Zasady chirurgiczne abdominoplastyki

Plastik z przedniej ściany brzucha daje znaczący efekt kosmetyczny i funkcjonalny, ale może również prowadzić do niebezpiecznych powikłań pooperacyjnych. Skuteczność i bezpieczeństwo takiej interwencji zależy od dokładności zasad omówionych poniżej.

• Planowanie skutecznej interwencji

Decyzja dotycząca abdominoplastyki u danego pacjenta opiera się na analizie wielu czynników, które można podzielić na dwie grupy: 1) zależne od pacjenta i 2) zależne od chirurga.

Wynikiem tej oceny jest wybór odpowiedniej metody korygowania deformacji ściany brzucha lub odmowy operacji.

Czynniki zależne od pacjenta. Realistyczne oczekiwania. Pacjent powinien być poinformowany o powadze i względnej wadze zbliżającej się interwencji. Szczególną uwagę w rozmowie poświęcono omówieniu pytań dotyczących lokalizacji i jakości blizn, zawartości i czasu trwania okresu pooperacyjnego, możliwości wystąpienia komplikacji, w tym zależności od zachowania pacjenta. Dopiero gdy ten ostatni zareaguje odpowiednio na te informacje, chirurg podejmuje decyzję o przeprowadzeniu operacji.

• Zgodność z leczeniem pooperacyjnym

W okresie pooperacyjnym pacjent wymaga wysokiego poziomu dyscypliny w przestrzeganiu zaleceń lekarza. Luźność i niechlujny wygląd, a także niewystarczające reakcje na dyskusję o istotnych sprawach, powinny zaalarmować chirurga. Każdy pacjent przechodzący na abdominoplastykę powinien mieć możliwość stopniowego powrotu do zdrowia w okresie pooperacyjnym, aw konsekwencji powinien być zwolniony z ciężkiej pracy domowej przynajmniej przez pierwsze 2-3 tygodnie po operacji.

Od pacjentów z małymi dziećmi, kobiet liderów i samotnych matek, można oczekiwać przedwczesnej aktywności fizycznej pod wpływem okoliczności życiowych. To z kolei może prowadzić do rozwoju powikłań pooperacyjnych.

Szczególną uwagę należy zwrócić na odwiedzanie kobiet. Dla nich ważny warunek zgody na operację powinien być pod kontrolą chirurga operacyjnego przez co najmniej 2 tygodnie po interwencji. Zezwolenie na odejście może być udzielone tylko w przypadku braku podejrzenia o jakiekolwiek komplikacje.

Optymalna, stabilna waga ciała. Najlepsze wyniki operacji uzyskuje się u pacjentów z prawidłową lub umiarkowaną nadwagą. Przy wyrażanej otyłości i odpowiednio znacznej grubości podskórnej tkanki tłuszczowej gwałtownie wzrasta możliwość rozwoju miejscowych, a nawet ogólnych komplikacji.

Pewna część pacjentów może zostać znacznie zmniejszona przez celowe przygotowanie do zabiegu. Ułatwia to interwencję i poprawia jej skuteczność. Jednak każdy pacjent powinien zostać ostrzeżony, że znaczne wahania masy ciała po interwencji mogą znacznie pogorszyć jej wynik. Jest rzeczą oczywistą, że abopaskoplastyka nie ma znaczenia w przypadku kobiet, które nie wykluczają powtórnej ciąży.

Dobry stan zdrowia. Prawdziwa ciężkość abdominoplastyki w połączeniu ze stosunkowo długą pooperacyjną hipodynamią pacjentów wymaga dogłębnego zbadania przed operacją oraz dokładnej oceny stanu zdrowia i rezerw funkcjonalnych. U pacjentów z chorobami przewlekłymi, niestabilnym układem sercowo-naczyniowym, skłonnością do chorób nieżytowych, ilość interwencji może zostać zmniejszona lub operacja może zostać odłożona na pewien czas w celu celowego przygotowania.

