Postępowanie w przypadku normalnego porodu

Wiele szpitali położniczych oferuje poród partnerski, poród i rekonwalescencję poporodową w tym samym pokoju, razem z mężem lub krewnymi. Mężowie pozostają z małżonką i noworodkiem do czasu wypisania ze szpitala.

Niektóre szpitale położnicze mają oddzielne sale prenatalne i salę porodową, gdzie kobieta jest przenoszona na poród. Ojciec dziecka lub inny krewny może zostać poproszony o towarzyszenie kobiecie na salę porodową. Tam obszar krocza jest leczony, a kanał rodny jest oddzielany jałowymi pieluchami. Po porodzie kobieta może pozostać w takiej sali lub może zostać przeniesiona do oddzielnej sali poporodowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ulgę w bólu podczas normalnego porodu

Uśmierzanie bólu obejmuje następujące rodzaje znieczulenia: znieczulenie regionalne, blokada nerwu sromowego, naciek krocza i znieczulenie ogólne. Opioidy i środki znieczulające miejscowo są powszechnie stosowane. Leki te przenikają przez łożysko i muszą być podawane w małych dawkach w ciągu godziny przed porodem, aby uniknąć toksycznych efektów u noworodka (np. depresji ośrodkowego układu nerwowego i bradykardii). Same opioidy nie zapewniają odpowiedniego znieczulenia i dlatego są stosowane w połączeniu ze środkami znieczulającymi. Znieczulenie regionalne obejmuje wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni nadtwardówkowej w odcinku lędźwiowym. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest coraz częściej stosowane w przypadku porodu, w tym cięcia cesarskiego. Zasadniczo zastąpiło ono blokady nerwu sromowego i okołoszyjkowego. Wstrzyknięcia zewnątrzoponowe wykorzystują środki znieczulające miejscowo (np. bupiwakainę), które mają dłuższy czas działania i wolniejszy początek działania niż leki stosowane w znieczuleniu nerwu sromowego (np. lidokainę). Inne formy znieczulenia regionalnego obejmują wstrzyknięcie ogonowe (do kanału krzyżowego), które jest rzadko stosowane, oraz wstrzyknięcie rdzeniowe (do przestrzeni podpajęczynówkowej przykręgosłupowej). Znieczulenie rdzeniowe można stosować do cięcia cesarskiego, ale jest rzadziej stosowane do porodu drogami natury, ponieważ działa krótko (nie jest pożądane podczas porodu); istnieje niewielkie ryzyko bólu głowy pooperacyjnego.

Podczas stosowania znieczulenia podpajęczynówkowego pacjenci powinni znajdować się pod ciągłą obserwacją, a parametry życiowe należy sprawdzać co 5 minut w celu wykrycia i leczenia ewentualnego niedociśnienia.

Znieczulenie sromowe jest rzadko stosowane, ponieważ szeroko stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe. Znieczulenie sromowe polega na miejscowym wstrzyknięciu środka znieczulającego przez ścianę pochwy, tak aby środek znieczulający otulił nerw sromowy. Znieczula dolne części pochwy, krocze i dolną trzecią część sromu; górne części sromu nie są znieczulane. Znieczulenie sromowe jest bezpieczną, prostą metodą niepowikłanego spontanicznego porodu drogami natury, jeśli kobieta chce parcia lub jeśli poród postępuje i nie ma czasu na znieczulenie zewnątrzoponowe.

Infiltrację krocza wykonuje się zazwyczaj w znieczuleniu. Ta metoda nie jest tak skuteczna i jest stosowana rzadziej niż znieczulenie sromowe. Znieczulenie okołoszyjkowe jest stosowane coraz rzadziej podczas porodu, ponieważ powoduje bradykardię u płodu w ponad 15% przypadków. Znieczulenie to jest częściej stosowane w przypadku aborcji w pierwszym lub na początku drugiego trymestru ciąży. Technika polega na podaniu 5-10 ml 1% lidokainy okołoszyjkowo w pozycjach godziny 3 i 9; działanie przeciwbólowe jest krótkotrwałe.

Znieczulenie ogólne wykonuje się przy użyciu środków znieczulających wziewnych (np. izofluranu) i może ono powodować depresję u matki i płodu. Z tego względu nie zaleca się stosowania tych leków podczas rutynowego porodu.

