Trądzik różowaty

Trądzik różowaty jest jedną z najczęstszych chorób skóry, z którymi musi się mierzyć praktykujący dermatolog. Historia badań nad trądzikiem różowatym jest długa i zawiła. Główne objawy choroby są znane od czasów starożytnych i praktycznie nie podlegały patomorfozie, ale nadal nie ma powszechnie akceptowanej definicji tej choroby.

Za granicą przyjętą definicją kliniczną trądzika różowatego jest choroba objawiająca się uporczywym rumieniem centralnej części twarzy, zwłaszcza wypukłych powierzchni, z wyraźnie widocznymi na jego tle rozszerzonymi naczyniami skóry, często z towarzyszącym pojawieniem się wysypek grudkowych i grudkowo-krostkowych, a także możliwym rozwojem stożkowatych deformacji wypukłych części twarzy.

[ 1 ]

Przyczyny trądzik różowaty

Trądzik różowaty jest najczęściej definiowany jako angiopatia głównie żylnego połączenia splotu naczyniowego skóry właściwej, w oparciu o najszerzej akceptowaną hipotezę patogenezy choroby.

Choroba najczęściej rozwija się u kobiet, w drugiej-czwartej dekadzie życia, u których występuje genetycznie uwarunkowana predyspozycja do przejściowego zaczerwienienia skóry twarzy, rzadziej szyi i tzw. okolicy dekoltu.

Ponieważ zmiany patologiczne w skórze pacjentów z trądzikiem różowatym są zlokalizowane głównie na twarzy, znaczenie kosmetyczne choroby i występowanie wtórnych problemów psychosomatycznych u pacjentów z trądzikiem różowatym doprowadziły do bardzo aktywnego udziału społeczeństwa w badaniu tej choroby. W rezultacie w krajach rozwiniętych powstały krajowe towarzystwa do badania trądziku różowatego, stanowiące bardzo wpływowe komisje specjalistów, które monitorują czasopisma dotyczące problemu i zapewniają między innymi wsparcie finansowe dla badań w tej dziedzinie. Będąc swego rodzaju centrami informacyjnymi, towarzystwa te regularnie publikują nowoczesne uogólnione poglądy ekspertów na kwestie klasyfikacji, patogenezy i metod leczenia. Często poglądy te nie odpowiadają historycznie ustalonym.

[ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Patogeneza trądziku różowatego pozostaje niejasna. Istnieje wiele teorii, ale żadna z nich nie rości sobie pretensji do miana wiodącej, ponieważ nie została w pełni udowodniona. Niektóre z tych teorii opierają się na wynikach systematycznych badań nad związkiem rozwoju trądziku różowatego z różnymi czynnikami inicjującymi i zaburzeniami, inne - na wynikach indywidualnych obserwacji.

Za główne mechanizmy etiopatogenetyczne uważa się rozszerzenie naczyń krwionośnych splotu naczyniowego skóry właściwej wskutek realizacji wrodzonej cechy czynności naczynioruchowej podwzgórza i przysadki, jako jednego z mechanizmów termoregulacji mózgu w warunkach podwyższonej temperatury (w wyniku działania czynników fizycznych lub psychoemocjonalnych) i związanego z tym przepływu krwi w zagłębieniu tętnicy szyjnej.

Wpływ promieniowania ultrafioletowego, który według wielu badaczy prowadzi do wczesnego rozwoju teleangiektazji, nie został do końca wyjaśniony, a jego rola w patogenezie trądziku różowatego jest nadal przedmiotem debaty. Połączenie porażeniowo rozszerzonych naczyń i przedłużonego UFO prowadzi do zmian dystroficznych w macierzy międzykomórkowej skóry właściwej i częściowej dezorganizacji struktur włóknistych tkanki łącznej z powodu gromadzenia się metabolitów i mediatorów prozapalnych. Mechanizm ten jest uważany za jeden z głównych w rozwoju trądziku różowatego przerostowego.

Kolonizacja układu pokarmowego przez jedną z subpopulacji Helicobacter pylori, która produkuje substancje cytotoksyczne, stymulujące uwalnianie substancji wazoaktywnych, takich jak histamina, leukotrieny, prostaglandyny, czynnik martwicy nowotworu i niektóre inne cytokiny, jest uważana za jedną z głównych przyczyn rozwoju trądzika różowatego erythematotelangiektazyjnego.

