Badanie i opieka nad zdrowymi noworodkami

Codzienna opieka nad niemowlętami i dziećmi zapewnia zdrowy rozwój dziecka w okresie nauki, profilaktyczne szczepienia oraz wczesne wykrywanie i leczenie chorób.

Aby zapobiec zakażeniu dziecka, niezwykle ważne jest, aby cały personel przestrzegał zasad mycia rąk. Aktywny udział matki i ojca w porodzie ułatwia im adaptację do roli rodziców.

[ 1 ], [ 2 ]

Opieka nad noworodkiem w pierwszych godzinach po porodzie

Bezpośrednio po urodzeniu należy ocenić układ oddechowy, tętno, kolor skóry, napięcie mięśni i odruchy noworodka. Są to kluczowe elementy punktacji Apgar, które ocenia się w pierwszej i piątej minucie życia noworodka. Punktacja Apgar wynosząca 8-10 punktów wskazuje, że noworodek przechodzi normalne przejście do życia pozamacicznego. Punktacja wynosząca 7 punktów lub mniej w piątej minucie (zwłaszcza jeśli utrzymuje się dłużej niż 10 minut) wiąże się z wyższym ryzykiem choroby i śmierci u noworodka. Wiele noworodków ma sinicę w pierwszej minucie życia; gdy ocenia się ją w piątej minucie, sinica zwykle zanika. Sinica, która nie zanika, może wskazywać na nieprawidłowości układu sercowo-naczyniowego lub depresję ośrodkowego układu nerwowego.

Oprócz skali Apgar, noworodek musi zostać zbadany w celu wykrycia wszelkich wad rozwojowych. Badanie musi zostać przeprowadzone pod źródłem ciepła promiennikowego w obecności członków rodziny.

Środki przeciwdrobnoustrojowe przepisuje się profilaktycznie do obu oczu (na przykład 2 krople 1% roztworu azotanu srebra, 1 cm3 0,5% maści erytromycyny, 1 cm3 1% maści tetracykliny) w celu zapobiegania zakażeniom gonokokowym i chlamydiowym; 1 mg witaminy K podaje się domięśniowo w celu zapobiegania chorobie krwotocznej noworodka.

Później dziecko jest kąpane, owijane w pieluszki i oddawane rodzinie. Na głowę należy założyć czepek, aby zapobiec utracie ciepła. Personel medyczny powinien zachęcać do przeniesienia na oddział i wczesnego karmienia piersią noworodka, aby rodzina mogła lepiej poznać dziecko i otrzymać pomoc od personelu, gdy jeszcze znajduje się w szpitalu położniczym. Karmienie piersią jest zazwyczaj skuteczne, jeśli rodzinie zapewnione jest wystarczające wsparcie finansowe.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Opieka nad noworodkiem w pierwszych dniach po porodzie

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Badanie fizyczne

Noworodek powinien zostać dokładnie zbadany w ciągu 24 godzin od urodzenia. Przeprowadzenie badania w obecności matki i członków rodziny pozwala im zadawać pytania, a lekarzowi przekazać wyniki badania i udzielić wstępnych wskazówek.

Podstawowe pomiary obejmują długość, wagę i obwód głowy. Długość mierzy się od czubka głowy do pięty; normalne wartości określa się na podstawie wieku ciążowego i należy je przygotować na standardowych tabelach wzrostu. Jeśli dokładny wiek ciążowy jest nieznany lub noworodek wydaje się większy lub mniejszy niż jest w rzeczywistości, można użyć wskaźników dojrzałości morfologicznej i funkcjonalnej (nerwowo-mięśniowej) w celu określenia wieku ciążowego. Metody te pozwalają na określenie wieku ciążowego z dokładnością ±2 tygodni.

Wielu lekarzy bada serce i płuca na wczesnym etapie badania, gdy dziecko jest spokojne. Konieczne jest określenie miejsca, w którym szmery serca są najgłośniejsze (aby wykluczyć dekstrokardię). Prawidłowe tętno wynosi 100-160 uderzeń na minutę. Rytm powinien być regularny, chociaż możliwa jest arytmia. Szmery serca słyszalne w ciągu pierwszych 24 godzin są najczęściej związane z przetrwałym przewodem tętniczym. Codzienne badanie serca potwierdza zanik tego szmeru, zwykle w ciągu trzech dni. Tętno udowe należy zbadać i ocenić łącznie z tętnem ramiennym. Słabe lub niedoborowe tętno udowe może wskazywać na koarktację aorty lub inne zwężenie tętnicy. Uogólniona sinica wskazuje na wrodzoną wadę serca, chorobę płuc.

