Choroby związane z niedoborem jodu i wole endemiczne

Zaburzenia niedoboru jodu (wole endemiczne) – stan występujący w niektórych obszarach geograficznych z niedoborem jodu w środowisku i charakteryzujący się powiększeniem tarczycy (wole sporadyczne rozwija się u osób mieszkających poza obszarami endemicznymi wola). Ta forma wola jest szeroko rozpowszechniona we wszystkich krajach.

[ 1 ]

Epidemiologia

Według WHO na świecie jest ponad 200 milionów chorych na wole endemiczne. Choroba jest powszechna w regionach górskich (Alpy, Ałtaj, Himalaje, Kaukaz, Karpaty, Kordyliery, Tien Szan) i nizinnych (Afryka Środkowa, Ameryka Południowa, Europa Wschodnia). Pierwsze informacje o wolu endemicznym w Rosji można znaleźć w pracy Leżniewa „Wole w Rosji” (1904). Autor nie tylko przytoczył dane o jego rozpowszechnieniu w kraju, ale także zasugerował, że jest to choroba całego organizmu. Na terenie byłego ZSRR wole endemiczne występuje w centralnych regionach Rosji, zachodniej Ukrainie, Białorusi, Zakaukaziu, Azji Środkowej, Zabajkalu, w dolinach dużych rzek syberyjskich, na Uralu i Dalekim Wschodzie. Obszar jest uważany za endemiczny, jeśli ponad 10% populacji ma kliniczne objawy wola. Kobiety są bardziej narażone na tę chorobę, ale na obszarach, na których występuje ciężka endemiczność, często dotyka ona również mężczyzn.

Częstość występowania choroby jest determinowana przez liczbę dotkniętych nią kobiet, stopień powiększenia tarczycy u pacjentów, częstość występowania wola guzkowego oraz stosunek mężczyzn do kobiet z wolem (wskaźnik Lenza-Bauera). Endemiczność uważa się za ciężką, jeśli częstość występowania w populacji wynosi ponad 60%, wskaźnik Lenza-Bauera wynosi 1/3-1/1, a częstość występowania wola guzkowego wynosi powyżej 15% i występują przypadki kretynizmu. Wskaźnikiem jej ciężkości może być badanie zawartości jodu w moczu. Jego wyniki oblicza się w μg%. Norma wynosi 10-20 μg%. Na obszarach o ciężkiej endemiczności poziom jodu wynosi poniżej 5 μg%. W łagodnych warunkach endemicznych częstość występowania w populacji wynosi powyżej 10%, wskaźnik Lenza-Bauera wynosi 1/6, a formy guzkowe występują w 5% przypadków.

Do oceny endemiczności wola stosuje się również wskaźnik zaproponowany przez MG Kołomijcewą. Opiera się on (współczynnik napięcia endemiczności wola) na stosunku liczby początkowych form wola (I-II stopień) do liczby przypadków jego kolejnych form (III-IV stopień), wyrażony w procentach. Wynikiem jest wartość wielokrotna pokazująca, ile razy początkowe stopnie powiększenia tarczycy przeważają nad kolejnymi. Jeśli współczynnik Kołomijcewej jest mniejszy od 2, endemiczność jest wysokiego napięcia, między 2 a 4 - średnie, powyżej 4 - słabe.

Międzynarodowa Rada ds. Zaburzeń Niedoboru Jodu, wykorzystując dane dotyczące rozpowszechnienia i objawów klinicznych niedoboru jodu, zaleca rozróżnianie trzech stopni nasilenia niedoboru jodu. W łagodnym stopniu wole występuje u 5-20% populacji, średni poziom wydalania jodu w moczu wynosi 5-9,9 mg%, częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy wynosi od 3 do 20%.

Średni stopień nasilenia charakteryzuje się częstością występowania wola na poziomie 20-29%, poziomem wydalania jodu na poziomie 2-4,9% i częstością wrodzonej niedoczynności tarczycy na poziomie 20-40%. W ciężkich przypadkach częstość występowania wola wynosi ponad 30%, poziom wydalania jodu w moczu jest niższy niż 2 μg%, a częstość wrodzonej niedoczynności tarczycy wynosi ponad 40%. Kretynizm występuje z częstością do 10%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny choroby z niedoboru jodu (wole endemiczne)

W połowie XIX wieku Chatin i Prevost wysunęli teorię, że endemiczne wole było spowodowane niedoborem jodu. W kolejnych latach teoria niedoboru jodu została potwierdzona badaniami innych naukowców i jest obecnie powszechnie akceptowana.

