Powiadamianie i leczenie partnerów seksualnych z chorobami przenoszonymi drogą płciową

W prawie wszystkich przypadkach partnerzy pacjentów z chorobami przenoszonymi drogą płciową powinni zostać przebadani. Jeśli diagnoza uleczalnej choroby przenoszonej drogą płciową jest prawdopodobna, należy podać odpowiednie antybiotyki nawet w przypadku braku klinicznych dowodów zakażenia i oczekujących wyników badań laboratoryjnych. W wielu stanach lokalne lub federalne departamenty zdrowia mogą pomóc w identyfikacji partnerów pacjentów z pewnymi chorobami przenoszonymi drogą płciową, zwłaszcza HIV, kiłą, rzeżączką i chlamydią.

Pracownicy służby zdrowia powinni zachęcać pacjentów z chorobami przenoszonymi drogą płciową do powiadamiania swoich partnerów seksualnych o możliwym zakażeniu, w tym osób bezobjawowych, oraz do zachęcania tych partnerów do zgłaszania się do kliniki na badania. Ten rodzaj identyfikacji partnera jest znany jako „powiadomienie partnera pacjenta”. W sytuacjach, w których powiadomienie pacjenta może być nieskuteczne lub niemożliwe, personel kliniczny powinien powiadomić partnerów seksualnych pacjenta albo poprzez „powiadomienie za zgodą”, albo poprzez powiadomienie podczas wizyty domowej. „Powiadomienie za zgodą” to metoda identyfikacji partnera, w ramach której pacjent zgadza się powiadomić swoich partnerów w określonym przedziale czasowym. Jeśli partnerzy nie zgłoszą się w tym przedziale czasowym, stosuje się powiadomienie podczas wizyty domowej, tj. partnerzy wskazani przez zakażonego pacjenta są identyfikowani i doradzani przez personel służby zdrowia.

Przerwanie łańcucha transmisji jest kluczowe dla kontroli STD. Dalszą transmisję i ponowne zakażenie uleczalnymi STD można zapobiec, identyfikując partnerów seksualnych w celu diagnozy, leczenia, szczepienia i poradnictwa. Kiedy lekarze kierują zakażonych pacjentów do lokalnych lub stanowych wydziałów zdrowia, przeszkolony personel może przeprowadzić z nimi wywiad w celu uzyskania nazwisk i lokalizacji wszystkich partnerów seksualnych. Każdy wydział zdrowia zachowuje poufność udziału pacjentów w identyfikacji partnera. Dlatego też, biorąc pod uwagę poufność dostarczanych przez nich informacji, wielu pacjentów woli, aby urzędnicy ds. zdrowia publicznego wykonywali powiadomienie partnera. Jednak urzędnicy ds. zdrowia publicznego nie zawsze mogą zapewnić odpowiednią profilaktykę kontaktom wszystkich pacjentów z STD. W sytuacjach, w których liczba partnerów, których nazwiska mogą być nieznane pacjentom, jest duża, na przykład wśród osób, które wymieniają seks za narkotyki, aktywne badanie przesiewowe STD osób wysokiego ryzyka może być skuteczniejsze w przerywaniu dalszej transmisji niż działania mające na celu identyfikację partnera podejmowane przez pracowników służby zdrowia. Zalecenia dotyczące postępowania z partnerami seksualnymi i zalecenia dotyczące identyfikacji partnerów w przypadku określonych STI znajdują się w odpowiednich sekcjach tego przewodnika.

Rejestracja i poufność STD

Dokładna identyfikacja i terminowe zgłaszanie przypadków STD są częścią skutecznej kontroli chorób. Zgłaszanie jest ważne dla oceny trendów chorobowych, przydzielania odpowiednich zasobów i pomagania lokalnym urzędnikom ds. zdrowia w identyfikowaniu partnerów seksualnych, którzy mogą być zakażeni. Przypadki STD/HIV i AIDS należy zgłaszać zgodnie z lokalnymi wymogami.

