Zaburzenia seksualne u kobiet

Wiele kobiet inicjuje lub zgadza się na kontakt seksualny, ponieważ pragnie bliskości emocjonalnej, chce poprawić swoje zdrowie, potwierdzić swoją atrakcyjność lub zadowolić partnera.

W stałych związkach kobiecie często brakuje pożądania seksualnego, ale gdy tylko pożądanie seksualne wywołuje podniecenie i uczucie przyjemności (subiektywna aktywacja), pojawia się także napięcie genitalne (fizyczna aktywacja seksualna).

Pragnienie satysfakcji seksualnej, nawet w przypadku braku jednego lub wielu orgazmów podczas stosunku płciowego, jest fizycznie i emocjonalnie korzystne dla początkowego podniecenia kobiety. Cykl seksualny kobiety jest bezpośrednio uwarunkowany jakością jej relacji z partnerem. Pożądanie seksualne maleje z wiekiem, ale wzrasta wraz z pojawieniem się nowego partnera w każdym wieku.

Fizjologia żeńskiej reakcji seksualnej nie jest w pełni poznana, ale jest związana z wpływami hormonalnymi i jest regulowana przez ośrodkowy układ nerwowy, a także subiektywne i fizyczne pobudzenie i orgazm. Estrogeny i androgeny również wpływają na pobudzenie seksualne. Produkcja androgenów jajnikowych pozostaje stosunkowo stała w okresie pomenopauzalnym, ale produkcja androgenów nadnerczowych zaczyna spadać u kobiet po 40. roku życia; nie jest jasne, czy ten spadek produkcji hormonalnej odgrywa rolę w spadku pożądania seksualnego, zainteresowania lub pobudzenia seksualnego. Androgeny prawdopodobnie działają zarówno na receptory androgenowe, jak i receptory estrogenowe (po wewnątrzkomórkowej konwersji testosteronu do estradiolu).

Pobudzenie aktywuje obszary mózgu zaangażowane w poznanie, emocje, pobudzenie i napięcie narządów płciowych. Neuroprzekaźniki działające na określone receptory są zaangażowane; dopamina, noradrenalina i serotonina są ważne w tym procesie, chociaż serotonina, prolaktyna i kwas γ-aminomasłowy są zwykle inhibitorami seksualnymi.

Podniecenie narządów płciowych to odruchowa reakcja autonomiczna, która występuje w ciągu pierwszych sekund po bodźcu erotycznym i powoduje napięcie seksualne i nawilżenie. Komórki mięśni gładkich wokół naczyń sromu, łechtaczki i tętniczek pochwy rozszerzają się, zwiększając zastój krwi, a w pochwie następuje przesiąkanie płynu śródmiąższowego przez nabłonek pochwy (powstaje nawilżenie). Kobiety nie zawsze są świadome zastoju w narządach płciowych i może on wystąpić bez subiektywnej aktywacji. Wraz z wiekiem podstawowy przepływ krwi przez narządy płciowe zmniejsza się u kobiet, a napięcie w odpowiedzi na bodźce erotyczne (np. erotyczne wideo) może być nieobecne.

Orgazm to szczyt podniecenia charakteryzujący się skurczami mięśni miednicy co 0,8 s i powolnym spadkiem podniecenia seksualnego. Może być zaangażowany współczulny układ odpływowy piersiowo-lędźwiowy, ale orgazm jest możliwy nawet po całkowitym przecięciu rdzenia kręgowego (na przykład podczas używania wibratora do stymulacji szyjki macicy). Orgazm uwalnia prolaktynę, hormon antydiuretyczny i oksytocynę, powodując uczucie satysfakcji, odprężenia lub zmęczenia, które następują po stosunku seksualnym. Jednak wiele kobiet doświadcza uczucia satysfakcji i odprężenia bez orgazmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny zaburzeń seksualnych u kobiet

