Blizny przerostowe: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Blizny przerostowe często łączy się w grupę blizn patologicznych z bliznowcami, ponieważ oba typy charakteryzują się nadmiernym tworzeniem tkanki włóknistej i powstają w wyniku długotrwałego stanu zapalnego, niedotlenienia, wtórnej infekcji i zmniejszonych miejscowych reakcji immunologicznych. Endokrynopatia jest czasami stwierdzana w anamnezie takich pacjentów.

Jednakże, w przeciwieństwie do blizn keloidowych, wzrost blizny przerostowej rozpoczyna się natychmiast po wygojeniu i charakteryzuje się tworzeniem „tkanki dodatkowej” na obszarze równym powierzchni rany. Subiektywne odczucia są nieobecne. Dynamika zmiany koloru blizny z różowego na białawy zachodzi w tym samym przedziale czasowym co blizny normotroficzne. Długotrwała reakcja zapalna, upośledzone mikrokrążenie i niedotlenienie, opóźnione procesy naprawcze przyczyniają się do gromadzenia się produktów rozpadu w ranie, powodując aktywację fibroblastów. ich aktywność syntetyczną i proliferacyjną.

W rezultacie w miejscu defektu skóry dochodzi do nadmiernego gromadzenia się kolagenu. Tworzenie kolagenu przeważa nad jego rozpadem ze względu na zwiększoną syntezę białka kolagenowego, co powoduje włóknienie i blizny nabierają ulgi, która unosi się ponad powierzchnię skóry. Wiadomo, że blizny przerostowe zawierają mniej komórek fibroblastycznych niż blizny keloidowe i nie występują w nich olbrzymie, niedojrzałe formy, „strefy wzrostu”. Udowodniono, że synteza kolagenu w keloidach zachodzi około 8 razy aktywniej niż w bliznach przerostowych, co tłumaczy niższą zawartość ilościową włókien kolagenowych w bliznach przerostowych, a co za tym idzie, masę blizny. Skład jakościowy kolagenu również wykazuje różnice. Tak więc w młodych bliznach przerostowych stwierdzono wzrost kolagenu typu I i III, a także wzrost dimerów (łańcuchów beta).

Porównawcza charakterystyka kliniczna blizn keloidowych i przerostowych

Rodzaj blizn	Blizny keloidowe	Blizny przerostowe
Obraz kliniczny	Kolor niebiesko-czerwony, (+ tkanka). Wzrost we wszystkich kierunkach, swędzenie, parestezje. Zmniejszenie jasności koloru i objętości blizny następuje bardzo powoli, przez kilka lat. Czasami blizna w ogóle nie zmienia się z wiekiem.	Podniesione ponad poziom skóry - (+ tkanka). Subiektywne odczucia są nieobecne. Kolor zmienia się w czasie, jak w przypadku normalnych blizn.
Daty pojawienia się	Po 2-3 tygodniach, czasem po kilku miesiącach, a nawet latach od urazu.	Bezpośrednio po epitelializacji rany.
Powód pojawienia się	Predyspozycje genetyczne i etniczne, endokrynopatie, zmiany immunologiczne, upośledzona zdolność adaptacyjna organizmu, przewlekły stres, wtórne zakażenie. Przewlekły stan zapalny, niedotlenienie, upośledzone mikrokrążenie.	Zmniejszona reaktywność miejscowa, zakażenie wtórne, zaburzenie mikrokrążenia, a w konsekwencji - przewlekły stan zapalny, niedotlenienie. Możliwa jest endokrynopatia.

Struktura blizn keloidowych i przerostowych

Obraz histologiczny rosnącego keloidu

Naskórek jest ścieńczony, składa się z 3-4 warstw komórek, wśród których przeważają komórki o kształcie nietypowym dla różnych warstw naskórka. Występuje dystrofia wakuolarna keratynocytów, wygładzenie wzoru brodawkowatego, hipoplazja warstwy kolczystej, słaba wakuolizacja okołoogniskowa pojedynczych komórek kolczystych, wzrost komórek podstawnych zawierających melaninę, kariopiknoza. Warstwa rogowa pozostaje niezmieniona lub ścieńczona. Obserwuje się wzrost liczby granulek melaniny w melanocytach i keratynocytach podstawnych.

Blizny keloidowe dzielą się na trzy strefy: podnaskórkową, strefę wzrostu i strefę głęboką.

