Morfologia krwi: co jest naprawdę ważne, a co niepokoi lekarza (i przeraża pacjenta)

Idea stojąca za artykułem JAMA Network Open jest prosta i śmiała: w dzisiejszym formularzu OAC jest zbyt wiele zbędnych informacji. Zaśmieca to elektroniczną kartę pacjenta, generuje „fałszywe alarmy” i odwraca uwagę lekarzy od tego, co naprawdę wpływa na decyzję.

Tło

Po co zawracać sobie głowę „zwykłym” badaniem OAK/SVS?
Morfologia krwi (CBC) to najpopularniejsze badanie laboratoryjne w szpitalach i przychodniach. Jest zlecana „przy wejściu”, dynamicznie, przy wypisie – w sumie setki milionów raportów rocznie. Każda drobnostka w wyglądzie tego raportu ma wpływ na cały system: wpływa na czas lekarza, podejmowanie decyzji i niepokój pacjenta.

Co znajduje się w raporcie i dlaczego jest go tak dużo
Historycznie rzecz biorąc, CBC stanowi „rdzeń” trzech bloków:

• Czerwone krwinki i hemoglobina (RBC, Hgb, Hct i pochodne MCV/MCH/MCHC, RDW),
• Leukocyty (WBC) z rozmazem - w wartościach względnych (%) i/lub bezwzględnych,
• Płytki krwi (PLT) i ich wskaźniki (np. MPV).

Nowoczesne analizatory hematologiczne automatycznie obliczają dziesiątki pochodnych i „rozszerzonych” metryk (niedojrzałe granulocyty, NRBC, retikulocyty itp.). Technicznie rzecz biorąc, ich uwzględnienie w raporcie jest „tanie” – stąd bierze się „zoo” linii, z których nie wszystkie rzeczywiście zmieniają decyzje kliniczne w medycynie ogólnej.

Dlaczego różnorodność formatów stanowi problem, a nie tylko kwestię estetyki

• Obciążenie poznawcze i „flagi”. Zbędne i niejednoznaczne pola zwiększają liczbę „gwiazdek” poza odniesieniami, tworząc fałszywe powody do działania i konsultacji.
• Czas spędzony w EHR. Lekarz spędza minuty na przewijaniu, porównywaniu skrótów i odsyłaczy, co na poziomie oddziału zamienia się w godziny.
• Portale dla pacjentów. Wraz z wprowadzeniem polityki „natychmiastowych wyników” pacjent często widzi raport przed lekarzem. Mnogość wskaźników i „flag” zwiększa niepokój i napływ wiadomości z pytaniem „czy to niebezpieczne?”.
• Interoperacyjność. Różne szpitale, różni dostawcy systemów LIS/EMR i analizatorów = różne zestawy pól i oznaczeń. Utrudnia to porównywanie danych między placówkami i zakłóca logikę kliniczną (na przykład niektóre pokazują jedynie procenty wzoru na leukocyty bez wartości bezwzględnych, podczas gdy inne robią odwrotnie).

Skąd bierze się ta zmienność?

• Starsze urządzenia. Producenci wypuszczają na rynek pełen zestaw obsługiwany przez konkretny model; LIS często „odwzorowuje” wszystko, co pojawiło się wcześniej.
• Szablony zamówień i ustawienia domyślne. Gdy CBC jest zawarte w standardowych pakietach, wszystkie dostępne pola są pobierane do raportu.
• Brak ujednoliconego standardu wyświetlania. Istnieją standardy pomiaru i kodowania (LOINC itp.), ale nie ma krajowego konsensusu co do tego, co dokładnie należy wyświetlać w zestawieniu w rutynowych sytuacjach.

Dlaczego nie chodzi o „wycinanie wszystkiego dla wszystkich”, ale o skupienie?
Idea „skoncentrowanej morfologii krwi” polega na oddzieleniu podstawowych czynników, które wpływają na decyzje w praktyce ogólnej (Hb, Hct, wskaźniki RBC, PLT, WBC z rozmazem bezwzględnym), od suplementów potrzebnych w niszy (hematologia, onkologia, intensywna terapia) lub zgodnie ze wskazaniami. Są to:

• zmniejszy liczbę szumów i fałszywych flag w medycynie ogólnej,
• przyspieszy przegląd wyciągów i wymianę międzyszpitalną,
• W razie potrzeby umożliwi Ci to otwarcie zaawansowanych opcji jednym kliknięciem.

Gdzie jest subtelnie: ryzyko nadmiernego uproszczenia

• W niektórych sytuacjach klinicznych przydatne są pola „drugorzędne” (np. NRBC, IG, MPV). Dlatego lepiej nie usuwać ich trwale, lecz domyślnie je ukryć, z możliwością wyświetlania po kliknięciu lub w przypadku wystąpienia czynników wyzwalających (podejrzenie sepsy, cytopenii itp.).
• Pediatria i hematologia korzystają z różnych źródeł i zestawów, dlatego będą wymagać osobnego profilu.

Czego można oczekiwać od tego typu badań

• Mapa rzeczywistej zmienności według kraju: ile jest pól w raportach, w których podstawowe rzeczy „wypadają” (na przykład absolutne różnice), gdzie wręcz przeciwnie, występuje przeciążenie.
• Agenda dla klinik i IT: przeprojektowanie szablonów CBC w EHR/LIS, ujednolicenie skrótów, „profile” dla scenariuszy (badanie lekarskie, przyjęcie, szpital, hematologia).
• Wskaźniki skuteczności: mniej „fałszywych” żądań kierowanych do portalu, mniej powtórzonych testów „na wszelki wypadek”, mniej czasu spędzonego na przeglądaniu wyciągu – bez utraty czułości diagnostycznej.

