Połączone doustne środki antykoncepcyjne (COC)

Tabletki złożone (złożone doustne środki antykoncepcyjne - COC) są najczęstszą formą hormonalnej antykoncepcji.

W zależności od zawartości w tabletce składnika estrogenowego w postaci etynyloestradiolu (EE), leki te są podzielone na vysokodozirovannye posiadającego w swym składzie więcej niż 40 mcg EE i niskie dawki - 35 mcg a mniej EE. W preparatach jednofazowych zawartość estrogenu i gestagenu w tabletce pozostaje niezmieniona przez cały cykl menstruacyjny. W tabletkach dwufazowych w drugiej fazie cyklu wzrasta zawartość składnika gestagenowego. COC-ów trójfazowe rosnących dawek progestagenu odbywa się etapami, w trzech etapach, a dawka jest zwiększana EE połowy cyklu i pozostaje stała na początku i na końcu odbioru. Zmienna zawartość steroidów płciowych w preparatach dwu- i trójfazowych podczas całego cyklu pozwoliła na zmniejszenie całkowitej wymiany hormonów.

Połączone doustne środki antykoncepcyjne są wysoce skutecznymi, odwracalnymi środkami zapobiegania ciąży. Indeks Perl (IP) współczesnych COC wynosi 0,05-1,0 i zależy głównie od zgodności z zasadami przyjmowania leku.

Każda tabletka złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego (COC) zawiera estrogen i progestagen. Jako estrogenowy składnik COC stosuje się syntetyczny estrogen - etynyloestradiol (EE), jako progestagen - różne syntetyczne progestogeny (synonim - progestyny).

Gestagenowe środki antykoncepcyjne zawierają tylko jeden steroid płciowy - gestagen, który zapewnia działanie antykoncepcyjne.

[1], [2], [3], [4], [5],

Zalety złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Antykoncepcyjny

• Wysoka sprawność przy dziennym odbiorze IP = 0,05-1,0
• Szybki efekt
• Brak komunikacji ze współżyciem seksualnym
• Kilka efektów ubocznych
• Ta metoda jest wygodna w stosowaniu
• Pacjent może sam przestać przyjmować lek

Bezkontaktowy środek antykoncepcyjny

• Zmniejszyć krwawienie miesiączkowe
• Zmniejszyć bóle menstruacyjne
• Może zmniejszyć nasilenie anemii
• Może ułatwić ustanowienie regularnego cyklu
• Zapobieganie rakowi jajnika i trzonu macicy
• Zmniejsz ryzyko powstania łagodnych guzów piersi i torbieli jajnika
• Chronić przed ciążą pozamaciczną
• Zapewniają pewną ochronę przed zapaleniem narządów miednicy mniejszej
• Zapewnij zapobieganie osteoporozie

Obecnie COCs są bardzo popularne na całym świecie ze względu na wymienione poniżej zalety.

• Wysoka niezawodność antykoncepcji.
• Dobra tolerancja.
• Dostępność i łatwość użytkowania.
• Brak komunikacji ze współżyciem seksualnym.
• Odpowiednia kontrola cyklu miesiączkowego.
• Odwracalność (całkowite przywrócenie płodności w ciągu 1-12 miesięcy po zaprzestaniu przyjmowania).
• Bezpieczeństwo dla większości zdrowych kobiet.
• Efekty terapeutyczne:
  • regulacja cyklu menstruacyjnego;
  • eliminacja lub redukcja bolesnego miesiączkowania;
  • zmniejszenie utraty krwi miesiączkowej, aw konsekwencji leczenie i zapobieganie niedokrwistości z niedoboru żelaza;
  • eliminacja bólu owulacyjnego;
  • zmniejszenie częstości występowania chorób zapalnych narządów miednicy;
  • działanie terapeutyczne w zespole napięcia przedmiesiączkowego;
  • efekt terapeutyczny w warunkach hiperandrogenicznych.
• Efekty zapobiegawcze:
  • zmniejszone ryzyko zachorowania na raka endometrium i jajnika, rak jelita grubego;
  • zmniejszanie ryzyka rozwoju łagodnych guzów piersi;
  • zmniejszanie ryzyka niedokrwistości z niedoboru żelaza;
  • zmniejszając ryzyko ciąży pozamacicznej.
• Usunięcie "lęku przed niechcianą ciążą".
• Możliwość "odroczenia" kolejnej miesiączki, na przykład podczas egzaminów, zawodów, odpoczynku.
• Antykoncepcja antykoncepcyjna.

[6], [7], [8]

Rodzaje i skład nowoczesnych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Dzienna dawka estrogenowego składnika COC podzielona jest na duże dawki, małe dawki i mikrodruk:

• wysoka dawka - 50 mcg EE / dzień;
• mała dawka - nie więcej niż 30-35 μg EE / dzień;
• mikrodruk, zawierający mikro-dawki EE, 15-20 μg / dzień.

