leku kontynuuje się przez 6-8 godzin. Po osiągnięciu stabilnego efektu tokolitycznego tabletki partusisten przepisuje się w dawce 5 mg 6 razy na dobę. W razie potrzeby powtarza się dożylną tokolizę. Partusisten nie powinien być stosowany u kobiet we wczesnych stadiach ciąży. Jeśli lek jest źle tolerowany, nie odstawiamy go, ale podajemy dopochwowo lub podskórnie, a w tym przypadku obserwuje się wyraźniejsze działanie tokolityczne, prawdopodobnie z powodu opóźnienia początku odczulania receptorów beta-adrenergicznych. W celu zapobiegania przedwczesnemu porodowi proponuje się stosowanie specjalnego urządzenia do podskórnego podawania leków tokolitycznych. Odnotowano tendencję do powrotu do stosowania siarczanu magnezu w małych dawkach. Wykazano, że siarczan magnezu nie wywiera negatywnego wpływu na stan i rozwój płodu i jest skutecznym środkiem w leczeniu niewydolności płodowo-łożyskowej.

Alupent należy początkowo podawać dożylnie w kroplówce - 1 ml 0,05% roztworu w 500 ml 5% roztworu glukozy lub izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością wstrzykiwania 10-20 kropli/min. Po osiągnięciu stabilnego efektu tokolitycznego (po 6-8 godzinach) Alupent podaje się domięśniowo 1 ml 4 razy dziennie.

Lek N-antycholinergiczny spazmolitynę przepisuje się w postaci proszku 0,1 g 3-4 razy na dobę; isadrynę - w tabletkach 0,0025 - 0,005 g 3-6 razy na dobę.

Biorąc pod uwagę powszechne stosowanie leków beta-adrenolitycznych w leczeniu zagrażającego i rozpoczynającego się porodu przedwczesnego, należy zwrócić szczególną uwagę na wskazania i przeciwwskazania do ich stosowania.

Wskazaniami do stosowania agonistów receptorów beta-adrenergicznych są:

• konieczność hamowania czynności skurczowej mięśnia macicy w celu zapobiegania i leczenia późnych poronień i porodów przedwczesnych;
• regulacja aktywności porodowej przy porodzie patologicznym - nadmierna aktywność porodowa, zagrażająca pęknięciem macicy;
• profilaktyka powikłań po zabiegach operacyjnych w przypadku niewydolności cieśniowo-szyjkowej, mięśniaków macicy i podobnych zabiegów chirurgicznych w czasie ciąży;
• leczenie niewydolności łożyska.

Niektórzy autorzy proponują uwzględnienie wskazań leczenia późnej toksyczności ciążowej.

Warunkiem wstępnym stosowania agonistów beta-adrenergicznych jest brak przeciwwskazań (nadciśnienie w ciąży, nadciśnienie z ciśnieniem krwi 20/12 kPa lub 150/90 mm Hg, wady serca - wrodzone i reumatyczne, cukrzyca insulinozależna, nadczynność tarczycy, odklejenie się łożyska lub krwawienie z macicy, rozszerzenie szyjki macicy o ponad 4 cm, wysoka temperatura podczas porodu, wady rozwojowe płodu i martwy poród, zapalenie błon płodowych). Ważne są integralność worka owodniowego, rozwarcie szyjki macicy nie większe niż 4 cm u pierworódek i nie większe niż 3 cm u wieloródek. Czas trwania skurczów nie dłuższy niż 30 sek. Częstotliwość skurczów nie większa niż co 10 minut. Czas trwania regularnych skurczów nie dłuższy niż 2-3 godziny.

Przy stosowaniu beta-adrenomimetyków należy wziąć pod uwagę możliwe drobne działania niepożądane, charakterystyczne dla farmakodynamiki tych leków. Wystąpienie tachykardii do 120-130 uderzeń/min po podaniu leku i dalszy wzrost częstości akcji serca wymagają odstawienia leku; aby zapobiec temu działaniu niepożądanemu, wskazane jest jednoczesne stosowanie isoptinu (finoptyny, werapamilu) z beta-adrenomimetykiem, 1 tabletka 1-2 razy doustnie.