Oprócz niedoboru jodu, na rozwój wola endemicznego znacząco wpływa spożycie substancji wolotwórczych (tiocyjanianów i tiooksyzolidonów zawartych w niektórych rodzajach warzyw), jod w postaci niedostępnej do wchłaniania, genetyczne zaburzenia wewnątrztarczycowego metabolizmu jodu i biosyntezy hormonów tarczycy oraz mechanizmy autoimmunologiczne. Na wystąpienie choroby znacząco wpływa obniżona zawartość mikroelementów w biosferze, takich jak kobalt, miedź, cynk, molibden, co zostało szczegółowo wykazane w badaniach VN Vernadsky'ego i AP Vinogradova, a także zanieczyszczenie środowiska bakteriami i robakami. Wole rodzinne i wysoka częstość występowania wola u bliźniąt jednojajowych w porównaniu z bliźniętami dwujajowymi sugerują obecność czynników genetycznych.

W odpowiedzi organizmu na długotrwały i ciężki niedobór jodu rozwija się wole, uruchamia się szereg mechanizmów adaptacyjnych, z których najważniejsze to zwiększenie klirensu tarczycy z jodu nieorganicznego, przerost tarczycy, zmniejszenie syntezy tyreoglobuliny, modyfikacja aminokwasów zawierających jod w gruczole, zwiększenie syntezy trójjodotyroniny przez tarczycę, zwiększenie przekształcania T4 _do T3 _w tkankach obwodowych i produkcja hormonu tarczycy.

Zwiększony metabolizm jodu w organizmie odzwierciedla stymulację tarczycy przez hormon tyreotropowy. Mechanizmy regulacji syntezy hormonu tarczycy zależą jednak głównie od stężenia jodu wewnątrz tarczycy. U szczurów z wyciętą przysadką, utrzymywanych na diecie z niedoborem jodu, zaobserwowano wzrost wchłaniania ¹³¹ 1 przez tarczycę.

U noworodków i dzieci w rejonach endemicznych obserwuje się hiperplazję nabłonkową tarczycy bez przerostu komórkowego i względnego zmniejszenia pęcherzyków. W rejonach umiarkowanego niedoboru jodu u dorosłych stwierdza się wole miąższowe z tworzeniem się węzłów na podłożu hiperplastycznym. Obserwuje się postępujący spadek zawartości jodu, odpowiednio wzrost stosunku monojodotyrozyny do dijodotyrozyny (MIT/DIT) i spadek jodotyronin. Innym ważnym skutkiem spadku stężenia jodu jest wzrost syntezy T3 _i utrzymanie jej poziomu w surowicy, pomimo spadku poziomu T4 _. W tym przypadku może również wzrosnąć poziom TSH, czasami bardzo znacząco.

G. Stockigt uważa, że istnieje bezpośrednia korelacja pomiędzy wielkością wola i zawartością TSH.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

W wolu endemicznym spotykane są następujące warianty morfologiczne wola.

Wole miąższowe rozlane występuje u dzieci. Powiększenie gruczołu wyraża się w różnym stopniu, ale najczęściej jego masa jest 1,5-2 razy większa od masy tkanki tarczycy u zdrowego dziecka w tym samym wieku. W przekroju substancja gruczołu ma jednorodną strukturę, miękką sprężystą konsystencję. Gruczoł składa się z małych, ściśle położonych pęcherzyków wyścielonych nabłonkiem sześciennym lub płaskim; koloid z reguły nie gromadzi się w jamie pęcherzyka. W poszczególnych zrazikach znajdują się wysepki międzypęcherzykowe. Gruczoł jest obficie unaczyniony.

Wole koloidowe rozlane to gruczoł o masie 30-150 g lub większej, o gładkiej powierzchni. Na przekroju substancja jest bursztynowożółta, błyszcząca. Łatwo można rozróżnić duże inkluzje koloidowe, o średnicy od kilku milimetrów do 1-1,5 cm, otoczone cienkimi włóknistymi pasmami. Pod mikroskopem można wykryć duże rozciągnięte pęcherzyki wyścielone płaskim nabłonkiem. Ich jamy wypełnione są słabo lub nieresorbowalnym koloidem tlenowym. W obszarach resorpcji nabłonek jest przeważnie sześcienny. Wśród dużych pęcherzyków występują ogniska małych, funkcjonalnie aktywnych pęcherzyków wyścielonych sześciennym, czasami proliferującym nabłonkiem. W największych pęcherzykach jodowanie tyreoglobuliny jest upośledzone.