Rezultatem kontekstu CBC
jest narzędzie o ogromnej użyteczności i… nagromadzonym „wizualnym długu technicznym”. Celem nie jest „cięcie dla samego cięcia”, ale sprowadzenie raportu do zadania klinicznego: krótki rdzeń dla większości scenariuszy, rozbudowa – zgodnie ze wskazaniami; jednolite oznaczenia; priorytet wartości bezwzględnych tam, gdzie zmniejsza to błędy interpretacyjne. To klasyczny przypadek, gdy projekt raportu jest również elementem medycyny opartej na dowodach.

Co dokładnie zrobili?

Zespół Mayo Clinic pobrał zestawy wskaźników CBC, które faktycznie pojawiają się w dokumentacji medycznej, z międzyszpitalnej wymiany danych Epic Care Everywhere i porównał je między szpitalami akademickimi i zwykłymi w latach 2020-2023. Nie chodzi o „normy” ani urządzenia, ale o to, co lekarz i pacjent widzą w raporcie.

Kluczowe liczby

• Analiza objęła 139 szpitali ze 102 miast w 43 stanach; mediana liczby pozycji w raporcie wyniosła 21 (zakres 12–24). Różnica między szpitalami akademickimi a zwykłymi była niewielka.
• Co piąty szpital wykazał wartości <20; 12% - maksymalnie 24.
• Znaczna część instytucji w ogóle nie wykazała niektórych typowych zachowań:
  • % wzoru leukocytarnego - nieobecny u 9%;
  • średnia objętość płytek krwi (MPV) – 21%.
    Jednakże bezwzględna liczba jądrzastych krwinek czerwonych (NRBC) i niedojrzałych granulocytów pojawiła się w raportach odpowiednio 26% i 58% szpitali – choć wartość kliniczna ich rutynowego oznaczania jest dyskusyjna.

Dlaczego to jest ważne?

Autorzy przypominają: CBC jest jednym z najpopularniejszych badań w USA (setki milionów rocznie). Lekarze poświęcają już mnóstwo czasu na analizę EHR, a dzięki „natychmiastowym wynikom” dla pacjentów (wymaganiu ustawy 21st Century Cures Act), napływ wiadomości na portalach wzrósł – często zanim lekarz zdąży zapoznać się z analizą. Dodatkowe lub zduplikowane wiersze w raporcie → więcej kliknięć, więcej niepokoju, więcej wypalenia.

Co sugerują eksperci

W komentarzu zaproszonym do dyskusji hematolodzy WR Barak i MA Lichtman postulują podział morfologii krwi na „podstawową” i „dodatkową” – zachowując wskaźniki, które rzeczywiście wpływają na decyzje, i eliminując „rozpraszacze”. Jest to rozwinięcie ich poprzedniej koncepcji „skoncentrowanej morfologii krwi”, z kilkoma predefiniowanymi profilami dla różnych zadań (badania kontrolne, opieka doraźna, hematologia). Pomysł jest prosty: mniej kolumn, większa wartość.

Co to oznacza w praktyce?

• Dla klinik i systemów LIS/EMR. Istnieje „szybkie” pole do poprawy: szablony CBC według wskazań, domyślnie ukrywające metryki wtórne lub pochodne, pojedynczy zestaw oznaczeń. Zmniejszy to „wizualne śmieci” i czas przeglądania wyników.
• Dla lekarzy. Zacznij od pytania klinicznego: podczas rutynowego badania – „wąska” morfologia krwi; w ostrym zapaleniu – uwzględnij różnicowanie; w hematologii – świadomie rozszerzaj. Mniej pól – mniej fałszywych „flag”.
• Dla pacjentów. Nie wpadaj w panikę z powodu niezrozumiałych linii i „gwiazdek” w portalu. Lista pól zależy od szpitala i nie zawsze odzwierciedla potrzeby w Twoim przypadku. Omów wyniki z lekarzem.

Ograniczenia badania

To przekrój jednego ekosystemu współdzielenia (Epic Care Everywhere): raporty lokalne mogły różnić się od obrazu „międzyszpitalnego”; w badaniu nie oceniano rezultatów (czy „cięcie” wpłynie na diagnostykę/błędy) ani nie uwzględniono rozbieżności w przedziałach referencyjnych. Jednak sygnał przeciążenia raportami jest silny i powtarzalny na poziomie kraju.

A co dalej?

Autorzy piszą wprost o ogromnym potencjale uproszczenia i standaryzacji morfologii krwi (CBC): mniej pól, przejrzyste profile zadań, ujednolicona logika wyświetlania. To może zmniejszyć szum w EHR, zaoszczędzić czas, zmniejszyć niepokój pacjentów i wesprzeć lekarzy w sytuacjach przeciążenia. Kolejnym krokiem jest przeprojektowanie raportów pilotażowych i ocena ich wpływu na decyzje kliniczne i komunikację z pacjentami.

Źródło:

• Go LT i in. „Różnice w raportach z pełnej morfologii krwi w szpitalach w USA”, JAMA Network Open, 5 czerwca 2025 r. (dostęp otwarty, PMCID: PMC12142446).
• Burack WR, Lichtman MA „Kompletna morfologia krwi – czas oceny tego, co ma znaczenie, a co rozprasza”, JAMA Network Open, 2 czerwca 2025 r. (komentarz na zaproszenie). doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.14055