Układ oddechowy ocenia się, licząc częstość oddechów przez całą minutę, ponieważ noworodki mają nieregularny oddech. Prawidłowa częstość oddechów wynosi od 40 do 60 oddechów na minutę. Klatka piersiowa powinna być symetryczna podczas badania, a dźwięki oddechowe powinny być równomiernie rozłożone we wszystkich polach płucnych. Świszczący oddech, poszerzenie skrzydełek nosowych i cofnięcie przestrzeni międzyżebrowych podczas oddychania są objawami zespołu zaburzeń oddechowych.

Po zbadaniu serca i płuc przeprowadza się sekwencyjne badanie narządów i układów dziecka od góry do dołu. W przypadku położenia głowowego kości czaszki zwykle zachodzą na siebie, a na skórze głowy (caput succedaneum) występuje niewielki obrzęk i wybroczyny. W przypadku położenia miednicowego głowa jest mniej zdeformowana, a obrzęk i wybroczyny obserwuje się na przedniej części ciała (pośladki, genitalia, stopy). Rozmiar ciemiączek może się różnić od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Powiększone duże ciemiączko może być oznaką niedoczynności tarczycy. Częste są również krwiaki podokostnowe, nagromadzenia krwi między okostną a kością, które wyglądają jak obrzęk. Krwiak podokostnowy może znajdować się w okolicy jednej lub obu kości ciemieniowych, rzadziej powyżej kości potylicznej. Z reguły krwiaki podpajęczynówkowe nie są zauważalne do momentu ustąpienia obrzęku tkanek miękkich głowy; znikają stopniowo w ciągu kilku miesięcy.

Oczy noworodka łatwiej zbadać następnego dnia po urodzeniu, ponieważ obrzęk powiek występuje podczas porodu. Oczy należy zbadać pod kątem odruchu źrenicznego, który nie występuje w przypadku jaskry, zaćmy i siatkówczaka. Krwotoki podspojówkowe są powszechne po urodzeniu.

Nisko osadzone uszy mogą wskazywać na nieprawidłowości genetyczne, w tym trisomię 21. Należy zbadać zewnętrzny przewód słuchowy. Należy zwrócić uwagę na nieprawidłowości w budowie ucha zewnętrznego, ponieważ mogą być one związane z głuchotą i nieprawidłowościami nerek.

Lekarz powinien zbadać i zbadać palpacyjnie podniebienie, aby wykryć wady podniebienia twardego. Niektóre noworodki rodzą się z nadziąślakiem, łagodnym guzem hamartomatycznym dziąseł. Jeśli nadziąślak jest wystarczająco duży, może powodować trudności w karmieniu i blokować drogi oddechowe. Problemy te można korygować bez ryzyka nawrotu. Noworodki mogą również urodzić się z zębami. Zęby wrodzone nie mają korzeni. Takie zęby muszą zostać usunięte, ponieważ mogą wypaść i zostać zaaspirowane przez dziecko. Na podniebieniu można znaleźć torbiele inkluzyjne, zwane perłami Ebsteina.

Podczas badania szyi lekarz powinien unieść brodę dziecka, aby wykryć takie anomalie jak torbielowaty wodniak, wole i pozostałości łuków skrzelowych. Kręcz szyi może być spowodowany krwotokiem do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego z powodu urazu okołoporodowego.

Brzuch powinien być okrągły i symetryczny. Brzuch łódeczkowaty może wskazywać na obecność przepukliny przeponowej, przez którą jelita przemieszczają się do jamy klatki piersiowej w macicy, co czasami prowadzi do hipoplazji płuc i rozwoju zespołu zaburzeń oddechowych po urodzeniu. Asymetryczny brzuch może być oznaką guza jamy brzusznej. W przypadku wykrycia splenomegalii należy założyć wrodzoną infekcję lub niedokrwistość hemolityczną. Nerki można wyczuć palpacyjnie za pomocą głębokiego palpowania, lewą nerkę łatwiej wyczuć niż prawą. Duże nerki można wykryć w przypadku niedrożności, guza, wielotorbielowatości nerek. Krawędź wątroby jest zwykle wyczuwalna 1-2 cm poniżej łuku żebrowego. Przepuklina pępkowa, która występuje z powodu osłabienia mięśni pierścienia pępkowego, jest powszechna, ale rzadko znacząca.

