Procedura chirurgiczna wszczepiania implantów twarzy

Ważne jest, aby zrozumieć, że aby dostosować się do wąskiej twarzy lub cienkiej skóry, rozmiar i grubość implantów o standardowym kształcie i rozmiarze będą musiały zostać zmniejszone. Ponieważ wszystkie twarze są różne, ważne jest, aby przyjąć jako regułę, że implanty wymagają modyfikacji. Dlatego chirurg musi przygotować wszystkie oczekiwane projekty, kształty i materiały i być przygotowanym na improwizację zmiany implantu. Brak prawidłowego implantu dla konkretnego pacjenta może prowadzić do gorszego wyniku.

Dzień przed zabiegiem pacjent zaczyna przyjmować antybiotyk o szerokim spektrum działania, który będzie kontynuowany do 5 dni po zabiegu. Bezpośrednio przed zabiegiem dożylnie podaje się antybiotyk i deksametazon. Obszary proponowanego powiększenia są zaznaczane u pacjenta w pozycji wyprostowanej. Jest to początkowy zarys, który jest rysowany na skórze, a następnie pacjentowi mówi się, że ostateczna definicja implantu zostanie dostosowana do pomysłów chirurga i pacjenta na temat jego kształtu, rozmiaru i położenia.

Ogólna technika chirurgiczna wszczepiania implantów twarzowych

Podstawowe zasady augmentacji w środkowej części twarzy, wyniosłości jarzmowej, przedniej części szczęki lub okolicy nosa są identyczne. Ostateczny ogólny kontur twarzy zostanie określony przez kształt, rozmiar i umiejscowienie implantu.

Technika chirurgiczna powiększania zębów w obrębie żuchwy

• Implanty żuchwy przednie

Dostęp do przedniej przestrzeni żuchwy uzyskuje się wewnątrzustnie lub zewnętrznie. W drugim przypadku wykonuje się nacięcie 1-1,5 cm w fałdzie podbródkowym. Zalety podejścia zewnętrznego polegają na tym, że unika się zanieczyszczenia bakteriami jamy ustnej; umożliwia ono bezpośredni dostęp do dolnej granicy kości żuchwy, gdzie znajduje się silna warstwa korowa; nie wymaga silnego rozciągania nerwów bródkowych; i umożliwia zamocowanie implantu do okostnej wzdłuż dolnej granicy kości za pomocą prostych szwów. Pomaga to zapobiec przemieszczeniu bocznemu lub pionowemu. Względną zaletą podejścia wewnątrzustnego jest to, że nie pozostawia blizny. Dostęp uzyskuje się poprzez poprzeczne nacięcie błony śluzowej. Mięsień bródkowy jest dzielony pionowo wzdłuż szwu pośrodkowego, bez przecinania jego brzucha i przyczepów do kości. To nacięcie środkowe zapewnia odpowiedni dostęp w dół do kości środkowej części brody i nie towarzyszy mu osłabienie mięśni, które mogłoby wystąpić w przypadku przecięcia. Oddzielenie boczne wymaga izolacji i cofnięcia nerwów bródkowych.

Podstawowe zasady bezpiecznej i dokładnej procedury korekcji żuchwy są następujące. Separacja powinna być wzdłuż kości. Podokostnowe umieszczenie implantów zapewnia ich ścisłe mocowanie do kości. Ścisłe przytwierdzenie okostnowe wzdłuż przednio-dolnej granicy szczęki występuje w obszarze pochodzenia więzadła bródkowego przedniego, które definiuje przednią bruzdę policzkową na dole fałdu marionetki, który pojawia się z wiekiem. Często konieczne jest rozcięcie tego więzadłowego przyczepu w celu kontynuacji separacji wzdłuż dolnej części żuchwy. Separacja tej przestrzeni powinna rozciągać się na tyle, aby wygodnie pomieścić protezę. Ostre rozdzielenie można zastosować w centrum, ale wokół nerwów i przyległych tkanek miękkich należy wykonać tylko tępe rozcięcie. Nerw bródkowy musi zostać zachowany. Ze względów bezpieczeństwa tkanka wokół otworu bródkowego jest uciskana ręką niepracującą, co pomaga odprowadzić dźwigarkę od nerwu i wzdłuż dolnej granicy szczęki. Dokładna hemostaza jest konieczna w celu zapewnienia dokładnej wizualizacji, rozwarstwienia i prawidłowego umieszczenia implantu, a także w celu zapobiegania pooperacyjnemu krwiakowi lub seroma.

