Przebieg operacji podczas wszczepiania twarzy

Należy rozumieć, że aby dostosować się do wąskiej twarzy lub cienkiej skóry, konieczne jest zmniejszenie rozmiaru i grubości implantów o standardowym kształcie i rozmiarze. Ponieważ wszystkie osoby są różne, należy koniecznie przyjąć, że implanty wymagają modyfikacji. Dlatego chirurg musi przygotować wszystkie oczekiwane projekty, kształty i materiały i być gotowy na improwizacyjną zmianę implantu. Brak odpowiedniego implantu dla konkretnego pacjenta może prowadzić do gorszego wyniku.

W przeddzień zabiegu pacjent zaczyna przyjmować antybiotyk o szerokim spektrum działania, którego przebieg zostanie przedłużony do 5 dni po operacji. Bezpośrednio przed interwencją antybiotyk i deksametazon wstrzykuje się dożylnie. Oznakowanie obszarów spodziewanego wzrostu następuje w pozycji pionowej pacjenta. Jest to główny kontur, który jest narysowany na skórze, a następnie pacjentowi wyjaśniono, że ostateczna definicja implantu zostanie wykonana tak, aby odpowiadała reprezentacjom chirurga i pacjenta odnośnie jego kształtu, wielkości i położenia.

Ogólna technika chirurgiczna implantacji na twarzy

Podstawowe zasady wzrostu środkowej części twarzy, w okolicy elewacji kości policzkowej, przestrzeni przed dolną szczęką lub nosem są identyczne. Ostateczny wspólny kontur twarzy zostanie określony przez kształt, rozmiar i lokalizację implantu.

Chirurgiczna technika powiększenia w okolicy żuchwy

• Implanty przedniego żuchwy

Dostęp do przestrzeni przed żuchwą wykonuje się przez jamę ustną lub z zewnątrz. W tym ostatnim przypadku nacięcie o długości 1-1,5 cm wykonuje się w fałdzie podrabiankowym. Zaletą dostępu zewnętrznego jest to, że nie zanieczyszcza jamy ustnej bakteriami; pozwala ci bezpośrednio sięgać do dolnej krawędzi kości żuchwy, gdzie znajduje się potężna warstwa korowa; nie wymaga silnego rozciągania nerwów podbródka; i pozwala na zamocowanie implantu do okostnej wzdłuż dolnej krawędzi kości za pomocą prostych szwów. Pomaga to zapobiec przesunięciu poprzecznemu lub pionowemu. Względną zaletą dostępu do jamy ustnej jest to, że nie pozostawia ona blizn. Dostęp jest przez poprzeczne nacięcie błony śluzowej. Mięsień podbródka dzieli się pionowo wzdłuż szwu środkowego bez krzyżowania jego brzucha i przywiązań do kości. To środkowe nacięcie zapewnia odpowiedni dostęp do kości środkowej części podbródka i nie towarzyszy mu osłabienie mięśnia, które może wystąpić w przypadku krzyżowania. Rozdzielenie boków wymaga przydziału i wycofania nerwów podbródka.

Podstawowe zasady bezpiecznego i dokładnego postępowania naprawczego na żuchwie powinny być następujące. Rozdzielanie powinno przebiegać wzdłuż kości. Implantacja implantu podprogowego tworzy gęste mocowanie do kości. Gęsty przyrost periosteum wzdłuż przedniego brzegu szczęki znajduje się w okolicy więzadła przedniego podbródka, co określa przedni brzeg marginesu w dolnej części fałdu lalek powstającego z wiekiem. Często konieczne jest przeprowadzenie sekcji tego więzadłowego zajęcia, aby kontynuować wycięcie wzdłuż dolnej części kości żuchwy. Oddzielenie tej przestrzeni powinno być rozłożone na tyle, aby wygodnie umieścić protezę. W środku można zastosować ostrą separację, ale tylko tępe cięcie powinno być wykonane wokół nerwów i przyległych tkanek miękkich. Nerw podbródka musi zostać zachowany. Aby zabezpieczyć tkaninę wokół otworu podbródka, są one dociskane z niedziałającą ręką, która pomaga prowadzić windę od nerwu i wzdłuż dolnej krawędzi szczęki. W celu dokładnej wizualizacji, rozwarstwienia i prawidłowego umieszczenia implantu, a także w zapobieganiu pooperacyjnego krwiaka lub potłuczenia, należy wykonać staranną hemostazę.

