Historia rozwoju chirurgii bariatrycznej

Chirurgia bariatryczna jest metodą operacyjnego (chirurgicznego) leczenia otyłości. Rozwój chirurgii bariatrycznej rozpoczął się na początku lat 50. XX wieku. W ciągu następnych 40 lat zaproponowano ponad 50 rodzajów różnych interwencji chirurgicznych w celu leczenia otyłości. Obecnie istnieją 4 główne metody leczenia chirurgicznego:

• • operacje mające na celu zmniejszenie powierzchni wchłaniania jelitowego (operacje omijające – pomostowanie jelitowo-jelitowe). Jelito jest miejscem wchłaniania substancji odżywczych dostających się do organizmu człowieka. Gdy długość jelita, przez które przechodzi pokarm, ulega skróceniu, zmniejsza się efektywna powierzchnia czynnościowa jelita, tzn. wchłanianie substancji odżywczych ulega zmniejszeniu i mniej z nich trafia do krwi.
  • operacje mające na celu zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej żołądka - gastric bypass. Mechanizm tej operacji jest taki sam. Z procesu absorpcji wyłączony jest tylko żołądek, a nie jelito. W tym przypadku zmienia się kształt żołądka.
  • operacje mające na celu znaczne zmniejszenie objętości żołądka - gastrorestrykcyjne. Podczas tych operacji zmienia się wielkość żołądka, co prowadzi do zmniejszenia jego objętości. Wiadomo, że uczucie sytości powstaje m.in. z impulsów receptorów żołądkowych, które są aktywowane przez mechaniczne podrażnienie pokarmu trafiającego do żołądka. Tak więc poprzez zmniejszenie objętości żołądka uczucie sytości powstaje szybciej, a w efekcie pacjent spożywa mniej pokarmu.
  • łączone interwencje łączące w sobie operacje restrykcyjne i omijające.

• Operacje obejściowe

Pierwsza drukowana praca na ten temat ukazała się w 1954 roku, kiedy AJ Kremen opublikował swoje wyniki shuntingu czczo-krętniczego. „Jejuno” po łacinie oznacza jelito czcze, a „ileo” oznacza jelito kręte. Słowo shunt jest tłumaczone jako połączenie. Pierwszą resekcję odcinka jelita cienkiego wykonał szwedzki chirurg V. Herricsson w 1952 roku. J. Pajn zaczął wykluczać niemal całe jelito cienkie i prawą połowę jelita grubego z pasażu pokarmu w celu szybkiej i znacznej utraty wagi. W tym przypadku jelito cienkie jest krzyżowane i tworzone jest połączenie z jelitem grubym, podczas gdy pokarm nie przechodzi całą powierzchnią jelita cienkiego, ale tylko wzdłuż jego małej części i, nie będąc wchłanianym, wchodzi do jelita grubego. Udoskonalając tę technikę w 1969 r., J. Payn i L. De Wind zaproponowali operację pomostowania jelita czczego, która polegała na zespoleniu początkowych 35 cm jelita czczego z końcowymi 10 cm jelita krętego.

W latach 70. operacja ta stała się najbardziej rozpowszechniona ze względu na stosunkowo mniejszą liczbę powikłań. Tak więc podczas wykonywania takich operacji pozostaje tylko 18 cm jelita cienkiego, w którym zachowany jest prawidłowy proces trawienia. Aby zmniejszyć częstość występowania powikłań pooperacyjnych, opracowano pomostowanie żółciowe, czyli utworzenie połączenia między początkowym odcinkiem ominiętego jelita a pęcherzykiem żółciowym.

Obecnie stosuje się różne modyfikacje tej operacji, uwzględniające różną długość jelita krętego, którą ustala się w zależności od masy ciała, płci, wieku i szybkości pasażu baru przez jelito.

• Operacja pomostowania żołądkowego

Do tej pory znanych jest ponad 10 głównych modyfikacji operacji żołądka. Wszystkie operacje żołądka zmieniają jego wielkość i kształt. Celem jest stworzenie małego zbiornika w górnej części żołądka, który mieści niewielką ilość pożywienia i prowadzi do spowolnienia ewakuacji treści żołądkowej z małego sztucznie utworzonego żołądka do jelita cienkiego lub do żołądka. Takie operacje po raz pierwszy wykonali E. Mason i D. Jto. JF Alden w 1977 r. uprościł operację, proponując zszycie żołądka za pomocą sprzętu bez jego przecinania.