Kryteria, wystarczające do odrzucenia abdominoplastyki, zostały ustalone przez chirurga wraz z anestezjologiem. Oczywiste jest, że wystarczające bezpieczeństwo operacji można zapewnić tylko przy stosunkowo sztywnym podejściu do oceny stanu zdrowia pacjentów.

Czynniki, które zależą od chirurga. Dobre indywidualne szkolenie teoretyczne, doświadczenie w realizacji plastyki przedniej ściany jamy brzusznej za pomocą wysokiej techniki chirurgicznej są podstawowymi warunkami, które sprawiają, że abdominoplastyka jest wysoce skuteczną interwencją. Z drugiej strony, nieznajomość anatomii naczyniowej, nieprzestrzeganie zasad chirurgii plastycznej i nieostrożne obchodzenie się z tkankami może prowadzić do rozwoju niebezpiecznych powikłań pooperacyjnych.

Optymalny sposób poprawienia deformacji przedniej ściany brzucha. Indywidualnie wybrana metoda powinna, w maksymalnym dopuszczalnym (i bezpiecznym) stopniu, wyeliminować nienormalne zmiany tkanek i odpowiadać rzeczywistym możliwościom chirurga i pacjenta.

W szczególności, na zwiększone ryzyko powikłań z powodu obecności przeciwwskazania względne objętości działania można zmniejszyć (na przykład, do cięcia fałdu skórnego, w obecności „fartucha” miękkiej tkanki w podbrzuszu). Zgodnie z życzeniem pacjenta, abdominoplastykę można łączyć z liposukcją w innych obszarach anatomicznych, ale tylko wtedy, gdy zakres całej interwencji odpowiada możliwości jej wykonania u określonego pacjenta.

Nie trzeba dodawać, że inne rzeczy są równe, abdominoplastyka powinna obejmować wszystkie elementy niezbędne do najbardziej kompletnej korekty istniejących zaburzeń.

• Pełne przygotowanie przedoperacyjne

Po podjęciu decyzji o operacji wiele zależy od pełnego przedoperacyjnego przygotowania pacjentów. Najtrudniejszym do wdrożenia wymogiem, który jest nakładany na pacjentów ze znaczną otyłością, jest konieczność zmniejszenia masy ciała do akceptowalnych wartości, a następnie ustabilizowania go. Jeśli nie jest to w pełni możliwe dla pacjentów, zaleca się wykonanie liposukcji przedniej ściany jamy brzusznej przed abdominoplastyką.

Przy znacznie przerośniętej ścianie brzusznej przedniej, kiedy planowane jest znaczne zmniejszenie obwodu brzucha, szczególnie ważne jest przygotowanie jelita. Oprócz standardowego oczyszczania, takich pacjentów zaleca się na czczo przez dwa dni przed operacją.

Przy planowaniu rozległego oderwania płata od tłuszczu skórnego, dużą wagę przywiązuje się do odmowy palenia przez pacjentów na 2 tygodnie przed operacją i miesiąc później.

• Prawidłowe oznaczenie pola operacyjnego

Oznakowanie dostępu odbywa się w pozycji pionowej pacjenta, gdy tkanki miękkie ściany przedniej brzucha są obniżane grawitacyjnie. Biorąc pod uwagę indywidualną ruchomość warstwy tłuszczu skórnego, chirurg wyznacza linię dostępu, proponowane granice rozdzielania i wycinania tkanek. Zaznacz także środkową linię, na której powinien znajdować się pępek, a po zakończeniu znacznika chirurg określa symetrię zastosowanych linii.

• Optymalny dostęp

Pomimo różnych podejść proponowanych do realizacji abdominoplastyki, najczęściej stosuje się nacięcie poziome zlokalizowane w dolnej części brzucha. Maksymalny efekt estetyczny po jej zastosowaniu uzyskuje się dzięki ułożeniu nawet długiej blizny w strefie "kąpielówek" (kostium kąpielowy). Ta strefa jest indywidualna dla każdego pacjenta i musi być zaznaczona przed operacją. Uwzględnia to stopień przesunięcia zarówno górnej, jak i dolnej krawędzi rany.