Nadmierne spożycie alkoholu, pikantnych potraw i przypraw jest obecnie uważane jedynie za czynnik nasilający objawy choroby, ale nie ma znaczenia etiologicznego. Podobnie jak rola Demodex folliculorurn, który jest typowym komensalem, jest obecnie uznawana za czynnik zaostrzenia procesu skórnego głównie w typie grudkowo-krostkowym trądzika różowatego.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy trądzik różowaty

Obraz kliniczny trądziku różowatego erythematotelangiektatycznego charakteryzuje się pojawieniem rumienia, początkowo przemijającego, narastającego z uderzeniami gorąca, a następnie przechodzącego w trwały, głównie na policzkach i bocznych powierzchniach nosa. Kolor rumienia może się zmieniać od jasnoróżowego do niebieskawoczerwonego, w zależności od czasu trwania choroby. Na tle takiego rumienia u pacjentów rozwijają się teleangiektazje o różnej średnicy, skąpe lub umiarkowane złuszczanie i obrzęk skóry. Większość pacjentów skarży się na pieczenie i mrowienie w okolicy rumienia.

Objawy choroby nasilają się pod wpływem niskich i wysokich temperatur, alkoholu, pikantnego jedzenia i stresu psycho-emocjonalnego. Pacjenci z tym typem trądzika różowatego charakteryzują się zwiększoną wrażliwością skóry na preparaty zewnętrzne i promieniowanie UV. Nawet obojętne kremy i filtry przeciwsłoneczne mogą powodować nasilenie objawów zapalnych. Większość pacjentów cierpiących na ten typ trądzika różowatego nie ma w wywiadzie trądziku pospolitego.

Formularze

Klasyfikacja trądziku różowatego jest nadal przedmiotem debaty. Historycznie uważa się, że choroba charakteryzuje się przebiegiem etapowym. Jednak klasyfikacja komisji ekspertów American National Rosacea Society z 2002 r. wskazuje na istnienie 4 głównych typów trądziku różowatego (typu rumieniowo-teleangiektazyjnego, typu grudkowo-krostkowego, typu przerostowego i ocznego, odpowiadających stadium przerostowemu i ocznej postaci trądziku różowatego w klasyfikacji krajowej). Kwestionuje również przekształcanie się jednego typu w drugi, z wyjątkiem przypadków rozwoju rhinophyma u pacjentów z typem grudkowo-krostkowym trądziku różowatego.

Trądzik różowaty grudkowo-krostkowy charakteryzuje się podobnym obrazem klinicznym, ale w tym typie trądziku różowatego nie ma tak wielu dolegliwości związanych z odczuciami rumienia, jak w typie erythematotelangiektatycznym. Pacjenci martwią się głównie wysypkami grudkowymi. Charakteryzują się one jasnoczerwonym kolorem i okołomieszkową lokalizacją. Pojedyncze grudki mogą być zwieńczone małą okrągłą krostą, ale takich elementów grudkowo-krostkowych jest niewiele. Łuszczenie zwykle nie występuje. Możliwe jest powstanie uporczywego obrzęku w miejscu rozległego rumienia, co jest częstsze u mężczyzn.

Typ trądziku różowatego typu phymatous, czyli przerostowego, charakteryzuje się znacznym pogrubieniem tkanek i nierównomierną nierównością powierzchni skóry. Występowanie takich zmian na skórze nosa nazywa się rhinophyma, metaphyma - jeśli dotknięta jest skóra czoła; gnathophyma to zmiana szyszynki na brodzie, otophyma - małżowin usznych (może być również jednostronna); znacznie rzadziej proces dotyczy powiek - blepharophyma. Istnieją 4 warianty histopatologiczne formacji szyszynki: gruczołowa, włóknista, włókniakowo-naczyniowa i aktyniczna.

Typ oczny, czyli oftalrosacea, jest klinicznie reprezentowany głównie przez połączenie zapalenia brzegów powiek i zapalenia spojówek. Nawracające gradówki i zapalenie gruczołów meibomicznych często towarzyszą obrazowi klinicznemu. Często spotykane są teleangiektazje spojówek. Skargi pacjentów są niespecyficzne, często obserwuje się pieczenie, swędzenie, światłowstręt i uczucie ciała obcego. Oftalrosacea może być powikłana zapaleniem rogówki, twardówki i tęczówki, ale w praktyce takie zmiany są rzadkie. W rzadkich przypadkach rozwój objawów ocznych poprzedza objawy skórne.