Podtlenek azotu 40% z tlenem jest rzadko stosowany w celu znieczulenia podczas porodu drogami natury na głębokość umożliwiającą utrzymanie kontaktu z pacjentką. Tiopental sodowy jest podawany dożylnie z innymi lekami (np. sukcynylocholiną, podtlenkiem azotu z tlenem) w celu znieczulenia ogólnego do cięcia cesarskiego; sam tiopental sodowy nie zapewnia odpowiedniego znieczulenia. Tiopental sodowy ma krótki czas działania. Po zastosowaniu lek gromadzi się w wątrobie płodu, zapobiegając gromadzeniu się w ośrodkowym układzie nerwowym; duże dawki mogą powodować depresję noworodkową. Czasami stosuje się diazepam; jednak duże dawki podawane dożylnie kobietom w ciąży przed porodem mogą powodować niedociśnienie, hipotermię, niskie wyniki w skali Apgar, pogorszenie reakcji metabolicznych na stres związany z zimnem i depresję neurologiczną u noworodka. Stosowanie tych leków jest ograniczone, ale są one stosowane podczas kleszczy położniczych, porodu pośladkowego, ciąż bliźniaczych i cięcia cesarskiego.

[ 5 ], [ 6 ]

Korzyści podczas porodu

Badanie pochwy wykonuje się w celu określenia położenia i lokalizacji główki płodu. Gdy szyjka macicy jest całkowicie zwichnięta i rozwarta, kobietę prosi się o parcie przy każdym skurczu, tak aby główka przeszła przez kanał rodny i wyłoniła się przez srom. Gdy około 3 lub 4 cm główki wystaje z rozcięcia narządów płciowych u kobiet pierworódek (nieco mniej u kobiet wieloródek), stosuje się metody ułatwiające poród i zmniejszające ryzyko pęknięcia krocza. W razie potrzeby lekarz kładzie lewą rękę na główce dziecka, co zapobiega przedwczesnemu wysuwaniu się główki, a to przyczynia się do jej wolniejszego przesuwania. Jednocześnie lekarz kładzie zgięte palce prawej ręki na kroczu, przykrywając nimi otwartą szczelinę narządów płciowych. Aby przesunąć główkę, lekarz może zastosować nacisk w okolicy łuków brwiowych, czoła lub brody (zmodyfikowany manewr Ritgena). Lekarz położnik-ginekolog kontroluje przesuwanie się główki dziecka, aby zapewnić powolny i bezpieczny poród.

Kleszcze lub ekstraktor próżniowy są często używane do porodów w drugiej fazie porodu, gdy poród się przedłuża (na przykład, gdy matka jest zbyt zmęczona, aby parcie było pełne). Kleszcze mogą być również używane, gdy znieczulenie zewnątrzoponowe zatrzymuje parcie. Znieczulenie miejscowe zwykle nie wpływa na parcie, więc kleszcze lub ekstraktor próżniowy nie są zwykle używane, chyba że występują powikłania. Wskazania do stosowania kleszczy i ekstraktora próżniowego są identyczne.

Nacięcie krocza wykonuje się tylko w przypadku zagrożenia pęknięciem krocza, a jeśli krocze utrudnia normalny poród, wykonuje się je zazwyczaj u kobiet pierworódek. Jeśli znieczulenie zewnątrzoponowe jest niewystarczające, można zastosować miejscowe znieczulenie nasiękowe. Nacięcie krocza zapobiega nadmiernemu rozciąganiu i możliwemu pęknięciu tkanek krocza, w tym pęknięciom wcześniejszym. Nacięcie jest łatwiejsze do naprawy niż pęknięcie. Najczęstsze nacięcie wykonuje się w linii środkowej, od spoidła tylnego w kierunku odbytnicy. Możliwe jest pęknięcie tego nacięcia z uchwyceniem zwieracza lub odbytnicy, ale jeśli zostanie to szybko zdiagnozowane, takie pęknięcie jest skutecznie naprawiane i dobrze się goi.

Rany cięte odbytnicy po nacięciu krocza można zapobiec, utrzymując główkę płodu w dobrze zgiętej pozycji, aż wypukłość potyliczna znajdzie się pod łukiem łonowym. Episioproktotomia (celowe rozcięcie odbytnicy) nie jest zalecana ze względu na wysokie ryzyko przetoki odbytniczo-pochwowej.

Innym rodzajem nacięcia krocza jest nacięcie przyśrodkowo-boczne, wykonane od środka tylnego spoidła pod kątem 45° po obu stronach. Ten rodzaj nacięcia krocza nie sięga do zwieracza ani odbytnicy, ale nacięcie powoduje większy ból w okresie poporodowym i goi się dłużej niż nacięcie krocza w linii środkowej. Dlatego nacięcie w linii środkowej jest preferowane do nacięcia krocza. Jednak stosowanie nacięcia krocza zmniejsza się w czasach współczesnych ze względu na wysokie ryzyko pęknięcia zwieracza lub odbytnicy.