Wole koloidowe guzkowe - może być pojedyncze, wieloguzkowe i zlepione, gdy węzły są ściśle ze sobą zrośnięte, w przeciwieństwie do wola wieloguzkowego. Takie wole mogą osiągać 500 g lub więcej. Powierzchnia gruczołu jest nierówna, pokryta gęstą włóknistą torebką. Średnica węzłów waha się od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Ich liczba jest różna, czasami zastępują cały gruczoł. Węzły są zwykle zlokalizowane w tkance tarczycy wola. Tworzą je pęcherzyki o różnych rozmiarach, wyścielone nabłonkiem o różnej wysokości. Duże węzły powodują ucisk otaczającej tkanki tarczycy i sieci naczyniowej z rozwojem martwicy niedokrwiennej, zwłóknienia śródmiąższowego itp. W ogniskach martwicy i poza nią część komórek pęcherzykowych jest obciążona hemosyderyną. W obszarach odkładania się wapnia można zaobserwować kostnienie. W pęcherzykach często występują świeże i stare krwotoki oraz miażdżyce. Miejscowe uszkodzenie wywołuje hiperplazję pęcherzykową. Tak więc podstawą procesu patologicznego w wolu koloidowym guzkowym są procesy degeneracji i regeneracji. W ostatnich latach naciek limfoidalny podścieliska węzłów, a zwłaszcza otaczającej tkanki tarczycy ze zmianami obserwowanymi w autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy, stał się powszechnym zjawiskiem.

Na tle wola guzkowego w samych węzłach i/lub w otaczającej tkance w około 17-22% przypadków tworzą się gruczolakoraki, częściej mikroogniska nowotworów wysoko zróżnicowanych. Tak więc głównymi powikłaniami wola guzkowego są ostre krwotoki, niekiedy z nagłym powiększeniem gruczołu, nacieki limfoidalne z autoimmunologicznym wrzodem, częściej ogniskowe i rozwój nowotworów.

Wole rodzinne jest jedną z odmian wola endemicznego o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym. Tę postać choroby weryfikuje się histologicznie. Charakteryzuje się jednolitymi, zwykle średniej wielkości pęcherzykami wyścielonymi nabłonkiem sześciennym, wyraźną higroskopijną wakuolizacją cytoplazmy, polimorfizmem jądrowym; często obserwuje się zwiększoną neoformację pęcherzyków. Koloid jest płynny z wieloma wakuolami ściennymi. Przypadki z objawami raka nie są rzadkie: obszary tkanki gruczołowej z komórek anaplastycznych, zjawiska angioinwazji i penetracji torebki gruczołowej, ciałka psammoma.

Zmiany te są szczególnie widoczne w wolu wrodzonym z zaburzoną organifikacją jodu. Taki gruczoł ma drobnopłatową strukturę. Płatki są utworzone przez pasma i skupiska dużych atypowych komórek nabłonkowych z polimorficznymi, często zniekształconymi jądrami, o strukturze embrionalnej i, rzadziej, płodowej lub pęcherzykowej. Komórki pęcherzykowe mają wyraźną higroskopijną wakuolizację cytoplazmy, a jądra są polimorficzne, często hiperchromiczne. Wole te mogą nawracać (z częściową tyreoidektomią).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy choroby z niedoboru jodu (wole endemiczne)

Objawy wola endemicznego zależą od kształtu, wielkości wola i stanu czynnościowego tarczycy. Pacjentom dokucza ogólne osłabienie, zwiększone zmęczenie, bóle głowy i dyskomfort w okolicy serca. Przy dużym wolu występują objawy ucisku na pobliskie narządy. Gdy tchawica jest ściśnięta, mogą wystąpić ataki duszności i suchy kaszel. Czasami występują trudności w połykaniu z powodu ucisku przełyku.

Istnieją formy rozlane, guzkowe i mieszane wola. Pod względem konsystencji może być miękkie, gęste, sprężyste, torbielowate. W rejonach ciężkiej endemii węzły pojawiają się wcześnie i występują u 20-30% dzieci. Często, zwłaszcza u kobiet, tarczyca jest reprezentowana przez wiele węzłów i zauważa się wyraźny spadek syntezy hormonów tarczycy wraz z pojawieniem się klinicznych objawów niedoczynności tarczycy.