W zależności od schematu połączenia estrogenu i progestagenu COC dzieli się na:

• jednofazowy - 21 tabletek z niezmienioną dawką estrogenu i progestagenu przez 1 cykl przyjmowania;
• dwufazowy - dwa rodzaje tabletek o różnych proporcjach estrogenu i progestagenu;
• trójfazowy - trzy rodzaje tabletek o różnym stosunku estrogenu i progestagenu. Główna idea trójfazowa - zmniejszenie całkowitej (cyklicznej) dawki progestogenu ze względu na trzyetapowy wzrost jej dawki podczas cyklu. W pierwszej grupie tabletek dawka progestogenu jest bardzo niska - mniej więcej w monofazowym COC; w połowie cyklu dawka nieznacznie wzrasta i tylko w ostatniej grupie tabletek odpowiada dawce w preparacie jednofazowym. Wiarygodność supresji owulacji uzyskuje się poprzez zwiększenie dawki estrogenu na początku lub w środku cyklu poboru. Liczba tabletek różnych faz różni się w zależności od preparatów;
• wielofazowy - 21 tabletek o zmiennym stosunku estrogenu do progestogenu w tabletkach tego samego cyklu (jedno opakowanie).

Obecnie do antykoncepcji należy stosować leki o niskim i mikroporach. Wysokociśnieniowe doustne produkty antykoncepcyjne mogą być stosowane tylko przez krótki czas (w razie potrzeby należy zwiększyć dawkę estrogenu). Ponadto są one wykorzystywane do celów leczniczych i do antykoncepcji awaryjnej.

Mechanizm działania antykoncepcyjnego złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

• Tłumienie owulacji.
• Zagęszczanie śluzu szyjkowego.
• Zmiany w endometrium, które uniemożliwiają implantację. Mechanizm działania COC jest zasadniczo taki sam dla wszystkich leków, nie zależy od składu leku, dawki składników i fazy. Działanie antykoncepcyjne COC wynika głównie ze składnika progestagenowego. EE w COC wspiera proliferację endometrium, a tym samym zapewnia kontrolę cyklu (brak pośredniego krwawienia podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych). Ponadto, EE jest konieczna do zastąpienia endogennego estradiolu, ponieważ nie dochodzi do wzrostu pęcherzyka z COC, a zatem estradiol nie jest wydzielany.

Klasyfikacja i efekty farmakologiczne

Chemiczne syntetyczne progestageny są sterydami i są klasyfikowane według pochodzenia. W tabeli wymieniono tylko progestageny, które są częścią zarejestrowanych hormonalnych środków antykoncepcyjnych w Rosji.

Klasyfikacja progestagenów

Pochodne testosteronu	Pochodne progesteronu	Pochodne spironolaktonu
Zawierająca grupę etynylową w C-17: Norethystone Norgestrel Lewonorgestrel Gestoden Desogestrel Nordgestimate Wolna grupa etylenowa: Dienogest	Octan cyproteronu Octan chlormadinonu Octan medroksyprogesteronu	Drospirenon

Podobnie jak naturalny progesteron, syntetyczne progestogeny powodują wydzielniczą przemianę stymulowanego estrogenem (proliferacyjnego) endometrium. Efekt ten wynika z interakcji syntetycznych progestagenów z receptorami progesteronu endometrium. Oprócz wpływu na endometrium, syntetyczne progestogeny działają również na inne docelowe narządy progesteronu. Różnice między syntetycznymi progestagenami i naturalnym progesteronem są następujące.

• Wyższe powinowactwo do receptorów progesteronu i, w konsekwencji, wyraźniejszy efekt progestagenny. Ze względu na wysokie powinowactwo do receptorów progesteronu w regionie podwzgórze-przysadka, syntetyczne progestageny w niskich dawkach powodują negatywny efekt sprzężenia zwrotnego i blokują uwalnianie gonadotropin i owulacji. To jest podstawa ich stosowania w doustnej antykoncepcji.
• Interakcje z receptorami dla niektórych innych hormonów steroidowych: androgenów, gluko- i mineralokortykoidów - oraz obecność odpowiednich efektów hormonalnych. Efekty te są stosunkowo słabe i dlatego są nazywane resztkowymi (częściowymi lub częściowymi). Syntetyczne progestogeny różnią się widmem (zestawem) tych efektów; niektóre receptory blokowe progestagenów i mają odpowiednie działanie antyhormonalne. W przypadku doustnej antykoncepcji, korzystne są antyandrogenne i przeciwminerowiczobójcze działania progestagenów, a niepożądane jest działanie androgenne.

[9], [10]

Kliniczne znaczenie poszczególnych farmakologicznych efektów progestagenów

Wyraźne resztkowe działanie androgenne jest niepożądane, ponieważ może powodować:

• objawy zależne od androgenów - trądzik, łojotok;
• Zmiany Widmo frakcje lipoprotein z przewagą niskiej gęstości, lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) i lipoproteiny o bardzo małej gęstości, była hamowana syntezy apolipoproteiny wątroby i degradacji LDL (efekt przeciwny wpływ estrogenu);
• pogorszenie tolerancji na węglowodany;
• Przyrost masy ciała spowodowany efektami anabolicznymi.

Poprzez ekspresję właściwości androgennych progestogeny można podzielić na następujące grupy.

