Mięśniak macicy w ciąży: czy jest niebezpieczny i jaki ma wpływ na płód

U wielu kobiet w wieku rozrodczym diagnozuje się guz rozwijający się w warstwie mięśniowej macicy – mięśniak. A mięśniak macicy wykryty podczas badania w czasie ciąży może mieć znaczący wpływ na proces rodzenia dziecka. Chociaż u niektórych kobiet bezobjawowe mięśniaki praktycznie nie mają wpływu na ich codzienne życie ani ciążę.

Stopień problemów z zajściem w ciążę w przypadku obecności mięśniaków zależy od rodzaju, objętości i umiejscowienia tego niezłośliwego guza.

Czy ciąża jest możliwa, jeśli mam mięśniaki?

Na pytanie, czy przy mięśniakach możliwa jest ciąża, ginekolodzy odpowiadają twierdząco, ponieważ mięśniaki macicy z reguły nie są główną przyczyną dysfunkcji rozrodczych, czyli przeszkodą w zapłodnieniu komórki jajowej i zagnieżdżeniu się blastocysty w endometrium macicy.

Chociaż wszystko zależy od lokalizacji rozwoju patologii lub wielkości formacji (która waha się od wielkości ziarna pszenicy lub winogrona do dużego jabłka). W większości przypadków mięśniak podśluzówkowy lub podśluzówkowy, który wnika do jamy macicy i zaburza jej kształt, jest niezgodny z ciążą. Takie węzły mięśniakowate znajdują się w mięśniach pod endometrium macicy, a mając mięśniaka tego typu, trudno jest zajść w ciążę.

Częściowo zgodne są śródmiąższowe lub inaczej śródścienne mięśniaki powstające wewnątrz warstwy mięśniowej macicy (pomiędzy jej warstwami) i ciąża. Duży mięśniak obecny u kobiety może być również przyczyną niepłodności: z powodu ucisku i zablokowania jajowodów lub lokalizacji przy przejściu szyjki macicy do jej jamy.

Ale są też inne rodzaje mięśniaków, które nie mają prawie żadnego wpływu na jamę wewnątrzmaciczną. Tak więc mięśniak podsurowicówkowy skierowany do jamy brzusznej i ciąża są zgodne. Ale to nie znaczy, że nie będzie żadnych problemów podczas takiej ciąży: mięśniak podsurowicówkowy może urosnąć do solidnych rozmiarów, ponadto może rosnąć zgodnie z typem brodawkowatym, czyli ma łodygę (co może stwarzać własne problemy, na przykład jej skręcanie).

Czy mięśniaki macicy i ciąża pozamaciczna są możliwe? Odpowiedź na to pytanie jest również twierdząca: rozwój ciąży pozamacicznej z powodu obecności mięśniaków jest możliwy, gdy formacja jest zlokalizowana w okolicy wejścia jajowodów do jamy macicy i ją blokuje.

Możliwe jest również zaplanowanie ciąży z mięśniakami. Nie oznacza to jednak wcześniejszego usunięcia wszystkich węzłów: dokładne badanie powinno ujawnić węzły, które będą przeszkadzać w normalnym przebiegu ciąży, a lekarze zalecają pozbycie się takich formacji przed ciążą.

Przyczyny mięśniaki macicy w ciąży

Chociaż mięśniaki macicy są niezwykle powszechne – ich ogólna zapadalność wynosi do 25% u kobiet w wieku 30–35 lat, a dwukrotnie więcej u kobiet w wieku 50 lat – ich dokładna etiologia pozostaje niejasna.

Ginekolodzy wiążą przyczyny powstawania tych tworów, w tym przyczyny powstawania mięśniaków macicy w ciąży jako patologii współistniejącej, z nadmierną produkcją estrogenu (17β-estradiolu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju mięśniaków: uszkodzenie warstwy mięśniowej ściany macicy i jej błony śluzowej w chorobach zapalnych narządów rozrodczych, łyżeczkowanie jamy macicy (skrobanie podczas aborcji), manipulacje diagnostyczne na macicy i przydatkach, a także interwencje chirurgiczne na narządach miednicy mniejszej. Ponadto eksperci zaliczają do czynników ryzyka zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, otyłość, niedoczynność tarczycy).