Tradycyjne rozróżnienie przyczyn psychologicznych i fizycznych jest sztuczne; cierpienie psychiczne może powodować zmiany fizjologiczne, a zmiany fizyczne mogą powodować stres. Istnieje kilka przyczyn zaburzeń, które prowadzą do dysfunkcji, których etiologia jest nieznana. Przyczyny historyczne i psychologiczne to te, które zakłócają rozwój psychoseksualny kobiety. Na przykład przeszłe negatywne doświadczenia seksualne lub inne wydarzenia, które mogą prowadzić do obniżenia poczucia własnej wartości, wstydu lub winy. Emocjonalne, fizyczne lub seksualne wykorzystywanie w dzieciństwie lub okresie dojrzewania może nauczyć dzieci ukrywania i kontrolowania swoich emocji (przydatny mechanizm obronny), ale takie hamowanie w wyrażaniu uczuć może prowadzić do trudności w wyrażaniu uczuć seksualnych w późniejszym życiu. Traumatyczne wydarzenia - wczesna strata rodzica lub innej bliskiej osoby - mogą blokować intymność z partnerem seksualnym z powodu strachu przed podobną stratą. Kobiety z zaburzeniami pożądania seksualnego (zainteresowania) są podatne na lęk, niską samoocenę i niestabilność nastroju nawet przy braku zaburzeń klinicznych. Kobiety z zaburzeniami orgazmu często mają problemy z zachowaniem w sytuacjach nieseksualnych. Podgrupa kobiet cierpiących na dyspareunię i zapalenie przedsionka pochwy (patrz poniżej) charakteryzuje się wysokim poziomem lęku i strachu przed negatywną oceną ze strony innych.

Kontekstualne przyczyny psychologiczne są specyficzne dla obecnej sytuacji kobiety. Obejmują one negatywne uczucia lub zmniejszoną atrakcyjność partnera seksualnego (np. z powodu zmian w zachowaniu partnera w wyniku zwiększonej uwagi ze strony kobiet), nieseksualne źródła zmartwień lub lęków (np. z powodu problemów rodzinnych, problemów w pracy, problemów finansowych, ograniczeń kulturowych), zmartwienia związane z poufnymi informacjami o niechcianej ciąży, chorobami przenoszonymi drogą płciową, brakiem orgazmu, zaburzeniami erekcji u partnera. Przyczyny medyczne prowadzące do problemów są związane ze stanami powodującymi zmęczenie lub osłabienie, hiperprolaktynemią, niedoczynnością tarczycy, zanikowym zapaleniem pochwy, obustronną ooforektomią u młodych kobiet i zaburzeniami psychicznymi (np. lękiem, depresją). Ważne jest stosowanie leków, takich jak selektywne inhibitory serotoniny, beta-blokery i hormony. Doustne estrogeny i doustne środki antykoncepcyjne zwiększają poziom globuliny wiążącej steroidy (SHBG) i zmniejszają ilość wolnych androgenów dostępnych do wiązania się z receptorami tkankowymi. Leki antyandrogenne (np. spironolakton i agonisty GnRH) mogą zmniejszać popęd seksualny i podniecenie seksualne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasyfikacja zaburzeń seksualnych u kobiet

Istnieją następujące główne kategorie dysfunkcji seksualnych u kobiet: zaburzenia pożądania/zainteresowania, zaburzenia pobudzenia seksualnego i zaburzenia orgazmu. Zaburzenia diagnozuje się, gdy objawy zaburzenia powodują niepokój. Wiele kobiet nie odczuwa zmniejszonego lub braku pożądania seksualnego, zainteresowania, pobudzenia lub orgazmu. Prawie wszystkie kobiety z dysfunkcją seksualną mają więcej niż jedno zaburzenie. Na przykład przewlekła dyspareunia często skutkuje zaburzeniami pożądania/zainteresowania i pobudzenia; zmniejszone pobudzenie narządów płciowych sprawia, że seks jest mniej przyjemny, a nawet bolesny, zmniejszając prawdopodobieństwo orgazmu i zmniejszając libido. Jednak dyspareunia spowodowana zmniejszonym nawilżeniem pochwy może wystąpić jako izolowany objaw u kobiet z wysokim poziomem pożądania/zainteresowania i subiektywnego pobudzenia.

Dysfunkcja seksualna u kobiet może być wrodzona lub nabyta; specyficzna dla sytuacji lub ogólna; umiarkowana lub ciężka, w zależności od stopnia cierpienia i niepokoju odczuwanego przez pacjentkę. Zaburzenia te prawdopodobnie występują u kobiet w związkach heteroseksualnych i homoseksualnych. Mniej wiadomo o związkach homoseksualnych, ale u niektórych kobiet zaburzenia te mogą być przejawem przejścia na inną orientację seksualną.