• Wysoce androgeniczne progestogeny (noretisteron, linestrenol, dioctan etynodiolu).
• Progestogeny o umiarkowanej aktywności androgennej (norgestrel, lewonorgestrel w dużych dawkach - 150-250 mcg / dobę).
• Progestogeny o minimalnym androgenności (lewonorgestrel w dawce nie większej niż 125 μg / dobę, gestoden, desogestrel, norgestymat, medroksyprogesteron). Właściwości androgenne tych progestagenów można znaleźć tylko w testach farmakologicznych, w większości przypadków nie mają znaczenia klinicznego. WHO zaleca stosowanie głównie doustnych środków antykoncepcyjnych z nisko androgennymi progestagenami.

Istotne znaczenie ma antyandrogenny wpływ cyproteronu, dienogestu i drospirenonu, a także chloromadinonu. Klinicznie, działanie antyandrogenne objawia się zmniejszeniem objawów zależnych od androgenów - trądziku, łojotoku, hirsutyzmu. W związku z tym anty-androgenne progestagen COC z używany nie tylko do antykoncepcji, ale także do leczenia androgenizację u kobiet, takich jak zespołem policystycznych jajników (PCOS), idiopatyczną androgenizację i niektórych innych państw.

Nasilenie działania antyandrogennego (zgodnie z testami farmakologicznymi):

• cyproteron - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenon - 30%;
• Chlormadinon - 15%.

Tak więc, wszystkie progestogeny, które tworzą COC, mogą być uszeregowane zgodnie z ciężkością zarówno resztkowego działania androgennego i antyandrogennego.

Wstęp COC należy rozpocząć od 1. Dnia cyklu menstruacyjnego, po przyjęciu 21 tabletek, przerwa trwa 7 dni lub (z 28 tabletkami w opakowaniu) 7 tabletek.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Zasady pominiętej pigułki

Następujące zasady dotyczące pominiętych tabletek zostały już przyjęte. W przypadkach, w których minęło mniej niż 12 godzin, konieczne jest zażywanie pigułek w czasie, gdy kobieta pamięta o przyjęciu, a następnie o kolejnej pigułce - o zwykłej porze. Nie wymaga to dodatkowych środków ostrożności. Jeśli od upływu czasu minęło ponad 12 godzin, należy zrobić to samo, ale w ciągu 7 dni zastosować dodatkowe środki ochrony przed ciążą. W przypadkach, w których dwie lub więcej tabletek są pomijane z rzędu, dwie tabletki dziennie powinny być przyjmowane, dopóki odbiór nie zostanie uwzględniony w regularnym harmonogramie, przy użyciu dodatkowych metod antykoncepcji w ciągu 7 dni. Jeśli po opuszczeniu tabletek zacznie się krwawienie, należy je lepiej przerwać i rozpocząć nowe opakowanie po 7 dniach (licząc od początku brakujących tabletek). W przypadku pominięcia choćby jednej z ostatnich siedmiu tabletek zawierających hormon, następna paczka powinna rozpocząć się bez siedmiodniowej przerwy.

Zasady dotyczące zmiany narkotyków

Przejście od bardziej zaaplikowanych leków do leków o niskiej dawce odbywa się z początkiem małych dawek COC bez siedmiodniowej przerwy w dniu po zakończeniu 21 dnia przyjmowania dużych dawek środków antykoncepcyjnych. Zastąpienie leków o niskim dawkowaniu lekami wysoko licencjonowanymi odbywa się po siedmiodniowej przerwie.

Objawy możliwych powikłań podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych

• Ciężki ból w klatce piersiowej lub duszność
• Ostre bóle głowy lub niewyraźne widzenie
• Ostry ból w kończynach dolnych
• Całkowity brak krwawienia lub wypisu w ciągu tygodnia bez tabletek (opakowanie 21 tabletek) lub podczas przyjmowania 7 nieaktywnych tabletek (z 28-dniowego opakowania)

Jeśli wystąpi którykolwiek z powyższych objawów, konieczna jest pilna konsultacja lekarska!

Odzyskiwanie płodności

Po zatrzymaniu COC normalne funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-jajnik zostaje szybko przywrócone. Ponad 85-90% kobiet jest w stanie zajść w ciążę w ciągu 1 roku, co odpowiada biologicznemu poziomowi płodności. Przyjmowanie złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych przed rozpoczęciem cyklu poczęcia nie wpływa niekorzystnie na płód, przebieg i wynik ciąży. Przypadkowe przyjmowanie COC we wczesnym okresie ciąży nie jest niebezpieczne i nie jest podstawą do aborcji, ale przy pierwszym podejrzeniu ciąży kobieta powinna natychmiast zaprzestać przyjmowania COC.

Krótkie COC (do 3 miesięcy) powoduje wzrost wrażliwości receptorów podwzgórze-przysadka-jajnika, występują jednak przypadki COC wypychania zwrotnik hormony i stymulacji owulacji. Mechanizm ten nazywa się "efektem odbicia" i jest stosowany w przypadku niektórych form braku jajeczkowania.

