Blizny przerostowe: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Przerostowe blizny często łączą grupę blizn patologicznych wspólnych z bliznami keloidowymi w związku z tym. Obydwa gatunki charakteryzują się nadmiernym tworzeniem się tkanki włóknistej i powstają w wyniku długotrwałego stanu zapalnego, niedotlenienia, zajęcia wtórnego zakażenia, zmniejszenia miejscowych reakcji immunologicznych. W historii takich pacjentów czasami dochodzi do endokrynopatii.

Jednakże, w przeciwieństwie do blizn keloidowych, wzrost przerostowej blizny rozpoczyna się natychmiast po gojeniu i charakteryzuje się tworzeniem "tkanki plus" na obszarze równej powierzchni rany. Subiektywne odczucia są nieobecne. Dynamika zmiany koloru żwacza z różowego na białawy występuje w tym samym czasie co blizny normotroficzne. Przedłużająca się reakcja zapalna, zaburzenie mikrokrążenia i niedotlenienie, zaostrzenie procesów naprawczych przyczynia się do gromadzenia się w ranie produktów rozpadu, które powodują aktywację fibroblastów. Ich aktywność syntetyczna i proliferacyjna.

W rezultacie nadmierne nagromadzenie kolagenu występuje w miejscu uszkodzenia skóry. Złogów kolagenu przeważa nad jej rozpadzie ze względu na zwiększenie syntezy kolagenu, białek, w wyniku blizny i zwłóknienie tworzy wzmocnienie wzrośnie powyżej powierzchni topografii skóry. Wiadomo, że w bliznach hipertroficznych komórki z serii fibroblastów są mniejsze niż w bliznach keloidowych, nie ma gigantycznych, niedojrzałych form, "stref wzrostu". Jest udowodnione, że synteza kolagenu bliznowców występuje w około 8 razy bardziej aktywne niż blizn, który opisuje składu ilościowego minimalne włókien kolagenowych w blizn, a tym samym masę blizny. Jakościowy skład kolagenu również ma pewne różnice. Tak więc u młodych blizn przerosłych stwierdzono wzrost kolagenu typu I i III, a także wzrost dimeru (łańcuchów beta).

Porównawcze cechy kliniczne blizn kostnych i przerosłych

Typ blizn	Blizny keloidowe	Blizny przerosłe
Obraz kliniczny	Cyjanotyczny kolor czerwony (+ materiał). Wzrost we wszystkich kierunkach, swędzenie, parestezja. Zmniejszenie jasności koloru i objętości żwacza jest bardzo powolne, przez kilka lat. Czasami blizna nie zmienia się wraz z wiekiem.	One wznoszą się ponad poziom skóry - (+ materiał). Subiektywne odczucia są nieobecne. Zmiany koloru pod względem normalnych blizn.
Data wystąpienia	Po 2-3 tygodniach, czasem po kilku miesiącach i latach od urazu.	Natychmiast po epitelializacji rany.
Powód pojawienia się	Predyspozycje genetyczne i etniczne, zondokrynopatie, zmiany immunologiczne, zaburzenie zdolności adaptacyjnych organizmu, przewlekły stres, przywiązanie wtórne. Przewlekłe zapalenie, niedotlenienie, zaburzenia mikrokrążenia.	Zmniejszenie lokalnej reaktywności, przywiązanie wtórnej infekcji, naruszenie mikrokrążenia, aw konsekwencji - przewlekłe zapalenie, niedotlenienie. Możliwe są endokrynopatie.

Struktura blizny keloidowej i przerosłej

Histologiczny obraz rosnącego keloidy

Nienaruszony naskórek składa się z 3-4 warstw komórek, spośród których dominują komórki atypowe dla różnych warstw naskórka. Nie keratynocyty wakuoli Duchenne'a wygładzające brodawkowatego wzór oznaczone wakuolizacja pojedynczego słabego okołoogniskowy komórki spiny spinous warstwa niedorozwój, wzrost komórek podstawnych kariopiknozy melaniny. Warstwa rogowa jest niezmieniona lub rozrzedzona. Występuje wzrost liczby granulek melaniny w melanocytach i podstawowych keratynocytach.

W bliznach keloidowych wyróżnia się trzy strefy: strefę podnaskórkową, strefę wzrostu, strefę głęboką.

