Przedłużona, utajona faza porodu

Latentną fazą porodu jest czas między początkiem porodu a początkiem fazy aktywnej (wzrost krzywej wskazujący na otwarcie szyjki macicy). Średni czas trwania fazy ukrytej u kobiet pierwotnych wynosi 8,6 godziny, w przypadku ponownego rodzicielstwa - 5,3 godziny.

Można mówić o przedłużonej fazie utajonej w przypadkach, gdy jej długość wynosi 20 godzin u primiparów i 14 godzin u kobiet reprodukcyjnych.

Diagnoza jest trudna do określenia czasu rozpoczęcia pracy i rozpoczęcia fazy aktywnej. W wielu przypadkach trudno jest odróżnić fałszywe porody od utajonej fazy porodu. Ponadto czasami trudno jest zdecydować, czy jest to długotrwała faza utajona, czy wczesna wtórna dylatacja dylatacyjna.

Problem diagnozy różnicowej między utajoną fazą porodu a fałszywymi porodami nie odgrywa decydującej roli, dopóki położnik unika takich aktywnych interwencji, jak amniotomia lub stymulacja porodu. Przyszła taktyka nie szkodzi ani dziecku, ani matce. Natomiast interwencja może prowadzić do szeregu powikłań, aw konsekwencji do okołoporodowej i matecznej zachorowalności.

Najbardziej odpowiednią oznaką porodu powinno być rozważenie wygładzenia i otwarcia szyjki macicy.

Ważniejsze jest prowadzenie diagnostyki różnicowej pomiędzy przedłużoną fazą utajoną a wczesnym wtórnym poszerzeniem szyjki macicy. Pierwszy warunek nie jest niebezpieczny, podczas gdy drugi wiąże się ze znacznym ryzykiem niedopasowania wielkości płodu miednicy kobiety. Z diagnozą problemów zwykle się nie dzieje, jeśli ciężarna kobieta była obserwowana przez kilka godzin w szpitalu położniczym, w wyniku czego zarejestrowano wyraźny wzrost krzywej otwarcia szyjki macicy. Problemy pojawiają się z reguły w przypadkach, kiedy kobiety w ciąży przychodzą z szyjką macicy otwartą na 3-4 cm, z wyraźnym wygładzeniem szyjki macicy, z regularnymi skurczami macicy, ale dalsze otwarcie nie następuje w ciągu kilku godzin. Te kobiety w ciąży mogą mieć wtórne zatrzymanie szyjki macicy lub przedłużoną fazę utajoną. Ponieważ diagnoza różnicowa jest niemożliwa, najlepiej jest rozpocząć niezbędne czynności diagnostyczne i terapeutyczne, dopuszczając najgorsze (wtórne zatrzymanie otwarcia szyjki macicy).

Częstotliwość. Długotrwała faza utajona występuje u 1,45% primipary oraz u 0,33% kobiet w ciąży.

Przyczyny. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym (około 50% przypadków), który powoduje przedłużoną fazę utajoną u kobiet w ciąży, jest wczesne i nadmierne stosowanie leków uspokajających i znieczulających podczas porodu. W takich przypadkach przywrócenie prawidłowego przebiegu porodu następuje zwykle po ustaniu tych leków. Drugą przyczyną rozwoju powikłań u kobiet w ciąży jest niewystarczająca dojrzałość szyjki macicy na początku porodu. Szyja pozostaje gęsta, nieoprasowana i nieujawniona.

Najczęstszą przyczyną przedłużonej fazy latencji u kobiet w ciąży jest rozwój fałszywych porodów. Jeśli obserwuje się je u około 10% kobiet z pierwiastkami w początkowej diagnozie przedłużającej się fazy latencji, to u wielu osób z tą samą diagnozą odnotowuje się je w ponad 50% przypadków. Różnica w częstości fałszywych porodów wskazuje, jak trudno jest ustalić początek porodu u kobiet, które miały wiele pokoleń.