Jednak w wielu przypadkach dolny dostęp boczny jest niewystarczający i jest połączony z pionowym medianą dostępu. Jest to przydatne w następujących sytuacjach:

• jeśli po laparotomii istnieje środkowa blizna;
• ze stosunkowo małym nadmiarem tkanek miękkich w przedniej ścianie jamy brzusznej,
• co uniemożliwia przesuwanie szkiełek nakrywkowych w kierunku ogonowym bez tworzenia szwu pionowego poniżej pępka;
• z wyraźną pionową pułapką tłuszczu umieszczoną wzdłuż prostych mięśni brzucha i znaczącą grubością podskórnej warstwy tłuszczu w otaczających strefach, co sprawia, że klasyczna abdominoplastyka wykonywana od niskiego dostępu poziomego jest niewystarczająco skuteczna.

• Racjonalne oderwanie płata tłuszczu ze skóry

Oderwanie płata skóry i tkanki tłuszczowej na głębokie powięzi jest ważnym elementem brzucha i może rozciągać się aż do xiphoid bocznie - w zależności od rodzaju brzucha: do krawędzi łuku żebrowego i przedniej linii pachowego lub tylko do paramedian linii.

Jak dobrze wiadomo, naturalnym wynikiem oderwanie płata skóry i tłuszczu jest po pierwsze, utworzenie dużych powierzchni rany, a po drugie - zmniejszenie poziomu cyrkulacji tkanki na krawędzi i środkowej części klapy.

Im większy jest obszar powierzchni rany, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia krwiaka i szarego w okresie pooperacyjnym. Z drugiej strony, zmniejszenie dopływu krwi do płata tłuszczu skórnego do krytycznego poziomu może prowadzić do rozwoju martwicy brzeżnej, a następnie ropienia. Dlatego jedną z ważnych zasad abdominoplastyki jest zasada optymalnego oderwania płata skóry w tłuszczu. Z jednej strony zdaje sobie sprawę z tego, że tkanki są rozdzielane tylko w tych minimalnie koniecznych skalach, które pozwalają chirurgowi skutecznie rozwiązać zadanie przesuwania klapki w dół poprzez wycięcie nadmiaru tkanki miękkiej.

Z drugiej strony, ważnym elementem tej fazy operacji staje się wyizolowanie i ochronę części perforującego naczyń, które są umieszczone na części obrzeża skóry i wydzielania tłuszczu klapką i może uczestniczyć w diecie, bez zakłócania przemieszczania się tkanki w ogonowym.

Ważną rolę odgrywa również minimalna traumatyzacja podzielonych tkanek, co zmniejsza wytwarzanie surowiczego płynu w okresie pooperacyjnym. Biorąc pod uwagę tę ważną okoliczność, oderwanie tkanek powinno być wykonane raczej skalpelem niż nożem elektronowym. Wskazane jest również pozostawienie około pół centymetra tkanki tłuszczowej na powierzchni mięśnio- wo-aponeurotycznej warstwy.

• Plastyczność mięśniowej warstwy aponeurotic

Przerost warstwy mięśniowo-aponeurotycznej przedniej ściany jamy brzusznej jest konsekwencją ciąży i, w połączeniu ze zmianami w powierzchniowych tkankach, znacznie pogarsza kontury tułowia. Dlatego obowiązkową częścią radykalnej abdominoplastyki jest tworzenie duplikacji powierzchownego liścia rozcięgna przedniej ściany brzucha. Szwy ciągłe są narzucane przez silne włókno pojedyncze (makson lub nylon nr 0) po wstępnym zaznaczeniu linii podejścia. Druga warstwa szwów materaca może być również nakładana w całości lub tylko w niektórych miejscach (po obu stronach pępka, w skrajnych punktach linii powielania iw przestrzeniach między nimi).

