Test TTH w ciąży w 1, 2 i 3 trymestrze: rozszyfrowanie wskaźników

TSH w czasie ciąży może mieć inne wartości niż w normalnych warunkach. Monitorowanie funkcji tarczycy jest bardzo ważne zarówno dla zdrowych kobiet, jak i kobiet z istniejącą dysfunkcją tarczycy. W końcu rozwój dziecka zależy od funkcji wielu narządów kobiety, w tym tarczycy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wskazania do zabiegu testu ciążowego ttg

Wskazaniami do badania przesiewowego poziomu TSH jest pojawienie się objawów charakterystycznych dla niedoczynności tarczycy - senność, niewystarczający przyrost masy ciała, pojawienie się gęstych obrzęków, zaburzeń troficznych skóry. Jeśli występują takie objawy, to mówimy o klinicznej postaci niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży, co oznacza, że badanie w takich przypadkach jest obowiązkowe. Ale co zrobić, jeśli przebieg niedoczynności tarczycy jest subkliniczny. W takich przypadkach, jeśli kobieta chce urodzić zdrowe dziecko, na pierwszy plan powinny wysunąć się metody planowania zdrowej ciąży. Badania matki przed ciążą w takich przypadkach powinny obejmować również badanie przesiewowe funkcji tarczycy.

TSH podczas planowania ciąży może stać się testem przesiewowym, który pomoże ustalić, czy kobieta ma jakieś zaburzenia. Norma TSH podczas planowania ciąży powinna mieścić się w granicach 0,4–4,0 mIU/l. Jeśli kobieta ma problemy z tarczycą lub jest w trakcie leczenia patologii tarczycy, poziom TSH podczas planowania ciąży nie powinien przekraczać 2,5 mIU/l. Ten poziom pozwoli zarodkowi na normalną implantację i prawidłowy rozwój.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przygotowanie

Nie ma specjalnych instrukcji dotyczących przygotowania do tego testu. Nie zaleca się spożywania alkoholu, nikotyny ani leków na dzień przed testem. Jeśli kobieta przyjmuje tyroksynę lub inne leki w celu leczenia funkcji tarczycy, powinna przestać je przyjmować dzień wcześniej.

Jak przyjmować TSH w czasie ciąży? Badanie wykonuje się w laboratorium rano na czczo. Krew żylna pobierana jest z kolejnymi badaniami przez kilka dni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Technika testu ciążowego ttg

Oznaczanie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy lub osoczu jest uznawane za czułą metodę w diagnostyce pierwotnej i wtórnej niedoczynności tarczycy. TSH jest wydzielane przez przedni płat przysadki mózgowej i stymuluje produkcję i uwalnianie tyroksyny i trójjodotyroniny przez tarczycę. Chociaż stężenie TSH we krwi jest wyjątkowo niskie, jest wystarczające do utrzymania prawidłowej funkcji tarczycy. Uwalnianie TSH jest regulowane przez hormon uwalniający TSH (TRH), wytwarzany przez podwzgórze. Poziomy TSH i TRH są odwrotnie proporcjonalne do poziomu hormonów tarczycy. Gdy we krwi występuje wysoki poziom hormonów tarczycy, podwzgórze uwalnia mniej TRH, co powoduje, że przysadka mózgowa uwalnia mniej TSH. Przeciwny efekt wystąpi, gdy nastąpi spadek hormonów tarczycy we krwi. Proces ten jest znany jako mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego i odpowiada za utrzymanie prawidłowego poziomu tych hormonów we krwi.

Normalna wydajność

Norma TSH w czasie ciąży różni się w zależności od trymestru, co wynika z różnych poziomów syntezy T3 i T4 w trakcie ciąży. Różne wskaźniki mogą się różnić w różnych laboratoriach, ale istnieją średnie zalecane wskaźniki poziomów TSH na różnych etapach:

1. Stężenie TSH w pierwszym trymestrze ciąży powinno mieścić się w zakresie 0,1 – 2,5 mIU/l;
2. Stężenie TSH w II trymestrze ciąży powinno mieścić się w granicach 0,2 – 3,0 mIU/l;
3. Poziom TSH w III trymestrze ciąży powinien mieścić się w zakresie 0,2 – 3,5 mIU/l.

