Zaburzenia odżywiania węzła mięśniaka macicy

Stan ten najczęściej spowodowany jest czynnikami mechanicznymi: uciskiem, skręceniem itp., a także specyfiką ukrwienia węzła włóknistego.

Mięśniak jest najczęstszym nowotworem wewnętrznych narządów płciowych u kobiet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Choroba występuje u 15-17% kobiet po 30 roku życia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny zaburzenia odżywiania węzła mięśniaka macicy

Według współczesnych koncepcji mięśniak macicy jest guzem dyshormonalnym powstającym z powodu zaburzeń w układzie podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy-jajniki. Dyshormonalna natura guza powoduje zaburzenia metaboliczne, niewydolność czynnościową wątroby i zaburzenia metabolizmu tłuszczów.

Guz początkowo występuje śródmięśniowo, następnie w zależności od kierunku wzrostu rozwijają się śródmiąższowe (w grubości ściany macicy), podsurowicówkowe (rosnące w kierunku jamy brzusznej) i podśluzówkowe (rosnące w kierunku błony śluzowej macicy) węzły guza. Wokół węzła mięśniakowatego tworzy się torebka z elementów mięśniowo-łącznotkankowych mięśnia macicy. W obecności węzłów podsurowicówkowych w tworzeniu torebki guza uczestniczy również otrzewnowa osłonka macicy; w węzłach podśluzówkowych torebka składa się z warstwy mięśniowej i błony śluzowej macicy.

Najczęściej (80%) występują liczne mięśniaki o różnych rozmiarach, kształtach i z różną liczbą węzłów. Znacznie rzadziej obserwuje się pojedyncze węzły podsurowicówkowe lub śródmiąższowe. Węzły podsurowicówkowe są zwykle połączone z trzonem macicy szeroką podstawą, ale czasami rosną bezpośrednio pod otrzewną, łącząc się z macicą cienką szypułą. Takie węzły są bardzo ruchome i łatwo się skręcają. Węzły podśluzówkowe obserwuje się u około 10% kobiet z mięśniakami macicy.

Częstotliwość występowania martwicy mięśniaków macicy, według statystyk zbiorczych, wynosi około 7%. Do martwicy węzłów chłonnych szczególnie często dochodzi w czasie ciąży, w okresie poporodowym lub po aborcji.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Zaburzenia ukrwienia węzłów mięśniakowatych tłumaczy się głównie czynnikami mechanicznymi (skręcenie, zgięcie, ucisk guza). Nie można jednak ignorować osobliwości hemodynamiki w czasie ciąży. Pacjentki z mięśniakami macicy w czasie ciąży doświadczają znacznego zmniejszenia przepływu krwi w macicy, szczególnie wyraźnego w okolicy węzła mięśniakowatego międzymięśniowego, zwiększonego napięcia naczyniowego, głównie w naczyniach małego kalibru, poważnych trudności w odpływie żylnym i zmniejszonego tempa napełniania krwią łożyska tętniczego i żylnego. Objawy kliniczne zmian w hemodynamice macicy to objawy zwiększonego napięcia mięśnia macicy, łagodnej pobudliwości macicy i bólu (ciągnięcia, bolesności, spastyczności).

Wielu autorów opisuje różne procesy dystroficzne w węzłach mięśniakowatych (obrzęk, ogniska martwicy, krwotok, zwyrodnienie szkliste, zwyrodnienie), które rozwijają się nie tylko w wyniku skrętu szypuły węzła podotrzewnowego, ale także w wyniku niedokrwienia, zastoju żylnego, tworzenia się licznych zakrzepów w węzłach międzymięśniowych guza. Czynnikiem predysponującym w tym przypadku jest zwiększenie rozmiarów węzłów mięśniakowatych podczas powiększania się macicy w czasie ciąży.

Istnieją suche i mokre typy martwicy mięśniaków macicy. Opisano również tzw. czerwoną martwicę mięśniaków. W martwicy suchej dochodzi do stopniowego marszczenia się obszarów martwiczej tkanki, tworząc swoiste jamy jamiste z resztkami martwej tkanki. W martwicy mokrej dochodzi do zmiękczenia i mokrej martwicy tkanek z późniejszym tworzeniem jam torbielowatych. Czerwona martwica występuje częściej w mięśniakach zlokalizowanych śródściennie. Ta forma martwicy występuje zwykle w czasie ciąży i połogu. Makroskopowo węzły guza są zabarwione na czerwono lub brązowoczerwono, mają miękką konsystencję, a mikroskopowo wykrywa się wyraźne żylaki i ich zakrzepicę.

