Hiperwitaminoza D

Toksyczne działanie wysokich dawek witaminy D jest znane od 1929 roku. Hiperwitaminoza D może wystąpić przy nierozsądnym przepisywaniu leku bez uwzględnienia indywidualnej wrażliwości na dawki „szokowe”. Indywidualne reakcje na wprowadzenie witaminy D mogą być spowodowane zarówno czynnikami genetycznymi, jak i zmianami, które zaszły w organizmie dziecka pod wpływem czynników środowiskowych.

Przedawkowanie witaminy D ma zarówno bezpośredni, jak i pośredni toksyczny wpływ na organizm dziecka - poprzez zaburzenie homeostazy fosforowo-wapniowej i rozwój hiperkalcemii. Nadmierne spożycie witaminy D do krwi prowadzi do gwałtownego wzrostu wchłaniania wapnia w jelitach i powoduje resorpcję kości.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy hiperwitaminozy D

Objawy hiperwitaminozy D są dobrze zbadane i przypominają ostrą toksyczność lub przewlekłe zatrucie (różnice zależą od wieku dziecka, czasu podawania witaminy D). Ostra toksyczność występuje najczęściej u dzieci w pierwszej połowie życia, gdy przepisuje się duże dawki witaminy D w krótkim okresie czasu. W drugiej połowie roku może rozwinąć się przewlekłe zatrucie (przy długotrwałym stosowaniu małych dawek witaminy D). Głównymi objawami są: anoreksja, hipotrofia, astenia, nudności, wymioty, opóźnienie rozwoju, zaparcia, wielomocz, polidypsja, odwodnienie i drgawki. Stopień uszkodzenia układu nerwowego waha się od łagodnego zahamowania do ciężkich stanów śpiączkowych.

• Wyróżnia się trzy stopnie hiperkalcemii:
• pierwszy stopień - zawartość wapnia we krwi stabilna na górnej granicy normy, jest on intensywnie wydalany z moczem (reakcja Sulkovicha +++), obraz kliniczny to umiarkowana zatrucie, wielomocz, polidypsja, utrata masy ciała;
• stopień drugi - zawartość wapnia we krwi jest wyższa niż norma, ale nie przekracza 12 mg%, odczyn Sulkovicha wynosi +++ lub ++++, w obrazie klinicznym - ciężka zatrucie, wielomocz, dystrofia;
• III stopień – zawartość wapnia we krwi wynosi powyżej 12 mg%, występuje ciężkie zatrucie i konieczne uszkodzenie nerek.

Intensywność uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego waha się od niewielkich zaburzeń czynnościowych do ciężkiego zapalenia mięśnia sercowego z niewydolnością krążenia. W przypadku uszkodzenia wątroby może być zwiększona aktywność aminotransferaz w surowicy, możliwa jest dysproteinemia, może być podwyższony poziom cholesterolu we krwi, może być zaburzony stosunek α- i β-lipoprotein; opisano patologiczne typy krzywych glikemicznych. Uszkodzenie nerek waha się od niewielkich zjawisk dysurycznych do ostrej niewydolności nerek; charakterystyczne są leukocyturia, niewielka krwiomocz i białkomocz; często występuje wtórne zakażenie i rozwój odmiedniczkowego zapalenia nerek; nefrokalcynoza: kamica szczawianowo-wapniowa. Wraz z postępem tych chorób rozwija się przewlekła niewydolność nerek.

Uszkodzenia układu oddechowego i przewodu pokarmowego zdarzają się rzadko.

Rozpoznanie hiperwitaminozy D

Rozpoznanie hiperwitaminozy D stawia się, gdy stwierdza się zespół zmian biochemicznych (możliwa jest hiperkalciuria, hiperkalcemia, hipofosfatemia i hiperfosfaturia, kwasica). Radiologicznie można stwierdzić intensywne odkładanie się wapnia w strefach nasadowych kości cewkowych i zwiększoną porowatość trzonów kości. Kości czaszki są zagęszczone. Duże ciemiączko zamyka się wcześnie. Ważne są dane z wywiadu dotyczące przyjmowania witaminy D, zwłaszcza w dużych dawkach.

Test Sulkovicha jest szeroko stosowany w diagnostyce. W hiperkalciurii mieszanka odczynnika Sulkovicha z podwójną ilością moczu natychmiast powoduje duże zmętnienie, podczas gdy u zdrowych dzieci lekkie mleczne zmętnienie występuje natychmiast lub po kilku sekundach.

Jednakże test ten nie jest wystarczająco wiarygodny, dlatego w przypadkach wątpliwych konieczne jest jednoczesne sprawdzenie poziomu wapnia i fosforu we krwi.

Po hiperwitaminozie D często rozwija się nefropatia: przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, tubulopagia. 

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Taktyka leczenia dzieci z hiperwitaminozą D

Hiperwitaminoza D może mieć nietypowy przebieg. W przypadku podejrzenia zatrucia preparatami witaminy D należy natychmiast przerwać przyjmowanie preparatu i zaprzestać podawania soli wapniowych. Z diety dziecka należy wykluczyć produkty bogate w wapń: pełne mleko krowie, kefir, twaróg, w miarę możliwości zastępując je odciągniętym mlekiem kobiecym (karmienie frakcyjne). Należy przepisać dużą ilość herbaty, 5% roztwór glukozy i przepisać witaminę A w dawce 5000-10 000 IU (2 krople 2-3 razy dziennie, witaminy B, E. Jednocześnie należy wykonać próbę Sulkovicha, zbadać zawartość wapnia w surowicy krwi pacjenta. Ostre zatrucie witaminą D leczy się w warunkach szpitalnych; oprócz powyższych środków zaleca się kroplowe podawanie płynów (5% roztwór glukozy, 0,9% roztwór chlorku sodu) w oparciu o dzienne zapotrzebowanie.

W przypadku ciężkiego zatrucia wskazane są glikokortykosteroidy, aby przyspieszyć wydalanie wapnia z moczem. Prednizolon przepisuje się w dawce 1,0–1,5 mg na 1 kg masy ciała dziennie przez 8–12 dni.

Ważny jest odpowiednio zorganizowany ogólny reżim higieny, aeroterapia, masaż, gimnastyka lecznicza, opieka indywidualna. W miarę ustępowania objawów zatrucia można rozszerzyć dietę pacjenta.

Dzieci, które cierpiały na zatrucie witaminą D, powinny być obserwowane w poliklinice przez 2-3 lata. Okresowo należy badać analizę moczu i badania czynności nerek, zwracać uwagę na stan układu sercowo-naczyniowego i monitorować wskaźniki elektrokardiograficzne.

Jak zapobiegać hiperwitaminozie D?

Zapobieganie hiperwitaminozie D jest ściśle związane z racjonalnym zapobieganiem krzywicy. Przepisując jakiekolwiek preparaty witaminy D, należy pamiętać o ich możliwym toksycznym działaniu, dlatego dawkę należy ustalić tak dokładnie, jak to możliwe, sumując wszystkie źródła spożycia witaminy D. Rozwój hiperwitaminozy hamuje jednoczesne podawanie witamin A i B.

Podczas prowadzenia profilaktyki ważne jest uwzględnienie indywidualnej wrażliwości dziecka na witaminę D; aby to wyjaśnić, konieczne jest dokładne zebranie wywiadu i systematyczne monitorowanie stanu dziecka. Dzieciom urodzonym przedwcześnie oraz karmionym sztucznie i mieszanie regularnie (raz w tygodniu) wykonuje się test Sulkovicha w okresie stosowania witaminy D w celu wykrycia pierwszych objawów zatrucia.