Przewlekły ból a psychika: 4 na 10 osób cierpi na depresję kliniczną lub lęk

Największy jak dotąd przegląd wykazał, że wśród dorosłych z bólem przewlekłym około 40% ma klinicznie istotne objawy depresji (39,3%) i lęku (40,2%). Ryzyko jest szczególnie wysokie u kobiet, osób młodszych oraz osób z tzw. bólem nocyplastycznym (np. fibromialgią). W porównaniu z osobami bez bólu przewlekłego, depresja i lęk występują znacznie częściej. Implikacje dla praktyki są oczywiste: wszystkie placówki zajmujące się leczeniem bólu powinny rutynowo badać objawy zdrowia psychicznego i zapewnić dostęp do leczenia. Badanie zostało opublikowane w czasopiśmie JAMA Network Open.

Co to za badania?

• Typ: Przegląd systematyczny i metaanaliza.
• Liczba badań: 376, 347 468 dorosłych cierpiących na przewlekły ból z 50 krajów (z wyłączeniem przewlekłych bólów głowy – te przypadki analizowano osobno).
• Sposób obliczenia: połączono proporcje pacjentów z objawami klinicznymi (według zatwierdzonych skal) i z diagnozami według DSM-5; przeprowadzono dodatkowe porównania z grupą kontrolną kliniczną i „zdrową”.

Kluczowe liczby

• Objawy depresyjne: 39,3% (95% CI 37,3–41,1).
• Objawy lękowe: 40,2% (95% CI 38,0–42,4).
• Diagnozy:
  • Ciężkie zaburzenie depresyjne (MDD): 36,7% (95% CI 29,0–45,1).
  • Uogólnione zaburzenie lękowe (GAD): 16,7% (95% CI 11,8–23,2).
  • Zaburzenia lękowe napadowe – 7,5%; zaburzenia depresyjne przewlekłe – 6,3%; lęk społeczny – 2,2%.

Porównanie z grupą kontrolną. W grupach bez przewlekłego bólu depresja i lęk występowały istotnie rzadziej (np. depresja objawowa ~14%, lęk ~16%). Różnica ta utrzymywała się w porównaniu z grupą kontrolną „kliniczną” (osobami z innymi chorobami).

Kto ma szczególnie trudny okres?

• Rodzaj bólu: maksymalny w warunkach z mechanizmem nocyplastycznym - gdy ból utrzymuje się dzięki zmienionemu przetwarzaniu sygnału, bez widocznego uszkodzenia tkanek.
  • Fibromialgia: depresja 54%, lęk 55,5%.
  • Zespół bólu regionalnego złożonego, zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego - również wysokie.
  • Zapalenie stawów (choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, spondyloartropatia) - najniższe wyniki (np. przy chorobie zwyrodnieniowej stawów, depresji ~29%, lęku ~18%).
• Płeć i wiek: Kobiety i młodsi pacjenci są bardziej narażeni na depresję/stany lękowe.
• Czas trwania bólu: dłuższy ból → częstsze występowanie lęku (nie stwierdzono takiego związku w przypadku depresji).

Dlaczego tak się dzieje? W bólu nocyplastycznym stres emocjonalny, stresory i negatywne doświadczenia są ściślej powiązane z przewlekłością bólu, a sieci sensoryczne i układy bólu, takie jak zagrożenie/oczekiwanie, działają inaczej, co wzmacnia zarówno ból, jak i objawy lękowo-depresyjne.

Co to zmienia w praktyce?

1) Badania przesiewowe w trybie domyślnym.
We wszystkich placówkach leczenia bólu, od podstawowej opieki zdrowotnej po ośrodki specjalistyczne, należy uwzględnić krótkie, sprawdzone skale depresji i lęku (np. PHQ-9, GAD-7) jako część standardowej procedury i powtarzać je w miarę upływu czasu.

2) Nie daj się „wyrzucić” z powodu psychiatrii.
Osoby z współistniejącą depresją/lękiem są często wykluczane z programów leczenia bólu lub badań klinicznych – i to one najbardziej potrzebują pomocy. Dostęp do specjalistycznej opieki powinien być równy.

3) Podejście zespołowe.
Programy interdyscyplinarne (lekarz specjalizujący się w leczeniu bólu/lekarz rodzinny + psycholog/psychiatra + fizjoterapeuta) pozostają złotym standardem, ale nie są dostępne dla wszystkich. Minimum:

• skierowanie na psychoterapię o udowodnionej skuteczności w leczeniu bólu (CBT, ACT, protokoły behawioralne dotyczące snu/aktywności);
• formaty na odległość i krótkie (CBT online, moduły „mobilne”) – w celu rozszerzenia zasięgu;
• w razie konieczności - farmakoterapia depresji/lęku zgodnie z wytycznymi, biorąc pod uwagę interakcje i wpływ na sen/ból.

4) Oceń dwa rodzaje lęku.
Standaryzowane skale ogólnego lęku nie zawsze odzwierciedlają zjawiska związane z bólem (katastrofizm, kinezjofobia). Lepiej jest ocenić oba rodzaje lęku – to różne cele terapeutyczne.

Dla pacjenta – co można zrobić teraz

• Poproś swojego lekarza o krótkie kwestionariusze dotyczące depresji i lęków, a następnie śledźcie wspólnie wyniki.
• Omów realistyczny „pakiet”: sen, aktywność fizyczna w odpowiednim tempie, szkolenie w zakresie radzenia sobie z bólem, psychoterapia i leki, jeśli są wskazane.
• Jeśli nie zostałeś przyjęty z powodu problemów psychiatrycznych, nie jest to normalne: poproś o alternatywną drogę lub o moduł zdalny; zasięgnij drugiej opinii.

Ważne zastrzeżenia

• Heterogeniczność pomiędzy badaniami jest bardzo duża (I²≈99%): różne kraje, skale, próby.
• Jakość prac była zróżnicowana (wiele z nich zawierało niekompletne opisy próbek i procedur).
• Projektowanie nie ma charakteru przyczynowo-skutkowego: metaanaliza określa skalę problemu i czynniki, ale nie dowodzi, „co było pierwsze”.

Streszczenie

Przewlekły ból rzadko jest „tylko bólem”. Około 40% dorosłych pacjentów cierpi również na kliniczną depresję lub lęk – zwłaszcza kobiety, młodzież i osoby z bólem nocyplastycznym. Aby naprawdę zmniejszyć obciążenie związane z przewlekłym bólem, zdrowie psychiczne musi być integralną częścią drogi – od badań przesiewowych do dostępnego leczenia.