Jeśli występują odchylenia od jakichkolwiek wartości, przeprowadza się kompleksową ocenę funkcji tarczycy. W tym celu bada się poziomy TSH, T3 i T4 w czasie ciąży, które mogą wskazywać na jedną lub drugą funkcję tarczycy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Urządzenie do analizy

Test TSH wykorzystuje przeciwciało monoklonalne. Zestaw ELISA służy do ilościowego określenia stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy ludzkiej. Ten zestaw TSH opiera się na zasadzie testu immunoenzymatycznego. Wykorzystuje unikalne przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko odrębnemu determinantowi antygenowemu na nienaruszonej cząsteczce TSH. Mysie monoklonalne przeciwciało anty-TSH jest używane do unieruchomienia fazy stałej (studzienki na płytce mikrotitracyjnej). Kozie przeciwciało anty-TSH jest zawieszone w roztworze koniugatu enzymu. Próbka testowa reaguje jednocześnie z tymi dwoma przeciwciałami, co powoduje, że cząsteczki TSH są umieszczone pomiędzy fazą stałą a przeciwciałami związanymi z enzymem. Po 60 minutach inkubacji w temperaturze pokojowej studzienki są przemywane wodą w celu usunięcia niezwiązanych znakowanych przeciwciał. Dodaje się roztwór TMB i inkubuje przez 20 minut, co powoduje pojawienie się niebieskiego koloru. Rozwój koloru jest zatrzymywany przez dodanie roztworu zatrzymującego, co powoduje powstanie żółtego koloru, a pomiar jest przeprowadzany na spektrofotometrze przy długości fali 450 nm. Stężenie TSH jest wprost proporcjonalne do intensywności koloru próbki. Minimalne wykrywalne stężenie TSH za pomocą tego zestawu wynosi 0,2 μIU/ml.

Podnoszenie i obniżanie wartości

Podwyższone TSH w czasie ciąży jest jednym z laboratoryjnych objawów niedoczynności tarczycy u kobiety, a zatem niedoboru hormonów u dziecka. Podwyższone TSH przy prawidłowych stężeniach T4 i T3 jest definiowane jako subkliniczna niedoczynność tarczycy. Częstość występowania subklinicznej niedoczynności tarczycy w czasie ciąży szacuje się na 2% do 5%. Jest prawie zawsze bezobjawowa. Kobiety z subkliniczną niedoczynnością tarczycy są bardziej narażone na dodatnią aktywność przeciwciał TPO niż kobiety w stanie eutyreozy. Subkliniczna niedoczynność tarczycy wiąże się ze słabymi wynikami matki i potomstwa, a większość zaleca zastępowanie tyroksyną kobietom z subkliniczną niedoczynnością tarczycy. Jednak chociaż leczenie tyroksyną poprawia wyniki położnicze, nie wykazano, aby zmieniało długoterminowe wyniki neurorozwojowe u potomstwa. Konsekwencje wysokiego TSH dla dziecka nie ograniczają się do niskiej masy urodzeniowej. Dziecko może urodzić się z cechami wrodzonej niedoczynności tarczycy. Ta patologia charakteryzuje się niedostatecznym rozwojem narządów wewnętrznych, a głównie połączeń w mózgu. Jeśli wrodzona niedoczynność tarczycy nie zostanie zdiagnozowana, u dziecka rozwija się głęboki deficyt poznawczy neurologiczny.

Wysokie TSH i zamrożona ciąża mogą mieć bezpośredni związek. Ponieważ hormony tarczycy wspomagają ciążę poprzez stymulację funkcji ciałka żółtego, ich niedobór może powodować zamrożoną ciążę.