W górze, tam subepidermilimh działy - gładkość naskórka i procesy brodawek skórnych, niespecyficzne zjawiska zapalne, śluzowato pęcznienie włókien kolagenowych. Warstwę podnaskórkowych -. Ognisk młodych tkanka z tak zwanych „obszarach wzrostu,” przy głębokości około 0,3-0,5 cm, wysokość strefy składa zmian przedstawionych koncentryczny gromadzenia fibroblastów w środku której jest zanikający kapilary segmentu. Uważa się, że pericytem naczyń włosowatych jest komórka macierzysta dla fibroblastów. Zatem, skupiska komórek w strefach wzrostu są perycytami przekształconymi w fibroblasty. Włókna kolagenowe w strefie wzrostu, w postaci luźnych wiązek niezorientowana niedojrzałych włókien kolagenowych o średnicy 250-450 nm (angstremów) w etapie śluzowato obrzęk. Istnieje pewne "rozciąganie" i losowość orientacji w związku ze wzrostem turgor tkanki z powodu obrzęku. Wraz z grubymi są również cienkie "włókna komunikacyjne". W keloidów duża liczba funkcjonalnie aktywną niezróżnicowanych, młodych i patologicznych (giant) fibroblasty wielkości 10x45 do 12x65 mikronów. Ze zwiększonym metabolizmem (70-120 w polu widzenia). Wielu autorów zauważa zmniejszoną liczbę naczyń w bliznach keloidowych w porównaniu z fizjologicznymi i hipertroficznymi. Być może jest to względny spadek całkowitej powierzchni łożyska naczyniowego w stosunku do obszaru tkanki bliznowatej. Jednak jest oczywiste, że w rosnących bliznach keloidalnych statków jest znacznie więcej naczyń niż w starych.

W środkowej części żwacza znajduje się nakrapiany obraz morfologiczny. Spowodowane przez połączenie rozległych obszarów tkanki z grubymi, chaotycznie zorientowanymi włóknami kolagenowymi, z ogniskami młodzieńczej tkanki łącznej zlokalizowanymi w bliźnie i loci zmian dystroficznych i reakcji zapalnych. Głównym białkiem strukturalnym keloidy jest kolagen. Wiązki kolagenu różnią się luźnym upakowaniem, dezorientacją. Grubość włókien kolagenowych wynosi od 8 do 50 μm. Najbardziej masywne wiązki włókien kolagenowych znajdują się w środkowej strefie keloidu. Między włóknami kolagenu znajdują się różne populacje fibroblastów - od niedojrzałych i gigantycznych po fibroblasty o typowym wydłużonym kształcie i normalnej wielkości. W środkowej i górnej części skóry właściwej znajduje się depozyt hialiny. Rzadko ogniskowe limfocytarno-histiocytowe nacieki wokół naczyń w powierzchni i głębokiej sieci. Istnieje niewielka ilość elastycznych włókien, naczyń (1-3 naczyń włosowatych w 1-3 polach wzroku przy wzroście x 504).

W substancji śródmiąższowej przeważa obrzęk, kwas hialuronowy i siarczanowane frakcje glikozoaminoglikanów, co jest uważane za jeden z objawów niedojrzałego stanu tkanki łącznej.

W środkowej i głębokiej warstwie żwacza zmniejsza się liczba elementów komórkowych, substancji śródmiąższowej. Występuje wzrost liczby morfologicznie dojrzałych form włókienek kolagenowych. Najbardziej masywne wiązki kolagenu w środku keloidy. Wraz ze wzrostem wieku blizn, pojawieniem się zwłóknienia i stwardnienia kolagenu w dolnej skórze właściwej i tkance podskórnej.

Naczynia: Kapilary w bliznach keloidalnych dwóch typów - podziałowe i funkcjonalne. W dystrybucji - zastój, stagnacja, która powoduje blizny keloidowe. Obserwuje się diapedezę erytrocytów, co wskazuje na niedotlenienie tkanek. W podnabłonkowej warstwie naczyń - 3-5 w polu widzenia, w strefach wzrostu - 1 naczynie na 1 -3 pole widzenia. Funkcjonalne lub zasilające naczynia włosowate mają prześwit nie większy niż 10 mikronów, niektóre są w stanie zredukowanym.