W rzadkich przypadkach po odstawieniu COC obserwuje się brak miesiączki. Może być konsekwencją zanikowych zmian w endometrium, rozwijających się podczas przyjmowania COC. Miesiączka występuje, gdy warstwa funkcjonalna endometrium jest odtwarzana niezależnie lub pod wpływem terapii z estrogenami. Około 2% kobiet, zwłaszcza na wczesnych i późnych okresach płodności po ustaniu miesiączki COC obserwowanego trwającej dłużej niż 6 miesięcy (tzw post-pill brak miesiączki - syndrom gipertormozheniya). Charakter i przyczyny braku miesiączki, jak również odpowiedź na leczenie u kobiet za pomocą COC, nie zwiększają ryzyka, ale może maskować rozwój regularnej miesiączki krwawienia menstrualnopodobnoe.

Zasady indywidualnego doboru złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

COCs są wybierane wyłącznie dla kobiet, biorąc pod uwagę cechy statusu somatycznego i ginekologicznego, dane dotyczące historii osoby i rodziny. Wybór COC odbywa się zgodnie z następującym schematem.

• Ukierunkowane przesłuchanie, ocena statusu somatycznego i ginekologicznego oraz definicja kategorii dopuszczalności metody złożonej doustnej antykoncepcji dla tej kobiety zgodnie z kryteriami kwalifikującymi WHO.
• Wybór konkretnego leku, biorąc pod uwagę jego właściwości i, jeśli to konieczne, efekty terapeutyczne; doradztwo dla kobiety w sprawie metody złożonej doustnej antykoncepcji.
• Obserwowanie kobiety przez 3-4 miesiące, ocena tolerancji i akceptowalności leku; w razie potrzeby decyzję o zmianie lub anulowaniu COC.
• Obserwacja kliniczna kobiety podczas całego okresu stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

Ankieta kobieca ma na celu identyfikację możliwych czynników ryzyka. Zawiera koniecznie następującą serię aspektów.

• Charakter cyklu miesiączkowego i anamnezy ginekologicznej.
  • Kiedy była ostatnia miesiączka, czy to było normalne (konieczne jest teraz wykluczenie ciąży).
  • Czy cykl menstruacyjny jest regularny. W przeciwnym razie konieczne jest przeprowadzenie specjalnego badania w celu określenia przyczyn nieregularnego cyklu (zaburzenia hormonalne, zakażenie).
  • Przebieg poprzednich ciąż.
  • Aborcje.
• Wcześniejsze stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (doustnych lub innych):
  • czy wystąpiły działania niepożądane; jeśli tak, to;
  • z jakich powodów pacjent przestał stosować hormonalne środki antykoncepcyjne.
• Indywidualna historia: wiek, ciśnienie krwi, wskaźnik masy ciała, palenie tytoniu, leki, choroby wątroby, choroby naczyniowe i zakrzepica, obecność cukrzycy, choroby onkologiczne.
• Historia rodzinna (choroba u krewnych, którzy rozwinęli się przed 40 rokiem życia): nadciśnienie tętnicze, zakrzepica żylna lub dziedziczna trombofilia, rak piersi.

Zgodnie z wnioskiem WHO następujące metody badania nie są istotne dla oceny bezpieczeństwa stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

• Badanie gruczołów sutkowych.
• Badanie ginekologiczne.
• Badanie na obecność komórek atypowych.
• Standardowe testy biochemiczne.
• Testy na choroby zapalne narządów miednicy, AIDS. Lek pierwszego wyboru być jednofazowe COC do zawartości estrogenu nie więcej niż 35 mg / dobę i nizkoandrogennym gestagenu. Takie COC są "Logest", "Femoden", "Janine", "Yasmin", "Mersilon" "Marvelon", "Novinet", "Regulon", "Białoruś", "Miniziston", "Lindinet", „Silest ".

Trójfazowe doustne środki antykoncepcyjne mogą być uznane za leki rezerwowe, gdy występują oznaki niedoboru estrogenu na tle jednofazowej antykoncepcji (słaba kontrola cyklu, suchość błony śluzowej pochwy, obniżone libido). Ponadto leki trójfazowe są wskazane do pierwotnego stosowania u kobiet z objawami niedoboru estrogenu.

Przy wyborze leku należy również wziąć pod uwagę stan zdrowia pacjenta.

W pierwszych miesiącach po rozpoczęciu przyjmowania COC ciało przystosowuje się do reorganizacji hormonalnej. W tym czasie może wystąpić przemijające miesiączkowanie lub, rzadziej, przełomowe krwawienie (u 30-80% kobiet), a także inne działania niepożądane związane z nierównowagą hormonalną (u 10-40% kobiet). Jeśli niepożądane zdarzenia nie wystąpią w ciągu 3-4 miesięcy, możliwe jest, że środki antykoncepcyjne powinny zostać zmienione (po wykluczeniu innych przyczyn - chorób organicznych układu rozrodczego, pomijania tabletek, interakcji lekowych). Należy podkreślić, że obecnie wybór COC jest wystarczająco duży, aby wybrać je dla większości kobiet, którym pokazano tę metodę antykoncepcji. Jeśli kobieta nie jest usatysfakcjonowana lekiem pierwszego wyboru, lek drugiego wyboru jest wybierany z uwzględnieniem specyficznych problemów i skutków ubocznych, które pacjent ma.