Istnieją szczególne postacie tej choroby: trądzik toczniowy, sterydowy, skupiony, piorunujący, trądzik różowaty Gram-ujemny, trądzik różowaty z obrzękiem stałym i przewlekłym (choroba Morbigana) itp.

W szczególności trądzik różowaty toczniowy (rosacea lupoides, ziarniniak trądziku różowatego, gruźlica Lewandowsky'ego) charakteryzuje się powstawaniem ciał obcych o charakterze ziarniniaków. W diaskopii zauważalny jest żółtobrązowy kolor grudek. Decydującą rolę w diagnostyce odgrywa badanie histologiczne charakterystycznego elementu.

[ 10 ]

Diagnostyka trądzik różowaty

Diagnozę, według American Committee for the Study of Rosacea, stawia się na podstawie danych anamnestycznych, wskazujących przede wszystkim na istnienie uporczywego rumienia centralnej części twarzy przez co najmniej 3 miesiące. Skargi na pieczenie i mrowienie w okolicy takiego rumienia, suchość skóry i pojawienie się teleangiektazji, pojawienie się grudek na tle zastoju rumienia, przerost wypukłych części twarzy i wykrycie uszkodzeń oczu pozwalają nam określić rodzaj trądziku różowatego.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy najpierw wykluczyć prawdziwą policytemię, choroby tkanki łącznej, rakowiaka i mastocytozę. Ponadto należy odróżnić trądzik różowaty od zapalenia skóry okołowierzchołkowego lub sterydowego oraz kontaktowego zapalenia skóry, w tym fotodermatozy. Diagnostyka laboratoryjna jest przeprowadzana głównie poprzez wykluczenie innych chorób, ponieważ nadal nie ma konkretnych testów weryfikujących trądzik różowaty.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie trądzik różowaty

Obecnie problem leczenia jest znacznie lepiej rozwinięty niż patogeneza i etiologia trądziku różowatego. Taktyka terapeutyczna w dużej mierze zależy od typu klinicznego choroby. Jednak sukces leczenia trądziku różowatego opiera się na wspólnych wysiłkach lekarza i pacjenta w celu określenia czynników prowokujących, które są ściśle indywidualne. Najczęściej są to czynniki meteorologiczne: ekspozycja na promieniowanie słoneczne, wysokie i niskie temperatury, wiatr i związane z tym działania ścierne; pokarmowe: spożywanie gorących i gazowanych napojów, alkoholu, pikantnych potraw i nadmiaru jedzenia; neuroendokrynne: skutki emocjonalne, zespół klimakteryjny i inne endokrynopatie, którym towarzyszy zwiększone krążenie krwi w puli tętnicy szyjnej; jatrogenne, obejmujące zarówno leki ogólnoustrojowe, które powodują rumień twarzy (na przykład preparaty kwasu nikotynowego, amiodaron), jak i leki zewnętrzne, w tym kosmetyki i detergenty o działaniu drażniącym (kosmetyki i toniki wodoodporne, których usunięcie wymaga użycia rozpuszczalników, a także detergenty zawierające mydło). Wyeliminowanie lub ograniczenie wpływu tych czynników znacząco wpływa na przebieg choroby i zmniejsza koszty terapii farmakologicznej.

Podstawą leczenia jest odpowiednia codzienna pielęgnacja skóry. Przede wszystkim należy do niej zaliczyć filtry przeciwsłoneczne. Należy je dobierać z uwzględnieniem zwiększonej wrażliwości skóry pacjentów z trądzikiem różowatym. Najmniej drażniące działanie wykazują preparaty obojętne (dwutlenek tytanu, tlenek cynku), które blokują promieniowanie ultrafioletowe skóry ze względu na swoje właściwości fizyczne. Preparaty zawierające chemiczne filtry ultrafioletowe, które można polecić pacjentom z trądzikiem różowatym, nie powinny zawierać laurylosiarczanu sodu, mentolu i kamfory, a wręcz przeciwnie, powinny zawierać silikony (dimetikon, cyklometikon), które znacznie zmniejszają drażniące działanie filtrów przeciwsłonecznych i zapewniają ich wodoodporność i niską komedogenność.