Zaburzenie pożądania/zainteresowania seksualnego - brak lub spadek zainteresowania seksualnego, pożądania, spadek myśli seksualnych, fantazji i brak wrażliwego pożądania. Motywy początkowego podniecenia seksualnego są niewystarczające lub nieobecne. Zaburzenie pożądania seksualnego jest związane z wiekiem kobiety, okolicznościami życiowymi i czasem trwania związku.

Zaburzenia pobudzenia seksualnego mogą być klasyfikowane jako subiektywne, mieszane lub genitalne. Wszystkie definicje są klinicznie oparte na odmiennym rozumieniu przez kobietę jej reakcji seksualnej na pobudzenie. W zaburzeniach pobudzenia seksualnego występuje subiektywne pobudzenie w odpowiedzi na każdy rodzaj pobudzenia seksualnego (np. całowanie, taniec, oglądanie filmów erotycznych, stymulacja genitalna). Nie ma żadnej odpowiedzi lub jest ona zmniejszona, ale kobieta jest świadoma normalnego pobudzenia seksualnego. W mieszanych zaburzeniach pobudzenia seksualnego subiektywne pobudzenie w odpowiedzi na każdy rodzaj stymulacji jest nieobecne lub zmniejszone, a kobiety nie zgłaszają tego, ponieważ nie są tego świadome. W zaburzeniach pobudzenia genitalnego subiektywne pobudzenie w odpowiedzi na stymulację pozagenitalną (np. filmy erotyczne) jest normalne; ale subiektywne pobudzenie, świadomość napięcia seksualnego i doznania seksualne w odpowiedzi na stymulację genitalną (w tym stosunek) są nieobecne lub zmniejszone. Zaburzenia pobudzenia narządów płciowych są powszechne u kobiet po menopauzie i często opisywane jako monotonia seksualna. Badania laboratoryjne potwierdzają zmniejszone pobudzenie narządów płciowych w odpowiedzi na stymulację seksualną u niektórych kobiet; u innych kobiet zmniejszoną wrażliwość seksualną nabrzmiałych tkanek.

Dysfunkcja orgazmu charakteryzuje się brakiem orgazmu, zmniejszeniem jego intensywności lub zauważalnym opóźnieniem orgazmu w odpowiedzi na pobudzenie, pomimo wysokiego poziomu subiektywnego pobudzenia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka zaburzeń seksualnych u kobiet

Diagnoza dysfunkcji seksualnej i identyfikacja jej przyczyn opierają się na zebraniu historii choroby i ogólnym badaniu. Najlepiej jest przestudiować historię choroby obojga partnerów (osobno lub wspólnie); najpierw przeprowadza się wywiad z kobietą, aby wyjaśnić jej problemy. Problematyczne kwestie (np. przeszłe negatywne doświadczenia seksualne, negatywny obraz seksualny) zidentyfikowane podczas pierwszej wizyty mogą zostać dokładniej zidentyfikowane podczas kolejnych wizyt. Ogólne badanie jest ważne dla ustalenia przyczyn dyspareunii; technika badania może nieznacznie różnić się od taktyki zwykle stosowanej w praktyce ginekologicznej. Wyjaśnienie pacjentce, w jaki sposób będzie przeprowadzone badanie, pomaga jej się zrelaksować. Wyjaśnienie jej, że musi siedzieć na krześle i że jej genitalia będą badane w lustrach podczas badania, uspokaja pacjentkę i daje jej poczucie kontroli nad sytuacją.

Badanie rozmazów wydzieliny pochwowej, ich barwienie metodą Grama, wysiewanie na podłoża lub oznaczanie DNA metodą sondową wykonuje się w celu diagnozy rzeżączki i chlamydii. Biorąc pod uwagę dane z badania, można postawić diagnozę: zapalenia sromu, zapalenia pochwy lub procesu zapalnego miednicy mniejszej.

Poziomy hormonów płciowych są rzadko mierzone, chociaż obniżone poziomy estrogenu i testosteronu mogą mieć znaczenie w rozwoju dysfunkcji seksualnych. Wyjątkiem jest pomiar testosteronu przy użyciu dobrze ugruntowanych metod monitorowania terapii testosteronem.