Wzrost ciśnienia krwi matki nie powinien przekraczać 20 mm Hg od poziomu początkowego, a ciśnienie rozkurczowe nie powinno spadać mniej niż o 20 mm Hg. Dlatego podawanie leku, zwłaszcza dożylnie, kobiecie w ciąży powinno odbywać się na jej boku, pod kątem około 15°.

Czasami matka ma hiperglikemię. Ponadto, gdy lek jest podawany dożylnie, konieczne jest mierzenie ciśnienia krwi, tętna i wzorca oddechu co 10-20 minut. Jeśli ciśnienie krwi, w szczególności rozkurczowe, spada o 20 mm Hg lub mniej, a skurczowe - o 30 mm lub więcej, wymagana jest odpowiednia korekta leku.

Badanie różnych środków farmakologicznych wykazało, że bezwzględną i względną skuteczność leczenia wskazanymi środkami przy użyciu siarczanu magnezu i metacyny odnotowano w 54,4%. Należy zauważyć, że leczenie uważa się za bezwzględnie skuteczne, jeśli ciąża została przedłużona do 36 tygodni, a względne - jeśli ciąża nie została utrzymana do 36 tygodni, ale przedłużona o 10 dni lub więcej. Partusisten był skuteczny w 95,5%, alupent - w 83,5% przy podaniu dożylnym i 72% przy podaniu domięśniowym; alupent w połączeniu ze spasmolitiną - w 78%, metacyna w 78 %, isadrin - w 86%, a isadrin w połączeniu ze spasmolitiną - w 91,3%.

Stosowane przez nas zmodyfikowane wskaźniki Baumgartena i Tsan-Troschinsky’ego stanowią wygodne kryteria oceny stopnia zagrożenia terminacją ciąży, co pozwala na bardziej obiektywne porównanie efektów terapii zachowującej z różnymi metodami leczenia.

Należy zauważyć, że połączenie agonisty receptorów beta-adrenergicznych Alupentu ze spazmolityną w zalecanych dawkach w leczeniu zagrażającego i rozpoczynającego się porodu przedwczesnego zwiększa skuteczność leczenia tokolitycznego o 20% w porównaniu ze stosowaniem pojedynczego agonisty receptorów beta-adrenergicznych i o 30% w porównaniu ze stosowaniem siarczanu magnezu i metacyny.

Substancje te poprawiają stan płodu poprzez zmianę funkcji hormonalnej łożyska i płodu, czyli całego kompleksu płodowo-łożyskowego; po ich zastosowaniu zwiększa się wydalanie estrogenów - estronu, estradiolu i estriolu, co jednocześnie powoduje wzrost działania tokolitycznego. Wynika z tego, że agoniści beta-adrenergiczne są najskuteczniejszymi środkami tokolitycznymi, które można stosować w drugiej połowie ciąży bez ryzyka ich szkodliwego wpływu na płód. Preparaty z tej grupy korzystnie wpływają na krążenie maciczno-łożyskowe, sprzyjając powstawaniu surfaktantu płucnego i szybszemu dojrzewaniu płuc płodu, co jest skuteczną metodą zapobiegania błonom szklistym w przypadku wcześniactwa, a ponadto substancje te przyczyniają się do wzrostu masy płodu. Ich stosowanie w pierwszej połowie ciąży jest przeciwwskazane ze względu na możliwość wystąpienia działań embriotoksycznych.