U chłopców należy zbadać prącie pod kątem epispadias i hypospadias. U chłopców donoszonych jądra powinny być zsunięte do moszny. Obrzęk moszny może wskazywać na wodniaka, przepuklinę pachwinową lub, znacznie rzadziej, skręt jądra. W przypadku wodniaka moszna jest przezroczysta. Skręt jądra jest pilnym stanem chirurgicznym, objawiającym się wybroczynami i zagęszczeniem. U dziewcząt donoszonych wargi sromowe są widoczne, przy czym wargi sromowe większe zakrywają wargi sromowe mniejsze. Śluzowa wydzielina z pochwy i surowiczo-krwawa (fałszywa menstruacja) jest normalna. Wydzielina powstaje z powodu narażenia płodu na działanie hormonów matczynych w macicy, które ustaje po urodzeniu. Czasami w okolicy tylnego wędzidełka warg sromowych można zaobserwować niewielki wyrostek tkanki błony dziewiczej, który prawdopodobnie jest związany z wewnątrzmaciczną stymulacją hormonami matczynymi i znika po kilku tygodniach. Interseksualne narządy płciowe mogą być objawem szeregu chorób wrodzonych (wrodzony przerost nadnerczy, niedobór 5a-reduktazy, zespoły Klinefeltera,Turnera, Swyera ). W takich sytuacjach wskazana jest konsultacja z endokrynologiem w celu oceny i omówienia z rodziną natychmiastowego lub opóźnionego określenia płci dziecka.

Badanie ortopedyczne ma na celu wykrycie dysplazji stawu biodrowego. Czynniki ryzyka obejmują płeć żeńską, położenie pośladkowe, bliźnięta i historię rodzinną. Badanie obejmuje manewry Barlowa i Ortolaniego. Manewr Ortolaniego wykonuje się w następujący sposób: noworodek leży na plecach, ze stopami zwróconymi w stronę badającego. Palec wskazujący kładzie się na krętarzu większym, a kciuk na krętarzu mniejszym kości udowej. Pierwszy ruch polega na całkowitym zgięciu nóg dziecka w stawach kolanowych i biodrowych, a następnie całkowitym odwodzeniu nóg, przy jednoczesnym naciskaniu palców wskazujących w górę i do wewnątrz, aż kolana dotkną powierzchni stołu. Kliknięcie głowy kości udowej podczas odwodzenia nóg występuje, gdy zwichnięta głowa kości udowej powraca do panewki i wskazuje na obecność dysplazji stawu biodrowego.

Ten test może być fałszywie negatywny u niemowląt poniżej 3 miesięcy z powodu napiętych mięśni i więzadeł biodrowych. Jeśli wyniki testu są wątpliwe lub jeśli dziecko znajduje się w grupie wysokiego ryzyka (dziewczynki w położeniu pośladkowym), dziecko powinno przejść badanie ultrasonograficzne stawów biodrowych w wieku 4–6 tygodni.

Badanie neurologiczne obejmuje ocenę napięcia mięśni, aktywności, ruchów kończyn i odruchów noworodka. Najczęściej wywoływane odruchy u noworodków obejmują odruchy Moro, ssania i szukania. Odruch Moro to reakcja noworodka na strach, wywoływana przez delikatne rozłożenie ramion dziecka i nagłe ich puszczenie. W odpowiedzi dziecko rozkłada ramiona, wyprostowując palce, zgina nogi w stawach biodrowych i płacze. Odruch szukania jest wywoływany przez głaskanie policzka dziecka w kąciku ust, co powoduje, że dziecko odwraca głowę w kierunku podrażnienia i otwiera usta. Odruch ssania można wywołać za pomocą smoczka lub opuszków palców w rękawiczkach. Odruchy te utrzymują się przez kilka miesięcy po urodzeniu i są oznaką prawidłowego rozwoju układu nerwowego.