Patologia ta ma często charakter rodzinny (do 20-25% przypadków), co tłumaczy się dziedzicznymi mutacjami punktowymi genów ESR1 i ESR2 kodujących receptory estrogenowe oraz specyficznymi mutacjami genu MED12 (kodującego czynnik transkrypcyjny enzymu syntezy białek).

[ 5 ]

Patogeneza

Patogeneza polega na zwiększonym działaniu estrogenów na specyficzne receptory jądrowe i błonowe hormonów płciowych w tkankach macicy (ERα i ERβ), których niewystarczająca ekspresja powoduje zmiany w funkcjonowaniu komórek mięśni gładkich macicy (miocytów), stymuluje ich proliferację i najwyraźniej wywołuje zaburzenie syntezy głównych białek miofibrylarnych (miozyny i aktyny).

Struktura wielowarstwowej błony mięśniowej macicy zawiera również rozgałęziony układ naczyń krwionośnych i limfatycznych, a macierz międzykomórkowa zawiera włókna tkanki łącznej elastyny i kolagenu. Naruszenie jednej ze struktur, zwłaszcza jeśli w czasie ciąży występuje wiele mięśniaków lub duży mięśniak, może prowadzić do zmniejszenia funkcji mięśnia macicy, który zapewnia skurcz i rozkurcz macicy, a także jej rozciąganie w czasie ciąży.

Należy również pamiętać, że w czasie ciąży w strukturze mięśnia macicy zachodzą istotne zmiany morfologiczne, które objawiają się zwiększeniem liczby miocytów (na skutek przyspieszonej mitozy), zwiększeniem ich rozmiarów (na skutek przerostu jąder komórkowych) oraz zwiększoną produkcją kolagenu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy mięśniaki macicy w ciąży

Na początkowym etapie rozwoju większości typów tej patologii nie występują żadne objawy. Mięśniak zwykle pojawia się przed ciążą, a zdecydowana większość kobiet nie wie o tym: formacja jest wykrywana podczas badania ginekologicznego lub podczas badania USG.

Wraz z początkiem ciąży może rozpocząć się wzrost formacji, a następnie takie objawy mięśniaków macicy w czasie ciąży pojawią się jako nieprzyjemne uczucie dyskomfortu, ucisku, ciężkości, a nawet bólu, jeśli formacja naciska na otaczające narządy lub struktury miednicy. Czasami takim odczuciom towarzyszy lekka gorączka i nudności.

Gdy przednia ściana macicy jest zajęta przez mięśniaki, oddawanie moczu staje się częstsze, a gdy ciąża i mięśniaki guzkowe macicy na tylnej ścianie łączą się, pojawia się problem ciągłych zaparć.

Ostry ból w dolnej części brzucha z mięśniakiem w czasie ciąży z napromieniowaniem okolicy lędźwiowej może być wynikiem ucisku nerwu lub objawem zwyrodnienia mięśniaka w torbiel. Stan ostrego brzucha z gorączką i przejściową leukocytozą występuje z rzadkim powikłaniem mięśniaka - krwotokiem wewnętrznym w węźle guza (zawał krwotoczny). A bolesne skurcze w jamie brzusznej lub ból o charakterze ciągnącym obserwuje się przy skręcaniu nogi mięśniaka podsurowicówkowego.

Ból jest najczęstszym objawem mięśniaków w późniejszym okresie ciąży i pojawia się najczęściej, gdy w czasie ciąży utworzy się duży mięśniak (> 5 cm).

Wczesne stadia krwawienia z mięśniakiem w czasie ciąży wiążą się z lokalizacją powstawania: gdy łożysko tworzy się w bliskim sąsiedztwie węzła przerośniętej tkanki z mięśniakiem podśluzówkowym. W istocie takie krwawienie jest poronieniem, czyli samoistnym zakończeniem ciąży z mięśniakiem macicy.

Mięśniak powoduje również krwawe upławy w czasie ciąży, gdy jest duży lub rośnie w grubości mięśnia macicy. Ginekolodzy twierdzą, że mięśniak może powodować nawrót wczesnego poronienia, które następuje tak wcześnie, że kobieta nawet nie wie, że była w ciąży.

Wzrost mięśniaków w czasie ciąży

Zgodnie z obserwacjami klinicznymi z wykorzystaniem USG, w prawie jednej trzeciej przypadków obserwuje się wzrost mięśniaków w czasie ciąży – szczególnie w ciągu pierwszych dziesięciu tygodni. Średni wzrost objętości guza waha się od 6 do 18%, ale u niektórych kobiet w ciąży możliwy jest wzrost mięśniaków o 25-30% początkowej objętości.