Do rozcięcia dolnej granicy szczęki używa się 4-milimetrowego podnośnika okostnej Josepha. Gdy kieszeń jest wystarczająco duża, jedno ramię implantu jest wkładane do odpowiedniej bocznej części kieszeni, a następnie zginane, aby drugie ramię znalazło się po przeciwnej stronie kieszeni. Implant jest osadzany na miejscu. Jeśli materiał implantu nie jest elastyczny, konieczne jest większe nacięcie lub zabieg przeprowadza się przez nacięcie wewnątrzustne. Implanty, które sięgają obszaru środkowo-bocznego lub przysymfizealnego, zapewniają przednią ekspansję dolnej trzeciej części twarzy. Średnia wymagana projekcja centralna wynosi 6-9 mm dla mężczyzn i 4-7 mm dla kobiet. Czasami u pacjentów z ciężką mikrogenią mogą być potrzebne implanty zapewniające projekcję 10-12 mm lub większą, aby stworzyć normalny profil i szerszą linię żuchwy.

• Implanty kąta żuchwy

Do kąta żuchwy uzyskuje się dostęp przez 2-3 cm nacięcie śluzówkowe w trójkącie retromolarnym. Zapewnia to bezpośrednie podejście do kąta żuchwy. Rozcinanie wykonuje się w poprzek kości i pod mięśniem żwaczem, rozdzielając okostną w górę wzdłuż gałęzi żuchwy, a następnie do przodu wzdłuż trzonu kości. Zakrzywiony (90°) rozcinacz jest używany do rozdzielenia okostnej wzdłuż tylnej części kąta i gałęzi żuchwy. Umożliwia to precyzyjne umieszczenie implantów, które są specjalnie zaprojektowane tak, aby pasowały do tylnego brzegu kostnego gałęzi wstępującej i lepiej konturowały kąt żuchwy. Implanty są mocowane za pomocą śrub tytanowych.

Technika chirurgiczna korekcji kości policzkowych i konturu środkowej części twarzy

Podstawową metodą dostępu do tkanek okolicy jarzmowej i środkowej części twarzy jest dostęp wewnątrzustny. Inne podejścia obejmują podrzęskowe (w połączeniu z operacją dolnej powieki), przezspojówkowe, rytydektomię, skroniowo-jarzmowe i wieńcowe.

Dostęp wewnątrzustny

Podejście wewnątrzustne jest najczęstszym i preferowanym podejściem do wszczepiania większości implantów środkowej części twarzy, z wyjątkiem implantów do korekcji deformacji rynienkowej (typ V). Po infiltracji roztworu znieczulającego wykonuje się 1-centymetrowe nacięcie przez błonę śluzową i kieruje się je w stronę kości w kierunku skośno-pionowym powyżej linii policzkowo-dziąsłowej i ponad bocznym podparciem. Ponieważ błona śluzowa jest rozciągliwa i umożliwia pełną inspekcję struktur środkowej części twarzy, długie nacięcie przez błonę śluzową i podśluzówkę jest niepotrzebne, a nawet niewygodne. Nacięcie powinno być wykonane wystarczająco wysoko, aby pozostawić co najmniej 1 cm mankietu dziąsłowego. Jeśli pacjent nosi protezę, nacięcie powinno być wykonane powyżej górnej granicy protezy. Protezy mogą pozostać na miejscu po operacji, co według naszego doświadczenia nie prowadzi do zwichnięcia implantu ani nie zwiększa częstości powikłań. Szeroki podnośnik typu Tessier (o szerokości około 10 mm) jest kierowany przez nacięcie na kość w tym samym kierunku co nacięcie. Szeroki podnośnik zwiększa bezpieczeństwo rozcinania i jest stosunkowo łatwy w obsłudze pod okostną. Pracując podnośnikiem bezpośrednio wzdłuż kości, tkanka miękka jest rozcinana ukośnie w górę od wyrostka jarzmowego szczęki i wyniosłości jarzmowej. Podnośnik jest przesuwany wzdłuż dolnej granicy wyniosłości jarzmowej i łuku jarzmowego. Wolna ręka na zewnątrz pomaga prowadzić podnośnik w pożądanym kierunku. W rutynowej korekcji obszarów jarzmowego i podjarzmowego nie podejmuje się próby uwidocznienia lub wyizolowania nerwu podoczodołowego, chyba że w tym obszarze ma zostać umieszczony implant. W razie potrzeby nerw podoczodołowy można łatwo uwidocznić bardziej przyśrodkowo. Jama podjarzmowa powstaje poprzez rozcięcie tkanki miękkiej w dół, poniżej kości jarzmowej i powyżej mięśnia żwacza. Prawidłową płaszczyznę rozcięcia można rozpoznać, wizualizując białe, błyszczące włókna ścięgna mięśnia żwacza. Ważne jest, aby zauważyć, że te przyczepy mięśnia żwacza nie są przecięte i pozostają całkowicie nienaruszone, aby zapewnić podporową ramę, na której może spoczywać implant. Gdy przesuwamy się do tyłu wzdłuż łuku jarzmowego, przestrzeń staje się ciaśniejsza i nie jest tak łatwo poszerzana jak w części przyśrodkowej. Jednak część przestrzeni można otworzyć, delikatnie rozdzielając i unosząc tkanki za pomocą silnego, tępego dźwigacza okostnowego. Niezwykle ważne jest, aby rozcięcie było wystarczająco szerokie, aby umożliwić bierne umieszczenie implantu w kieszeni. Kieszeń, która jest zbyt mała, wypchnie implant na przeciwną stronę, powodując jego przemieszczenie lub zwichnięcie. Wykazano, że w normalnej sytuacji kieszeń zapada się, a większość przestrzeni wokół implantu zostaje zamknięta w ciągu 24–48 godzin po zabiegu. Dokładny dobór implantu ułatwiony jest poprzez obserwację zmian wywołanych umieszczeniem w kieszonce różnych „kalibratorów”.