Wybór COC

Sytuacja kliniczna	Przygotowania
Trądzik i / lub nadmierne owłosienie, hiperandrogenia	Leki, antyandrogeniczną progestogenu "Diana-35" (z ciężką trądzik, nadmierne owłosienie), "Janine", "Yaryna" (trądzik z łagodną do umiarkowanej) "Belara"
Naruszenie cyklu miesiączkowego (bolesne miesiączkowanie, dysfunkcyjne krwawienie z macicy, oligomenorrhoea)	COC o wyraźnym działaniu progestagenowym ("Microgonon", "Femoden", "Marvelon", "Janine"), w połączeniu z hiperandrogenizmem - "Diane-35". Gdy DMC jest połączone z nawracającymi procesami przerostu endometrium, czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy
Endometrioza	Jednorazowe doustne środki antykoncepcyjne zawierające dienogest ("Jeanine") lub lewonorgestrel, lub gestodene lub gestagenowe doustne środki antykoncepcyjne są wskazane do długotrwałego stosowania. Stosowanie COC może pomóc przywrócić funkcję generatywną
Cukrzyca bez powikłań	Preparaty o minimalnej zawartości estrogenu - 20 mcg / dobę (wewnątrzmaciczny system hormonalny "Mirena")
Pierwsze lub wielokrotne podawanie doustnych środków antykoncepcyjnych pacjentowi, który pali	Pacjenci palący poniżej 35 lat - COC o minimalnej zawartości estrogenu, palacze powyżej 35 lat są przeciwwskazani
Wcześniejszym metodom doustnych środków antykoncepcyjnych towarzyszyło zwiększenie masy ciała, zatrzymanie płynów w organizmie, mastodynia	«powiedzieć»
W poprzednich doustnych środkach antykoncepcyjnych zaobserwowano słabą kontrolę cyklu miesiączkowego (w przypadkach, w których wykluczono inne przyczyny niż doustne środki antykoncepcyjne)	Monofazy lub trójfazowe COCs

[21], [22],

Podstawowe zasady monitorowania pacjentów stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne

• Coroczne badanie ginekologiczne, w tym kolposkopia i badanie cytologiczne.
• Jeden lub dwa razy w roku kontroli piersi (u kobiet z historii naznaczonej łagodnych nowotworów piersi i / lub raka piersi w rodzinie), raz w roku (mammografii u kobiet w okresie okołomenopauzalnym).
• Regularny pomiar ciśnienia krwi. Wraz ze wzrostem rozkurczowego ciśnienia krwi do 90 mm Hg. Art. A odbiór COC zostaje zatrzymany.
• Specjalne badania wskazań (wraz z rozwojem skutków ubocznych, pojawieniem się reklamacji).
• Z naruszeniem funkcji menstruacyjnej - wykluczenie ciąży i przezpochwowego ultrasonograficznego skanowania macicy i jej przydatków. Jeśli krwawienie międzymiesiączkowe utrzymuje się przez więcej niż trzy cykle lub pojawia się po podaniu COC, należy przestrzegać następujących zaleceń.
  • Wyeliminuj błąd przy podejmowaniu COC (pomijanie tabletek, nieprzestrzeganie schematu odbioru).
  • Wykluczyć ciążę, w tym ciążę pozamaciczną.
  • Wykluczyć choroby organiczne macicy i przydatków (mięśniak, endometrioza, procesy rozrostowe w śluzówce macicy, polipy szyjki macicy, rak szyjki macicy lub ciało macicy).
  • Wyklucz infekcję i stan zapalny.
  • Jeśli wykluczysz te przyczyny - zmień lek zgodnie z zaleceniami.
  • W przypadku braku krwawienia anulowanie powinno zostać usunięte:
    • Odbiór COC bez 7-dniowych przerw;
    • ciąża.
  • Jeśli te przyczyny są wykluczone, najbardziej prawdopodobną przyczyną braku krwawienia jest zanik endometrium, wywołany wpływem progestogenu, który można wykryć za pomocą ultradźwięków endometrium. Ten stan nazywa się "niemową miesiączką", "pseudoamorfą". Nie wiąże się z zaburzeniami hormonalnymi i nie wymaga wycofania doustnych środków antykoncepcyjnych.