W górnych, podnaskórkowych odcinkach występuje - wygładzenie wypustek naskórkowych i brodawek skórnych, zjawiska niespecyficznego zapalenia, śluzowaty obrzęk włókien kolagenowych. W warstwie podnaskórkowej - ogniska młodej tkanki łącznej z tzw. "strefami wzrostu" zlokalizowanymi na głębokości około 0,3-0,5 cm. Strefa wzrostu składa się z ognisk reprezentowanych przez koncentryczne nagromadzenie fibroblastów, w centrum których znajduje się odcinek cofającej się kapilary. Uważa się, że perycyt kapilarny jest komórką macierzystą dla fibroblastów. Dlatego skupiska komórek w strefach wzrostu to perycyty przekształcające się w fibroblasty. Włókna kolagenowe w strefach wzrostu występują w postaci luźnych, niezorientowanych wiązek z niedojrzałymi fibrylami kolagenowymi o średnicy 250-450 A (angstremów), w stadium śluzowatego obrzęku. Pewne „rozciąganie” i chaotyczna orientacja są zauważalne z powodu zwiększonego turgoru tkanki z powodu obrzęku. Obok grubych, znajdują się również cienkie „włókna komunikacyjne”. Blizny keloidowe zawierają dużą liczbę funkcjonalnie aktywnych, słabo zróżnicowanych, młodych i patologicznych (olbrzymie) fibroblastów, o rozmiarach od 10x45 do 12x65 μm. ze zwiększonym metabolizmem (70-120 w polu widzenia). Wielu autorów zauważa zmniejszoną liczbę naczyń w bliznach keloidowych w porównaniu do fizjologicznych i przerostowych. Może to być względne zmniejszenie całkowitej powierzchni łożyska naczyniowego w stosunku do powierzchni tkanki bliznowatej. Oczywiste jest jednak, że w rosnących bliznach keloidowych jest znacznie więcej naczyń niż w starych.

W środkowych częściach blizny obserwuje się zróżnicowany obraz morfologiczny. spowodowany połączeniem rozległych obszarów tkankowych z grubymi, losowo zorientowanymi włóknami kolagenowymi, z ogniskami młodej tkanki łącznej zlokalizowanymi w grubości blizny i miejscami zmian dystroficznych i reakcji zapalnych. Głównym białkiem strukturalnym keloidu jest kolagen. Pęczki kolagenu charakteryzują się luźnym upakowaniem i dezorientacją. Grubość włókien kolagenowych wynosi od 8 do 50 μm. Najbardziej masywne wiązki włókien kolagenowych znajdują się w środkowej strefie keloidu. Pomiędzy włóknami kolagenowymi występują różne populacje fibroblastów - od niedojrzałych i olbrzymich do fibrocytów o typowo wydłużonym kształcie i normalnej wielkości. W środkowej i górnej części skóry właściwej występuje złogi szkliste. Rzadkie ogniskowe nacieki limfocytarno-histocytarne wokół naczyń sieci powierzchownej i głębokiej. Widoczna jest niewielka liczba włókien elastyny i naczyń (1-3 naczyń włosowatych w 1-3 polach widzenia przy powiększeniu x504).

W substancji śródmiąższowej występuje obrzęk, przeważa kwas hialuronowy i siarczanowe frakcje glikozaminoglikanów, co uważa się za jeden z objawów niedojrzałego stanu tkanki łącznej.

W środkowych i głębokich warstwach blizny zmniejsza się liczba elementów komórkowych i substancji śródmiąższowej. Obserwuje się wzrost liczby morfologicznie dojrzałych form włókienek kolagenowych. Najbardziej masywne wiązki kolagenowe znajdują się w środkowej strefie keloidu. Wraz ze wzrostem wieku blizny obserwuje się włóknienie i stwardnienie kolagenu dolnej części skóry właściwej i tkanki podskórnej.

Naczynia: W bliznach keloidowych występują dwa rodzaje naczyń włosowatych – rozdzielcze i czynnościowe. W rozdzielczych – zastój, przekrwienie, które powoduje sinicę blizn keloidowych. Obserwuje się diapedezę erytrocytów, co świadczy o niedotlenieniu tkanek. W warstwie podnaskórkowej naczyń – 3-5 w polu widzenia, w strefach wzrostu – 1 naczynie na 1-3 pola widzenia. Czynnościowe lub odżywcze naczynia włosowate mają światło nie większe niż 10 mikronów, niektóre są w stanie zredukowanym.