Składniki historii seksualnej w ocenie dysfunkcji seksualnych u kobiet

Kula	Elementy specyficzne
Wywiad medyczny (historia życia i historia aktualnych chorób)	Ogólny stan zdrowia (w tym zdrowie fizyczne i nastrój), zażywanie narkotyków, historia ciąż, wynik ciąż, choroby przenoszone drogą płciową, antykoncepcja, bezpieczny seks
Relacje między partnerami	Bliskość emocjonalna, zaufanie, szacunek, atrakcyjność, towarzyskość, lojalność; gniew, wrogość, uraza; orientacja seksualna
Obecny kontekst seksualny	Dysfunkcja seksualna u partnera, co dzieje się na kilka godzin przed próbami aktywności seksualnej, czy aktywność seksualna jest niewystarczająca do podniecenia seksualnego; niezadowalające relacje seksualne, nieporozumienia z partnerem co do metod kontaktu seksualnego, ograniczona prywatność
Skuteczne bodźce pobudzające pożądanie i podniecenie seksualne	Książki, filmy, randki, trzymanie partnera podczas tańca, muzyka; stymulacja fizyczna lub niefizyczna, genitalna lub nieseksualna
Mechanizmy hamowania pobudzenia seksualnego	Pobudzenie neuropsychiczne; negatywne doświadczenia seksualne w przeszłości; niska samoocena seksualna; obawy o konsekwencje kontaktu, w tym utratę kontroli nad sytuacją, niechcianą ciążą lub niepłodnością; napięcie; zmęczenie; depresja
Orgazm	Obecność lub brak; obawy o brak orgazmu lub jego brak; różnice w reakcji seksualnej z partnerem, występowanie orgazmu podczas masturbacji
Skutek kontaktu seksualnego	Zadowolenie lub niezadowolenie emocjonalne i fizyczne
Lokalizacja dyspareunii	Powierzchowne (introitalne) lub głębokie (waginalne)
Momenty występowania dyspareunii	Podczas częściowej lub całkowitej, głębokiej penetracji członka, podczas tarcia, podczas ejakulacji lub późniejszego oddawania moczu po stosunku
Obraz (poczucie własnej wartości)	Pewność siebie, swojego ciała, swoich narządów płciowych, swojej kompetencji seksualnej i pożądania
Historia rozwoju choroby	Relacje z wielbicielami i rodzeństwem; trauma; strata bliskiej osoby; przemoc emocjonalna, fizyczna lub seksualna; upośledzenie ekspresji emocjonalnej w wyniku traumy z dzieciństwa; ograniczenia kulturowe lub religijne
Poprzednie doświadczenia seksualne	Seks pożądany, wymuszony, przemocowy lub kombinacja tych dwóch czynników; przyjemna i pozytywna praktyka seksualna, samostymulacja
Czynniki osobiste	Zdolność do zaufania, samokontrola; tłumienie gniewu, co powoduje spadek emocji seksualnych; poczucie kontroli, nieracjonalnie wygórowane pragnienia, cele

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie zaburzeń seksualnych u kobiet

Leczenie przeprowadza się zgodnie z rodzajem zaburzeń i ich przyczynami. W przypadku połączenia objawów zaleca się kompleksową terapię. Empatia i zrozumienie problemów pacjenta, postawa pacjenta i uważne badanie mogą stać się niezależnym efektem terapeutycznym. Ponieważ przepisywanie selektywnych inhibitorów serotoniny może prowadzić do rozwoju niektórych form zaburzeń seksualnych, można je zastąpić lekami przeciwdepresyjnymi, które mają mniej niekorzystny wpływ na funkcje seksualne. Można zalecić następujące leki: bupropion, moklobemid, mirtazapina, wenlafaksyna. Do stosowania empirycznego można zalecić inhibitory fosfodiesterazy: sildenafil, tadalafil, wardenafil, ale skuteczność tych leków nie została udowodniona.

