Plastyka powiek górnych (blepharoplastyka)

Najczęściej operację plastyczną powiek górnych można wykonać ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym, z minimalnym wsparciem farmakologicznym przed- i śródoperacyjnym.

Planowanie cięć

Zabieg rozpoczyna się od zaznaczenia powiek. Aby zmniejszyć zmywalność oznaczeń i zachować cienkie linie, powieki muszą być całkowicie oczyszczone z naturalnego sebum. Cały makijaż jest usuwany wieczorem przed zabiegiem. Przed zaznaczeniem powieki są odtłuszczane alkoholem lub acetonem.

Najpierw zaznacza się naturalną bruzdę powieki, która jest prawie zawsze widoczna przy jasnym świetle i odpowiednim powiększeniu. Załamanie powieki znajduje się na górnym brzegu leżącej pod nią górnej płytki tarczkowej. Jeśli naturalna bruzda powieki znajduje się 8 mm lub więcej ponad brzegiem powieki, zawsze najlepiej jest wykorzystać ten naturalny punkt orientacyjny. Załamania powieki po obu stronach są zwykle równe. Jeśli między powiekami występuje 1 mm różnicy, oznaczenie załamania powieki dostosowuje się tak, aby znajdowało się 8 do 10 mm nad brzegiem powieki. Przyśrodkowy koniec nacięcia umieszcza się wystarczająco blisko nosa, aby objąć całą cienką pomarszczoną skórę, ale nigdy poza zagłębieniem oczodołowym nosa. Przeprowadzenie nacięcia zbyt daleko na nos powoduje niemal nieodwracalne przyleganie. Bocznie linia załamania powieki podąża za naturalnym załamaniem bruzdy między brzegiem oczodołu a powieką. W tym momencie linia jest rysowana bocznie lub lekko górnie.

W pozycji leżącej pacjenta rzeczywisty nadmiar ilościowy skóry powieki górnej można określić dopiero po fizycznym przesunięciu brwi w dół. W pozycji leżącej ruchomość i ciężar skóry głowy i czoła pociągają brwi ponad krawędź oczodołu. Nie jest to prawidłowa, naturalna pozycja brwi. Nadmiar skóry powieki górnej jest tymczasowo zredukowany. Aby prawidłowo zaplanować operację powieki górnej, brwi należy delikatnie przesunąć w dół, w kierunku krawędzi oczodołu, do pozycji odnotowanej, gdy pacjent siedział lub stał. Następnie skórę powieki górnej delikatnie chwyta się zaciskiem. Jedną ze szczęk zacisku umieszcza się na wcześniej zaznaczonym załamaniu powieki. Druga szczęka utrzymuje wystarczająco dużo skóry, aby wygładzić powierzchnię powieki, ale nie przesuwa jej krawędzi w górę. Innymi słowy, jeśli skóra zostanie usunięta między szczękami zacisku, nie wystąpi cofnięcie powieki ani niedomykalność powieki. Tę technikę znakowania stosuje się w kilku miejscach wzdłuż powieki. Gdy te punkty zostaną połączone, powstaje linia równoległa do linii załamania powieki. Przyśrodkowo i bocznie linie są połączone pod kątem 30 stopni. Nadmiar skóry przyśrodkowej powinien być zawsze lekko niedoszacowany u pacjentów z dużą ilością tłuszczu przyśrodkowego. Wada powstała w wyniku wycięcia dużej ilości tego tłuszczu może spowodować podskórną martwą przestrzeń. Jeśli wytnie się nieco mniej skóry przyśrodkowo, zszyty przyśrodkowy koniec powieki obróci się do wewnątrz, zamiast zwisać nad obszarem, z którego usunięto tłuszcz. Jeśli skóra powieki zwisa przyśrodkowo, prawie na pewno powstanie gęsta blizna.

Zakres planowanego bocznego wycięcia skóry jest określany przez rozmiar bocznego kaptura. Jeśli kaptur jest nieobecny u młodszych pacjentów, boczna krawędź wycięcia znajduje się bezpośrednio za boczną krawędzią szpary powiekowej. Jeśli boczny kaptur jest zbyt duży, nacięcie może sięgać 1 cm lub więcej poza boczną krawędź oczodołu. Kierunek powstałej blizny powinien zawsze znajdować się między bocznymi krawędziami szpary powiekowej a brwią. Nacięcie w tym kierunku może być ukryte u kobiet z cieniem do powiek. Obszar zaznaczony markerem chirurgicznym powinien być lekko falisty.