Zastosowanie tyroksyny do wzrostu płodu, łożyska i noworodka we wczesnym okresie noworodkowym należy uznać za obiecujące. Obecnie eksperymenty na szczurach wykazały, że gdy matka ma obniżony poziom tyroksyny, komórki mózgowe płodu ulegają uszkodzeniu, a zatem hormony tarczycy są niezbędne do prawidłowego rozwoju mózgu ssaków. Jednocześnie łożysko jest nieprzepuszczalne dla tych substancji. U ludzi procesy te nie zostały wystarczająco zbadane, ale wiadomo, że hormony tarczycy są już oznaczane w 7-tygodniowym zarodku, a w 9-10 tygodniu ciąży - w mózgu płodu i hormony te są dobrze syntetyzowane przez płód. Tyroksyna jest oznaczana u płodu i w późniejszych stadiach ciąży. Obszerne badania eksperymentalne wykazały, że wprowadzenie tyroksyny (T4) w dawce 10 mcg w formie zastrzyku ciężarnym szczurom _spowodowało 10-krotny wzrost stężenia tyroksyny we krwi matki, które pozostawało podwyższone przez 12 godzin i powracało do poziomu podstawowego po 24 godzinach. Jednocześnie nie odnotowano wzrostu poziomu T4 u płodu _. Wprowadzenie T4 _w dawkach 10, 20 i 50 mcg/dobę spowodowało wzrost masy płodu o 20% i masy łożyska o 14,6%. Ponadto w okresie postnatalnym odnotowano szybszy wzrost noworodka. Okres półtrwania T4 _w osoczu krwi matki wynosi około 6 godzin, tj. krócej niż u zwierząt niebędących w ciąży. Niedoczynność tarczycy prowadzi do hipotrofii płodu z upośledzonym dojrzewaniem układu nerwowego i odpowiednio do opóźnienia rozwoju mózgu. Ustalono, że hormony tarczycy nie przechodzą przez łożysko od matki do płodu. Jednak współczesne badania wskazują na pewien przechodzenie tych hormonów do płodu w niedoczynności tarczycy. Najprawdopodobniej wtórne zmiany w metabolizmie u matki z niedoczynnością tarczycy (nawet bez przechodzenia hormonów przez łożysko do płodu) mogą wpływać na rozwój płodu. W okresie noworodkowym nadczynności tarczycy nie wykryto nawet w przypadkach, gdy podawano duże dawki tyroksyny. Wzrost masy płodu i łożyska może wystąpić pośrednio poprzez zwiększenie ilości składników odżywczych, które przechodzą do płodu w tych warunkach lub poprzez zwiększenie wytwarzania hormonów łożyska, jak wykazano przy podawaniu estrogenów. Ten wzrost masy płodu nie jest związany z zatrzymaniem płynów lub różnymi formami hiperplazji tkanek płodowych w macicy. T ₄stymuluje postnatalny wzrost noworodków, co wykazano w leczeniu antyestrogenami. Dlatego u kobiet w ciąży z wysokim ryzykiem przedwczesnego porodu profilaktyczne stosowanie tyroksyny w małych dawkach i innych substancji zwiększających masę płodu i łożyska może być obiecującym kierunkiem dalszego zmniejszania zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej.

Leczenie zagrażającego porodu progesteronem

Według literatury progesteron jest uważany za najpowszechniejszą i sprawdzoną metodę leczenia zagrażającego poronienia. W eksperymencie badano wpływ progesteronu na poród, aktywację neuronów podwzgórzowych i ekspresję mRNA oksytocyny w macicy szczurów pod koniec ciąży. Stwierdzono, że domięśniowe podanie progesteronu w 20. dniu ciąży opóźniło początek porodu o 28,2 godziny w porównaniu ze zwierzętami kontrolnymi, co jednak nastąpiło pomimo niskiej zawartości mRNA oksytocyny w macicy i zmniejszonej aktywacji neuronów podwzgórzowych w trakcie porodu. Współczesne badania wielu klinicystów pokazują, że stosowanie progesteronu w dawkach od 250 mg na tydzień do 500, a nawet 1000 mg na tydzień może zapobiec przedwczesnemu porodowi.