Z reguły szerokość powielania wynosi 3-10 cm, a czasami więcej. Ważne jest, aby pamiętać, że gdy znaczna wartość zszywano części rozcięgna procedura ta podnosi ciśnienie w jamie brzusznej i ma znaczący wpływ na pozycję pępka i stanu obejmujące strefę klapy skóry i tłuszczu.

Kiedy zbliża się do punktów znajdujących się na przedniej powierzchni pochwy RECTI leżące pomiędzy nimi (w tym tkanki żołądka) są przesunięte w głębi, a także w większym stopniu niż szersza część rozcięgna, który tworzy duplikatury. Przy szerokości tego odcinka ponad 10 cm, głębokim pępku i znacznej grubości warstwy tłuszczu, aby połączyć pępek z powierzchnią skóry bez nadmiernego napięcia, czasami zawodzi. Może to być podstawą do usunięcia pępka wraz z późniejszym plastikiem.

Z drugiej strony, RECTI zbieżność powoduje powstawanie nadmiaru skóry i tkanki tłuszczowej od szerokości klap, występ konturu skóry w nadbrzuszu powierzchnię rany i utworzenia wnęki, w której jest utworzony krwiak. Przy względnie niewielkim nadmiarze tkanek miękkich, problem ten można rozwiązać przez nałożenie szwów katgutu między głęboką powierzchnią płata ze skóry-skóry a rozcięciem.

Kiedy stosuje się duży nadmiar chirurg skóry przed wyborem: albo do rozszerzenia strefy odrywania klapki, a tym samym do dystrybucji nadmiaru na większym obszarze, lub opcjonalnie medianę dostępowej, przy czym odłączenie strefa klapka (kierunek boczna) może zostać zminimalizowany.

Przy wyraźnym rozluźnieniu warstwy mięśniowo-ścięgnistej przedniej ściany brzucha można dodatkowo wykonać plastyczność rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego.

Przy tworzeniu duplikacji rozcięgna należy brać pod uwagę stopień wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, oceniając stopień zmiany ciśnienia śródpłucnego zgodnie ze wskazaniami manewakumometru aparatu anestezjologicznego. Relatywnie bezpieczny wzrost odporności na ciśnienie nie powinien przekraczać 5-7 cm wody. Art. Bardziej znaczący wzrost ciśnienia śródpłucnego we wczesnym okresie pooperacyjnym może prowadzić do zakłócenia czynności oddechowej, aż do rozwoju obrzęku płuc.

• Optymalna lokalizacja i kształt pępka

"Idealny pępek" powinien znajdować się na linii środkowej pośrodku między procesem wyrostka mieczykowatego a kością łonową na wysokości przedniego górnego grzbietu biodrowego lub około 3 cm powyżej. Mogą wystąpić odchylenia od linii środkowej po transpozycji pępka: 1) w przypadku braku oznaczenia przedoperacyjnego; 2) przy niedokładnym określeniu poziomu umiejscowienia pępka w trakcie operacji; 3) z asymetrycznym zastosowaniem i zaciśnięciem szwów ustalających pępek; 4) z niedokładnie uformowanym powieleniem rozcięgna ściany brzucha; 5) z asymetryczną resekcją krawędzi klapki i nieprawidłowym położeniem pacjenta na stole operacyjnym.

R.Baroudi i M.Moraes stwierdzili, że struktura ciała wpływa na kształt pępka zarówno przed operacją, jak i po niej. U bardziej otyłych pacjentów pępek jest głębszy i szerszy, a w cienkiej skórze jest mały lub wystający. Przy cienkiej skórze i ograniczonej ilości tkanki tłuszczowej nie jest możliwe wytworzenie głębokiego pępka u szczupłych ludzi.

Podczas przeprowadzania abdominoplastyki istnieją trzy główne opcje dotyczące taktyki chirurga w odniesieniu do pępka.

