Nowy lek może spowolnić postęp choroby Alzheimera, ale czy pacjenci mogą go otrzymać?

To ekscytująca wiadomość dla pacjentów z chorobą Alzheimera i ich rodzin: panel doradczy amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) jednogłośnie zalecił zatwierdzenie leku donanemab firmy Eli Lilly & Co. Jeśli lek uzyska zatwierdzenie agencji w tym roku, będzie to drugi lek ukierunkowany na blaszki amyloidowe w mózgu, które są powiązane z tą niszczącą pamięć chorobą.

Mimo to ten miesiąc przypomniał nam o wyzwaniach związanych z dostarczaniem tych leków osobom, którym mogą one przynieść największe korzyści, a także o wielu otwartych pytaniach dotyczących najlepszego sposobu ich stosowania.

Oceniając dane dotyczące donanemabu, doradcy FDA nie skupili się zbytnio na tym, czy lek działa — wszyscy eksperci zgodzili się, że dane zdecydowanie sugerują, że może on spowolnić postęp choroby. Większość czasu poświęcili na dyskusję na temat tego, u kogo działa i jak powinien być stosowany.

Pytania dotyczące stosowania nowych leków

Te pytania są szczególnie ważne w dziedzinie, która już zmaga się z nowymi klasami leków. Jak wyjaśniłem w zeszłym roku, kiedy Leqembi firmy Biogen i Eisai został pierwszym lekiem antyamyloidowym, który otrzymał pełną aprobatę FDA, terapie te wymagają starannej, złożonej koordynacji między dostawcami opieki zdrowotnej.

U pacjentów konieczne jest wykonanie tomografii pozytonowej PET w celu potwierdzenia choroby, wykonanie genotypowania w celu określenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, regularne wlewy leków oraz częste wykonywanie rezonansu magnetycznego w celu monitorowania obrzęku lub krwawienia w mózgu.

Podczas gdy specjaliści zajmujący się chorobą Alzheimera ciężko pracują nad stworzeniem infrastruktury umożliwiającej identyfikację i leczenie odpowiednich pacjentów, wdrażanie tych leków jest wciąż na etapie rozwojowym.

„Musimy znaleźć bardziej skalowalny sposób, aby udostępnić leczenie większej liczbie osób” – mówi Eric Reiman, dyrektor wykonawczy Banner Alzheimer's Institute.

Problemy w badaniach klinicznych

Istnieje wiele praktycznych wyzwań związanych z powieleniem inteligentnego podejścia firmy Lilly w jej badaniu klinicznym.

Producenci leków mają długą historię niewłaściwego doboru pacjentów do badań klinicznych nad chorobą Alzheimera — na wczesnych etapach włączali osoby z ogólną demencją, ale nie z konkretną chorobą, którą nazywamy chorobą Alzheimera; ostatnio wyniki badań były zakłócane przez osoby, których choroba była zbyt zaawansowana, aby leki mogły mieć jakikolwiek wpływ, lub u których choroba była zbyt wczesna, a pogorszenie funkcji poznawczych postępowało zbyt wolno, aby można było zaobserwować wyraźne korzyści z leczenia.

Lilly szukała osób pomiędzy tymi dwiema grupami — pacjentów, u których choroba była wczesna, ale wystarczająco zaawansowana, aby odczuwać pogorszenie objawów. Aby znaleźć tę populację, firma wykorzystała specjalistyczne obrazowanie mózgu, aby poszukać amyloidu i tau, dwóch charakterystycznych białek związanych z chorobą Alzheimera, które razem są powiązane z prawdopodobieństwem pogorszenia funkcji poznawczych.

Ale to, co pomogło udowodnić skuteczność leku, stanowi również wyzwanie dla jego stosowania w gabinetach lekarskich. Podczas gdy obrazowanie amyloidu staje się coraz szerzej dostępne w USA, obrazowanie tau nie jest. A badanie nie miało zbyt wielu danych na temat osób z niskim lub bardzo niskim poziomem tau, co rzuca cień na stosowanie donanemabu u tych pacjentów.

Zalecenia doradcze FDA

Ostatecznie doradcy FDA doszli do wniosku, że wszyscy pacjenci, niezależnie od poziomu tau, odniosą korzyści z donanemabu. Wyjaśnili również, że wymóg badania tau w celu przepisania leku jeszcze bardziej podniesie i tak już wysokie bariery dostępu. FDA powinna wziąć pod uwagę oba te zalecenia przy opracowywaniu wytycznych dotyczących stosowania donanemabu.

Lilly badało również, co by się stało, gdyby ludzie przestali przyjmować lek po usunięciu amyloidu z mózgu, otwierając możliwość leczenia ograniczonego czasowo, a nie dożywotniego. Teoretycznie mniejsze stosowanie drogiego leku w przeciążonym systemie opieki zdrowotnej byłoby dużym zwycięstwem dla pacjentów, ubezpieczycieli i całego systemu opieki zdrowotnej.

Choć ich wyniki były zachęcające — pacjenci, którzy przyjmowali placebo po spadku poziomu amyloidu, nadal obserwowali spowolnienie postępu choroby — badanie nie wyjaśniło jeszcze, jak podejście to będzie działać w praktyce. Na przykład, kiedy i jak często będą potrzebne specjalne skany, aby ustalić, czy mózg jest wolny od amyloidu? Jak często obrazowanie będzie potrzebne, aby wykryć nawrót blaszek? I ile cykli terapii będzie potrzebnych?

Długoterminowe dane i przyszłe perspektywy

Te nieznane czynniki kontrastują ze sposobem, w jaki stosuje się Leqembi firmy Biogen i Eisai. To leczenie jest obecnie przepisywane na czas nieokreślony.

Długoterminowe dane dotyczące obu leków ostatecznie pomogą ustalić, które z tych dwóch podejść ma największy sens. Ale nawet bez tego, obecność obu leków na rynku powinna zwiększyć dostęp dla populacji pacjentów, którzy czekali zbyt długo na lepsze metody leczenia. To coś, co warto świętować.