Jak obniżyć TSH w czasie ciąży, jeśli jego wzrost jest niebezpieczny. Przede wszystkim ważne jest, aby zrozumieć, że nie możemy bezpośrednio wpływać na syntezę TSH za pomocą leków. Jeśli TSH jest podwyższone w organizmie, oznacza to jedynie, że poziom T3 i T4 jest poniżej normy. Dlatego konieczne jest zwiększenie stężenia tych hormonów, a TSH odpowiednio wzrośnie. Jeśli występuje niskie T3 i T4 na tle wysokiego TSH, wówczas w leczeniu koniecznie stosuje się hormon tyroksynę. Wprowadzenie lewotyroksyny jest leczeniem z wyboru w przypadku niedoczynności tarczycy u matki. Kobiety w ciąży potrzebują dużych dawek ze względu na szybki wzrost poziomu TSH w wyniku fizjologicznego wzrostu estrogenu, zwiększonego transportu łożyskowego i metabolizmu matczynej T4 oraz zwiększenia objętości dystrybucji hormonów tarczycy. W czasie ciąży całkowita dawka zastępcza tyroksyny wynosi około 2-2,4 mcg/kg/dzień. W przypadku ciężkiej niedoczynności tarczycy, dawka tyroksyny do dwukrotności oczekiwanej ostatecznej dawki zastępczej może być podawana przez pierwsze kilka dni, aby szybko znormalizować pulę tyroksyny poza tarczycą przed zmniejszeniem ostatecznej dawki zastępczej. Kobiety, które już przyjmowały tyroksynę przed ciążą, zazwyczaj muszą zwiększyć dawkę dzienną średnio o 30% do 50% powyżej dawki przed poczęciem. Dawka tyroksyny zależy również od etiologii niedoczynności tarczycy. Kobiety powinny mieć monitorowane wartości T4 i TSH co 4 do 6 tygodni aż do porodu.

Niedobór jodu w diecie matki powoduje upośledzoną syntezę hormonu tarczycy u matki i płodu. Niski poziom hormonu tarczycy stymuluje zwiększoną produkcję TSH przez przysadkę mózgową, a podwyższony poziom TSH stymuluje wzrost tarczycy, co prowadzi do wola u matki i płodu. Dlatego podwyższony poziom TSH może nie być spowodowany niskim poziomem T3 i T4, ale może być przede wszystkim spowodowany niedoborem jodu. Na obszarach o poważnym niedoborze jodu guzki tarczycy mogą występować u 30% kobiet w ciąży. Ciężki niedobór jodu u kobiet w ciąży wiąże się ze zwiększonym wskaźnikiem poronień, martwych urodzeń oraz zwiększoną śmiertelnością okołoporodową i noworodkową.

Normalne poziomy hormonów tarczycy są niezbędne do migracji neuronów, mielinizacji i innych zmian strukturalnych w mózgu płodu. Ponieważ hormony tarczycy są potrzebne w trakcie ciąży, niedobór jodu wpływa zarówno na produkcję hormonów tarczycy u matki, jak i płodu, a niewystarczające spożycie jodu może mieć szkodliwe skutki. W szczególności niedobór jodu u matki i płodu w czasie ciąży negatywnie wpływa na funkcje poznawcze potomstwa. Dzieci, których matki miały poważny niedobór jodu w czasie ciąży, mogą wykazywać kretynizm, charakteryzujący się głębokimi niepełnosprawnościami intelektualnymi, głuchotą i upośledzeniem motorycznym. Niedobór jodu jest główną przyczyną możliwych do uniknięcia niepełnosprawności intelektualnych na całym świecie.

W takich przypadkach stosowanie lewotyroksyny w celu zwiększenia poziomu T3 i T4 oraz zmniejszenia TSH jest niewłaściwe; konieczne jest najpierw skorygowanie poziomu niedoboru jodu. Jodomaryna ze zwiększonym TSH w czasie ciąży jest w tym przypadku lekiem pierwszego wyboru w leczeniu niedoboru jodu. Wszystkie kobiety w ciąży i karmiące piersią z tym problemem muszą przyjmować Jodomarynę, która zawiera 150-200 mcg jodu dziennie.