[23], [24], [25],

Reguły akceptują COC

Kobiety z regularnym cyklem miesiączkowym

• Pierwotne przyjmowanie leku rozpoczyna się w ciągu pierwszych 5 dni po rozpoczęciu menstruacji - w tym przypadku efekt antykoncepcyjny jest już dostępny w pierwszym cyklu, dodatkowe środki ochrony przed ciążą nie są konieczne. Odbiór jednofazowych środków antykoncepcyjnych rozpoczyna się od tabletki oznaczonej odpowiednim dniem tygodnia, wielofazowym COC - z tabletu oznaczonego "początek odbioru". Jeśli pierwsza tabletka zostanie przyjęta później niż 5 dni po rozpoczęciu menstruacji, w pierwszym cyklu przyjmowania COC konieczne jest zastosowanie dodatkowej metody antykoncepcji przez 7 dni.
• Weź 1 tabletkę (tabletki) codziennie o tej samej porze dnia przez 21 dni. W przypadku zagubienia tabletu postępuj zgodnie z "Zasadami zapomnianych i pominiętych tabletów" (patrz poniżej).
• Po wyjęciu wszystkich (21) tabletek z opakowania, należy zrobić 7-dniową przerwę, podczas której wystąpi krwawienie ("menstruacja"). Po przerwie rozpoczyna się przyjmowanie tabletek z następnego opakowania. Aby zapewnić niezawodną antykoncepcję, odstęp między cyklami otrzymywania nie powinien przekraczać 7 dni!

Wszystkie nowoczesne COCs są wydawane w pakietach "kalendarzowych", zaprojektowanych do jednego cyklu odbioru (21 tabletek - 1 dziennie). Istnieją również pakiety z 28 tabletkami; w tym przypadku ostatnie 7 tabletek nie zawiera hormonów ("smoczków"). W tym przypadku przerwa między pakietami nie jest: zastępuje się ją przyjmowaniem placebo, ponieważ w takim przypadku pacjenci są mniej skłonni zapomnieć, aby rozpocząć otrzymywanie następnego opakowania na czas.

Kobiety z brakiem miesiączki

• Aby rozpocząć odbiór w dowolnym momencie pod warunkiem rzetelnie wykluczonej ciąży. Przez pierwsze 7 dni stosuj dodatkową metodę antykoncepcji.

Kobiety karmiące piersią

• Wcześniej niż 6 tygodni po porodzie COC nie jest wyznaczony!
• Okres od 6 tygodni do 6 miesięcy po urodzeniu, jeśli kobieta karmi piersią, używać COC tylko w nagłych przypadkach (metoda wyboru to mini-piły).
• Ponad 6 miesięcy po urodzeniu dziecka:
  • z brakiem miesiączki takim samym jak w sekcji "Kobiety z brakiem miesiączki";
  • z przywróconym cyklem menstruacyjnym.

[26], [27], [28], [29]

"Zasady dotyczące zapomnianych i pominiętych tabletów"

• Jeśli przegapiłeś 1 tabletkę.
  • Opóźnienie w przyjmowaniu mniej niż 12 godzin - weź pominiętą tabletkę i kontynuuj przyjmowanie leku do końca cyklu zgodnie z poprzednim schematem.
  • Opóźnienie w przyjęciu na więcej niż 12 godzin - takie same działania, jak w poprzednim akapicie, plus:
    • w przypadku pominięcia pigułki w 1. Tygodniu należy użyć prezerwatywy przez następne 7 dni;
    • gdy tablet jest pomijany w drugim tygodniu, nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochrony;
    • kiedy brakuje Ci pigułki w trzecim tygodniu, po zakończeniu jednej paczki, kolejny start bez przerwy; Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochrony.
• Jeśli przegapiłeś 2 tabletki lub więcej.
  • Zażywaj 2 tabletki dziennie, aż odbiór zostanie wprowadzony zgodnie z harmonogramem, a także zastosuj dodatkowe metody antykoncepcji w ciągu 7 dni. Jeśli po opuszczeniu tabletek zacznie się krwawienie, lepiej przerwać przyjmowanie tabletek z aktualnej paczki i rozpocząć nową paczkę po 7 dniach (licząc od początku brakujących tabletek).

Zasady przypisywania COCs

• Pierwsze spotkanie - od pierwszego dnia cyklu menstruacyjnego. Jeśli odbiór rozpoczyna się później (ale nie później niż w piątym dniu cyklu), to w ciągu pierwszych 7 dni konieczne jest zastosowanie dodatkowych metod antykoncepcji.
• Mianowanie po aborcji - zaraz po aborcji. Aborcje w I, II trymestrze, a także septyczna aborcja należą do stanów kategorii 1 (nie ma ograniczeń co do stosowania tej metody) do oznaczania COCs.
• Mianowanie po porodzie - w przypadku braku laktacji należy rozpocząć przyjmowanie COC nie wcześniej niż 21 dnia po porodzie (kategoria 1). W przypadku laktacji nie należy przepisywać COC, minipills powinny być stosowane nie wcześniej niż 6 tygodni po porodzie (kategoria 1).
• Przejście od vysokodozirovannyh KOC (50 jig EE) w niskiej dawce (30 mcg EE i mniej) - 7-dniowe bez przerw (tak aby nie nastąpiło zadziałanie układu podwzgórze-przysadka powodu niższej dawki).
• Przejście z jednej niskiej dawki COC na drugą - po zwykłej 7-dniowej przerwie.
• Przejście z mini-drank do COC - pierwszego dnia następnego krwawienia.
• Przejście od wstrzyknięcia do COC jest dniem następnego wstrzyknięcia.