Podstawą zaleceń dotyczących codziennej pielęgnacji skóry jest regularne stosowanie lekkich, zielonych, tuczących preparatów do codziennego stosowania. Zaleca się nakładanie ich cienką warstwą 2 razy dziennie oraz jako bazę pod makijaż, który najlepiej prezentuje się w postaci pudru lub wstrząśniętej mieszanki. Należy pamiętać, że przywrócenie funkcji barierowych jest bardzo ważnym elementem terapii trądziku różowatego, który charakteryzuje się zwiększoną wrażliwością skóry.

Obecnie leczenie miejscowe jest uważane za preferowane w przypadku wszystkich typów trądzika różowatego, z wyjątkiem trądzika różowatego przerostowego, w przypadku którego leczenie chirurgiczne i systemowe syntetyczne retinoidy są najskuteczniejsze. Liczne badania porównawcze przeprowadzone w niezależnych ośrodkach zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach wykazały brak statystycznie wiarygodnych danych na temat wyższej skuteczności leczenia systemowego. Na przykład wykazano, że skuteczność systemowych antybiotyków tetracyklinowych nie zależy od dawki i częstości podawania leku i najwyraźniej nie jest związana z ich działaniem przeciwdrobnoustrojowym. To samo dotyczy systemowego stosowania metronidazolu, chociaż może on służyć jako alternatywa dla antybiotyków tetracyklinowych w przypadkach, gdy te ostatnie są przeciwwskazane. Założenia dotyczące skuteczności metronidazolu przeciwko nużeńcom Demodex spp., które przeżywają w warunkach wysokich stężeń metronidazolu, okazały się bezpodstawne. Leki te są jednak nadal szeroko stosowane, ale ich stosowanie nie jest zatwierdzone przez takie organizacje jak Federal Drug and Food Administration (FDA) w USA. W przypadku trądziku różowatego toczniowego stosuje się tetracykliny podawane ogólnoustrojowo; istnieją przesłanki wskazujące na skuteczność ftivazidu.

Za najskuteczniejsze uważa się łączone stosowanie zewnętrznych preparatów kwasu azelainowego z zewnętrznymi preparatami metronidazolu lub klindamycyny. Istnieje wiele publikacji na temat skuteczności takrolimusu lub pimekrolimusu. Preparaty zawierające siarkę i nadtlenek benzoilu pozostają istotne, chociaż odnotowano możliwe drażniące działanie uboczne tych leków. Przy początkowych objawach trądziku różowatego typu phymatycznego najskuteczniejsza okazała się monoterapia izotretynoiną w normalnych dawkach. Natomiast w leczeniu ukształtowanego rhinophyma nie można obejść się bez metod chirurgii plastycznej, które często są łączone z różnymi efektami termicznymi. W tym względzie na szczególną uwagę zasługuje nowoczesna foto- i laseroterapia. Stosowane są źródła niespójnego intensywnego promieniowania świetlnego (IPL), diody, KTR, aleksandrytowe i, najnowocześniejsze, długoimpulsowe lasery neodymowe na granacie itrowo-glinowym (lasery Nd; YAG). Leczenie laserowe wydaje się być skuteczniejsze i mniej kosztowne zarówno w odniesieniu do teleangiektazji (selektywna fototermoliza), jak i w odniesieniu do reorganizacji kolagenu z powodu termicznej stymulacji fibroblastów, chociaż stosowanie źródeł IPL jest często lepiej tolerowane. W leczeniu trądzika różowatego przerostowego dermabrazja laserowa zajęła ostatnio jedną z wiodących pozycji ze względu na swoje bezpieczeństwo.

Terapia mikroprądowa jest szeroko stosowana jako leczenie fizjoterapeutyczne. Jej skuteczność wiąże się głównie z redystrybucją płynu w tkankach twarzy i przywróceniem drenażu limfatycznego. Zauważono również, że mikroprądy skutecznie wspomagają odbudowę uszkodzonej bariery skórnej i zapobiegają dysocjacji mikroflory saprofitycznej.