Podniesienie piersi (mastopeksja)

Obwisanie gruczołów piersiowych to naturalny proces, któremu piersi kobiety podlegają przez całe życie. O opadaniu gruczołów piersiowych mówi się zazwyczaj w przypadkach, gdy poziom brodawki sutkowej spada poniżej poziomu fałdu podpiersiowego.

W takim przypadku, przy prawidłowej lub nieznacznie zmniejszonej objętości piersi, można wykonać mastopeksję, czyli podniesienie piersi.

Duże, obwisłe piersi wymagają nie tylko mastopeksji, ale także zmniejszenia.

Usunięcie opadania piersi wymaga w każdym konkretnym przypadku dokładnej analizy i jasnego zrozumienia, czego pacjentka oczekuje od zabiegu.

Historia

Rozwój metod podnoszenia piersi wiąże się z opracowaniem i wdrożeniem licznych interwencji i technik chirurgicznych.

G. Letterman i MShurter (1978) podzielili wszystkie proponowane operacje na cztery grupy [11]:

• zabiegi wykonywane wyłącznie na skórze (wycięcie nadmiaru skóry);
• przytwierdzenie tkanki gruczołowej do przedniej ściany klatki piersiowej;
• korekta kształtu poprzez założenie szwów na tkankę gruczołową;
• eliminacja opadania powieki poprzez powiększenie gruczołu przy użyciu endoprotez.

Spośród licznych propozycji i metod warto wyróżnić następujące techniki operacyjne, stanowiące podstawę współczesnych metod mastopeksji.

• Umocowanie przemieszczonej ku górze tkanki gruczołowej za pomocą mocnego szwu do gęstych tkanek klatki piersiowej zostało wprowadzone przez C. Girarda (1910) jako obowiązkowy element operacji mastopeksji.
• Wycięcie nadmiaru skóry w dolnym odcinku gruczołu z jednoczesnym przesunięciem brodawki i otoczki ku górze zaproponował F. Lotsch w 1923 roku.
• Poprawa kształtu gruczołu piersiowego poprzez przesunięcie w górę płata z tkanki dolnego sektora gruczołu i jego retrosutkowe zamocowanie do przedniej ściany klatki piersiowej. Technikę tę po raz pierwszy zastosowali H. Gillies i H. Marino (1958), co pozwoliło, oprócz stworzenia bardziej wypełnionego górnego bieguna gruczołu, na utrzymanie rezultatu operacji przez dłuższy okres.
• Zastosowanie podejść wykluczających powstanie blizny w obszarze między gruczołem a mostkiem. Te warianty operacji opracowali L. Dufourmentel i R. Mouly (1961), a także P. Regnault (1974).
• Eliminację lekkiego opadania gruczołów piersiowych poprzez wszczepianie endoprotez propagował P. Regnault (1966).
• Wycięcie nadmiaru skóry wokół otoczki piersi i poprawa jej kształtu, z zastosowaniem wyłącznie dostępu okołootoczkowego.

Patogeneza i klasyfikacja opadania gruczołu piersiowego

Do głównych przyczyn opadania piersi zalicza się:

• wpływ grawitacji;
• działanie hormonów na tkankę gruczołową, co może prowadzić zarówno do zwiększenia, jak i zmniejszenia jej objętości;
• wahania masy ciała pacjenta;
• utrata elastyczności skóry i aparatu więzadłowego gruczołu.

Zwykle brodawka sutkowa znajduje się powyżej fałdu podpiersiowego i na wysokości środka barku na dowolnym wzroście kobiety. Stopień opadania piersi określa się na podstawie stosunku brodawki sutkowej do poziomu fałdu podpiersiowego, a wyróżnia się następujące warianty:

• opadanie powieki I stopnia - brodawka sutkowa znajduje się na wysokości fałdu podpiersiowego;
• opadanie powieki II stopnia – brodawka sutkowa położona jest poniżej poziomu fałdu podpiersiowego, ale powyżej dolnego obrysu gruczołu;
• opadanie powieki III stopnia – brodawka sutkowa położona jest na dolnym obrysie gruczołu i skierowana jest ku dołowi;
• pseudoptoza – brodawka sutkowa znajduje się powyżej fałdu podpiersiowego, gruczoł piersiowy jest hipoplastyczny, a jego dolna część jest obniżona;
• opadanie gruczołowe - brodawka sutkowa położona jest powyżej wypustki fałdu podpiersiowego, gruczoł ma prawidłową objętość, a jego dolna część.

Wskazania, przeciwwskazania i planowanie zabiegu

Aby ustalić główną przyczynę opadania piersi, chirurg bada ich stan przed i po ciąży, wahania masy ciała pacjentki. Z reguły wymagania kobiet co do rezultatów mastopeksji są dalekie od tych samych i najczęściej sprowadzają się do chęci posiadania rozmiaru i kształtu piersi sprzed ciąży.