Kiła, rzeżączka i AIDS to choroby podlegające zgłoszeniu w każdym stanie. Zakażenie chlamydiami podlega zgłoszeniu w większości stanów. Inne podlegające zgłoszeniu choroby przenoszone drogą płciową, w tym bezobjawowe zakażenie HIV, różnią się w zależności od stanu, a lekarze powinni być świadomi lokalnych wymogów dotyczących zgłaszania. Zgłoszenia mogą opierać się na danych klinicznych i/lub laboratoryjnych. Dostawcy usług opieki zdrowotnej niezaznajomieni z lokalnymi przepisami dotyczącymi zgłaszania powinni skonsultować się z lokalnym departamentem zdrowia lub stanowym programem chorób przenoszonych drogą płciową w celu uzyskania wskazówek.

Zgłaszanie przypadków STD i HIV odbywa się w ścisłej poufności, a w większości przypadków pacjenci są chronieni przez prawo przed przymusowym wezwaniem sądowym. Następnie, przed rozpoczęciem nadzoru nad przypadkiem STD, urzędnicy programu muszą skonsultować się z lekarzem pacjenta, aby zweryfikować diagnozę i leczenie pacjenta.

Kobiety w ciąży

Wewnątrzmaciczne lub okołoporodowe przeniesienie chorób przenoszonych drogą płciową może skutkować śmiercią lub poważną patologią płodu. Konieczne jest spytanie kobiety w ciąży i jej partnerów seksualnych o choroby przenoszone drogą płciową i poinformowanie ich o możliwości zakażenia u noworodka.

Zalecane badania przesiewowe

• Badania serologiczne na kiłę powinny być wykonywane u wszystkich kobiet w ciąży podczas pierwszej wizyty w czasie ciąży. W populacjach, w których nie ma odpowiedniej opieki prenatalnej, szybkie badanie reagin osocza (RPR) i leczenie kobiet (jeśli wynik jest pozytywny) powinno być wykonywane w momencie diagnozy ciąży. Badania przesiewowe należy powtórzyć w trzecim trymestrze i przed porodem u pacjentek wysokiego ryzyka. Niektóre stany wymagają badań przesiewowych u wszystkich kobiet przed porodem. Żaden noworodek nie powinien zostać wypisany ze szpitala, chyba że matka miała wykonane badania serologiczne na kiłę przynajmniej raz w czasie ciąży, a najlepiej ponownie w czasie porodu. Wszystkie kobiety, które urodziły martwe dziecko, powinny zostać przebadane na kiłę.
• Badanie serologiczne na antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV) (HBsAg) powinno być przeprowadzone u wszystkich kobiet w ciąży podczas pierwszej wizyty ciążowej. Kobiety z ujemnym wynikiem HBsAg, które są w grupie wysokiego ryzyka zakażenia HBV (np. narkomani HBV, pacjenci z chorobami przenoszonymi drogą płciową) powinny powtórzyć badanie HBsAg w późnej ciąży.
• Badanie na obecność Neisseria gonorrhoeae powinno być przeprowadzone podczas pierwszej wizyty w czasie ciąży u kobiet z grupy ryzyka lub mieszkających na obszarach o wysokiej częstości występowania N. gonorrhoeae. Powtórne badanie powinno być przeprowadzone w trzecim trymestrze ciąży u kobiet, które pozostają w grupie ryzyka.
• Badanie na obecność Chlamydia trachomatis należy wykonać w trzecim trymestrze ciąży u kobiet o zwiększonym ryzyku (poniżej 25. roku życia, z nowym partnerem lub więcej niż jednym), aby zapobiec powikłaniom poporodowym u matki i zakażeniu chlamydiami u dziecka. Badanie przesiewowe w pierwszym trymestrze ciąży może zapobiec niekorzystnym skutkom zakażenia chlamydiami w czasie ciąży. Jednak dowody na niekorzystne skutki zakażenia chlamydiami w czasie ciąży są minimalne. Jeśli badanie przesiewowe wykonuje się tylko w pierwszym trymestrze ciąży, istnieje długi okres przed porodem, w którym zakażenie może wystąpić.
• Każdej kobiecie w ciąży należy zaproponować wykonanie testu na obecność wirusa HIV podczas pierwszej wizyty.
• U kobiet bezobjawowych, u których występuje duże ryzyko porodu przedwczesnego (z historią porodu przedwczesnego), można rozważyć wykonanie badania przesiewowego w kierunku bakteryjnego zapalenia pochwy (BV) na początku drugiego trymestru ciąży.
• Badanie cytologiczne powinno zostać wykonane podczas pierwszej wizyty, chyba że w historii choroby widnieje wzmianka o jego wykonaniu w ciągu ostatniego roku.