Populację komórkową keloidów reprezentują rzadkie nacieki limfocytarno-histocytarne wokół naczyń i obfitość komórek fibroblastycznych. Fibroblasty - 38-78 komórek w polu widzenia przy powiększeniu x 504. Atypowe olbrzymie fibroblasty są patognomonicznym objawem keloidu. Młode fibroblasty stanowią zdecydowaną większość populacji. Zwraca się uwagę na tendencję młodych komórek do symplastogenezy i tworzenia ognisk wzrostu, które są ogniskami niedojrzałej tkanki łącznej zlokalizowanymi okołonaczyniowo. Poza ogniskami wzrostu fibroblasty leżą wśród włókien kolagenowych.

Typowym objawem jest brak komórek plazmatycznych i niewielka liczba komórek limfoidalnych na różnych etapach tworzenia się blizny keloidowej.

Pyroninofilowa cytoplazma fibroblastów wskazuje na ich wysoką aktywność biosyntetyczną. Fibrocyty znajdują się w środkowych i głębokich warstwach blizny, a ich obecność odzwierciedla postęp procesu dojrzewania tkanki.

Istnieją również komórki tuczne i poliblasty.

W bliznach keloidowych nie występują pochodne naskórka (gruczoły łojowe, potowe, mieszki włosowe).

Podział blizn keloidowych na młode (do 5 lat istnienia) i stare (po 5 latach) jest dość arbitralny, gdyż aktywne keloidy obserwujemy w wieku 6-10 lat. Jednak proces starzenia się (dojrzewania) blizn keloidowych również zachodzi i ulega stabilizacji, a „stara” blizna keloidowa zmienia swój obraz kliniczny i morfologiczny. Obraz morfologiczny blizn keloidowych w różnym wieku przedstawiono w tabeli.

Morfologia blizn keloidowych

Wiek blizny	Bliznowiec rosnący (młody - do 5 lat)	Stary keloid (po 5 latach)
Warstwa podnaskórkowa	Cienki naskórek, wygładzone brodawki. Makrofagi, młode, nietypowe olbrzymie fibroblasty, cienkie wiązki włókien kolagenowych. Naczynia 3-4 w polu widzenia	Epderma z wygładzonymi brodawkami. Komórki pigmentowe z ziarnami lipofuscyny gromadzą się. Włókna kolagenowe są ułożone w pęczki równolegle do naskórka, z niewielką liczbą fibroblastów, makrofagów naczyniowych, pomiędzy nimi.
„Strefę wzrostu” stanowią ogniska wzrostu oraz luźne, niedojrzałe wiązki włókien kolagenowych.	5-10 razy szersze. „Ogniska wzrostu” składają się z grup fibroblastów i są otoczone warstwą włókien retikuliny i kolagenu. W 1-3 polach widzenia znajduje się 1-3 naczyń. Substancję międzykomórkową stanowią głównie frakcje kwasu hialuronowego i glikozaminoglikanów. Brak komórek plazmatycznych, limfoidalnych, niewiele komórek tucznych.	W polu widzenia znajduje się 3-5 naczyń, zmniejsza się liczba fibroblastów. Włókna kolagenowe stają się gęstsze, zmniejsza się ilość kwaśnych mukopolisacharydów. Pojawiają się komórki plazmatyczne i limfoidalne, zwiększa się liczba komórek tucznych.

Obraz histologiczny młodej blizny przerostowej

Naskórek, w zależności od kształtu i wielkości blizny, może być pogrubiony lub normalny. Granica między naskórkiem a górną częścią blizny jest często ostro wyrażoną akantozą. Może być jednak wygładzona, bez wyraźnych brodawek.

Porównawcza charakterystyka histologiczna blizn keloidowych i przerostowych (według danych z literatury)