Ostateczne umiejscowienie implantu powinno być zgodne z zewnętrznymi konturami obszaru ubytku zarysowanymi na twarzy przed operacją. W przypadku augmentacji podjarzmowej implant może być umieszczony pod kością jarzmową i łukiem jarzmowym, nad ścięgnem mięśnia żwacza; może obejmować zarówno kość, jak i ścięgno. Większe implanty jarzmowe typu concha są umieszczane głównie na kości z dużym przesunięciem górno-bocznym i mogą częściowo sięgać do przestrzeni podjarzmowej. Połączony implant zajmie oba obszary. Każdy implant wszczepiony pacjentom ze znaczną asymetrią twarzy, cienką skórą lub bardzo widocznymi wypustkami kostnymi może wymagać modyfikacji poprzez zmniejszenie grubości lub długości, aby zapobiec konturowaniu. Jedną z zalet implantów z elastomeru silikonowego jest ich elastyczność, umożliwiająca wciskanie implantów przez małe otwory, a następnie przywracanie ich do objętości i kształtu utworzonych kieszeni. Eliminuje to potrzebę dużych nacięć wymaganych do wszczepienia sztywniejszych implantów i umożliwia wielokrotną wymianę implantów w miarę wybierania rozmiarów i konfiguracji.

• Asymetria twarzy

Najtrudniejszym zadaniem w poprawie konturów twarzy jest korekcja asymetrii twarzy. Szczegółowa dyskusja na temat tego problemu jest wymagana podczas konsultacji przedoperacyjnej, ponieważ większość pacjentów zwykle nie zdaje sobie sprawy z jakościowego i ilościowego wyrazu swojej asymetrii twarzy. Wymagana jest ścisła uwaga na szczegóły, aby zidentyfikować, zrozumieć i wybrać rodzaj korekcji zaburzeń przestrzennych. Nie jest rzadkością znalezienie odpowiedniego rozwoju kości jarzmowej i dobrze podpartych poduszek z miękkiej tkanki z zadowalającym konturem zewnętrznym po jednej stronie twarzy i słabo rozwiniętej wyniosłości kości jarzmowej ze względnym zanikiem tkanki miękkiej i znacznymi zmarszczkami skóry po drugiej stronie. W takich przypadkach konieczne jest odpowiednie wybranie dostępnych standardowych implantów i przygotowanie się do ich indywidualnej regulacji w celu wyeliminowania różnic w konturze po obu stronach. Nietypowe asymetrie mogą również wymagać użycia różnych implantów po każdej stronie lub indywidualnych dystansów wyciętych z bloku silikonowego i przyszytych do tylnej powierzchni implantu w celu zwiększenia wypukłości jednego z segmentów.