Inne pytania

Inne kwestie związane z chorobami przenoszonymi drogą płciową, które należy wziąć pod uwagę, to:

• W przypadku kobiet w ciąży chorych na pierwotną opryszczkę narządów płciowych, zapalenie wątroby typu B, pierwotne zakażenie cytomegalowirusem (CMV), zakażenie paciorkowcami grupy B oraz kobiet chorych na kiłę, które są uczulone na penicylinę, konieczne może być skierowanie ich do konsultanta zajmującego się leczeniem takich pacjentek.
• Kobiety w ciąży, u których stwierdzono obecność HBsAg, powinny zostać zgłoszone do lokalnych i/lub stanowych departamentów zdrowia, aby upewnić się, że przypadki te zostaną zgłoszone do systemu zarządzania przypadkami zapalenia wątroby i że ich niemowlęta otrzymają odpowiednią profilaktykę. Ponadto należy zaszczepić bliskie kontakty domowe i seksualne kobiety z dodatnim wynikiem HBsAg.
• W przypadku braku zmian w trzecim trymestrze ciąży rutynowe badania na obecność wirusa opryszczki pospolitej (HSV) nie są wskazane u kobiet z historią nawracającej opryszczki narządów płciowych. Jednak izolacja HSV u takich kobiet w trakcie porodu może stanowić wskazówkę w postępowaniu z noworodkiem. „Profilaktyczne” cesarskie cięcie nie jest wskazane u kobiet bez aktywnych zmian narządów płciowych w czasie porodu.
• Obecność kłykcin kończystych nie jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego.

Bardziej szczegółowe omówienie tych zagadnień, a także zagadnień związanych z chorobami przenoszonymi drogą płciową, można znaleźć w Przewodniku po opiece okołoporodowej [6].

UWAGA: Wytyczne dotyczące badań przesiewowych kobiet w ciąży obejmują Guide to Clinical Preventive Services, Guidelines for Perinatal Care, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Technical Bulletin: Gonorrhoeae and Chlamidia Infections, Recommendations for the Prevention and Management of Chlamydia trachomatis Infections and Hepatitis B Virus: A Comprehensive Strategy for Eliminating Transmission in the United States through Universal Childhood Vaccinations: Recommendation of the Immunisation Practices Advisory Committee (ACIP). Źródła te nie zawsze podają te same zalecenia. Guide to Clinical Preventive Services zaleca badania przesiewowe pacjentów z grupy ryzyka w kierunku chlamydii, ale zauważa, że optymalne odstępy czasu między badaniami nie zostały określone. Na przykład Guidelines for Perinatal Care zaleca badanie podczas pierwszej wizyty i powtórzenie badania w trzecim trymestrze ciąży w kierunku chlamydii u kobiet wysokiego ryzyka. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową u kobiet w ciąży opierają się na ciężkości choroby i potencjale powikłań, częstości występowania w populacji, kosztach, względach medycznych/prawnych (w tym prawa stanowego) i innych czynnikach. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych zawarte w niniejszych wytycznych są szersze (np. badanie większej liczby kobiet w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową niż w innych wytycznych) i są porównywalne z innymi wytycznymi wydanymi przez CDC. Lekarze powinni wybrać strategię badań przesiewowych odpowiednią dla populacji i jej otoczenia, w oparciu o cele wykrywania i leczenia chorób przenoszonych drogą płciową.

Nastolatki

Pracownicy służby zdrowia opiekujący się nastolatkami chorymi na choroby przenoszone drogą płciową muszą być świadomi pewnych kwestii dotyczących tych osób.