Niektórzy badacze widzą przyczynę martwicy czerwonej w zwiększonym napięciu mięśnia macicy otaczającego węzeł z późniejszym rozwojem zaburzeń krążenia w torebce guza i na obwodzie. Zmiany martwicze są zwykle spowodowane zaburzeniami krążenia w guzie. Martwicy aseptycznej prawie zawsze towarzyszy infekcja, która przenika do węzła drogami krwiopochodnymi lub limfogennymi. Czynniki wywołujące zakażenie należą zwykle do grupy drobnoustrojów septycznych (gronkowce, paciorkowce, E. coli). Zakażenie martwiczo zmienionych węzłów mięśniaka macicy jest bardzo niebezpieczne ze względu na realne ryzyko rozlanego zapalenia otrzewnej i uogólnionego zakażenia (posocznicy).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy zaburzenia odżywiania węzła mięśniaka macicy

Głównym objawem jest ból w dolnej części brzucha o różnym nasileniu, zależnym od rodzaju zaburzenia odżywiania i czasu rozwoju procesu. Objawy ogólnego zatrucia mogą również wystąpić z powodu martwicy i zakażenia guza, napięcia przedniej ściany brzucha, możliwego wzrostu temperatury ciała i leukocytozy.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostyka zaburzenia odżywiania węzła mięśniaka macicy

Diagnozę stawia się na podstawie skarg pacjentki, która ma historię mięśniaków macicy. Pierwotne odwołanie się do pacjentek z zaburzeniem odżywiania węzła mięśniakowatego jest możliwe.

Podczas badania pochwy stwierdza się obecność węzłów mięśniakowatych w macicy, z których jeden jest bardzo bolesny przy palpacji.

Badanie ultrasonograficzne ułatwia wykrycie trudnych do wyczucia węzłów chłonnych i pozwala na ocenę ich stanu.

Szczególną rolę odgrywa diagnostyka zmian zwyrodnieniowych mięśniaków u kobiet w ciąży, które często nie dają wyraźnych objawów klinicznych.

Spośród metod instrumentalnych duże znaczenie w procesie diagnostycznym ma USG macicy, pozwalające wykryć objawy zaburzenia odżywiania guza, a także laparoskopia diagnostyczna, która umożliwia uwidocznienie węzła.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leczenie zaburzenia odżywiania węzła mięśniaka macicy

U pacjentek ze zdiagnozowaną martwicą mięśniaków konieczne jest pilne leczenie chirurgiczne. Wykonuje się amputację lub ekstyrpację macicy (najczęściej usuwa się jednocześnie jajowody, które mogą być źródłem zakażenia). Konserwatywna miomektomia wykonywana jest wyjątkowo u młodych kobiet bezdzietnych w warunkach intensywnej terapii antybakteryjnej w okresie pooperacyjnym.

W niektórych przypadkach dopuszczalne jest zachowawcze leczenie pacjentki i przygotowanie jej do planowej operacji. Takie taktyki są możliwe tylko w przypadku leczenia młodych kobiet, które nie mają dzieci. W celu poprawy ukrwienia macicy przepisuje się środki reologicznie czynne (reopolyglucyna, trental) i leki rozkurczowe (chlorowodorek papaweryny, no-shpa). Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi szybkiego efektu, należy uciec się do operacji.

Leczenie upośledzonego ukrwienia węzłów mięśniaków macicy u kobiet w ciąży rozpoczyna się od środków zachowawczych: przepisuje się leki rozkurczowe, leki reologicznie czynne, tokolityki w połączeniu z lekami przeciwbakteryjnymi i odczulającymi. Jeśli terapia zachowawcza prowadzona przez 2-3 dni jest nieskuteczna, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Miomektomii poddaje się tylko węzły podotrzewnowe. Upośledzone ukrwienie węzłów mięśniaków śródściennych wymaga usunięcia macicy. W okresie pooperacyjnym po enukleacji węzłów konieczne jest przeprowadzenie leczenia mającego na celu zachowanie ciąży i zapobieganie powikłaniom infekcyjnym.

Chirurgiczne (zakres zabiegu ustalany jest indywidualnie). W przypadku mnogich mięśniaków macicy w okresie okołomenopauzalnym – amputacja lub wycięcie macicy.

W przypadku wtórnych zjawisk otrzewnowych i zatrucia wskazane jest również usunięcie macicy. U młodych kobiet możliwa jest operacja oszczędzająca narząd (miomektomia).