U 75% kobiet z tą anomalią, po zakończeniu fazy ukrytej, kontynuowana jest normalna poród, prowadzący do normalnego porodu. U mniejszej liczby kobiet po zakończeniu przewlekłej fazy utajonej pojawia się kolejna anomalia - wtórne zatrzymanie dylatacji szyjki macicy (u 6,9% kobiet w ciąży) lub przedłużona faza aktywna (20,6%). Wraz z dodatkiem innych anomalii pracy rokowanie jest niekorzystne, ponieważ dość często (w przybliżeniu w% przypadków) wymagane jest cięcie cesarskie. Wreszcie, około 10% kobiet z przedłużoną fazą utajoną ma fałszywe porody.

Zarządzanie porodem przy przedłużonej utajonej fazie porodu

Istnieją dwa podejścia do leczenia kobiet w ciąży z przedłużoną fazą utajoną: 1) przestrzeganie odpoczynku i 2) pobudzenie porodu przez oksytocynę. Obie metody dają w przybliżeniu takie same wyniki, pomagając wyeliminować istniejące naruszenia aktywności zawodowej w około 85% przypadków.

Przy wyborze sposobu prowadzenia konieczne jest, aby wziąć pod uwagę stopień zmęczenia i niepokoju matek, główną przyczyną tego powikłania (przedawkowania środków uspokajających, niedojrzały szyjki macicy), a także preferują korzystanie z jednej lub innej metody zarówno dla matki i położnej.

Jeśli zdecyduje się wybrać metodę spoczynku (sen terapeutyczny), ciężarna powinna wstrzyknąć domięśniowo 0,015 g morfiny, a następnie powołać sekobarbital.

Morfina. Ogromne doświadczenie w klinicznym stosowaniu morfiny pokazało, że lek ma niewątpliwe zalety. Morfina zapewnia głębokie znieczulenie nie towarzyszy amnezję, nie powoduje uczulenia mięśnia sercowego na katecholaminy, nie narusza przepływu krwi i jej regulację w mózgu, sercu, nerkach, i nie ma toksyczne działanie na wątrobę, nerki i inne narządy. Domięśniowe podawanie morfiny wraz z podskórną zapewnia optymalny czas jej działania, natomiast po podaniu dożylnym okres półtrwania (T _1/2 ) wynosi tylko około 100 minut. Morfina częściowo wiąże się z białkami osocza. Progowy efekt przeciwbólowy leku rozwija się w stężeniu wolnej morfiny w osoczu 30 ng / ml. Morfina jest wydalana głównie z organizmu przez nerki, głównie w postaci glukuronidu. W eksperymentach ustalono, że aktywność morfiny może się zmieniać o 7 razy w zależności od pory dnia i fazy cyklu miesiączkowego.

Morfina i inne leki podobne do morfiny mogą przenikać przez łożysko. Stwierdzono, że po domięśniowym wstrzyknięciu 2 mg morfiny matki na 10 kg stosunku wagowa ilość stężenia leku w organizmie płodu i organizmie matki jest zwiększona przez około 1/2 godziny. Maksymalne stężenie matka morfiny w osoczu krwi, osiągnięto po upływie 1 godziny ten zastrzyk. Morfina przenika do mleka kobiecego tylko w niewielkich ilościach, aw dawkach terapeutycznych nie ma znaczącego wpływu na dziecko.

Promedol - krajowy syntetyczny analog meperydyny - jest 5-6 razy mniej aktywny niż morfina, z różnymi metodami podawania. Promedol jest bezpieczniejszy dla płodu. Należy jednak pamiętać, że po podaniu promedolu (meperydyny) podczas porodu płód może wywoływać szkodliwe skutki, w zależności od czasu podania leku matce. Dlatego podczas porodu narkotyczne środki przeciwbólowe należy podawać tylko w pierwszej połowie pierwszego etapu porodu lub w przypadku narodzin dziecka w ciągu następnej godziny. Co więcej, promedol daje pewne działanie rhodostymulujące, korzystnie wpływa na krążenie krwi w ciężarnej macicy, co pozwala nam uznać ją za środek z wyboru w klinice położniczej.

