Uraz porodowy

Poród, zwłaszcza ten skomplikowany, może zakończyć się dla dziecka niekorzystnie - może wystąpić uraz okołoporodowy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uraz głowy przy porodzie

Do deformacji głowy dochodzi często w przypadku porodów przez drogę naturalną, na skutek wysokiego ciśnienia wytwarzanego przez skurcze macicy na elastyczną czaszkę płodu podczas przechodzenia przez kanał rodny.

Obrzęk porodowy (caput succedaneum) to obrzęk części przodującej głowy. Występuje, gdy część przodująca jest wypchnięta z szyjki macicy. Krwotok pod rozcięgnem występuje przy większym uszkodzeniu i charakteryzuje się ciastowatą konsystencją, wahaniami na całej powierzchni głowy, w tym w okolicach skroniowych.

Krwiak podokostnowy, czyli krwotok podokostnowy, różni się od krwotoku podrozcięgnowego tym, że jest wyraźnie ograniczony do obszaru jednej kości, w obszarze szwów okostna ściśle przylega do kości. Krwiaki podokostnowe są zwykle jednostronne i zlokalizowane w obszarze kości ciemieniowej. W niewielkim procencie przypadków obserwuje się złamania liniowe (pęknięcia) kości podścieliskowej. Leczenie nie jest wymagane, ale konsekwencją może być rozwój anemii lub hiperbilirubinemii.

Wklęsłe złamania czaszki zdarzają się rzadko. W większości przypadków są wynikiem zastosowania kleszczy, a rzadko - położenia głowy na kostnym występie wewnątrzmacicznym. Noworodki z wklęsłymi złamaniami czaszki lub innymi urazami głowy mogą również mieć krwotok wewnątrzczaszkowy (krwotok podtwardówkowy, krwotok podpajęczynówkowy lub stłuczenie lub zmiażdżenie mózgu). W wklęsłym złamaniu czaszki występuje wyczuwalna (czasem zauważalna wizualnie) wklęsła deformacja, którą należy odróżnić od uniesionego grzbietu okostnej wyczuwalnego w cefalosporynie. W celu potwierdzenia diagnozy i wykluczenia powikłań wykonuje się tomografię komputerową. Może być konieczna neurochirurgia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Urazy nerwów czaszkowych

Najczęstszym urazem jest uraz nerwu twarzowego. Chociaż często wiąże się z porodem kleszczowym, uraz okołoporodowy jest prawdopodobnie spowodowany uciskiem nerwu w macicy, co może być spowodowane pozycją płodu (np. główka przy ramieniu, wyniosłość krzyżowa lub mięśniaki macicy).

Uszkodzenie nerwu twarzowego występuje przy lub dystalnie od jego wyjścia z otworu rylcowo-sutkowego i objawia się asymetrią twarzy, szczególnie gdy dziecko płacze. Może być trudno określić, która strona twarzy jest dotknięta, ale mięśnie twarzy są nieruchome po stronie uszkodzenia nerwu. Poszczególne gałęzie nerwu mogą być również uszkodzone, najczęściej żuchwowa. Inną przyczyną asymetrii twarzy jest asymetria żuchwy, która jest konsekwencją nacisku na nią przez macicę; w tym przypadku unerwienie mięśni nie jest upośledzone i obie połowy twarzy mogą się poruszać. W asymetrii żuchwy powierzchnie zwarciowe szczęki górnej i żuchwy nie są równoległe, co odróżnia je od uszkodzenia nerwu twarzowego. Bardziej szczegółowe badanie lub leczenie nie jest wymagane w przypadku obwodowych urazów nerwu twarzowego lub asymetrii żuchwy. Zazwyczaj ustępują one w wieku 2-3 miesięcy.

Urazy splotu ramiennego

Urazy splotu ramiennego są wynikiem rozciągania spowodowanego trudnościami w przecinaniu barków, wyciąganiem płodu w położeniu pośladkowym lub nadmiernym odwodzeniem szyi w położeniu główkowym. Uraz okołoporodowy może być wynikiem prostego rozciągania, krwawienia do nerwu, pęknięcia nerwu lub jego korzenia lub wyrwania korzeni z towarzyszącym uszkodzeniem rdzenia kręgowego szyjnego. Mogą również wystąpić towarzyszące urazy (np. złamania obojczyka lub barku lub podwichnięcie barku lub kręgosłupa szyjnego).

Urazy górnego splotu ramiennego (C5-C6) dotyczą głównie mięśni barku i łokcia, podczas gdy urazy dolnego splotu ramiennego (C7-C8 i T1) dotyczą głównie mięśni przedramienia i dłoni. Lokalizacja i rodzaj urazu korzenia nerwowego determinują rokowanie.

Porażenie Erba to uraz górnej części splotu ramiennego, powodujący przywodzenie i rotację wewnętrzną barku z pronacją przedramienia. Często występuje jednostronny niedowład przepony. Leczenie polega na ochronie barku przed nadmiernym ruchem poprzez unieruchomienie ramienia w górnej części brzucha i zapobieganiu przykurczom za pomocą biernych, stopniowanych ćwiczeń na zaangażowane stawy, wykonywanych delikatnie codziennie od pierwszego tygodnia życia.

Porażenie Klumpkego to uraz dolnej części splotu ramiennego, który powoduje paraliż dłoni i nadgarstka, a często może towarzyszyć mu rozwój zespołu Hornera po tej samej stronie (mioza, opadanie powiek, anhidroza twarzy). Jedynym wymaganym leczeniem są bierne ćwiczenia dawkowane.