W praktyce klinicznej w przypadku poronienia zagrażającego progesteron był i jest przepisywany domięśniowo codziennie w dawce 0,01 g (1 ml 1% roztworu) przez 10-15 dni w cyklu leczenia. Jednak jego działanie nie ujawnia się natychmiast, ale po 7-15 dniach, dlatego trudno jest ustalić, co spowodowało wynik: stosowanie progesteronu, długotrwałe leczenie w warunkach szpitalnych lub stosowanie innych leków. Leczenie poronienia zagrażającego progesteronem w dawce 0,01 g raz dziennie domięśniowo przez 10-15 dni prowadzi do zmniejszenia wzmożonej aktywności skurczowej macicy, ale tylko w odosobnionych przypadkach pozwala na jej normalizację. Jest nieskuteczny w normalizacji wzmożonej funkcji skurczowej macicy. Niska skuteczność leczenia progesteronem we wskazanej dawce wyraźnego zagrożenia poronieniem pokazuje, że leczenie tej patologii należy różnicować, biorąc pod uwagę stadium patologii ciąży.

W przypadkach poważnego zagrożenia poronieniem, zwłaszcza w połączeniu z czynnościową niewydolnością cieśniowo-szyjkową, leczenie progesteronem stosowano w dawkach znacznie przekraczających zwykłe. Opierano się na badaniach, które wykazały, że dzienne zapotrzebowanie organizmu kobiety ciężarnej na progesteron wynosi co najmniej 0,05 g, a biorąc pod uwagę, że progesteron wprowadzony z zewnątrz jest szybko wydalany z organizmu, dawkę tę należy jeszcze bardziej zwiększyć. Lekiem z powodzeniem stosowanym w leczeniu zagrażającego porodu przedwczesnego był kapronian oksyprogesteronu, zawierający 0,125 g substancji w 1 ml. Dawki hormonu ciałka żółtego w różnych jego preparatach przepisanych na cykl leczenia wahają się od 2 do 12 g i wyższe, przy czym dawka leku na zastrzyk wynosi od 0,125 g do 0,25 g co 5-7 dni. Leczenie kontynuowano do 36. tygodnia ciąży w różnych odstępach czasu między kolejnymi podaniami leku. Skuteczność leczenia waha się od 80 do 93%. Dane literaturowe pokazują, że do niedawna nie zdefiniowano ścisłych wytycznych dotyczących szeregu kwestii związanych z leczeniem wysokimi dawkami progesteronu. Dotyczy to doboru grupy kobiet w ciąży do leczenia, wyboru optymalnych dawek leków itp.

W przypadku zagrożenia poronieniem na tle poronień nawykowych ze zjawiskami czynnościowej niewydolności cieśniowo-szyjkowej we wczesnym okresie ciąży, oprócz stosowania progesteronu w powyższych dawkach, przepisuje się jednocześnie gonadotropinę kosmówkową (pregnyl) we wczesnym okresie ciąży w dawce początkowej 10 000 j.m., a następnie 5000 j.m. dwa razy w tygodniu do 12. tygodnia ciąży, a następnie do 16. tygodnia ciąży 5000 j.m. raz w tygodniu.

Wyniki badania zdalnych wyników nie ujawniły żadnych negatywnych skutków tego leczenia na organogenezę płodu. Jak wiadomo, w literaturze pojawiły się wskazówki dotyczące wirylizującego wpływu gestagenów na płód żeński, jednak istnieją leki takie jak allylestrenol (gestanon), które nie mają takiego wpływu. Współczesne dane literaturowe nie ujawniły żadnych negatywnych skutków progesteronu na rozwój płodu.