• Pępek pozostaje nietknięty wraz z niższą plastyką brzucha i dermolipektomią, gdy strefa odrywania płata tłuszczu skórnego na przedniej ścianie jamy brzusznej nie rozciąga się do okolicy nadbrzusza. Tę taktykę stosuje się do umiarkowanie wyraźnych zmian w przedniej ścianie jamy brzusznej, występujących głównie w dolnych obszarach brzucha lub w przypadku zmniejszonej objętości zabiegu chirurgicznego, z przeciwwskazaniami do szerszej interwencji.
• Podczas abdominoplastyki pępek jest utrzymywany i mocowany (z plastikiem lub bez) w pozycji ortotopowej w odpowiednim miejscu wysuniętego płata ze skóry tłuszczowej. Jest to najczęstsza opcja zastosowana do plastiku przedniej ściany jamy brzusznej.
• Wycięcie pępka, które może okazać się konieczne przy rozległym powielaniu rozcięgna w połączeniu ze znaczną grubością warstwy tłuszczu przedniej ściany brzucha. Jest zrozumiałe, że możliwość skorzystania z tej opcji musi być wcześniej uzgodniona z pacjentem.

Główne opcje plastiku pępka z abdominoplastyką. Nowa lokalizacja pępka jest określana z rozłożonym (!) Położeniem pacjenta na stole operacyjnym po całkowitym odizolowaniu płata tłuszczu skórnego, przesunięciu w kierunku ogonowym i ustaleniu tymczasowymi szwami wzdłuż poprzednio zaznaczonej linii środkowej. Aby oznaczyć nową pozycję pępka, użyj specjalnego klipsa do oznakowania Pitanga z długimi gałęziami.

W zależności od grubości tkanki podskórnej i preferencji chirurga można zastosować trzy podstawowe wersje pępka.

Przy stosunkowo cienkiej podskórnej tkanki tłuszczowej w miejscu pępka stosowane w przekroju i długości około 1,5 cm, a po porównaniu cięcia ostrza z krawędziami przyszytymi do wybrzuszenia rozcięgna wychwytywania tkanki w czterech głównych punktach, usytuowanych w jednakowej odległości od siebie.

Szwy te można dokręcić w sposób niekompletny i tylko przy takim samym dokręceniu węzłów pępka jest symetrycznie. Kolejne szwy łączą tylko brzegi pociętej skóry. Ta procedura może być wykonana zarówno bez tworzenia duplikacji rozcięgna, jak i po nim.

Przy większej grubości podskórnej tkanki tłuszczowej lub jeśli chirurg chce uzyskać głębszy pępek, znaczne zaciśnięcie szwu głównego prowadzi do pogłębienia brzegów rany i ucisku leżącego poniżej tłuszczu. Może to spowodować rozwój martwicy tkanki tłuszczowej z następczym ropieniem rany.

Aby tak się stało, chirurg musi wyciąć obszar podskórnego tłuszczu, znajdujący się wzdłuż głębokiej krawędzi nowo utworzonego kanału w klapie. Następnie szycie nie prowadzi do zaburzeń mikrokrążenia.

Inna opcja jest możliwa w przypadku plastiku pępka, co daje bardziej kosmetyczny efekt. Ta metoda polega na tym, że w miejscu pępka tworzy się trójkątna klapka o boku około 15-20 mm, zwrócona do podstawy o szerokości około 15 mm w kierunku ogonowym.

Pępek jest wycinany pionowo w jego dalszej części, a utworzona trójkątna klapa jest przyszyta w nacięcie pępka. Ponadto, 1-2 szwy są nakładane na czaszkową część trójkątnego nacięcia, co prowadzi do pogłębienia pępka.

Po usunięciu pępka, jego plastyk można wykonać poprzez wycięcie podskórnej tkanki tłuszczowej (całkowitej lub częściowej) na poziomie przyszłego pępka z późniejszym podejściem rozrzedzonego płatka klapki do rozcięgna za pomocą szwów.

• Usunięcie nadmiaru tkanki miękkiej płata i zszycie rany

Po przesunięciu skóry płata tłuszczu w kierunku dystalnym z wyprostowanym położeniem tułowia pacjenta linia odcięcia nadmiaru tkanki jest określona specjalnym zaciskiem do znakowania. Następnie usuwa się nadmiarową klapkę.