Wzrost mięśniaków w czasie ciąży zależy od indywidualnych cech ciała kobiety i następuje pod wpływem stymulującego działania wysokich poziomów estrogenu i innych hormonów produkowanych przez łożysko. Ponadto wzrost węzłów mięśniaków jest w dużej mierze spowodowany rodzajem i poziomem czynników wzrostu łożyska i przysadki (CYT) obecnych we krwi.

Czy mięśniak może rozpuścić się w czasie ciąży? Eksperci twierdzą, że mięśniak nigdy nie ulega całkowitej inwolucji w czasie ciąży, ale w prawie 8% przypadków może zmniejszyć się w trzecim trymestrze - do 10%. Ale po porodzie, gdy zawartość hormonów płciowych we krwi spada, węzeł mięśniakowy może się rozpuścić.

Formularze

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacje i konsekwencje

Główne pytanie brzmi: jak niebezpieczny jest mięśniak w czasie ciąży? Zauważając negatywny wpływ mięśniaka na ciążę, eksperci podkreślają szczególną wagę wstępnej (wczesnej) oceny stopnia zagrożenia powikłaniami. Jednocześnie przyznają, że niemal nie sposób przewidzieć, jak zachowa się guz i pozostaje jedynie monitorowanie rozwoju ciąży, regularne badanie macicy kobiety ciężarnej za pomocą USG.

Wielkość mięśniaka i jego umiejscowienie w macicy należą do czynników, które determinują możliwość wystąpienia powikłań położniczych. Konsekwencje i powikłania są szczególnie często obserwowane, gdy węzły mięśniaka rosną dośrodkowo, czyli do jamy macicy.

Samoistne zakończenie ciąży z mięśniakiem macicy występuje dwukrotnie częściej niż u kobiet w ciąży bez mięśniaka. Jednocześnie, jak pokazuje doświadczenie, liczne mięśniaki w czasie ciąży – w porównaniu do obecności pojedynczego mięśniaka guzkowego – zwiększają częstość poronień trzykrotnie. Wczesne poronienie występuje częściej w przypadku mięśniaka podśluzówkowego, zlokalizowanego w górnej części macicy, w której rozwija się hipertoniczność macicy.

Do konsekwencji i powikłań mięśniaków w czasie ciąży należą: odklejenie się łożyska, szczególnie w przypadku mięśniaków założyskowych (prowadzących do niedokrwienia tkanki doczesnowej łożyska), mięśniaki podśluzówkowe i mnogie; nieprawidłowe ułożenie płodu w macicy i konieczność wykonania cięcia cesarskiego; przedwczesny początek porodu (szczególnie częsty w przypadku obecności wielu węzłów chłonnych lub mięśniaków sąsiadujących z łożyskiem).

Martwica mięśniaka macicy w czasie ciąży z powodu zaburzenia trofizmu tkanki może być wskazaniem do nagłego przerwania ciąży. Więcej szczegółów można znaleźć w artykule – Zaburzenie odżywiania węzła mięśnia macicy

Zakończenie ciąży w przypadku mięśniaków może być również konieczne, gdy nie można złagodzić silnego bólu spowodowanego rozdęciem macicy, nieprawidłowościami łożyska lub jego odklejeniem, silnym krwawieniem, bardzo dużymi węzłami mięśniowymi i deformacją macicy, którym towarzyszy skurcz włókien mięśniowych ściany macicy.

Mięśniaki i ciąża zamrożona są związane z zaburzeniem formowania się łożyska, co powoduje długotrwałe niedotlenienie płodu i zahamowanie jego rozwoju.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Konsekwencje mięśniaków w ciąży dla dziecka

Kolejne ważne pytanie: jakie mogą być konsekwencje pojawienia się mięśniaków w czasie ciąży dla dziecka?

W przypadkach, gdy mięśniaki macicy wywierają ucisk na łożysko, jego funkcje zostają zaburzone i rozwija się niewydolność łożyska, co prowadzi do niedotlenienia płodu (brak tlenu) i hipotrofii (niedobór składników odżywczych). W związku z tym następuje opóźnienie rozwoju prenatalnego.

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu wiąże się nie tylko z niską masą urodzeniową dziecka, ale także z poważnymi problemami z samodzielnym oddychaniem i termoregulacją, a także funkcjonowaniem narządów wewnętrznych i ośrodkowego układu nerwowego.