Leczenie należy rozpocząć od domięśniowego wstrzyknięcia 1 ml 12,5% roztworu kapronianu oksyprogesteronu (0,125 g) 2 razy w tygodniu, a jeśli zewnętrzna histerografia wykaże zwiększoną aktywność macicy, dawkę tę podwaja się (do 500 mg na tydzień). Ważne jest podkreślenie jednego z zasadniczych objawów skuteczności leczenia kapronianem oksyprogesteronu - po 3-4 wstrzyknięciach leku obserwuje się mniej lub bardziej wyraźne zwężenie ujścia wewnętrznego, które wcześniej było czasami swobodnie przepuszczalne dla badającego palca. Wraz z tym obserwuje się wzrost turgoru tkanek szyjki macicy. Leczenie szpitalne należy prowadzić, zwłaszcza w połączeniu z czynnościową niewydolnością cieśniowo-szyjkową do 3 tygodni, a następnie - ambulatoryjnie z powołaniem leku w dawce 250 mg (2 ml 12,5% roztworu) 1 raz w tygodniu do 36 tygodnia ciąży.

Nie udało się ustalić zależności pomiędzy skutecznością leczenia, a wiekiem ciążowym w momencie rozpoczęcia leczenia.

Poród przebiegał bez szczególnych cech, urodzenie dzieci i ich późniejszy rozwój przy zastosowaniu kapronian oksyprogesteronu - bez odchyleń od normy.

Leczenie zagrożenia porodu metacyną

Badania kliniczne i eksperymentalne wykazały, że w 25-34 tygodniu ciąży wskazane jest stosowanie metacyny w dawce 0,002 g 2 do 4 razy dziennie. Histerografia wykazała, że w początkowych stadiach poronienia zagrażającego obserwuje się całkowitą normalizację zwiększonej kurczliwości macicy, a pozytywny efekt, w przeciwieństwie do leków hormonalnych, obserwuje się już w pierwszych 15 minutach po zażyciu proszku metacyny. Należy zauważyć, że u kobiet w ciąży z wyraźnymi objawami poronienia zagrażającego metacynę w określonych dawkach (0,002 g) należy stosować częściej - do 6 razy dziennie lub uzupełniać zastrzykami podskórnymi lub domięśniowymi 1 ml 0,1% roztworu rano i wieczorem. Stosowanie metacyny pozwala skrócić czas leczenia pacjentek z poronieniem zagrażającym w porównaniu z wynikami leczenia hormonalnego.

Leczenie porodu zagrażającego i trwającego inhibitorami syntezy prostaglandyn

Inhibitory syntezy prostaglandyn mogą bezpośrednio regulować częstotliwość i amplitudę skurczów macicy. Wskazane jest stosowanie jednego z najskuteczniejszych inhibitorów syntezy prostaglandyn - indometacyny, która jest najczęściej wskazywana w przypadku zwiększonego stężenia endogennych prostaglandyn w organizmie, co klinicznie najczęściej objawia się wysoką amplitudą i częstotliwością skurczów macicy. Indometacyna całkowicie hamuje skurcze macicy na okres 1-8 godzin.

Sposób stosowania indometacynyw przypadku zagrażającego i rozpoczętego porodu przedwczesnego: dawka terapeutyczna indometacyny nie powinna przekraczać 0,125 g, przy czym 1 tabletkę (pigułkę lub lepiej kapsułkę 0,025 g) indometacyny podaje się najpierw doustnie, a drugą dawkę podaje się w postaci dwóch czopków doodbytniczych po 0,05 g. Jeśli po 1-2 godzinach nie ma efektu, zaleca się ponowne przepisanie 0,1 g indometacyny w postaci dwóch czopków po 0,05 g, a po 2-4 godzinach - 0,1 g doodbytniczo i 0,025 g doustnie. Na początku leczenia dawka indometacyny powinna wynosić 0,2-0,25 g/dobę i nie przekraczać 0,3 g. Indometacyna po podaniu doustnym wchłania się szybko i prawie całkowicie z jelit, 90% wiąże się z białkami osocza.

Indometacyna jest dostępna w postaci o przedłużonym uwalnianiu 75 mg (indometacyna retard, metindol retard).