Nadczynność tarczycy jest mniej powszechna niż niedoczynność tarczycy, a jej szacowana częstość występowania wynosi 0,2% w czasie ciąży. Niskie TSH w ciąży i podwyższone T4 to laboratoryjne objawy nadczynności tarczycy u kobiet. Czasami występuje niskie TSH przy prawidłowym T4 w ciąży, co jest charakterystyczne dla subklinicznej nadczynności tarczycy. Objawy kliniczne nadczynności tarczycy obejmują tachykardię, nerwowość, drżenie, pocenie się, nietolerancję ciepła, osłabienie mięśni proksymalnych, częste wypróżnienia, zmniejszoną tolerancję wysiłku i nadciśnienie.

Przyczyną takich zmian jest powstawanie procesu autoimmunologicznego. W tej patologii powstają przeciwciała (Ab) do receptorów TSH, których poziom wzrasta w czasie ciąży właśnie w przypadku nadczynności tarczycy. Przeciwciała te w fałszywy sposób stymulują produkcję TSH, co z kolei stymuluje produkcję hormonów tarczycy. Hormony te wzrastają we krwi i prowadzą do aktywacji wszystkich funkcji tarczycy oraz innych narządów i układów kobiety ciężarnej.

Głównym zmartwieniem kobiet z nadczynnością tarczycy jest potencjalny wpływ na płód. Przeciwciała receptora tarczycy powinny być mierzone do końca drugiego trymestru u kobiet z aktywną chorobą.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zmiany w funkcjonowaniu tarczycy w czasie ciąży

Ciąża to okres, który w najlepszym przypadku powoduje duży stres fizjologiczny zarówno dla matki, jak i płodu. Jednak gdy ciąża jest skomplikowana przez zaburzenia endokrynologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy, potencjalne niekorzystne skutki dla matki i płodu mogą być ogromne. Niedoczynność tarczycy jest powszechna wśród kobiet w ciąży, a wskaźnik wykrywania, szczególnie w krajach rozwijających się, dotrzymuje kroku skali problemu. Ponieważ niedoczynność tarczycy jest łatwa do leczenia, wczesne wykrycie i leczenie zaburzenia może zmniejszyć obciążenie niekorzystnymi skutkami dla płodu i matki, które są bardzo powszechne.

Dysfunkcja tarczycy w czasie ciąży jest powszechna, z częstością występowania 2%-4%. Dysfunkcja tarczycy u matki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wielu niekorzystnych skutków dla matki i dziecka, w tym poronienia, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu, zaburzeń nadciśnieniowych, porodu przedwczesnego i obniżonego ilorazu inteligencji u dziecka. W czasie ciąży zachodzą głębokie zmiany w fizjologii tarczycy, aby zapewnić odpowiedni poziom hormonu tarczycy zarówno dla matki, jak i płodu. Jest to szczególnie ważne w czasie wczesnej ciąży, ponieważ tarczyca płodu nie zaczyna produkować znacznych ilości TSH aż do około 20 tygodnia ciąży, do tego czasu płód jest w dużym stopniu zależny od poziomu hormonów matki. To zahamowanie syntezy hormonu tarczycy u płodu, a także zwiększone stężenie białek wiążących hormony (globuliny wiążącej tyroksynę) i degradacja T4 przez łożyskową dejodazę jodotyroniny 3, wymagają zwiększonej produkcji hormonu tarczycy u matki. Wymaga to zdrowej tarczycy matki i odpowiedniej dostępności jodu w diecie. W konsekwencji stężenie wolnej tyroksyny (FT4) w surowicy wzrasta, a stężenie TSH spada od około ósmego tygodnia do pierwszej połowy ciąży, co skutkuje innymi przedziałami referencyjnymi dla TSH i T4 w porównaniu ze stanem poza ciążą.

Biorąc pod uwagę te zmiany w fizjologii tarczycy związane z ciążą i powikłania związane z dysfunkcją tarczycy, ważne jest ustalenie przedziałów odniesienia dla prawidłowej funkcji tarczycy w czasie ciąży. Jest to kluczowe dla identyfikacji kobiet, które wymagają leczenia lub korekty funkcji tarczycy.