Populacja komórek keloidów jest reprezentowana przez rzadkie nacieki limfocytarno-histiocytowe wokół naczyń i obfitość komórek z serii fibroblastów. Fibroblasty - 38-78 komórek w polu widzenia ze wzrostem x 504. Znakiem patognomonicznym keloidy są nietypowe gigantyczne fibroblasty. Młode fibroblasty stanowią zdecydowaną większość populacji. Uwagę przyciąga skłonność młodych komórek do tworzenia i tworzenia centrów wzrostu, które są ośrodkami niedojrzałej tkanki łącznej zlokalizowanej okołonaczykowo. Poza ogniskiem wzrostu fibroblasty znajdują się wśród włókien kolagenowych.

Brak komórek plazmatycznych jest typową dla niego niewielką liczbą komórek limfoidalnych na różnych etapach powstawania blizny keloidowej.

Cytoplazma piro- filofilowa fibroblastów świadczy o ich wysokiej aktywności biosyntetycznej. Fibrylocyty występują w środkowych i głębokich warstwach żwacza, których obecność odzwierciedla przebieg procesu dojrzewania tkanki.

Istnieją również komórki tuczne, poliblasty.

Nie występują pochodne naskórka (gruczoły łojowe, gruczoły potowe, mieszki włosowe) w bliznach keloidowych.

Podział blizny keloidowej na młodą (do 5 lat istnienia) i starą (po 5 latach) jest bardzo warunkowy, ponieważ obserwowaliśmy aktywnych bliznowców w wieku 6-10 lat. Niemniej jednak proces starzenia (dojrzewania) blizn keloidowych również występuje i jest stabilizowany, a "stara" blizna keloid modyfikuje jej kliniczny i morfologiczny wzór. Na stole przedstawiono morfologiczny wzór blizn keloidowych w różnym wieku.

Morfologia blizn keloidowych

Wiek żwacza	Rosnący keloid (młody - do 5 lat)	Stary keloid (po 5 latach)
Warstwa podnabłonkowa	Cienki naskórek, gładkość brodawek. Makrofagi, młode, nietypowe gigantyczne fibroblasty, cienkie wiązki włókien kolagenowych. Statki 3-4 w polu widzenia	Naskórek z gładkimi brodawkami. Komórki pigmentowe z nasionami lipofuscyny akumulują się, włókna kolagenowe są wiązane w wiązki równoległych naskórek, pomiędzy nimi niewielka ilość fibroblastów naczyń makrofagów.
"Strefa Wzrostu" jest reprezentowana przez miejsca wzrostu i luźne, niedojrzałe wiązki włókien kolagenowych	5-10 razy szerszy. "Centra wzrostu" składają się z grup fibroblastów i otoczone są warstwą retikuliny i włókien kolagenowych. Statki 1-3 w 1-3 polach widzenia. Substancja międzykomórkowa jest reprezentowana głównie przez kwas hialuronowy i frakcje glikozoaminoglikanów. Nie ma komórek plazmatycznych, limfoidalnych, niewiele otyłych.	Naczynia 3-5 w polu widzenia, liczba fibroblastów maleje. Włókna kolagenowe są zbite, ilość kwaśnych mukopolisacharydów maleje. Istnieją komórki osocza, komórki limfoidalne, liczba osób otyłych rośnie.

Histologiczny obraz młodej przerośniętej blizny

Naskórek, w zależności od kształtu i wielkości blizny, może być pogrubiony lub normalny. Granica między naskórkiem a górną częścią blizny często jest wyraźną akantozą. Jednak może być spłaszczony, bez wyraźnych brodawek.

Porównawcze cechy histologiczne blizn kostnych i przerosłych (zgodnie z literaturą)