Po urodzeniu główki, ciało dziecka chwyta się za ramiona w pozycji przednio-tylnej; delikatny nacisk na główkę płodu pomaga ustawić przednie ramię pod spojeniem łonowym. Jeśli pępowina jest owinięta wokół szyi, można ją zacisnąć i rozdzielić. Głowa jest delikatnie uniesiona do góry, a tylne ramię wyłania się z krocza; resztę ciała można łatwo usunąć. Nos, usta i gardło są aspirowane za pomocą strzykawki, aby usunąć śluz i płyn oraz ułatwić oddychanie. Na pępowinę zakłada się dwa zaciski, pępowinę się dzieli, a na kikut zakłada się plastikowy zacisk. Jeśli podejrzewa się nieprawidłowości płodu lub noworodka, odcinek pępowiny jest ponownie podwiązywany, aby można było pobrać krew tętniczą do analizy gazów. Prawidłowe pH krwi tętniczej wynosi 7,15–7,20. Dziecko umieszcza się w ciepłym łóżeczku lub na brzuchu matki w celu lepszej adaptacji.

Po urodzeniu dziecka lekarz kładzie rękę na ścianie brzucha w okolicy dna macicy, aby wykryć skurcze; łożysko oddziela się podczas pierwszego lub drugiego skurczu, często obserwuje się krwawy wyciek z powodu oddzielenia łożyska. Kobieta powinna przeć, aby pomóc łożysku się urodzić. Jeśli nie może przeć i występuje znaczne krwawienie, łożysko można ewakuować, wywierając ręczny nacisk na ścianę brzucha i wywierając nacisk w dół na macicę. Tę manipulację można wykonać tylko wtedy, gdy macica jest gęsta i dobrze skurczona, ponieważ nacisk na wiotką macicę może przyczynić się do jej wywinięcia. Jeśli ta procedura nie jest skuteczna, lekarz naciska pięściami na ścianę brzucha w okolicy rogów macicy oddalonych od łożyska; unika się pociągania za pępowinę, ponieważ może to przyczynić się do wywinięcia macicy. Jeśli łożysko nie oddzieli się w ciągu 45-60 minut, wykonuje się ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska; lekarz wkłada całą rękę do jamy macicy, oddzielając łożysko, a następnie je usuwa. W takich przypadkach należy podejrzewać ścisłe przytwierdzenie łożyska (placenta accreta).

Należy zbadać łożysko pod kątem wad, ponieważ fragmenty pozostawione w macicy mogą powodować krwawienie lub zakażenie. Jeśli łożysko nie zostanie całkowicie wydalone, jamę macicy bada się ręcznie. Niektórzy położnicy badają macicę po każdym porodzie. Jednak nie jest to zalecane w rutynowej praktyce. Bezpośrednio po wydaleniu łożyska podaje się środek oksytotyczny (oksytocyna 10 U domięśniowo lub jako wlew 20 U/1000 ml soli fizjologicznej z szybkością 125 ml/h). Może to poprawić kurczliwość macicy. Oksytocyny nie należy stosować w postaci bolusa dożylnego, ponieważ może to spowodować arytmię.

Należy zbadać kanał rodny pod kątem pęknięć szyjki macicy; wszelkie obecne pęknięcia należy zszyć; ranę po nacięciu krocza należy zszyć. Jeśli matka i dziecko są zdrowe, można je trzymać razem. Wiele matek chce rozpocząć karmienie piersią wkrótce po porodzie i należy to zachęcać. Matka, dziecko i ojciec powinni pozostać razem w ciepłym, oddzielnym pomieszczeniu przez godzinę lub dłużej. Następnie dziecko można umieścić w pokoju dziecięcym lub zostawić z matką, w zależności od jej życzenia. Przez 1 godzinę po porodzie matka powinna być pod ścisłą obserwacją, w tym monitorowaniem skurczów macicy, sprawdzaniem ilości krwawej wydzieliny z pochwy i mierzeniem ciśnienia krwi. Czas od urodzenia łożyska do 4 godzin po porodzie nazywany jest 4. etapem porodu; większość powikłań, zwłaszcza krwotok, występuje w tym czasie, dlatego konieczna jest uważna obserwacja pacjentki.

[ 7 ]