Ważnym warunkiem tego etapu operacji jest możliwość późniejszego zszycia rany z minimalnym napięciem na linii stawów skórnych. Jednocześnie nieznaczne napięcie na linii szwu jest dopuszczalne i wskazane, ponieważ w przeciwnym razie fałd tkanki miękkiej może pozostać na dnie brzucha. Dlatego po zaznaczeniu granic wycięcia tkanek stół operacyjny zgina się o 25-30 °, co całkowicie odciąża linię szwów, w tym najbliższy okres pooperacyjny.

Podczas zamykania rany stosuje się następujące zasady:

• do znacznego przesunięcia klapy skóry i tkanki tłuszczowej w kierunku ogonowym szwów pod napięciem, przy czym tylko dla powierzchniowej gęstych powierzchniowe płyty, zaś szwy skóry muszą być nakładane przy minimalnym napięciu;
• w połączeniu z dużą powierzchnią rany i ryzyko ich przemieszczania względem siebie podczas ruchu (z kolejnym nagromadzenia płynu surowiczego rozwoju) zaleca się nakładać kilka szwów katgut łączące głębokie powierzchni płata skóry i tkanki tłuszczowej na powierzchni rozcięgna;
• Odległe odcinki rany są odwadniane przez rurki (z aktywnym zasysaniem zawartości rany), których końce są usuwane przez część łonową łonowej;
• Podczas zszycia rany nakłada się głębokie szwy katgutu na tkankę tłuszczową, warstwę dermalną z Vicrilem nr 3/0 i dopasowując brzegi skóry usuniętym ściegiem za pomocą przeszczepu nr 4/0;
• po zszyciu rany, tułów jest unieruchamiany specjalnym miękkim gorsetem kompresyjnym, który zapewnia utrwalenie tkanek miękkich w okresie pooperacyjnym.

Istnieją dwie główne możliwości zamknięcia rany skórnej. Przy dostatecznym przesunięciu klapy noża skóry w kierunku ogonowym, dalszą krawędź rany można porównać bez napięcia z centralnym brzegiem, który wzdłuż linii środkowej brzucha znajduje się na złączu j wybranego pępka.

Przy niewystarczającej ruchliwości klapki skórno-tłuszczowej, poziom otworu pępka jest bardziej czaszkowy, co powoduje, że chirurg kontynuuje linię szwu w kierunku pionowym o kilka centymetrów, gdy rana zostanie ostatecznie zamknięta.

• Pooperacyjne postępowanie z pacjentami

Głównymi zasadami postępowania pooperacyjnego są z jednej strony względne unieruchomienie tkanek w obszarze operacji, z drugiej - wczesna aktywacja pacjentów.

Unieruchomienie tkanek zapewnia utrzymanie umiarkowanie wygiętego tułowia pacjenta od końca operacji i przez cały pierwszy tydzień po operacji. Jest to ułatwione dzięki mocno bandażowanemu bandażowi, który dociska klapę do rozcięgna i zapobiega przemieszczaniu się tkanki. Wreszcie ważnym elementem zarządzania pacjentem jest odpoczynek w łóżku w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, kiedy pacjent opuszcza głodową dietę.

Dłuższe unieruchomienie pacjenta jest obarczone rozwojem takich niebezpiecznych powikłań jak zakrzepowe zapalenie żył i choroba zakrzepowo-zatorowa. Dlatego w okresie pooperacyjnym stosowane są specjalne schematy leczenia, które obejmują:

• terapia infuzyjna przeznaczona do poprawy reologicznych właściwości krwi;
• kontrola układu krzepnięcia krwi, zgodnie ze wskazaniami - przebieg leczenia zapobiegawczego frakiparyną;
• masaż pleców i kończyn pacjenta wykonywany 3-4 razy dziennie, przy zachowaniu pozycji zgięcia tułowia;
• Przechodzenie od 2-3 dnia po zabiegu, przy zachowaniu pół-zgiętej pozycji tułowia pacjenta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]