Do rozbiórki wzdłuż dolnej krawędzi szczęki wykorzystywana jest dźwigarka okostnowa Josepha o grubości 4 mm. Gdy kieszeń staje się wystarczająco duża, jedno ramię implantu wkłada się do odpowiedniej bocznej części kieszeni, a następnie zgina się, aby utrzymać drugie ramię po przeciwnej stronie kieszeni. Implant jest umieszczony na miejscu. Jeśli materiał implantu nie jest elastyczny, wymagane jest większe nacięcie lub operacja jest wykonywana poprzez cięcie wewnątrzustne. Implanty, które osiągają strefę środkowo-boczną lub zbliżoną do spojenia, dają przednie przedłużenie dolnej 1/3 części twarzy. Wymagany średni występ w środku wynosi 6-9 mm dla mężczyzn i 4-7 mm dla kobiet. Sporadycznie pacjenci z ciężką mikro-genezą mogą potrzebować implantów do wytworzenia normalnego profilu i szerszej linii szczęki, dając występ 10-12 mm lub więcej.

• Implanty dla kąta żuchwy

Dostęp do kąta żuchwy wykonuje się przez 2-3 cm nacięcie błony śluzowej w trójkącie retro-molowym. Daje to bezpośrednie podejście do kąta żuchwy. Rozszczepienie przeprowadza się na kości i pod mięśniem do żucia, z okostną w górę, wzdłuż gałęzi, a następnie przednim, wzdłuż ciała kości. Zakrzywiony (90 °) dysektor służy do oddzielania okostnej wzdłuż tylnej części kąta i gałęzi żuchwy. Pozwala to na precyzyjne umieszczanie implantów, które są specjalnie dopasowane do tylnej krawędzi kości wstępującej i lepiej dopasowują kąt dolnej szczęki. Implanty są mocowane za pomocą śrub tytanowych.

Technika chirurgiczna korekcji konturu kości policzkowych i środkowej części twarzy

Głównym sposobem uzyskania dostępu do tkanek obszaru jarzmowego i środkowej części twarzy jest wewnątrzustny. Inne dostępy obejmują subiektywny zabieg (w połączeniu z plastyką dolnych powiek), przezskórnie, rytydektomię, skroniowo-malarską i wieńcową.

Dostęp wewnątrzustny

Dostęp wewnątrzustny jest najczęstszym i preferowanym dostępem do wprowadzania większości implantów do środkowej części twarzy, z wyjątkiem implantów do korekcji deformacji podczas gryzienia (typ V). Po infiltracji roztworu znieczulającego, 1-centymetrowe cięcie wykonuje się przez błonę śluzową, która jest kierowana do kości w kierunku kokosowo-pionowym powyżej linii podpoliczkowo-dziąsłowej i ponad bocznym podparciem. Ponieważ śluzówka rozciąga się i pozwala w pełni kontrolować strukturę środkowej części twarzy, długie nacięcie przez warstwy śluzowe i podśluzówkowe nie jest wymagane, a nawet przeszkadza. Nacięcie powinno być wystarczająco wysokie, aby pozostawić co najmniej 1 cm błony śluzowej mankietu dziąsłowego. Jeśli pacjent nosi protezę, nacięcie należy umieścić nad górną krawędzią protezy. Po operacji protezę można pozostawić na miejscu, co z naszego doświadczenia nie prowadzi do dyslokacji implantu i nie zwiększa częstości powikłań. Szeroki podnośnik typu Tessier (o szerokości około 10 mm) jest prowadzony przez nacięcie do kości w tym samym kierunku co nacięcie. Szeroki podnośnik zwiększa bezpieczeństwo rozcinania i stosunkowo łatwo jest pracować pod okostną. Pracując z windą, bezpośrednio wzdłuż kości, miękkie tkanki oddzielają się ukośnie od szyjnego górnego szczęki i wzrostu krętego. Winda porusza się wzdłuż dolnej krawędzi elewacji jarzmowej i łuku jarzmowego. Wolna ręka z zewnątrz pomaga prowadzić windę we właściwym kierunku. Przy zwykłej korekcji obszarów jarzmowych i podskórnych nie podejmuje się żadnej próby zobaczenia lub odizolowania nerwu podoczodołowego, chyba że implant wymaga zainstalowania w tym obszarze. Jeśli to konieczne, nerw podoczodołowy może być łatwiej widoczny bardziej medycznie. Jama podobojczykowa jest tworzona przez oddzielenie miękkich tkanek w dół, poniżej kości malarskiej i ponad mięśniem żucia. Poprawność płaszczyzny rozcięcia można rozpoznać po wizualizacji białych lśniących włókien ścięgna mięśnia żucia. Ważne jest, aby pamiętać, że te mocowania żucia nie przecinają się i pozostają całkowicie nienaruszone, aby zapewnić ramy wspierające, na których implant może leżeć. Kiedy poruszasz się łukiem jarzmowym z tyłu, przestrzeń staje się węższa i nie jest tak łatwo się rozszerzać, jak w części środkowej. Jednak po części tę przestrzeń można otworzyć, delikatnie oddzielając i podnosząc tkankę za pomocą potężnej, tępej dźwigni okostnej. Dla biernego umieszczenia implantu w kieszeni niezwykle ważne jest, aby rozwarstwienie było wystarczająco szerokie. Zbyt mała kieszeń przesunie implant w przeciwnym kierunku, prowadząc do jego przemieszczenia lub zwichnięcia. Ustalono, że w normalnej sytuacji kieszeń zapada się, a większość przestrzeni wokół implantu zamyka się w ciągu 24-48 godzin po operacji. Precyzyjny wybór implantu jest ułatwiony dzięki monitorowaniu zmian spowodowanych instalacją różnych "kalibratorów" w kieszeni.