Znieczulenie

Po zakończeniu znakowania można podać znieczulenie nasiękowe. Zaleca się 2% ksylokainę z epinefryną 1:100 000, buforowaną 8,4% wodorowęglanem sodu. Proporcja wynosi 10 ml ksylokainy na 1 ml wodorowęglanu. Około 1 ml jest wstrzykiwane podskórnie do górnej powieki za pomocą igły 25-27 G. Aby uzyskać maksymalny efekt epinefryny, powinno upłynąć co najmniej 10 minut przed wykonaniem nacięcia.

Pierwsze nacięcie i wycięcie mięśnia

Pierwsze nacięcie wykonuje się poprzez pociągnięcie skóry powieki tak, aby linia narysowana markerem wyprostowała się. Skórę powieki wycina się w obrębie oznaczenia za pomocą ostrza skalpela. Preferowane jest ostrze Beaver nr 67, ponieważ jest ostre i małe. Wykonuje się górne nacięcie, a skórę usuwa się za pomocą zacisku i zakrzywionych nożyczek Stevensa. W tym momencie rozcina się leżący pod spodem mięsień okrężny oka. W prawie wszystkich przypadkach usuwa się część mięśnia. Zazwyczaj u starszych pacjentów z cienką skórą konieczne jest usunięcie mniejszej ilości mięśnia, podczas gdy u młodszych pacjentów z grubą skórą konieczne jest usunięcie większej ilości mięśnia, aby uzyskać dobry efekt estetyczny.

Mięsień wycina się wzdłuż kierunku wycinania skóry. Szerokość wycinanego paska skóry ustala się indywidualnie. Wycięcie wykonuje się głęboko aż do przegrody oczodołowej.

Usuwanie tłuszczu

Jeśli występuje nadmiar tłuszczu, prawdopodobnie należy usunąć część środkową przed usunięciem części środkowej. Przestrzeń środkową można otworzyć, nacinając przegrodę oczodołową w jednym punkcie lub na całej jej długości. Mały, fałszywy wypust tłuszczu można usunąć za pomocą pojedynczego zastosowania zacisku. Większy wypust może wymagać podzielenia przestrzeni środkowej na dwie lub więcej sekcji. Tłuszcz środkowy jest wprowadzany do rany i wycinany. Chociaż zwykle nie ma bocznej przestrzeni tłuszczowej w górnej powiece, tłuszcz może być obecny bocznie do gruczołu łzowego, tworząc przestrzeń boczną. Niewielką ilość środka znieczulającego miejscowo wstrzykuje się do tłuszczu przed zaciskiem. Środek znieczulający miejscowo wstrzyknięty podskórnie zwykle nie przenika do przegrody oczodołowej. Jeśli nie zostanie podane dodatkowe znieczulenie, pacjent odczuje ból podczas zaciskania tłuszczu. Część tłuszczu jest chwytana małym, cienkim zaciskiem hemostatycznym. Następnie jest wycinana za pomocą elektrokauteryzacji podstawy. Ważne jest, aby nie wyciągać usuwanego tłuszczu zbyt energicznie z oczodołu do rany. Należy wycinać tylko tłuszcz, który łatwo przedostaje się do rany. Jest to szczególnie ważne w obszarze przyśrodkowej krawędzi przestrzeni centralnej. Jeśli usunie się tu zbyt dużo tłuszczu, może to doprowadzić do cofnięcia powieki i zwisania krawędzi oczodołu. Rezultatem będzie wygląd starości, którego należy unikać.

Poduszkę tłuszczową przyśrodkową trudno jest zdefiniować. Ważne jest, aby ocenić jej zasięg przed operacją, aby można ją było usunąć śródoperacyjnie. Czasami, w zależności od pozycji pacjenta, tłuszcz przyśrodkowy cofa się i nie przyczynia się do wyglądu. Jeśli tkanka ta zostanie zidentyfikowana przed operacją jako powodująca problemy, należy ją zidentyfikować i usunąć. Niedoszacowanie nadmiaru tłuszczu przyśrodkowego jest najczęstszym błędem estetycznym w chirurgii górnej powieki. Tłuszcz przyśrodkowy ma jasnożółty kolor i jest gęstszy niż tłuszcz centralny. Lokalizacja tłuszczu przyśrodkowego podlega większym zmianom niż lokalizacja przestrzeni powieki górnej i dolnej. Przestrzenie centralna i przyśrodkowa są rozdzielone mięśniem skośnym górnym oka. W przeciwieństwie do mięśnia skośnego dolnego, mięsień ten rzadko występuje w powiece górnej. Jednak jego obecność należy zawsze brać pod uwagę przed założeniem zacisku hemostatycznego na poduszkę tłuszczową.