Skóra noworodka jest zazwyczaj jasnoczerwona; sinica palców rąk i nóg jest powszechna w pierwszych godzinach życia. Płyn porodowy nie pokrywa skóry większości noworodków po 24 tygodniach ciąży. Suchość i łuszczenie często pojawiają się po kilku dniach, szczególnie w fałdach nadgarstków i kolan. Wybroczyny mogą pojawić się w miejscach narażonych na zwiększony stres podczas porodu, takich jak twarz (podczas porodu, gdy twarz jest częścią przodującą); jednak noworodki z rozlaną wysypką wybroczynową należy zbadać pod kątem trombocytopenii. Wiele noworodków ma objawy erythema toxicum, łagodnej wysypki z białymi lub żółtymi grudkami na zaczerwienionej podstawie. Ta wysypka, która zwykle pojawia się 24 godziny po urodzeniu, rozprzestrzenia się na całe ciało i może utrzymywać się do 2 tygodni.

Ekranizacja

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych noworodków różnią się w zależności od danych klinicznych i wytycznych krajowych.

Określenie grupy krwi wskazane jest u noworodków, u których występuje ryzyko wystąpienia choroby hemolitycznej (czynniki ryzyka obejmują grupę krwi matki 0 lub ujemny czynnik Rh, a także obecność mniej istotnych antygenów we krwi).

Wszystkie noworodki są badane pod kątem żółtaczki podczas pobytu w szpitalu i przed wypisaniem ze szpitala. Ryzyko hiperbilirubinemii ocenia się na podstawie kryteriów ryzyka, pomiarów bilirubiny i kombinacji obu. Poziomy bilirubiny można mierzyć we krwi włośniczkowej (przezskórnie) lub w surowicy. Wiele szpitali bada wszystkie noworodki i stosuje nomogramy predykcyjne w celu ustalenia ryzyka wysokiej hiperbilirubinemii. Dalsze monitorowanie opiera się na wieku niemowlęcia w chwili wypisu, poziomach bilirubiny przed wypisaniem ze szpitala i ryzyku żółtaczki.

Wiele stanów bada przesiewowo konkretne dziedziczne zaburzenia, w tym fenyloketonurię, tyrozynemię, niedobór biotynidazy, chorobę syropu klonowego, galaktozemię, wrodzony przerost nadnerczy, niedokrwistość sierpowatokrwinkową i niedoczynność tarczycy. Wiele stanów bada również przesiewowo mukowiscydozę, zaburzenia utleniania kwasów tłuszczowych i inne zaburzenia metabolizmu kwasów organicznych.

Badania przesiewowe w kierunku zakażenia wirusem HIV są obowiązkowe w niektórych stanach, ale zaleca się je w przypadku dzieci matek zakażonych wirusem HIV lub matek o wysokim ryzyku społecznym zakażenia wirusem HIV.

Wykonanie badań toksykologicznych jest wskazane, jeśli istnieją dowody na zażywanie narkotyków przez matkę, niewyjaśnione odklejenie się łożyska lub niewyjaśniony przedwczesny poród; jeśli matka nie była właściwie leczona w czasie ciąży; lub jeśli dziecko wykazuje objawy odstawienia.

Badania przesiewowe w kierunku utraty słuchu różnią się w zależności od stanu; niektóre badania przesiewowe obejmują tylko niemowlęta wysokiego ryzyka, podczas gdy inne badania przesiewowe obejmują wszystkie dzieci. Wstępne badanie często obejmuje użycie przenośnego urządzenia do pomiaru echa wytwarzanego przez zdrowe ucho w odpowiedzi na delikatne kliknięcie (otoemisje akustyczne, lub OAE); jeśli wyniki badania są nieprawidłowe, przeprowadza się badanie odpowiedzi podstawy mózgu na bodziec słuchowy (wywołane potencjały słuchowe, lub AEP). Niektóre kliniki stosują badanie OAE jako wstępne badanie przesiewowe. Konieczne może być późniejsze badanie przez audiologa.