^{W wolu endemicznym obserwuje się wzrost absorpcji 131} 1 przez tarczycę. Podczas badania z trójjodotyroniną ujawnia się zahamowanie absorpcji I, co wskazuje na autonomię guzków tarczycy. W rejonach umiarkowanej endemii, z wolem rozlanym, stwierdza się brak reakcji hormonu tyreotropowego na wprowadzenie tyreoliberyny. Czasami w rejonach niedoboru jodu spotyka się pacjentów z niepowiększoną tarczycą, zwiększonym klirensem tarczycowym ¹³¹ 1 i jego dalszym wzrostem po wprowadzeniu TSH. Mechanizm rozwoju zaniku tarczycy pozostaje do dziś nieznany.

W regionach o wyraźnej endemiczności, najbardziej typowym objawem wola endemicznego jest niedoczynność tarczycy. Wygląd pacjentów (obrzęknięta blada twarz, wyraźna suchość skóry, wypadanie włosów), letarg, bradykardia, stłumione tony serca, niedociśnienie, brak miesiączki, powolna mowa - wszystko to wskazuje na spadek funkcji tarczycy.

Jednym z objawów niedoczynności tarczycy w wolu endemicznym, zwłaszcza w ciężkich przypadkach, jest kretynizm, którego częstość waha się od 0,3 do 10%. Ścisły związek między wolem endemicznym, głuchotą i kretynizmem w jednym rejonie sugeruje, że główną przyczyną tego ostatniego jest niedobór jodu. Prowadzenie profilaktyki jodowej w rejonach endemicznych prowadzi do wyraźnego zmniejszenia jego częstości. Kretynizm jest związany z głęboką patologią, rozpoczynającą się w okresie prenatalnym od wczesnego dzieciństwa.

Jego charakterystycznymi cechami są: wyraźne upośledzenie umysłowe i fizyczne, niski wzrost z nieproporcjonalnym rozwojem poszczególnych części ciała, poważny niedorozwój umysłowy. Kretynizm jest ospały, siedzący, z zaburzoną koordynacją ruchów, ma trudności z nawiązywaniem kontaktu. McKarrison wyróżnił dwie formy kretynizmu: kretynizm „myxedema” z wyraźnym obrazem niedoczynności tarczycy i wadą wzrostu oraz rzadszy kretynizm „nerwowy” z patologią ośrodkowego układu nerwowego. Cechami charakterystycznymi obu typów są upośledzenie umysłowe i głuchoniemy. W endemicznych regionach Afryki Środkowej częściej występuje „myxedema” i kretynizm atyrogenowy, podczas gdy w górzystych regionach Ameryki i Himalajów częściej występuje forma kretynizmu „nerwowego”.

W przypadku kretynów „myxedematous” obraz kliniczny charakteryzuje się wyraźnymi objawami niedoczynności tarczycy, upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami wzrostu i opóźnionym dojrzewaniem kości. Tarczyca zwykle nie jest wyczuwalna; podczas skanowania jej resztkowa tkanka znajduje się w zwykłej lokalizacji. Odnotowuje się niskie poziomy T3, T4 w osoczu i znacznie podwyższone poziomy TSH.

Objawy kliniczne „nerwowego” kretynizmu zostały szczegółowo opisane przez R. Horna-brooka. Występuje początkowe spowolnienie dojrzewania nerwowo-mięśniowego, opóźniony rozwój jąder kostnienia, zaburzenia słuchu i mowy, zez i upośledzenie umysłowe. Większość ma wole, stan czynnościowy tarczycy jest eutyreotyczny. Pacjenci mają prawidłową masę ciała.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka choroby z niedoboru jodu (wole endemiczne)

Rozpoznanie wola endemicznego opiera się na badaniu klinicznym osób z powiększoną tarczycą, informacji o częstości występowania choroby i miejscu zamieszkania. Badanie ultrasonograficzne wykonuje się w celu określenia objętości tarczycy i jej struktury. Stan czynnościowy tarczycy ocenia się na podstawie diagnostyki ¹³¹ 1, zawartości TSH i hormonów tarczycy.

Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w przypadku autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, raka tarczycy. Zwiększona gęstość tarczycy, zwiększone miano przeciwciał przeciwtarczycowych, „różnobarwny” obraz na skanogramie, biopsja punkcyjna mogą pomóc w diagnozie autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.

Szybki i nierównomierny rozwój guza, nierówne kontury węzłów, guzowatość, ograniczona ruchomość, utrata masy ciała mogą być podejrzeniem raka tarczycy. W zaawansowanych przypadkach obserwuje się zwiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Dla prawidłowej i terminowej diagnozy ważne są wyniki biopsji punkcyjnej, skanowanie gruczołów i echografia ultrasonograficzna.