W praktyce chirurg staje w obliczu trzech głównych sytuacji klinicznych, które determinują taktykę leczenia chirurgicznego: 1) skóra gruczołu jest nieznacznie zmieniona i wystarczająco elastyczna, ale gruczoł jest obniżony z niewystarczającą lub normalną objętością; 2) skóra gruczołu jest rozciągnięta i nieelastyczna, ale objętość gruczołu jest prawidłowa i 3) skóra gruczołu jest nadmiernie rozciągnięta, pierś ma niewystarczającą lub małą objętość. Każdej z wymienionych sytuacji klinicznych towarzyszy opadanie powiek gruczołów piersiowych o różnym nasileniu. Idealnymi kandydatkami do liftingu piersi są kobiety o prawidłowej objętości i łagodnym opadaniu powiek gruczołu. Przy niewystarczającej objętości gruczołu i jego opadaniu powiek I stopnia lub pseudoopadaniu powiek wskazane jest wszczepienie endoprotez. Połączenie endoprotez i liftingu piersi może być również wskazane u pacjentek z ciężką inwolucją gruczołów, w połączeniu z opadaniem powiek II-III stopnia. W przypadku opadnięcia gruczołu piersiowego konieczne jest usunięcie nadmiaru tkanki w dolnym odcinku gruczołu z obowiązkowym retrosutkowym umocowaniem gruczołu do powięzi mięśni piersiowych.

W przypadku nadmiernej objętości gruczołów piersiowych wskazane jest wykonanie mammoplastyki zmniejszającej.

Przeciwwskazania do mastopeksji mogą obejmować liczne blizny na gruczołach piersiowych, a także poważne choroby włóknisto-torbielowate gruczołów piersiowych. Typowe problemy, które ograniczają wykonanie operacji, obejmują choroby układowe i zaburzenia psychiczne.

Operacje podniesienia piersi

Pionowe podniesienie piersi daje dobre efekty w przypadkach opadania gruczołu piersiowego I i II stopnia. Przedoperacyjne znakowanie i technika operacyjna są pod wieloma względami podobne do tych w redukcyjnej pionowej mammoplastyce. Istnieją jednak pewne różnice. Deepidermizacja jest wykonywana w obszarze całego znakowania aż do jego dolnej granicy. Oddzielenie skóry i płatów tłuszczowych gruczołu odbywa się w taki sam sposób jak w redukcyjnej mammoplastyce. Jednak obniżone tkanki gruczołu, znajdujące się w jego dolnych odcinkach, są następnie przesuwane w górę, podwijane pod oderwany gruczoł, a dolny brzeg odskórzonego płata jest przyszywany do powięzi mięśnia piersiowego większego na poziomie żebra II-III (ryc. 37.4.2). Następnie krawędzie skóry są zbliżane do siebie i w razie potrzeby „korygowany” jest kształt gruczołu, tak jak w redukcyjnej mammoplastyce.

Postępowanie pooperacyjne jest podobne do tego opisanego po operacji zmniejszenia piersi.

Technika B (według P. Regnault, 1974). Podniesienie piersi zaproponowane przez P. Regnault zostało nazwane „techniką B” ze względu na podobieństwo oznaczeń przedoperacyjnych do dużej litery B. Metoda ta daje dobre rezultaty w przypadkach opadania gruczołu piersiowego II i III stopnia i pozwala uniknąć blizn rozciągających się od gruczołu do mostka.

Oznaczenie. W pozycji stojącej pacjenta rysuje się linię od wcięcia szyjnego przez brodawkę sutkową i na tej linii zaznacza się punkt B, znajdujący się w odległości od 16 do 24 cm od punktu A, ale nie wyżej niż 3 cm od poziomu projekcji fałdu podpiersiowego. Poniżej punktu B znajduje się nowa lokalizacja otoczki.

Następnie oznaczenie wykonuje się w pozycji leżącej pacjentki. Rysuje się punkt M, który znajduje się w odległości 8-12 cm od linii środkowej. W tym przypadku ta ostatnia odległość powinna stanowić połowę odległości między punktami A i B. Zaznacza się okrąg nowej otoczki o średnicy 4,5 cm. Rysuje się linię nacięcia podpiersiowego (PP'), która znajduje się 1 cm nad fałdem podpiersiowym. Żaden z MK nie jest rysowany prostopadle do linii AB, która dzieli tę ostatnią na pół. Następnie punkty MVK łączy się linią eliptyczną. Punkty T i T tworzą linię równoległą do linii MK (zgodnie z położeniem nowych granic otoczki). Linia TT' jest rysowana przez brodawkę. Ta linia dodaje prostokąt do elipsy. Następnie linia jest obniżana prostopadle od punktu M do fałdu podpiersiowego i stycznie do niej rysowana jest linia łukowata T'P. Jej średnia długość wynosi 5 cm.