Obraz histologiczny	Blizny keloidowe	Blizny przerostowe
„Plamy wzrostu”	W środkowej warstwie blizny znajduje się duża ilość.	Nieobecny.
Naskórek	Wycieńczenie, wygładzenie brodawek naskórkowych	Wszystkie warstwy są pogrubione, występuje akantoza, często mitoza w warstwie kolczystej.
Elementy komórkowe	Nie ma limfocytów, komórek plazmatycznych, kilku komórek tucznych i grup poliblastów.	Rozległe nacieki limfoplazmatyczne okołonaczyniowe.
Fibroblasty	78-120 w zasięgu wzroku, wiele reprezentowanych odmian.	57-70 w zasięgu wzroku.
Olbrzymie fibroblasty	Wiele z nich ma rozmiary od 10x45 do 12x65 mikronów.	Nic.
Miofibroblasty	Nic	Panować
Włókna kolagenowe	Grubość od 250 do 450 μm w warstwie górnej, głębiej - od 50 μm w postaci luźnych, nieuporządkowanych wiązek z wybrzuszeniem śluzowym, otaczających ogniska wzrostu.	Od 12 do 120 mikronów. Zebrane w pęczki, leżą falisto i równolegle do powierzchni blizny.
Glikozaminoglikany	W dużych ilościach dominuje kwas hialuronowy, siarczanowane frakcje glikozaminoglikanów	W umiarkowanych ilościach dominują siarczany chondrontyny
Włókna elastyczne	Występuje jedynie w głębokich warstwach blizny.	Znajdują się one równolegle do wiązek włókien kolagenowych
Pochodne naskórka (mieszki włosowe, gruczoły łojowe, potowe)	Nic.	Liczba ta jest nieznacznie mniejsza w porównaniu do normalnych blizn.
Statki	1-3 w 1-3 polach widzenia w „strefie wzrostu”, w warstwie podnaskórkowej 3-4 w 1 polu widzenia.	2-4 w 1 polu widzenia.

W górnych, podnaskórkowych odcinkach młodych blizn przerostowych obserwuje się wygładzenie wypustek naskórka i brodawek skórnych. Luźno ułożone cienkie włókna kolagenowe w substancji międzykomórkowej, naczyniach, elementach komórkowych (limfocytach, komórkach tucznych, komórkach plazmatycznych, makrofagach, fibroblastach). Fibroblastów jest więcej niż w normalnych bliznach, ale około 1,5 razy mniej niż w bliznach keloidowych. Włókna kolagenowe w górnych odcinkach są cienkie, mają luźną orientację i znajdują się w substancji międzykomórkowej, gdzie dominują siarczany chondroityny. W dolnych odcinkach są zebrane w wiązki, zorientowane poziomo, ich średnica jest grubsza. W dolnych odcinkach blizny gęstość wiązek jest większa, a substancji międzykomórkowej jest mniej. Włókna sprężyste są nieznaczne.

W środkowej części blizny tkanka bliznowata składa się z poziomo ułożonych włókien kolagenowych, naczyń, substancji śródmiąższowej i elementów komórkowych, których liczba jest mniejsza w porównaniu z górnymi częściami blizny.

W zależności od wieku blizny stosunek elementów komórkowych, naczyń, substancji śródmiąższowej i masy włókien kolagenowych zmienia się w kierunku przewagi struktur włóknistych, czyli włókien kolagenowych.

W bliznach przerostowych jest 2-3 razy więcej komórek fibroblastycznych niż w normalnej bliznie (57-70 na pole widzenia), nie ma olbrzymich, niedojrzałych form. Normalnie jest 15-20 fibroblastów na pole widzenia. Niektórzy autorzy zauważają obecność dużych, rozgałęzionych fibroblastów bogatych w filamenty aktyniczne w bliznach przerostowych, które są nazywane miofibroblastami. Uważa się, że ze względu na te filamenty aktyniczne fibroblasty mają wysoką kurczliwość. Zasugerowano również, że połączenie filamentów aktynicznych miofibroblastów z pozakomórkową fibronektyną znajdującą się na włóknach kolagenowych ogranicza wzrost blizn przerostowych. Niektórzy uważają tę teorię za naciąganą, ponieważ fibroblasty są aktywnie poruszającymi się komórkami ze względu na ich zdolność do tworzenia długich wypustek. Filamenty aktyniczne, najprawdopodobniej, są aparatem kurczliwym, który pomaga komórkom się poruszać. Co więcej, w badaniach mikroskopowych elektronowych znaleźliśmy je w fibroblastach blizn keloidowych i w normalnych fibroblastach skóry właściwej.

Naczynia: W warstwie podnaskórkowej blizny przerostowej znajduje się 3-5 naczyń w każdym polu widzenia.

W środkowych sekcjach - 2-4 w polu widzenia.

Pochodne naskórkowe. W bliznach przerostowych, obok zdeformowanych, występują normalne mieszki włosowe, gruczoły potowe i łojowe, ale w mniejszych ilościach niż w zwykłych bliznach.

Włókna sprężyste: położone równolegle do wiązek włókien kolagenowych.

Glikozaminoglikany: dominują siarczany chondroityny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]