Lek jest skutecznym środkiem w leczeniu zagrożenia przerwania ciąży, jest dobrze tolerowany przez kobiety w ciąży, skutki uboczne są minimalne, nie ma negatywnego wpływu na dalszy przebieg porodu, stan płodu i noworodka. Odległe wyniki rozwoju dziecka są dobre.

Indometacyna nie jest zalecana do stosowania w chorobach przewodu pokarmowego, nerek i ośrodkowego układu nerwowego, a także w zakażeniach. Objawy dyspeptyczne leku można zmniejszyć, jeśli indometacyna jest stosowana w trakcie posiłków lub w postaci czopków zawierających 10 mg leku. Ustalono, że fenibut w dawce 50 mg/kg i fenazepam w dawce 2,5 mg/kg dożylnie działają depresyjnie na kurczliwość macicy u królików nieciężarnych i ciężarnych. Ponadto wykazano, że fenibut (150 mg/kg) i fenazepam (3 mg/kg) nie powodują negatywnego wpływu na rozwój płodu u szczurów. Zaleca się badania kliniczne fenibutu i fenazepamu jako grawidoprotektorów w przypadku zagrażającego poronienia. Po podaniu fenibutu w dawce 100 mg/kg skurcze ustają. Fenibut zaleca się przyjmować w pierwszych 2 dniach w dawce 0,75 mg/kg co 8 godzin, 3. dnia w dawce 0,5 mg/kg co 8 godzin przez 3-5 dni. Po zakończeniu kuracji należy zrobić przerwę 5-7 dni. Bardziej skuteczne działanie fenibutu objawia się w połączeniu z fenepamem w wyniku wzajemnego wzmocnienia działania uterolitycznego i fetoochronnego. Tak więc w przypadku wyraźnego zagrożenia i pobudzenia psychoruchowego zaleca się stosowanie fenibutu w dawce 0,5 mg/kg razem z fenepamem w dawce 0,001 (1 mg) 3 razy dziennie przez 5-7 dni, po czym następuje przerwa 3-5 dni. W przypadku nagłej tokolizy fenibut stosuje się domięśniowo w dawce 1-2 ml 0,1% roztworu w ampułce.

Fenibut i fenazepam mają fizjologiczny GABA-ergiczny mechanizm hamowania kurczliwości macicy. Substancje GABA-pozytywne: fenibut - lek o działaniu nootropowym i przeciwhipoksyjnym oraz fenazepam - środek uspokajający o GABA-ergicznym mechanizmie działania są skutecznymi protektorami ciąży.

Inne leki, które niedawno wprowadzono do użytku (siarczan magnezu, antagoniści wapnia, antagoniści oksytocyny, diazoksyd), nie były jeszcze przedmiotem randomizowanych badań kontrolowanych.

Leczenie operacyjne niewydolności cieśniowo-szyjkowej u kobiet ciężarnych cierpiących na ciążę przedwczesną

Główną metodą leczenia niewydolności cieśniowo-szyjkowej pochodzenia urazowego jest metoda chirurgiczna. W 1954 roku V. Shirodkar po raz pierwszy zaproponował wzmocnienie wewnętrznego zwieracza szyjki macicy szwem okrężnym z nici nylonowej. W kolejnych latach zaproponowano szereg modyfikacji tej operacji.

Za najbardziej korzystny czas na tę operację uważa się okres ciąży od 12 do 20 tygodnia, ponieważ skuteczność interwencji chirurgicznej w tym czasie będzie wyższa, ponieważ otwarcie szyjki macicy nie osiągnie jeszcze znacznego stopnia. Ponadto celowość leczenia chirurgicznego na tych etapach ciąży potwierdzają dane dotyczące wzrostu wrażliwości macicy na podrażnienie szyjki macicy wraz ze wzrostem okresu ciąży. W przypadku prawidłowego przebiegu ciąży zaleca się usunięcie szwu w 36-38 tygodniu, a w przypadku skurczów i krwawej wydzieliny - natychmiastowe skorzystanie z tego. Jednak operacja Shirodkara i jej modyfikacje eliminują niewydolność cieśniowo-szyjkową tylko tymczasowo. W kolejnych ciążach zwykle wymagane jest ponowne leczenie chirurgiczne.