Histologiczny obraz	Blizny keloidowe	Blizny przerosłe
"Ogniska wzrostu"	W środkowej warstwie żwacza duża liczba.	Niedostępny.
Epidermis	Rozcieńczone, wygładzone brodawki naskórkowe	Zagęszczony wszystkie warstwy, akantoza, w warstwie kolczastej często mitozy.
Elementy komórkowe	Nie ma limfocytów, komórek plazmatycznych, kilku komórek tucznych, grupy poliblastów.	Rozległa infiltracja okołonaczyniowa limfoplazmocytów.
Fibroblasty	78-120 w polu widzenia, istnieje wiele odmian.	57-70 w zasięgu wzroku.
Gigantyczne fibroblasty	Dużo, rozmiar od 10x45 do 12x65 mikronów.	Brak.
Myofibroblasty	Nie	Zwyciężyć
Włókna kolagenowe	Grubość od 250 do 450 A w górnej warstwie, głębiej - od 50 mikronów w postaci luźnych z obrzękami śluzowymi, nie ukierunkowanymi, ośrodki wzrostu otaczającego.	Od 12 do 120 mikronów. Są one gromadzone w wiązki, leżą falisto i równolegle do powierzchni żwacza.
Glikozaminoglikany	W dużej ilości przeważa kwas hialuronowy, siarczanowane frakcje glikozoaminoglikanów	W umiarkowanej ilości przeważają siarczany chondrontyny
Elastyczne włókna	Istnieją tylko głębokie warstwy blizny.	Znajdują się równolegle do wiązek włókien kolagenowych
Pochodne naskórka (mieszki włosowe, gruczoły łojowe, gruczoły potowe)	Brak.	Ilość jest nieco zmniejszona w porównaniu do zwykłych blizn.
Statki	1-3 w 1-3 polach widzenia w "strefie wzrostu", w warstwie podnaskórkowej 3-4 w 1 polu widzenia.	2-4 w 1 polu widzenia.

W górnej, podnaskórkowej części młodych przerosłych blizn, procesy naskórkowe i brodawki skórne są wygładzone. Luźne cienkie włókna kolagenowe w substancji międzykomórkowej, naczyniach, elementach komórkowych (limfocyty, komórki tuczne, komórki plazmatyczne, makrofagi, fibroblasty). Jest więcej fibroblastów niż zwykłych blizn, ale około 1,5 razy mniej niż w bliznowcach. Włókna kolagenowe w górnych częściach ciała są cienkie, mają luźną orientację i znajdują się w substancji międzykomórkowej, gdzie przeważają siarczany chondroityny. W dolnych częściach są wiązane, zorientowane w kierunku poziomym, ich średnica jest grubsza. W dolnej części żwacza gęstość wiązek jest większa, a substancja międzykomórkowa jest mniejsza. Jest niewielka ilość elastycznych włókien.

W środkowych częściach blizn, blizny składają się z poziomo zorientowanych włókien kolagenowych, naczyń, substancji śródmiąższowej i elementów komórkowych, których ilość jest zmniejszona w porównaniu z górnymi częściami blizny.

W zależności od wieku żwacza stosunek między elementami komórkowymi, naczyniami krwionośnymi, materiałem śródmiąższowym i masą włókien kolagenowych zmienia się w kierunku przewagi struktur włóknistych, a mianowicie włókien kolagenowych.

Komórki z serii fibroblastycznej w bliznach przerosłych są 2-3 razy większe niż w normalnej blizny, (57-70 w polu widzenia), nie ma gigantycznych, niedojrzałych form. Zwykle widać 15-20 fibroblastów. Niektórzy autorzy zauważają obecność w przerosłych bliznach dużych, otroschatyh, bogatych w filamenty aktyniczne, fibroblasty, które nazywane są miofibroblastami. Uważa się, że ze względu na te aktyniczne włókna, fibroblasty mają dużą zdolność kurczliwości. Sugerowano również, że połączenie włókien aktynowych miofibroblastów z pozakomórkową fibronektyną umiejscowioną na włóknach kolagenowych ogranicza wzrost przerosłych blizn. Niektórzy uważają tę teorię za daleko idącą, ponieważ fibroblast to aktywnie poruszająca się komórka, dzięki zdolności do tworzenia długich procesów. Włókna aktyniczne, najprawdopodobniej, są aparatem kurczliwym, który pomaga komórkom poruszać się. Ponadto, w mikroskopie elektronowym, wykryliśmy je w fibroblastach keloidowych blizn iw normalnych fibroblastach skóry właściwej.

Naczynia: w podepidermalnej warstwie przerostowego żwacza naczyń 3-5 w polu widzenia.

W środkowych działach -2-4 w polu widzenia.

Pochodne naskórka. W bliznach przerosłych, wraz z deformacją, występują normalne mieszki włosowe, pot i gruczoły łojowe, ale w mniejszej ilości niż w zwykłych bliznach.

Elastyczne włókna: umieszczone równolegle do wiązek włókien kolagenowych.

Glikozoaminoglikany: zdominowane przez siarczany chondroityny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]