Secobarbital sodium (seconal) - Krótko działający barbituran. Efekt spania przy pojedynczym podaniu ma 100-200 mg leku. Produkowany w postaci tabletek 100 mg, eliksir 4 mg / ml i iniekcje 250 mg. Secobarbital ma krótki efekt hipnotyczny (mniej niż 4 godziny).

Leczenie tymi lekami jest skuteczne: zdecydowana większość kobiet zasypia w ciągu 1 godziny po rozpoczęciu leczenia i budzi się w 4-5 godzin z aktywną porodu lub bez żadnych objawów. Przyczyną może być opioidowe zahamowanie uwalniania oksytocyny z płata tylnego przysadki mózgowej pod wpływem opiatów, takich jak morfina i peptydy opioidowe - beta-endorfiny i enkefaliny.

Przy takim traktowaniu istnieje niebezpieczeństwo, że napotkamy dwa możliwe problemy. Pierwszy z nich polega na błędnym wyznaczeniu dużej dawki środków odurzających kobiecie z aktywną fazą porodu, która już istnieje, co może rodzić dziecko z oznakami depresji życiowej aktywności w krótkim czasie po leczeniu. Aby tego uniknąć, należy dokładnie ocenić stan porodu przed przepisaniem terapii lekowej. Jeśli tak się stanie, przed rozpoczęciem porodu pediatra powinien zostać ostrzeżony, aby w razie potrzeby móc przygotować się do odpowiedniego leczenia noworodka.

Drugim problemem jest podawanie małych dawek leków, które często okazują się nieskuteczne i pogarszają przebieg istniejącej komplikacji. Zalecane dawki są odpowiednie dla większości kobiet i można je zmniejszyć tylko u osób o niewielkiej wysokości io niskiej masie ciała. U osób o większej wadze dawka morfiny może osiągnąć podskórnie 20 mg. Jeśli po 20 minutach od wprowadzenia morfiny obserwuje się kurczliwą aktywność macicy, konieczne jest dodatkowe wprowadzenie kolejnych 10 mg, z nadmierną masą matki - 15 mg morfiny.

Decydując się na rozpoczęcie stymulacji pracy oksytocyną, stosuje się dożylne wprowadzenie kroplówki; podczas gdy ogólne działania powinny być monitorowane. Jeśli aktywność rodzenia już się rozpoczęła, to dla jego przejścia do fazy aktywnej, duże dawki leku mogą nie być wymagane. Wprowadzenie oksytocyny powinno rozpocząć się. 0,5-1,0 mU / min, stopniowo zwiększając dawkę w odstępach 20-30-minutowych. U większości pacjentów z utajoną fazą porodu efekt obserwuje się przy dawkach oksytocyny nieprzekraczających 8 mU / min. Zaleca się rozcieńczenie 10 jednostek oksytocyny w 1000 ml 5% roztworu dekstrozy. Wprowadzenie powinno odbywać się za pomocą specjalnej perfuzji, stopniowo zwiększając dawkę co 20 minut, aż do opracowania odpowiedniej porcji.

Błąd terapeutyczny, którego należy unikać w przypadku przedłużającej się fazy latencji, to otwarcie pęcherza płodowego w celu przyspieszenia porodu. Według Friedmana (1978), amniotomia w tym przypadku nie zakończyła się sukcesem.

Ponadto, ponieważ rokowanie w przedłużonej fazie utajonej jest dość korzystne, a leczenie tego zaburzenia zwykle kończy się pośpiechem, przeprowadzanie cesarskiego cięcia w takich przypadkach nie jest uzasadnione, chyba że istnieją inne wskazania poza anomalią porodu. Rozsądek w przeprowadzaniu operacji cięcia cesarskiego z przewlekłą fazą utajoną jest nieobecny.

[1], [2], [3]