[ 16 ], [ 17 ]

Leczenie choroby z niedoboru jodu (wole endemiczne)

W leczeniu wola eutyreozy u dzieci i młodzieży stosuje się preparaty jodu w dawkach fizjologicznych, 100-200 mcg na dobę. Na tle leczenia jodem tarczyca zmniejsza się i normalizuje swoją wielkość. U dorosłych stosuje się 3 metody leczenia: monoterapię I-tyroksyną w dawce 75-150 mcg na dobę, monoterapię jodem (jodek potasu w dawce 200 mcg na dobę) oraz leczenie skojarzone lewotyroksyną z jodem (iodthyrox zawiera 100 mcg T4 _i 100 mcg jodu, 1 tabletka na dobę; thyreocomb - 70 mcg T4 _i 150 mcg jodu). Tarczyca zwykle zmniejsza swoją wielkość 6-9 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Czas trwania kuracji powinien wynosić od 6 miesięcy do 2 lat. W przyszłości, aby zapobiec nawrotom, przepisuje się profilaktyczne dawki preparatów jodu 100-200 mcg. Badania kontrolne przeprowadza się w odstępach 3-6 miesięcy (pomiar obwodu szyi, palpacja wola w celu wykrycia węzłów, badanie USG).

Pacjenci z objawami obniżonej funkcji tarczycy są leczeni hormonami tarczycy w dawkach odpowiednich do zrekompensowania stanu. Leczenie jest również stosowane u pacjentów z podwyższonym poziomem TSH, obniżonym T3, T4 i podwyższonym mianem przeciwciał przeciw tyreoglobulinie, tj. obserwuje się subkliniczne formy niedoczynności tarczycy i autoimmunologiczne zapalenie tarczycy.

W przypadku wola guzkowego, jego dużych rozmiarów oraz objawów ucisku okolicznych narządów, zaleca się pacjentom interwencję chirurgiczną.

Zapobieganie

Od lat 30. XX wieku w naszym kraju stworzono sieć przychodni przeciwwolowych, których działalność ma na celu organizowanie działań zapobiegających i leczących wole endemiczne. Najwygodniejszą metodą masowej profilaktyki jodowej jest stosowanie soli jodowanej. Naukowe uzasadnienie profilaktyki jodowej po raz pierwszy zaproponowali w 1921 roku D. Marine i S. Kimball. W ZSRR OV Nikolaev, IA Aslanishvili, BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. Kh. Turakulov i wielu innych wnieśli wielki wkład w rozwiązanie problemu wola endemicznego.

W 1998 r. w Rosji przyjęto nową normę dla jodowanej soli kuchennej, która wymaga dodania 40±15 mg jodu na 1 kg soli w postaci soli stabilnej – jodanu potasu. Monitorowanie zawartości jodku potasu w soli jodowanej prowadzą stacje sanitarno-epidemiologiczne. Zorganizowano obowiązkowe zaopatrzenie ludności w jodowaną sól na obszarach dotkniętych wolem.

W ostatnich latach, z powodu niewystarczającej uwagi poświęconej profilaktyce jodowej w naszym kraju, zaobserwowano tendencję do wzrostu zachorowań. Tak więc, według VV Talantova, częstość występowania wola endemicznego I-II stopnia wynosi 20-40%, III-IV stopnia - 3-4%.

Oprócz profilaktyki masowej, w rejonach endemicznych prowadzona jest grupowa i indywidualna profilaktyka jodowa. Pierwsza - z zastosowaniem antistruminu (1 tabletka zawiera 0,001 g jodku potasu) lub preparatu jodek potasu 200, 1 tabletka dziennie - prowadzona jest w zorganizowanych grupach dziecięcych, u kobiet w ciąży i karmiących, biorąc pod uwagę zwiększone zapotrzebowanie rosnącego organizmu na hormony tarczycy pod kontrolą określenia wydalania jodu z moczem, co wiarygodnie odzwierciedla ilość jodu dostającego się do organizmu. Indywidualna profilaktyka jodowa prowadzona jest u osób, które przeszły operację wola endemicznego; u pacjentów, których z jakichś przyczyn nie można leczyć; u osób czasowo przebywających w rejonach endemicznych wola.

W krajach tropikalnych globu profilaktyka chorób niedoboru jodu poprzez podawanie jodowanego oleju jest szeroko stosowana. Stosuje się Lipiodol - preparat jodowanego oleju w kapsułkach do podawania doustnego lub ampułkach do podawania domięśniowego.

1 ml oleju jodowanego (1 kapsułka) zawiera 0,3 g jodu, co zaspokaja zapotrzebowanie organizmu na ten pierwiastek na okres roku.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]