Codzienna opieka i monitoring

Noworodki kąpie się, gdy temperatura ich ciała ustabilizuje się na poziomie 37°C przez 2 godziny. Zacisk pępowinowy można usunąć, gdy pępowina jest sucha, zwykle po 24 godzinach. Pępowina powinna być czysta i sucha, aby zapobiec zakażeniu. Niektóre ośrodki stosują alkohol izopropylowy kilka razy dziennie lub potrójny barwnik raz, środek bakteriostatyczny, który zmniejsza kolonizację bakteryjną pępowiny. Ponieważ rana pępowinowa jest wrotami zakażenia, obszar pępowiny należy codziennie badać pod kątem zaczerwienienia i sączenia.

Czynniki wysokiego ryzyka upośledzenia słuchu u noworodków

• Masa urodzeniowa < 1500 g
• Wynik w skali Apgar po 5 minutach <7
• Stężenie bilirubiny w surowicy > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) u noworodków o masie urodzeniowej > 2000 g lub > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) u noworodków o masie urodzeniowej < 2000 g
• Niedotlenienie okołoporodowe lub hipoksja
• Sepsa noworodkowa lub zapalenie opon mózgowych
• Anomalie czaszkowo-twarzowe
• Napady padaczkowe lub okresy bezdechu
• Zakażenia wrodzone (różyczka, kiła, opryszczka zwykła, cytomegalowirus lub toksoplazmoza)
• Stosowanie antybiotyków aminoglikozydowych przez matkę
• Historia rodzinna: wczesna utrata słuchu u rodziców lub bliskich krewnych

Obrzezanie można bezpiecznie wykonać - jeśli rodzina sobie tego życzy - w znieczuleniu miejscowym w pierwszych dniach życia. Zabieg należy odroczyć, jeśli dziecko ma anomalie zewnętrznego ujścia cewki moczowej, hipospadię i inne anomalie żołędzia, jest to uzasadnione tym, że napletek może być później wykorzystany do operacji plastycznej; obrzezania nie należy również wykonywać, jeśli u noworodka rozpoznano hemofilię lub inne zaburzenia hemostazy, jeśli w rodzinie występowały zaburzenia krwotoczne, jeśli matka przyjmowała leki przeciwzakrzepowe lub aspirynę.

Większość noworodków traci od 5 do 7% swojej początkowej masy ciała w pierwszych dniach życia, głównie z powodu utraty płynów (przez oddawanie moczu, niewielką utratę płynów przez oddychanie), a także z powodu wydalania smółki, utraty mazi płodowej i wysychania kikuta pępowiny. W ciągu pierwszych 2 dni mocz może być jasnopomarańczowy lub różowy, co jest spowodowane krystalurią moczanową, która jest normalna i występuje z powodu zagęszczenia moczu. Większość noworodków oddaje mocz w ciągu 24 godzin od urodzenia; średni czas pierwszego oddania moczu wynosi od 7 do 9 godzin po urodzeniu, przy czym większość noworodków oddaje mocz dwa razy w ciągu drugiego dnia życia. Zatrzymanie moczu jest częstsze u chłopców i może być spowodowane fizjologiczną stulejką; brak oddawania moczu u noworodków płci męskiej wskazuje na tylną zastawkę cewki moczowej. Obrzezanie wykonuje się zwykle po pierwszym oddaniu moczu przez dziecko; brak oddawania moczu w ciągu 12 godzin od zabiegu może wskazywać na powikłanie. Jeżeli smółka nie zostanie wydalona w ciągu 24 godzin, neonatolog powinien rozważyć zbadanie noworodka pod kątem nieprawidłowości przewodu pokarmowego, takich jak zarośnięcie odbytu, choroba Hirschsprunga, mukowiscydoza trzustki, które mogą prowadzić do rozwoju niedrożności jelit spowodowanej smółką.

[ 9 ], [ 10 ]

Wypis ze szpitala położniczego

Noworodki wypisane ze szpitala w ciągu 48 godzin powinny zostać zbadane w ciągu 2-3 dni w celu oceny karmienia (piersią lub mlekiem modyfikowanym), nawodnienia, żółtaczki (u noworodków wysokiego ryzyka). Dalsze monitorowanie noworodków wypisanych ze szpitala w ciągu 48 godzin powinno opierać się na czynnikach ryzyka, w tym czynnikach ryzyka żółtaczki i trudnościach z karmieniem piersią.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]