• Mocowanie implantu

Po umieszczeniu implantu zwykle wymaga on fiksacji. Można to zrobić na kilka sposobów. Fiksacja za pomocą szwów wewnętrznych wymaga sąsiedniego stabilnego segmentu okostnej lub struktury ścięgna, do którego zostanie przyszyty implant. Można również użyć drutu ze stali nierdzewnej lub śrub tytanowych. Istnieją dwie metody zewnętrznej fiksacji implantów. Pośrednia technika fiksacji bocznej polega na użyciu szwów Ethilon 2-0 na dużych igłach Keitha, które są przewlekane przez koniec implantu. Następnie igły są wprowadzane od wewnątrz przez kieszeń w kierunku tylno-górnym i wychodzą przez skórę za linią włosów przy skroni. Szwy są zaciskane na wałku, tworząc napięcie na końcu implantu. Ta technika jest bardziej odpowiednia dla implantów jarzmowych. Bezpośrednia technika fiksacji zewnętrznej jest często stosowana u pacjentów z ciężką asymetrią lub gdy stosowane są implanty podjarzmowe lub łączone. W takich sytuacjach bezpośrednia technika fiksacji zewnętrznej zapobiega poślizgowi we wczesnym okresie pooperacyjnym. W tej technice implanty są umieszczane w bezpośredniej korespondencji ze znakami na skórze, które pokrywają się z dwoma najbardziej medialnymi fenestracjami w implancie. Symetria położenia obu implantów jest sprawdzana poprzez pomiar odległości od linii środkowej do prawego i lewego medialnego znaku. Następnie implanty są usuwane i umieszczane na skórze tak, aby medialne fenestracje pokrywały się z odpowiadającymi im znakami. Położenie bocznej części implantu jest określane przez drugi znak umieszczony w korespondencji z sąsiednim fenestracją w implancie. Następnie przez dwa medialne fenestracje implantu w kierunku tylnym do przedniego przeprowadza się nić z prostymi igłami o długości 2,5 cm na każdym końcu. Igły są wprowadzane od wewnątrz do przedniej ściany kieszonki, przeprowadzane prostopadle przez skórę i nakłuwane przez odpowiadające im znaki. Implant jest wprowadzany do kieszonki za pomocą tej nici i mocowany na miejscu poprzez zawiązanie nici na rolkach składających się z dwóch kulek gazy.

Dostęp pod rzęsy (w przypadku operacji powieki dolnej)

Wszczepienie dużego implantu przez podejście podrzęskowe jest znacznie trudniejsze. Jednak podejście to jest preferowane w przypadku wszczepienia „implantu rynnowego”. Podejście podobne do blefaroplastyki może być dopuszczalne w przypadku izolowanej augmentacji kości policzkowych, gdy w strefie 1 lub 2 wymagany jest mniejszy implant jarzmowy, aby uzyskać wysokie kości policzkowe. Zaletami podejścia podrzęskowego są brak zanieczyszczenia florą jamy ustnej i wsparcie tkanek miękkich od dołu, co zmniejsza prawdopodobieństwo opadania implantu. Jednak w przypadku słabej chrzęstnej podstawy powiek technika ta może wymusić powstanie ektropium.

Podejście przezspojówkowe

Do wszczepiania implantów do środkowej części twarzy stosuje się podejście przezspojówkowe, ale wymaga ono również podziału ścięgna bocznego kąta oka. Wymaga to późniejszej kantoplastyki, która niesie ze sobą ryzyko asymetrii dolnej powieki.

Podejście rytydektomii

Do przestrzeni jarzmowej można bezpiecznie wejść przez strefę I. Penetracja podskórnego układu mięśniowo-powięziowego (SMAS) jest przyśrodkowa do wyniosłości jarzmowej, a następnie kość jest osiągana tępo. W tym obszarze nie ma ważnych gałęzi nerwowych. Kieszeń jarzmowa powstaje przede wszystkim przez wsteczne rozwarstwienie. Jednak wszczepienie implantu tą metodą może napotkać trudności techniczne w rozwarstwieniu i oddzieleniu SMAS, co ogranicza stosowanie przedłużonych implantów.

Podejścia jarzmowe/skroniowe i koronalne

Techniki liftingu podokostnowego zapewniają szybki dostęp do regionu jarzmowego. Jednak podejścia endoskopowe zazwyczaj ograniczają ekspozycję i wizualizację potrzebną do pracy z większymi implantami.