Ponadto pod wpływem nacisku dużych mięśniaków mogą pojawić się wady fizyczne w postaci skręcenia kręgosłupa szyjnego, deformacji kształtu czaszki i anomalii kości kończyn.

[ 19 ]

Diagnostyka mięśniaki macicy w ciąży

Rozpoznanie mięśniaków w czasie ciąży może wiązać się z pewnymi trudnościami i dawać niejednoznaczne wyniki. Nawet doświadczeni ginekolodzy wykrywają tylko nieco ponad 35% dużych mięśniaków (ponad 5 cm) i 12-13% małych mięśniaków (o wielkości 3-4 cm) podczas rutynowego badania.

Diagnostyka instrumentalna z wykorzystaniem ultrasonografii przezbrzusznej, według International Societies of Obstetrics & Gynecology, ujawnia mięśniaki w czasie ciąży w 1,4-2,7% przypadków, przede wszystkim ze względu na trudności w odróżnieniu mięśniaków od fizjologicznego pogrubienia związanego z cyklem menstruacyjnym, miejscowym skurczem włókien mięśni gładkich mięśnia macicy, a także od rozlanej adenomiozy macicy. Bardziej informatywne jest badanie MRI, ale kobiety w ciąży mogą się mu poddać tylko w drugim i trzecim trymestrze. Tę metodę diagnostyczną stosuje się tylko w skomplikowanych przypadkach.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa mięśniaków u kobiet w ciąży ma na celu zapobieganie przypadkom, w których „przez niedopatrzenie” myli się mięśniaki z ciążą podczas badania palpacyjnego macicy. Konieczne jest również różnicowanie mięśniaków w czasie ciąży z innymi formacjami w macicy, takimi jak torbiele endometrium lub polipy.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leczenie mięśniaki macicy w ciąży

Podstawowym sposobem leczenia mięśniaków macicy w czasie ciąży jest leczenie objawowe oraz stałe monitorowanie stanu kobiety ciężarnej i zachowania się mięśniaka.

W praktyce ginekologicznej leki hormonalne zawierające analogi progesteronu - Duphaston i Utrozhestan - są przepisywane na endometriozę (w celu zneutralizowania wpływu estrogenu na receptory błony śluzowej macicy), a także w przypadkach zagrażającego poronienia (w celu uzyskania równowagi hormonalnej). Nie są stosowane w leczeniu mięśniaków: Utrozhestan i Duphaston na mięśniaki w czasie ciąży (i w jej braku) mogą powodować przyspieszoną proliferację komórek mięśnia macicy. Przeczytaj także - Duphaston w czasie ciąży

Od drugiego trymestru, jeśli nie występują zaparcia i wzdęcia, można przepisać leki zawierające żelazo: Gino-tardiferon (jedna tabletka dziennie), Maltofer (100-200 mg raz dziennie) itp. Kobiety w ciąży z mięśniakami potrzebują również witamin B6, B9, B12.

W celu poprawy ukrwienia łożyska i zapobiegania jego dystrofii stosuje się Curantil (dipirydamol) - więcej szczegółów w artykule Curantil w czasie ciąży

Z reguły leczenie chirurgiczne – usunięcie mięśniaka w czasie ciąży (miomektomia) – nie jest wykonywane w czasie ciąży ze względu na wysokie ryzyko uszkodzenia macicy i poronienia. Enukleację węzła w przypadku mięśniaka podsurowicówkowego można wykonać tylko w przypadku jego martwicy.

Laparoskopia mięśniaków macicy i ciąży. Operacja wymaga znieczulenia ogólnego i trzech do czterech nakłuć ściany brzucha; trudno uniknąć przerwania ciąży, więc taką interwencję wykonuje się tylko w nagłych przypadkach.

Zapobieganie

Nie ma sposobu, aby zapobiec rozwojowi mięśniaków w czasie ciąży.

[ 25 ], [ 26 ]

Prognoza

Rokowanie co do przebiegu ciąży i jej wyniku przy małym mięśniaku jest dość pomyślne (choć lekarze nie mogą zagwarantować braku powikłań). Pocieszeniem dla kobiet w ciąży jest to, że po urodzeniu dziecka powiększony mięśniak macicy w czasie ciąży prawie zawsze zmniejsza swoje rozmiary, co daje im szansę na ponowne zostanie matką.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]