Jeśli podczas badania przedoperacyjnego okaże się, że boczna poduszka tłuszczowa powieki stanowi problem estetyczny, można ją również usunąć. W tym celu górna zewnętrzna krawędź nacięcia jest odciągana. Boczna poduszka tłuszczowa oczodołu jest izolowana przez tępe rozwarstwienie pod mięśniem okrężnym oka. Tłuszcz jest usuwany nożyczkami. Zawiera on kilka małych naczyń, z których krwawienie musi być ostrożnie zatamowane.

Tłuszcz przyśrodkowy można również usunąć przez podejście przezspojówkowe. Górną powiekę unosi się specjalnym retraktorem. Tłuszcz przyśrodkowy jest ściskany palcami i staje się widoczny pod spojówką jako wybrzuszenie. W tym przypadku rozcięgno dźwigacza nie znajduje się między spojówką a tłuszczem przegrody, jak w przestrzeni centralnej. Wstrzyknięcie wykonuje się do spojówki, tak jak w podejściu przezspojówkowym na dolnej powiece. Spojówka jest nacinana; tłuszcz jest wyprowadzany do rany, chwytany zaciskiem i usuwany. Szwy nie są wymagane. To podejście może być dobre, gdy jedynym problemem jest wypukłość tłuszczu przyśrodkowego. Można je również zastosować, gdy tłuszcz przyśrodkowy pozostaje po plastyce górnej powieki. Należy unikać mięśnia skośnego górnego.

Kauteryzacja

Preferowane jest kontaktowe termiczne przyżeganie; jednakże można również stosować bipolarną elektrokauteryzację. Monopolarna elektrokauteryzacja stosowana bezpośrednio do zacisku może powodować ból, szczególnie w znieczuleniu miejscowym i lekkim premedykacji. Jest to oczywista konsekwencja przekazywania impulsów elektrycznych głęboko do oczodołu. Pacjent będzie zgłaszał „ból za okiem”. Badania na zwierzętach przeprowadzone na University of Oregon wykazały przenoszenie ciepła do 1 cm poza zastosowanie monopolarnej elektrokauteryzacji do zacisku zatrzymującego tłuszcz. Przenoszenie ciepła jest minimalizowane w przypadku kontaktowej termicznej elektrokauteryzacji i bipolarnej elektrokauteryzacji.

Przed zamknięciem rany należy wykonać ostrożną hemostazę. Ważne jest, aby nie stosować elektrokoagulacji zbyt agresywnie w tkankach podskórnych na krawędziach nacięcia, ponieważ uszkodzenie termiczne może uniemożliwić utworzenie się cienkiej blizny.

Zamknięcie rany

Prolene 6/0 jest najlepszy do zszywania ran powiek. Integralność takiego szwu prawie nigdy nie jest zagrożona, nawet w niektórych nieprzewidywalnych przypadkach szew zwykle pozostaje na miejscu dłużej niż idealne 3-4 dni. Rzadko tworzą się również tunele szwów lub prosaki. Najpierw zszywa się boczną część rany, gdzie napięcie jest największe. Obszar ten zamyka się kilkoma prostymi szwami przerywanymi. Po zszyciu bocznej ćwiartki rany, na pozostałą jej część nakłada się ciągły szew podskórny nicią Prolene 6/0, zaczynając przyśrodkowo. Prolene jest zwykle wiązany przy wejściu pod skórą i przy wyjściu spod niej. Końce szwu podskórnego są przyklejane taśmą do czoła. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do napięcia w ranie, całą ranę można przykleić taśmą chirurgiczną o szerokości 3 mm.

Pod koniec zabiegu zwraca się uwagę na przyśrodkową część powieki. Wszelkie pomarszczenia skóry należy wyeliminować poprzez wycięcie małych trójkątów powyżej i poniżej przyśrodkowej części nacięcia. Trójkątne obszary powinny być naprzeciw siebie lub schodkowe. Podstawa trójkąta znajduje się na nacięciu. Skórę należy wyciąć ostrożnie, aby nie dotykała założonego szwu podskórnego. Te trójkątne ubytki można zszyć 3-milimetrowymi kwadratami chirurgicznymi. Czasami w tym celu stosuje się pojedynczy szew Prolene 6/0. W większości przypadków krawędzie skóry są prawidłowo wyrównane i nie ma potrzeby dodatkowego oczyszczania. Ten ostatni manewr spłaszcza przyśrodkową część powieki. Jeśli pod koniec zabiegu zauważone zostanie jakiekolwiek rozbieżność krawędzi skóry rany, można zastosować dodatkowy prosty szew przerywany w tym obszarze zwiększonego napięcia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]