Ostateczne umieszczenie implantu musi odpowiadać zewnętrznym konturom obszaru defektu zakreślonego na powierzchni przed operacją. Wraz ze wzrostem subkultury implant może znajdować się pod kością policzkową i łukiem jarzmowym, nad ścięgnem mięśnia żucia; może obejmować zarówno kość, jak i ścięgno. Bezczelne implanty, takie jak skorupy o większym rozmiarze, znajdują się głównie na kościach z dużym przesunięciem boczno-bocznym i mogą częściowo wejść w przestrzeń podskórną. Połączony implant będzie zajmował oba obszary. Każdy implant, który można umieścić u pacjentów z zaznaczoną asymetrią twarzy, cienką skórą lub bardzo widocznymi występami kostnymi, może wymagać modyfikacji ze zmniejszeniem grubości lub długości, aby zapobiec konturze. Jedną z zalet implantów z elastomerów silikonowych jest ich elastyczność, która pozwala im przepchnąć małe otwory, a następnie uzupełnić objętość i kształt zgodnie z utworzonymi kieszeniami. To sprawia, że nie trzeba wykonywać dużych nacięć koniecznych do wprowadzenia bardziej sztywnych implantów i umożliwia wielokrotną wymianę implantów podczas wyboru rozmiarów i konfiguracji.

• Asymetria twarzy

Najtrudniejszym zadaniem w poprawie konturu twarzy jest korekcja asymetrii twarzy. Podczas konsultacji przedoperacyjnej konieczne jest szczegółowe omówienie tego problemu, ponieważ większość pacjentów zazwyczaj nie jest świadoma jakościowego i ilościowego wyrażenia ich asymetrii twarzy. Aby zidentyfikować, zrozumieć i wybrać rodzaj korekty zakłóceń przestrzennych, należy zwrócić szczególną uwagę na szczegóły. Często można znaleźć odpowiedniego rozwoju kości policzkowe i dobrze obsługiwane przez tkanki miękkiej poduszce z zadowalającym zewnętrznym obrysie jednej stronie twarzy i policzkowy eminence niedorozwiniętym względnej atrofii tkanek miękkich oraz znaczne zmarszczki skóry z drugiej strony. W takich przypadkach należy odpowiednio dobrać dostępne standardowe implanty i przygotować się do ich indywidualnej adaptacji, aby wyeliminować różnice w obrysie z obu stron. Niezwykłe asymetria może również wymagać stosowania różnych implantów po każdej stronie lub wkładki poszczególnych wycięte z bloku silikonowym i przyszytymi do tylnej powierzchni im Plantata do zwiększania wysuwania się jednego z segmentów.