Pożądanie seksualne (zainteresowanie) i subiektywne ogólne zaburzenia pobudzenia seksualnego

Jeśli w związku między partnerami występują czynniki ograniczające zaufanie, szacunek, atrakcyjność i zakłócające intymność emocjonalną, zaleca się, aby taka para została zbadana przez specjalistów. Intymność emocjonalna jest podstawowym warunkiem pojawienia się reakcji seksualnej u kobiet i dlatego powinna być rozwijana z pomocą specjalisty lub bez niej. Pacjentom może pomóc informacja o wystarczających i adekwatnych bodźcach; kobiety powinny przypominać swoim partnerom o potrzebie stymulacji emocjonalnej, fizycznej, pozaseksualnej i genitalnej. Zalecenia dotyczące stosowania silniejszych bodźców erotycznych i fantazji mogą pomóc wyeliminować zaburzenia uwagi; praktyczne zalecenia dotyczące zachowania tajemnicy i poczucia bezpieczeństwa mogą pomóc w obawach przed niechcianą ciążą lub chorobami przenoszonymi drogą płciową, czyli jakie są inhibitory pobudzenia seksualnego. Jeśli u pacjentów występują psychologiczne czynniki zaburzeń seksualnych, może być wymagana psychoterapia, chociaż samo zrozumienie znaczenia tych czynników może wystarczyć, aby kobiety zmieniły swoje poglądy i zachowania. Zaburzenia hormonalne wymagają leczenia. Przykłady stosowanych metod leczenia obejmują aktywne estrogeny w przypadku zanikowego zapalenia sromu i pochwy oraz bromokryptynę w przypadku hiperprolaktynemii. Badane są korzyści i ryzyko dodatkowego leczenia testosteronem. W przypadku braku czynników interpersonalnych, kontekstowych i głęboko osobistych niektórzy lekarze mogą dodatkowo badać pacjentki z dysfunkcją seksualną i zaburzeniami endokrynologicznymi (np. stosując doustny metylotestosteron 1,5 mg raz dziennie lub przezskórny testosteron 300 mcg dziennie). Do badania kwalifikują się pacjentki z następującymi zaburzeniami endokrynologicznymi powodującymi dysfunkcję seksualną: kobiety po menopauzie otrzymujące terapię zastępczą estrogenem; kobiety w wieku 40–50 lat ze zmniejszonym poziomem androgenów nadnerczowych; kobiety z dysfunkcją seksualną związaną z menopauzą wywołaną chirurgicznie lub medycznie; pacjentki z dysfunkcją nadnerczy i przysadki mózgowej. Dokładne badanie kontrolne ma ogromne znaczenie. W Europie powszechnie stosuje się syntetyczny steryd tybolon. Ma specyficzny wpływ na receptory estrogenowe, progestagen, wykazuje aktywność androgenną i zwiększa podniecenie seksualne i wydzielinę pochwy. W małych dawkach nie stymuluje endometrium, nie zwiększa masy kostnej i nie ma estrogennego wpływu na lipidy i lipoproteiny. Ryzyko zachorowania na raka piersi podczas przyjmowania tybolonu jest badane w Stanach Zjednoczonych.

Może zostać zalecona zmiana leczenia (np. z estrogenu przezskórnego na estrogen doustny lub z doustnych środków antykoncepcyjnych albo z doustnych środków antykoncepcyjnych na metody barierowe).

Zaburzenia pobudzenia seksualnego

W przypadku niedoboru estrogenów na początku leczenia przepisuje się miejscowe estrogeny (lub ogólnoustrojowe estrogeny, jeśli występują inne objawy okresu okołomenopauzalnego). Jeśli podczas leczenia estrogenami nie ma efektu, stosuje się inhibitory fosfodiesterazy, ale pomaga to tylko pacjentkom ze zmniejszoną wydzieliną pochwową. Inną metodą leczenia jest przepisanie aplikacji na łechtaczkę 2% maści testosteronowej (0,2 ml roztworu w wazelinie, przygotowanej w aptece).

Zaburzenia orgazmu

Zalecane są techniki samostymulacji. Używa się wibratora umieszczonego w okolicy łechtaczki; w razie potrzeby można stosować jednocześnie kombinację bodźców (mentalnych, wizualnych, dotykowych, słuchowych, pisemnych). Psychoterapia może pomóc pacjentom rozpoznać sytuację i poradzić sobie z nią w przypadku zmniejszonej kontroli nad sytuacją, niskiej samooceny i zmniejszonego zaufania do partnera. Inhibitory fosfodiesterazy można stosować empirycznie w nabytych zaburzeniach orgazmu z uszkodzeniem pęczków włókien nerwowych autonomicznych.