W tych dwóch operacjach wykonano zespolenie (połączenie) między większą krzywizną sztucznie utworzonego zbiornika żołądkowego a jelitem czczym. Jednak częstym powikłaniem był rozwój zapalenia żołądka i przełyku (zapalenie żołądka i przełyku). Aby zapobiec temu powikłaniu, WO Griffen zaproponował zespolenie żołądkowo-jelitowe Roux-en-Y za okrężnicą. Torress JC w 1983 r. rozpoczął tworzenie zespolenia żołądkowo-jelitowego między mniejszą krzywizną żołądka a dystalną częścią jelita cienkiego. W ten sposób restrykcyjna operacja żołądka została uzupełniona o zmniejszenie wchłaniania w jelicie.

W przypadku tej metody, spadek poziomu białka we krwi i w konsekwencji obrzęk rozwinęły się jako powikłanie. Salmon PA zaproponował w 1988 r. połączenie pionowej gastroplastyki i dystalnego pomostowania żołądka. Należy zauważyć, że pomostowanie żołądka ma mniej poważnych powikłań niż pomostowanie jelita czczego.

W 1991 roku zaproponowano wariant pomostowania żołądkowego znany jako zabieg małego pomostowania żołądkowego Fobi, polegający na założeniu tymczasowej gastrostomii, co według autorów zmniejsza ryzyko mechanicznego uszkodzenia szwów, powstawania owrzodzeń w miejscu zespolenia, a także pozwala uniknąć przyrostu masy ciała w okresie pooperacyjnym.

• Operacja plastyczna brzucha

Oprócz różnych operacji pomostowania żołądkowego istnieją możliwości operacji plastycznej żołądka (gastroplastyki), które można podzielić na dwie grupy: poziomą i pionową.

Pierwszą poziomą gastroplastykę wykonał w 1971 roku E. Mason. Przeciął żołądek poprzecznie od krzywizny mniejszej i utworzył wąski kanał wzdłuż krzywizny większej. Operację uznano za nieudaną, ponieważ objętość utworzonego żołądka była duża, a w okresie pooperacyjnym powiększyła się ona w wyniku rozciągania ścian żołądka pod wpływem nacisku pokarmu. Ujście nie zostało wzmocnione, co również doprowadziło do zwiększenia jego średnicy. W okresie pooperacyjnym pacjenci szybko przestali tracić na wadze.

Później, w 1981 r., CA Gomez zmodyfikował operację, proponując śródoperacyjny pomiar objętości małej komory i utworzenie 11-milimetrowej anastomozy wzdłuż większej krzywizny, która została wzmocniona okrężnymi, niewchłanialnymi szwami surowiczo-mięśniowymi. Jednakże szwy te często powodowały zwężenie w okresie pooperacyjnym, a ich dalsze przecinanie prowadziło do powiększenia anastomozy, zwiększenia rozmiaru małej komory i przywrócenia pierwotnej wagi.

Aby zapobiec rozszerzeniu zespolenia, JH Linner zaczął wzmacniać ujście z małej komory za pomocą silikonowego bandaża okrężnego w 1985 roku. E. Mason zauważył, że ściany mniejszej krzywizny żołądka mają mniejszą grubość warstwy mięśniowej i dlatego są mniej podatne na rozciąganie. W związku z tym zaproponował utworzenie małej komory wzdłuż mniejszej krzywizny, zorientowanej pionowo. Istotą operacji jest utworzenie małej części żołądka w okolicy podwpustowej, która komunikuje się z resztą żołądka przez wąski otwór. Aby zapobiec rozszerzeniu ujścia z małej komory, zaczęto go wzmacniać za pomocą 5-centymetrowej taśmy polipropylenowej. Operację tę nazwano pionową gastroplastią opaską (VBG). Operacja ta okazała się operacją z mniejszą liczbą powikłań systemowych.

Istnieje inna metoda formowania małego żołądka, wykonywana za pomocą taśmy polipropylenowej, którą zaczęli wykonywać w 1981 roku LH Wilkinson i OA Pelosso. W 1982 roku Kolle i Bo zasugerowali użycie w tym celu protezy naczyniowej z fluorolavsanu, która jest lepsza od taśmy syntetycznej, ponieważ tworzy równomierny nacisk na ścianę żołądka i zapobiega rozwojowi odleżyn ściany żołądka lub perforacji. Otwór między dwoma odcinkami żołądka ma 10-15 mm i jest formowany na sondę żołądkową. Początkowo poziome opaski były znacznie gorsze w swoich wynikach niż pionowa gastroplastyka. Jednak po udoskonaleniu tej techniki w 1985 roku opaski były szerzej stosowane w praktyce chirurgów bariatrycznych. Hallberg i LI Kuzmak zaproponowali regulowane opaski silikonowe.