Częstość występowania większości chorób przenoszonych drogą płciową jest najwyższa w populacji nastolatków; na przykład częstość występowania rzeżączki jest najwyższa u dziewcząt w wieku 15–19 lat. Badania kliniczne wykazały, że częstość występowania zakażeń chlamydiami i prawdopodobnie zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) jest również najwyższa wśród nastolatków. Ponadto dane z nadzoru wskazują, że 9% nastolatków z zapaleniem wątroby typu B zgłosiło uprawianie seksu z osobą przewlekle zakażoną, miało wielu partnerów seksualnych lub uprawiało głównie seks homoseksualny. W ramach krajowej strategii powstrzymania rozprzestrzeniania się HBV w Stanach Zjednoczonych ACIP zaleca, aby wszyscy nastolatkowie byli szczepieni szczepionką przeciwko zapaleniu wątroby typu B.

Do nastolatków najbardziej narażonych na choroby przenoszone drogą płciową należą homoseksualiści, aktywni seksualnie heteroseksualiści, klienci klinik chorób przenoszonych drogą płciową i osoby zażywające narkotyki. Młodsi (poniżej 15. roku życia) aktywni seksualnie nastolatkowie są szczególnie narażeni na zakażenie. Nastolatkowie są narażeni na wysokie ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową, ponieważ często uprawiają seks bez zabezpieczenia, są biologicznie bardziej podatni na zakażenie i napotykają wiele przeszkód w szukaniu opieki medycznej.

Dostawcy usług opieki zdrowotnej powinni rozpoznać te czynniki ryzyka i ogólny brak wiedzy i zrozumienia konsekwencji chorób przenoszonych drogą płciową wśród nastolatków i zaoferować podstawowe wskazówki dotyczące profilaktyki, aby pomóc młodym ludziom rozwijać zdrowe zachowania seksualne i zapobiegać wzorcom zachowań, które mogą podważać zdrowie seksualne. Z niewieloma wyjątkami wszyscy nastolatkowie w Stanach Zjednoczonych mają prawo wyrazić zgodę na poufne testy i leczenie chorób przenoszonych drogą płciową. Leczenie w tych warunkach może być zapewnione bez zgody rodziców lub nawet powiadomienia rodziców. Ponadto w większości stanów nastolatkowie mogą wyrazić zgodę na poradnictwo i testy na obecność wirusa HIV. Prawo do wyrażenia zgody na szczepienie różni się w zależności od stanu. Niektóre stany nie wymagają zgody rodziców na szczepienia, podobnie jak leczenie chorób przenoszonych drogą płciową. Dostawcy usług opieki zdrowotnej powinni uznać znaczenie poufności dla nastolatków i dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić ją podczas leczenia chorób przenoszonych drogą płciową u nastolatków.

Styl i treść poradnictwa i edukacji zdrowotnej powinny być dostosowane do nastolatka. Dyskusja powinna być odpowiednia pod względem rozwojowym i powinna koncentrować się na identyfikacji ryzykownych zachowań, takich jak zażywanie narkotyków lub rozwiązłość. Taktowne doradztwo i dogłębna historia są szczególnie ważne dla nastolatków, którzy mogą nie być świadomi, że ich zachowania obejmują czynniki ryzyka. Opieka i doradztwo powinny być świadczone w sposób współczujący i bezstronny.

Dzieci

Leczenie dzieci z chorobami przenoszonymi drogą płciową wymaga ścisłej współpracy między lekarzami, laboratoriami i agencjami ochrony dzieci. Badania, jeśli są potrzebne, należy przeprowadzić niezwłocznie. Niektóre zakażenia, takie jak rzeżączka, kiła i chlamydia, nabyte po okresie noworodkowym, są niemal w 100% przypisywane kontaktowi seksualnemu. W przypadku innych, takich jak zakażenie wirusem HPV i zapalenie pochwy, związek z kontaktem seksualnym jest mniej jasny (patrz: Przemoc seksualna i choroby przenoszone drogą płciową).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]