Zalecenia dla pacjentów przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne

• Zaleca się zmniejszenie liczby wypalanych papierosów lub całkowite zaprzestanie palenia.
• Przestrzegaj reżimu leku: nie pomijaj tabletek, ściśle przestrzegaj 7-dniowej przerwy.
• Lek należy przyjmować w tym samym czasie (wieczorem przed pójściem spać) z niewielką ilością wody.
• Zapoznaj się z "Zasadami zapomnianych i pominiętych tabletów".
• W pierwszych miesiącach przyjmowania leku możliwe jest krwawe rozładowanie międzymiesiączkowe o różnej intensywności, zwykle zanikające po trzecim cyklu. W przypadku utrzymujących się krwawień międzymiesiączkowych w późniejszym terminie należy skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia ich przyczyny.
• W przypadku braku reakcji przypominającej miesiączkę, należy kontynuować przyjmowanie pigułki zgodnie ze zwykłym schematem i pilnie zwrócić się o pomoc lekarską, aby wykluczyć ciążę; Potwierdzając ciążę, natychmiast zaprzestań przyjmowania COC.
• Po odstawieniu leku ciąża może wystąpić już w pierwszym cyklu.
• Jednoczesne stosowanie antybiotyków, a także leków przeciwdrgawkowych, prowadzi do zmniejszenia działania antykoncepcyjnego doustnych środków antykoncepcyjnych.
• W przypadku wymiotów (w ciągu 3 godzin po przyjęciu leku) należy dodatkowo zażyć jeszcze jedną tabletkę.
• Biegunka, która trwa kilka dni, wymaga zastosowania dodatkowej metody antykoncepcyjnej przed kolejną reakcją miesiączkową.
• Z nagłym zlokalizowanym ciężkim bólem głowy, atakiem migreny, bólem w klatce piersiowej, ostrym zaburzeniem widzenia, dusznością, żółtaczką, podwyższonym ciśnieniem krwi powyżej 160/100 mm Hg. Art. Natychmiast przestań brać lek i skonsultuj się z lekarzem.

Wady połączonych doustnych środków antykoncepcyjnych

• Metoda zależy od użytkowników (wymaga motywacji i dyscypliny)
• Mogą wystąpić nudności, zawroty głowy, tkliwość gruczołów sutkowych, bóle głowy, a także rozmazanie lub łagodne krwawienie z dróg rodnych i środkowych części cyklu
• Skuteczność tej metody może się zmniejszyć przy jednoczesnym stosowaniu pewnych leków
• Możliwe, choć bardzo rzadkie, powikłania trombolityczne
• Potrzeba uzupełnienia rezerwy antykoncepcyjnej
• Nie należy chronić przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym zapaleniem wątroby i zakażeniem wirusem HIV

[17], [18]

Przeciwwskazania do stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Bezwzględne przeciwwskazania

• Zakrzepica żył głębokich, choroba zakrzepowo-zatorowa płuc (w tym historię), wysokie ryzyko zakrzepicy oraz choroby zakrzepowo-zatorowej (w poważnej operacji związanej z długotrwałym unieruchomieniu, wrodzonej trombofilią z patologicznych poziomów czynników krzepnięcia).
• Choroba niedokrwienna serca, udar mózgu (obecność mózgowego kryzysu naczyniowego w historii).
• Nadciśnienie tętnicze ze skurczowym ciśnieniem krwi 160 mm Hg. Art. Powyżej i / lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze 100 mm Hg. Art. I powyżej i / lub z obecnością angiopatii.
• Powikłane choroby aparatu zastawkowego serca (niskie ciśnienie krwi, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, septyczne zapalenie wsierdzia w wywiadzie).
• Zestawienie kilku czynników rozwoju tętniczych chorób sercowo-naczyniowych (wiek powyżej 35 lat, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie).
• Choroby wątroby (ostre wirusowe zapalenie wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby, dystrofia hepatocytowa, nowotwór wątroby).
• Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi.
• Cukrzyca z angiopatią i / lub trwaniem choroby od ponad 20 lat.
• Rak piersi, potwierdzony lub podejrzewany.
• Palenie ponad 15 papierosów dziennie w wieku powyżej 35 lat.
• Laktacja.
• Ciąża. Względne przeciwwskazania
• Nadciśnienie tętnicze ze skurczowym ciśnieniem krwi poniżej 160 mm Hg. Art. I / lub rozkurczowe ciśnienie krwi poniżej 100 mm Hg. Art. (pojedynczy wzrost ciśnienia krwi nie jest podstawą do diagnozowania nadciśnienia tętniczego - pierwotna diagnoza może zostać ustalona ze wzrostem ciśnienia krwi do 159/99 mmHg przy trzech wizytach u lekarza).
• Potwierdzona hiperlipidemia.
• Ból głowy o charakterze naczyniowym lub migrenę, który pojawił się na tle COC, a także migrena bez ogniskowych objawów neurologicznych u kobiet w wieku powyżej 35 lat.
• Choroba kamieni żółciowych z objawami klinicznymi w wywiadzie lub obecnie.
• Cholestaza związana z ciążą lub podawaniem COC.
• Toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa.
• Rak piersi w wywiadzie.
• Padaczki i innych dolegliwości, które wymagają przyjmowania leków przeciwdrgawkowych i barbituranów - fenytoiny, karbamazepiny, fenobarbital, ich analogi (przeciwdrgawkowe zmniejszyć skuteczność COC indukować enzymy mikrosomalne wątroby).
• Stosowanie ryfampicyny lub gryzeofulwiny (na przykład z gruźlicą) ze względu na ich wpływ na mikrosomalne enzymy wątrobowe.
• Laktacja od 6 tygodni do 6 miesięcy po porodzie, okres poporodowy bez laktacji do 3 tygodni.
• Palenie to mniej niż 15 papierosów dziennie w wieku powyżej 35 lat. Warunki wymagające specjalnej kontroli podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych
• Zwiększone ciśnienie krwi podczas ciąży.
• Wywiad rodzinny w kierunku zakrzepicy żył głębokich, choroby zakrzepowo-zatorowej, śmierci z zawałem serca w wieku 50 lat (I stopień pokrewieństwa), hiperlipidemia (ocena czynników dziedzicznych trombofilii i profil lipidowy).
• Nadchodząca interwencja chirurgiczna bez przedłużonego unieruchomienia.
• Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.
• Nieskomplikowane choroby aparatu zastawek serca.
• Migrena bez ogniskowych objawów neurologicznych u kobiet młodszych niż 35 lat, ból głowy, który zaczął się od stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.
• Cukrzyca bez angiopatii z czasem trwania choroby krótszym niż 20 lat.
• Choroba kamieni żółciowych bez objawów klinicznych; stan po cholecystektomii.
• Niedokrwistość sierpowata.
• Krwawienie z dróg rodnych o nieznanej etiologii.
• Ciężka dysplazja i rak szyjki macicy.
• Warunki, które utrudniają przyjmowanie tabletek (choroba psychiczna, związana z utratą pamięci itp.).
• Wiek powyżej 40 lat.
• Laktacja ponad 6 miesięcy po porodzie.
• Palenie w wieku 35 lat.
• Otyłość o wskaźniku masy ciała większym niż 30 kg / m ².