Bandaż ma pustą część wewnętrzną, która jest połączona ze zbiornikiem iniekcyjnym w przedniej ścianie brzucha za pomocą silikonowej rurki. W ten sposób, gdy wewnętrzna część bandaża jest wypełniona płynem, średnica wylotu z małego żołądka zmniejsza się, co pozwala wpływać na szybkość ewakuacji pokarmu z żołądka i w rezultacie na szybkość utraty wagi w okresie pooperacyjnym. Zaletą tej operacji jest niski uraz, zachowanie naturalnego pasażu pokarmu przez przewód pokarmowy i niskie ryzyko powikłań ropno-septycznych. Ponadto operacja jest odwracalna, a w razie potrzeby zawsze można zwiększyć odżywianie poprzez zwiększenie średnicy mankietu.

• Połączone interwencje

W tej grupie zabiegów chirurgicznych wskazane jest osobne wyróżnienie pomostowania żółciowo-trzustkowego, zaproponowanego przez Skopinaro N. w 1976 r. Istotą operacji jest wycięcie 2/3 żołądka, przecięcie jelita czczego w odległości 20-25 cm od więzadła Treitza, utworzenie zespolenia między kikutem żołądka a dystalnym odcinkiem przeciętego jelita czczego oraz zespolenie proksymalnego odcinka przeciętego jelita z jelitem krętym typu „koniec do boku” w odległości 50 cm od kąta krętniczo-kątniczego (miejsca, w którym jelito kręte wchodzi do kątnicy). W tym przypadku żółć i sok trzustkowy są włączane do procesu trawienia tylko na poziomie jelita krętego.

W ostatnich latach często stosuje się warianty pomostowania żółciowo-trzustkowego - „duodenal switch” („wyłączenie dwunastnicy”), w którym jelito cienkie zespala się nie z kikutem żołądka, lecz z przeciętą dwunastnicą. Pozwala to uniknąć rozwoju wrzodów żołądka i dwunastnicy oraz zmniejszyć częstość występowania niedokrwistości, osteoporozy i biegunki. Pomostowanie żółciowo-trzustkowe można łączyć z podłużną resekcją żołądka.

Odwrócenie żółciowo-trzustkowe można wykonać laparoskopowo. Przy tego typu operacji utrata masy ciała w ciągu 12-letniej obserwacji wynosi 78% nadmiaru masy ciała. Operacja nie ogranicza ludzi w jedzeniu i może być stosowana w przypadku niekontrolowanej hiperfagii, na przykład w zespole Willy'ego-Pradera.

• Laparoskopowa pozioma gastroplastyka

Odmianą tej operacji jest założenie opaski żołądkowej, wykonywanej z dostępu endowideochirurgicznego. W wyniku założenia regulowanego silikonowego mankietu powstaje komora o pojemności nie większej niż 25 ml, w której ogranicza się przyjmowanie pokarmu. Jak wspomniano powyżej, możliwe jest regulowanie średnicy zespolenia między dwoma odcinkami żołądka poprzez zbiornik iniekcyjny wszczepiony w tkankę podskórną.

Na wczesnych etapach wprowadzania tej operacji do praktyki napotkano następujące powikłania: poszerzenie małej komory, przemieszczenie opaski żołądkowej, zwężenie zespolenia we wczesnym okresie w wyniku obrzęku. W 1995 roku M. Belachew zmodyfikował tę technikę i zaproponował następujące zasady: początkowa objętość małej komory nie powinna przekraczać 15 ml, tylna dysekcja powinna być wykonywana powyżej jamy kaletki omentalnej, gdzie mocowana jest ściana tylna. Pozwala to nie zakładać szwów na ścianę tylną żołądka. Ściana przednia jest całkowicie mocowana powyżej opaski żołądkowej za pomocą 4 szwów. Aby zapobiec zwężeniu zespolenia w wyniku obrzęku i przemieszczenia opaski, ta ostatnia jest instalowana w pozycji jej maksymalnej średnicy wewnętrznej.

Zabieg przeprowadza się z 4-5 dostępów trokarowych. Istotą zabiegu jest utworzenie tunelu w przestrzeni retrogastrycznej nad jamą sieci mniejszej. Punktem odniesienia jest dolna granica 25 ml balonu zamocowanego do sondy żołądkowej i zainstalowanego na wysokości zwieracza serca żołądka. Czas trwania zabiegu wynosi średnio 52-75 minut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]