• Utrwalenie implantu

Po zainstalowaniu implantu zwykle trzeba go naprawić. Można tego dokonać na różne sposoby. Utrwalanie przez szwy wewnętrzne implikuje obecność sąsiedniego stabilnego segmentu okostnej lub struktury ścięgna, do którego implant ma być przyszytkowany. Można również użyć drutu ze stali nierdzewnej lub śrub tytanowych. Istnieją dwie metody mocowania implantów z zewnątrz. Technika pośredniego mocowania bocznego polega na użyciu nici Ethilon 2-0 na dużych igłach Keitha, za pomocą których implant jest zszyta do końca. Następnie igły przebija się od wewnątrz przez kieszeń, w kierunku do tyłu, i przebija się przez skórę do tyłu od granicy wzrostu włosów na skroni. Szwy są zaciśnięte na wałku, tworząc naprężenie na końcu implantu. Ta technika jest bardziej odpowiednia dla implantów zygomatycznych. Bezpośrednia metoda zewnętrznej stabilizacji jest często stosowana u pacjentów z ciężką asymetrią lub przy użyciu implantów subkulturowych lub złożonych. W takich sytuacjach bezpośrednia metoda zewnętrznej stabilizacji zapobiega poślizgowi we wczesnym okresie pooperacyjnym. Podczas stosowania tej techniki implanty są umieszczane w bezpośredniej korespondencji ze znakami na skórze, które pokrywają się z dwoma najbardziej przyśrodkowymi fenestracjami wszczepu. Symetrię umiejscowienia obu implantów kontroluje się mierząc odległość od linii pośrodkowej do prawego i lewego znacznika przyśrodkowego. Następnie implanty są usuwane i umieszczane na skórze tak, aby przyśrodkowa fenestracja pokrywała się z odpowiednimi etykietami. Pozycja bocznej części implantu jest określona przez drugą etykietę nałożoną zgodnie z sąsiadującą fenestracją w implancie. Następnie za pomocą dwóch przyśrodkowych fenestracji implantu w kierunku przedniej części tylnej wykonuje się nić z prostymi igłami 2,5 cm na każdym końcu. Igły są przekłute od wewnątrz do przedniej ściany kieszeni, prostopadle do skóry przez skórę i przebite przez odpowiednie znaczniki. Na tym nici do kieszonki wszczepiany jest implant, który mocuje się na miejscu, wiążąc nici na rolkach, składające się z dwóch kulek z gazy.

Dostęp pod rzęsy (do plastiku dolnej powieki)

Wprowadzenie dużego implantu przez dostęp podprogowy jest znacznie trudniejsze. Dostęp ten jest jednak preferowany przy wprowadzaniu "implantu gumowego". Dostęp, podobnie jak w przypadku Blepharoplastyki, może być akceptowalny z izolowanym wzrostem kości policzkowych, gdy wprowadzenie mniejszego implantu zygomatycznego do strefy 1 lub 2 jest wymagane, aby uzyskać wysokie kości policzkowe. Zalety dostępu strzałkowego to brak zanieczyszczenia przez florę jamy ustnej i wsparcie tkanek miękkich od dołu, co zmniejsza prawdopodobieństwo upuszczenia implantu. Jednakże, w obecności słabej chrząstki podstawy powiek, technika ta może wymusić tworzenie ektropium.

Dostęp skumulowany

Dostęp chrono-przestojowy służy do wstawiania implantów do środka twarzy, ale wymaga również oddzielenia ścięgna bocznego kąta szczeliny ocznej. Powoduje to konieczność późniejszej kantoplastyki, której towarzyszy ryzyko asymetrii w dolnej powiece.

Dostęp do rhytidectomy

W przestrzeni jarzmowej bezpieczny jest dostęp przez strefę I. Przenikanie podskórnego układu mięśniowo-pourazowego (SMAS) jest przyśrodkowe do wysokości jarzmowej, a następnie kość jest matowa. W tym obszarze nie ma ważnych gałęzi nerwowych. Kieszeń czaszki jest tworzona głównie przez retrogradację wsteczną. Jednak wprowadzenie implantu poprzez ten dostęp może napotkać trudności techniczne w rozbiórce i oddzieleniu SMAS, co ogranicza stosowanie przedłużonych implantów.

Podejście klatki piersiowej / czasowe i koronalne

Techniki liftingu podokostnowego zapewniają szybki dostęp do obszaru jarzmowego. Jednak dostęp endoskopowy ogranicza w większości ekspozycję i wizualizację potrzebną do pracy z większymi implantami.