Dysfunkcja tarczycy, która nie zostanie zdiagnozowana na czas, może być problemem. Podczas gdy wiele uwagi poświęcono niekorzystnym skutkom dla płodu związanym z niedoczynnością tarczycy, stopniowo zwraca się również uwagę na niekorzystne skutki dla matki wynikające z tego zaburzenia. Szybka diagnoza i leczenie niedoczynności tarczycy w czasie ciąży są bardzo ważne. Subkliniczna niedoczynność tarczycy również musi zostać zidentyfikowana i leczona, aby zapobiec niekorzystnym skutkom, zwłaszcza dla matki. Ponieważ kobiety z niedoczynnością tarczycy w czasie ciąży, zwłaszcza autoimmunologiczną, mogą mieć nawrót zaburzenia po porodzie lub mogą nadal wymagać zastępczego podawania tyroksyny po porodzie, odpowiednia opieka jest niezbędna. I nawet jeśli kobieta była całkowicie zdrowa przed ciążą i nigdy nie miała zaburzeń tarczycy, takie problemy mogą pojawić się nawet w kontekście normalnej ciąży.

Fizjologia tarczycy ulega znacznym zmianom podczas normalnej ciąży. Zmiany te zachodzą w trakcie ciąży, pomagają przygotować tarczycę matki do radzenia sobie z metabolicznymi wymaganiami ciąży i są odwracalne po porodzie.

Najbardziej zauważalną zmianą jest wzrost globuliny wiążącej tyroksynę (TBG). Zaczyna się ona wcześnie w pierwszym trymestrze, osiąga plateau w średnim wieku i utrzymuje się do porodu. Jest to spowodowane stymulacją syntezy TBG przez podwyższone poziomy estrogenu u matki i, co ważniejsze, zmniejszonym klirensem wątrobowym TBG z powodu sialilizacji indukowanej estrogenem. To zwiększone stężenie TBG powoduje ekspansję puli i prowadzi do wzrostu całkowitego poziomu T3 i T4 z powodu zwiększonej syntezy hormonu tarczycy u matki. Synteza hormonu tarczycy u matki jest również zwiększona przez przyspieszony klirens nerkowy jodku w wyniku zwiększonej szybkości filtracji kłębuszkowej.

Zwiększony metabolizm T4 w drugim i trzecim trymestrze, z powodu zwiększonej dejodynazy typu II i III łożyska, które przekształcają T4 w T3 i T4 z powrotem w T3 i T2, odpowiednio, działają jako dodatkowy bodziec do syntezy T4. Poziomy jodu w osoczu zmniejszają się z powodu zwiększonego metabolizmu tyroksyny i zwiększonego klirensu jodku nerkowego. Wszystkie te zmiany powodują zwiększenie wielkości tarczycy u 15% kobiet w ciąży, która powraca do normy w okresie poporodowym.

HCG w surowicy ma własną aktywność stymulującą tarczycę, która wzrasta po zapłodnieniu i osiąga szczyt w 10-12 tygodniu. W rezultacie poziomy wolnego T3 i T4 nieznacznie wzrastają w pierwszym trymestrze, a poziomy TSH spadają w pierwszym trymestrze, z korektą w drugim i trzecim trymestrze, gdy poziomy hCG spadają.

Jak TSH wpływa na ciążę? Biorąc pod uwagę, że jego poziom nieznacznie spada zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego w pierwszym trymestrze, jego działanie również nieznacznie spada. Ale synteza tego hormonu jest zachowana i wpływa on nie tylko na sam organizm kobiety, ale także na tarczycę u dziecka, które aktywnie się rozwija.

Tarczyca płodu rozwija się do 7 tygodnia ciąży. Gruczoł płodowy jest w stanie pobierać jod do 12 tygodnia i może syntetyzować tyroksynę do 14 tygodnia ciąży. Jednak znacząca sekrecja hormonów nie występuje do 18–20 tygodnia ciąży. Następnie płodowe TSH, T4 i TSH stopniowo wzrastają do poziomu dorosłego do 36 tygodnia ciąży. Transport TSH przez łożysko jest nieistotny, ale transport T3 i T4 może być znaczący.