Ani porażenie Erba, ani porażenie Klumpkego zwykle nie powoduje znacznej utraty czucia, która wskazywałaby na pęknięcie lub rozdarcie nerwu. Te stany zwykle szybko się poprawiają, ale niektóre deficyty ruchowe mogą się utrzymywać. Jeśli znaczne deficyty utrzymują się przez ponad 3 miesiące, wykonuje się MRI w celu określenia stopnia uszkodzenia splotu, korzeni i szyjnego rdzenia kręgowego. Czasami skuteczna jest eksploracja chirurgiczna i korekcja.

Jeśli wystąpi uraz okołoporodowy całego splotu ramiennego, dotknięta kończyna górna nie może się poruszać, często występuje utrata czucia, objawy piramidalne po tej samej stronie wskazują na uszkodzenie rdzenia kręgowego; należy wykonać badanie MRI. Późniejszy wzrost dotkniętej kończyny może być upośledzony. Rokowanie co do powrotu do zdrowia jest złe. Leczenie takich pacjentów może obejmować ocenę neurochirurgiczną. Pasywne ćwiczenia stopniowane mogą zapobiegać przykurczom.

Inne urazy okołoporodowe nerwów obwodowych

Urazy innych nerwów (np. promieniowego, kulszowego, obturatora) są rzadkie u noworodków i zwykle nie są związane z porodem. Zazwyczaj są wtórne do miejscowego urazu (np. wstrzyknięcia do lub w pobliżu nerwu kulszowego). Leczenie polega na odpoczywaniu antagonistów sparaliżowanych mięśni do czasu wyzdrowienia. Neurochirurgiczna eksploracja nerwu jest rzadko wskazana. Większość urazów nerwów obwodowych goi się całkowicie.

Uraz rdzenia kręgowego okołoporodowego

Uraz rdzenia kręgowego przy porodzie jest rzadki i obejmuje różne stopnie pęknięcia rdzenia kręgowego, często z krwotokiem. Całkowite pęknięcie rdzenia kręgowego jest bardzo rzadkie. Uraz występuje zazwyczaj podczas porodu pośladkowego po nadmiernym podłużnym wydłużeniu kręgosłupa. Może również wystąpić po nadmiernym wyprostowaniu szyi płodu w macicy („latający płód”). Uraz zwykle dotyczy dolnego odcinka szyjnego (C5-C7). Jeśli uraz jest wyżej, jest on zazwyczaj śmiertelny, ponieważ oddychanie jest całkowicie zaburzone. Czasami podczas porodu można usłyszeć dźwięk klikania.

Wstrząs rdzeniowy występuje natychmiast, z wiotkim paraliżem poniżej poziomu uszkodzenia. Zazwyczaj występuje pewne zachowanie czucia lub ruchu poniżej poziomu uszkodzenia. Paraliż spastyczny rozwija się w ciągu dni lub tygodni. Oddychanie jest przeponowe, ponieważ nerw przeponowy pozostaje nienaruszony, wychodząc powyżej (C3-C5) typowego miejsca uszkodzenia rdzenia kręgowego. W przypadku całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego mięśnie międzyżebrowe i mięśnie przedniej ściany brzucha ulegają paraliżowi, a także występuje dysfunkcja miednicy. Czucie i pocenie są również nieobecne poniżej poziomu uszkodzenia, co może powodować wahania temperatury ciała wraz ze zmianami temperatury otoczenia.

Badanie MRI rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym może wykazać uszkodzenia i wykluczyć schorzenia wymagające leczenia operacyjnego, takie jak wrodzone guzy czy krwiaki uciskające rdzeń kręgowy. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego zwykle wykazuje obecność krwi.

Przy odpowiedniej opiece większość niemowląt żyje wiele lat. Częstymi przyczynami śmierci są częste zapalenia płuc i postępujący spadek funkcji nerek. Leczenie obejmuje staranną opiekę pielęgniarską w celu zapobiegania odleżynom, właściwe leczenie infekcji dróg moczowych i oddechowych oraz regularne badania przesiewowe w celu wczesnego wykrycia obturacyjnej uropatii.

[ 7 ]

Złamania

Złamanie obojczyka, najczęstsze złamanie podczas porodu, występuje przy trudnościach z rodzeniem barków i przy normalnych, nieurazowych porodach. Na początku noworodek jest niespokojny i nie porusza ramieniem po stronie dotkniętej urazem ani spontanicznie, ani po wywołaniu odruchu Moro. Większość złamań obojczyka to złamania zielonej gałązki, które goją się szybko i bez powikłań. W miejscu złamania w ciągu tygodnia tworzy się duży zgrubienie kostne, a przebudowa kończy się w ciągu miesiąca. Leczenie polega na założeniu szyny poprzez przymocowanie rękawa kamizelki po stronie dotkniętej urazem do przeciwległej strony kamizelki niemowlęcia.

W trudnych porodach może dojść do złamania barku i kości udowej. Większość przypadków to złamania typu „zielonej gałązki” trzonu kości udowej, a zazwyczaj obserwuje się pomyślną przebudowę kości, nawet jeśli początkowo występuje umiarkowane przemieszczenie. Długa kość może zostać złamana przez nasadę kości udowej, ale rokowanie jest dobre.

Uraz okołoporodowy tkanek miękkich

Wszystkie tkanki miękkie są podatne na urazy podczas porodu, jeśli były częścią prezentującą lub punktem działania sił skurczowych macicy. Urazowi okołoporodowemu towarzyszy obrzęk i wybroczyny, szczególnie tkanek okołooczodołowych i twarzy w przypadku położenia twarzowego oraz moszny lub warg sromowych w przypadku położenia pośladkowego. Gdy w tkankach rozwija się krwiak, jest on wchłaniany i przekształcany w bilirubinę. Ta dodatkowa bilirubina może powodować hiperbilirubinemię u noworodków, wymagającą fototerapii, a czasami transfuzji krwi. Nie jest wymagane żadne inne leczenie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]