Przygotowanie do zabiegu. Wieczorem, w przeddzień zabiegu, ciężarnej wykonuje się oczyszczającą lewatywę. Na noc przepisuje się doustnie luminal (0,1 g) i goscholfen (0,025 g). Zabieg wykonuje się w znieczuleniu viadrilem lub tiopentalem, a ciężarna znajduje się w pozycji z uniesioną miednicą.

Technika zabiegu. Obie wargi szyjki macicy odsłonięte łyżeczkowatymi lusterkami chwyta się kleszczykami Muso i pociąga w dół. Na granicy przejścia błony śluzowej przedniego sklepienia pochwy do szyjki macicy wykonuje się skalpelem środkowe podłużne nacięcie o długości 0,5 cm w sklepieniu pochwy. Następnie szyjkę macicy przesuwa się ku górze i do przodu. Na granicy przejścia błony śluzowej tylnego sklepienia pochwy do szyjki macicy wykonuje się drugie podłużne nacięcie o długości 0,5 cm w sklepieniu pochwy, równolegle do pierwszego. Tępo zakończoną igłą przeprowadza się taśmę Letilan o szerokości 0,5 cm pod ścianą pochwy kolejno przez nacięcia przednie i tylne.

Wolne końce taśmy, wyprowadzone przez przednie nacięcie, są zaciskane wzdłuż cewnika wprowadzonego za ujście wewnętrzne o średnicy 0,5 cm. Końce taśmy są wiązane dwoma węzłami. Aby ułatwić usunięcie szwu, końce taśmy mają długość 3 cm. Ta metoda operacji nie powoduje powikłań podczas tego ostatniego - pęknięcia błon płodowych, krwawienia, przecięcia taśmy. Kobiety w ciąży w okresie pooperacyjnym muszą przestrzegać ścisłego odpoczynku w łóżku przez pierwsze 3 dni, będąc w pozycji z uniesioną miednicą; antybiotyk jest podawany domięśniowo przez 2 dni i jednocześnie prowadzona jest terapia (progesteron, metacyna, agoniści beta-adrenergiczne, siarczan magnezu) przez 10 dni, mająca na celu zmniejszenie pobudliwości macicy. W okresie pooperacyjnym kobiety w ciąży mogą wstać z łóżka 4 dnia, wypisanie ze szpitala - 10 dnia.

U wszystkich kobiet w ciąży taka modyfikacja zabiegu w okresie pooperacyjnym nie powoduje gorączki, odleżyn, zagęszczenia tkanek, a także niedokrwienia i obrzęku szyjki macicy. Usunięcie taśmy odbywa się bez żadnych trudności.

Tak więc leczenie przedwczesnej ciąży z powodu niewydolności cieśniowo-szyjkowej za pomocą zmodyfikowanej operacji Shirodkara przyczynia się do urodzenia żywego dziecka u 85% kobiet. Niekorzystny wynik operacji częściej obserwuje się u kobiet w ciąży z wypadnięciem worka owodniowego. W takich przypadkach Scheeier, Lam, Bartolucci, Katz opracowali nową technikę operacji, aby zmniejszyć częstość niepowodzeń w przypadku wypadnięcia worka owodniowego - wykonują maksymalne wypełnienie pęcherza moczowego i w znieczuleniu fluorotanowym podają 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu za pomocą cewnika Foleya, po czym wykonuje się operację Shirodkara z późniejszym podaniem siarczanu magnezu i rytodryny w okresie pooperacyjnym. Sukces odnotowano u wszystkich kobiet w ciąży.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]