Chirurg używa palców, aby utworzyć fałd skóry, co pozwala na zaznaczenie punktów C i C, które można połączyć po usunięciu nadmiaru skóry. Następnie nakłada się linię TCP.

Technika zabiegu. Po infiltracji skóry roztworem lidokainy z adrenaliną, jej zacieniona część zostaje odskórzona, a w jej obrębie tworzy się płat o szerokości co najmniej 7,5 cm. Po oddzieleniu tkanki gruczołowej od klatki piersiowej płat ten zostaje przemieszczony ku górze i retrosutkowo przymocowany do powięzi mięśnia piersiowego większego na poziomie 2. lub 3. żebra. W ten sposób przemieszczone tkanki umożliwiają utworzenie bardziej wypełnionego górnego bieguna gruczołu.

Następnie formuje się dolny płat skórno-tłuszczowy z dolnego bocznego kwadrantu gruczołu. W tym celu punkty TT' i CC są wyrównane, a nadmiar skóry jest wycinany. Ranę zamyka się, zaczynając od nałożenia czterech szwów na otoczkę w pozycjach 6, 12, 3 i 9 na konwencjonalnej tarczy zegara, unikając rotacyjnego przemieszczenia tkanek. Krawędzie rany są wyrównane za pomocą śródskórnego szwu przerywanego nr 5/0 Vicryl. Aby zapobiec rozciąganiu się okołootoczkowej blizny pooperacyjnej, w głębokiej warstwie skóry właściwej nakłada się nieusuwalny szew typu „saszetka” nr 4/0 Prolene. Następnie pozostałą ranę zszywa się warstwa po warstwie za pomocą nr 3/0 Vicryl i ciągłego śródskórnego szwu zdejmowanego nr 4/0 Prolene. Ranę drenuje się za pomocą aktywnego systemu drenażowego.

Postępowanie pooperacyjne. Dreny usuwa się 1–2 dnia po operacji, szew ciągły usuwa się 12 dni po operacji. Ostateczny kształt żelazka uzyskuje się po 2–3 miesiącach. W tym okresie nie nosi się biustonosza.

Powikłania. Powikłania pooperacyjne są zasadniczo takie same jak po mammoplastyce redukcyjnej. Szczególnie interesujące dla praktykujących chirurgów są późne powikłania pooperacyjne, a w szczególności wtórne opadanie powiek gruczołów sutkowych, które może obejmować opadanie powiek gruczołowych, całkowite opadanie powiek gruczołów sutkowych i całkowite opadanie powiek z utratą objętości gruczołów sutkowych.

W większości przypadków główną przyczyną nawracającego opadania piersi jest znaczny spadek masy ciała pacjentki. Tak więc utrata 5 kg może znacząco wpłynąć na kształt piersi kobiety. Należy ją o tym uprzedzić przed operacją. Innymi przyczynami wtórnego opadania piersi mogą być błędy techniczne podczas operacji: 1) pozostawienie nadmiaru rozciągniętej skóry w dolnym odcinku gruczołu oraz 2) brak umocowania przemieszczonych tkanek gruczołu piersiowego do tkanek klatki piersiowej.

W przypadku całkowitego wtórnego opadania gruczołów piersiowych, opadanie całego gruczołu obserwuje się, gdy kompleks brodawka-otoczka znajduje się poniżej projekcji fałdu podpiersiowego. W takim przypadku konieczne jest ponowne usunięcie brodawki i otoczki do nowej pozycji z zastosowaniem wszystkich zasad unoszenia gruczołów piersiowych.

W przypadku całkowitego wtórnego opadnięcia gruczołów piersiowych, do którego dochodzi w wyniku zmniejszenia ich objętości, wystarczy podłożyć pod gruczoły protezy, które zniwelują ich obwisanie.

Obwisanie dolnej części gruczołów piersiowych jest eliminowane wyłącznie przez proste wycięcie nadmiaru skóry w dolnym sektorze gruczołu lub przez deepidermizację nadmiaru skóry z jej fałdowaniem i utrwaleniem pod gruczołem materiałem niewchłanialnym. Powstały fałd dodatkowo zapobiega obwisaniu gruczołu.

Ogólnie rzecz biorąc, liczba powikłań po mastopeksji jest znacznie niższa niż w przypadku mammoplastyki redukującej. Zmiana kształtu i położenia gruczołów piersiowych jest zazwyczaj zakończona w ciągu pierwszego roku po operacji.