Można zatem wnioskować, że tarczyca matki pełni funkcje dla płodu do pewnego okresu ciąży. Dlatego też sama matka może doświadczać różnych niedoborów tarczycy, zwłaszcza jeśli wcześniej miała niedoczynność lub nadczynność tarczycy. Monitorowanie funkcji tarczycy w czasie ciąży jest bardzo ważne, ponieważ nawet klinicznie niezauważalna niedoczynność tarczycy u matki może powodować poważne upośledzenie funkcji poznawczych i zaburzenia rozwoju narządów u dziecka.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Monitorowanie funkcji tarczycy w czasie ciąży

Niezdiagnozowana niedoczynność tarczycy u matki może skutkować przedwczesnym porodem, niską masą urodzeniową i niewydolnością oddechową u noworodków. Na przestrzeni lat zgromadzono liczne dowody dotyczące roli tyroksyny w prawidłowym rozwoju mózgu płodu. Obecność specyficznych receptorów jądrowych i hormonów tarczycy wykrytych w mózgu płodu w 8. tygodniu ciąży, wolna T4 wykryta w płynie celomatycznym i owodniowym oraz wykazanie transferu hormonów tarczycy matki przez łożysko podkreślają rolę hormonów tarczycy w rozwoju mózgu płodu. Złożone interakcje między dejodazami jodotyroninowymi D2 i D3 w czasie ciąży pomagają precyzyjnie dostroić ilość odpowiedniej T3 wymaganej do prawidłowego rozwoju mózgu.

Dlatego niedoczynność tarczycy nie zawsze może objawiać się klinicznie u kobiety, gdy występuje niedobór hormonów. Dlatego u kobiet w ciąży wskazania do badań przesiewowych w kierunku niedoczynności tarczycy są rozszerzone.

Częstość występowania niedoczynności tarczycy w czasie ciąży szacuje się na 0,3-0,5% w przypadku jawnej niedoczynności tarczycy i 2-3% w przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w czasie ciąży. Jednak niedobór jodu pozostaje jedną z głównych przyczyn niedoczynności tarczycy, zarówno jawnej, jak i subklinicznej, na całym świecie.

Niedoczynność tarczycy w czasie ciąży jest zazwyczaj bezobjawowa, szczególnie w formie subklinicznej. Objawy i symptomy sugerujące niedoczynność tarczycy obejmują nieodpowiedni przyrost masy ciała, nietolerancję zimna, suchość skóry i opóźnione rozluźnienie głębokich odruchów ścięgnistych. Inne cechy, takie jak zaparcia, zmęczenie i letarg, są zwykle przypisywane ciąży.

[ 27 ], [ 28 ]

Jak zwiększyć poziom TSH w ciąży?

W tym celu stosuje się leki znane jako leki przeciwtarczycowe – metamizol. Leki te działają poprzez blokowanie zdolności tarczycy do produkcji nowych hormonów tarczycy. Spowoduje to zmniejszenie ilości hormonów obwodowych i, na zasadzie sprzężenia zwrotnego, zwiększenie poziomu TSH do normy.

TSH w ciąży bliźniaczej różni się nieco od ciąży pojedynczej. Zwiększona aktywność tarczycy w pierwszym trymestrze jest większa w ciąży bliźniaczej niż pojedynczej. Wynika to z faktu, że w ciąży bliźniaczej poziom gonadotropiny kosmówkowej (hCG) znacznie wzrasta, co hamuje produkcję TSH. Dlatego w ciąży bliźniaczej poziom TSH jest niższy, a ryzyko niedoczynności tarczycy w takiej ciąży wzrasta, co należy wziąć pod uwagę podczas prowadzenia takiej ciąży.

Choroba tarczycy jest drugą najczęstszą chorobą endokrynologiczną dotykającą kobiety w ciąży. Niewczesne wykrycie patologii tarczycy w czasie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia, odklejenia łożyska, zaburzeń nadciśnieniowych i zahamowania wzrostu dziecka. Dlatego zaleca się, aby kobiety z grupy wysokiego ryzyka, w tym te z chorobą tarczycy, badać przesiewowo, oznaczając poziom TSH w czasie ciąży, nawet przy braku objawów klinicznych.