[19], [20]

Skutki uboczne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Efekty uboczne są najczęściej pomijalne, pojawiają się w pierwszych miesiącach przyjmowania COC (10-40% kobiet), a następnie ich częstotliwość spada do 5-10%.

Skutki uboczne COC podzielono na mechanizmy kliniczne i zależne od hormonów. Kliniczne skutki uboczne COCs z kolei są podzielone na ogólne i powodujące zakłócenia cyklu miesiączkowego.

Informacje ogólne:

• ból głowy;
• zawroty głowy;
• nerwowość, drażliwość;
• depresja;
• dyskomfort w przewodzie żołądkowo-jelitowym;
• nudności, wymioty;
• wzdęcia;
• dyskineza dróg żółciowych, zaostrzenie kamicy żółciowej;
• napięcie w gruczołach sutkowych (mastodynia);
• nadciśnienie tętnicze;
• zmiana w libido;
• zakrzepowe zapalenie żył;
• leukorrhoea;
• hloazma;
• skurcze nóg;
• przyrost masy ciała;
• pogorszenie tolerancji soczewek kontaktowych;
• suchość błony śluzowej pochwy;
• wzrost całkowitego potencjału krzepnięcia krwi;
• zwiększenie przechodzenia płynu z naczyń do przestrzeni międzykomórkowej z kompensacyjnym zatrzymywaniem w ciele sodu i wody;
• zmiana w tolerancji glukozy;
• hipernatremia, zwiększone ciśnienie osmotyczne osocza krwi. Naruszenia cyklu miesiączkowego:
• wykrywanie plamek międzymiesiączkowych;
• krwawienie przełomowe;
• brak miesiączki podczas lub po zażyciu COC.

Jeśli objawy niepożądane utrzymują się dłużej niż 3-4 miesiące po rozpoczęciu przyjmowania i / lub pogarszają się, należy zmienić lub anulować środek antykoncepcyjny.

Poważne komplikacje podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych są niezwykle rzadkie. Należą do nich zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna). Dla zdrowia kobiet ryzyko tych powikłań przy stosowaniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych z dawką EE wynoszącą 20-35 μg / dobę jest bardzo małe - niższe niż w ciąży. Niemniej jednak, co najmniej jeden czynnik ryzyka zakrzepicy (palenie tytoniu, cukrzyca, wysoka otyłość, nadciśnienie itp.) Jest względnym przeciwwskazaniem do podawania doustnych środków antykoncepcyjnych. Połączenie dwóch lub więcej wymienionych czynników ryzyka (na przykład połączenie otyłości z paleniem w wieku powyżej 35 lat) ogólnie wyklucza stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.

Zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej, jak w COC i ciąży może objawy ukrytych form genetycznych trombofilią (odporność na aktywowanym białkiem C, hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III, białka C, białka S, zespół antyfosfolipidowy). W tym względzie należy podkreślić, że rutynowe stosowanie protrombiny we krwi nie daje pojęcia o układzie hemostazy i nie może być kryterium powołania lub odwołania COC. Jeśli podejrzenie ukrytych postaci trombofilii powinno być specjalnym studium hemostazy.