Zespół Klinefeltera

Zespół Klinefeltera, 47, XXY jest klinicznym przykładem uszkodzeń chromosomów płciowych.

Choroba Klinefeltera charakteryzuje się obecnością przynajmniej jednego dodatkowego chromosomu X u chłopców, co prowadzi do zaburzeń w dojrzewaniu płciowym u nich. Został opisany klinicznie po raz pierwszy przez Kleinfeltera w 1942 roku. Częstotliwość populacji wynosi 1: 1000 mężczyzn. Zespół Klinefeltera występuje u około 1/800 chłopców urodzonych na żywo. Dziecko otrzymuje dodatkowy chromosom X od matki w 60% przypadków.

[1],

Co powoduje chorobę Klinefeltera?

W większości przypadków nieprawidłowa rozbieżność chromosomów płciowych występuje w gamach rodziców. Istnieją również warianty mozaiki, na przykład 47, XXY / 46, XY.

Zespół Klinefeltera jest spowodowany nieprawidłowością chromosomową, przedstawioną w najbardziej typowej postaci jako 47XXU. Znacznie rzadziej spotykane formy mozaiki - 46HU / 47HHU. Jako kazuistyczne warianty kariotypu opisano formy 48XXXU, 47XXU / 46XX, 47XXU / 45XO. Obserwuje się również pacjenta o kariotypie 47ХХУУ46ХХ / 45ХО. Przyczyną tych nieprawidłowości chromosomalnych - dodatkowego chromosomu X w kariotypie męskim - może być brak dywergencji chromosomu X podczas pierwszego lub drugiego podziału mejotycznego lub zakłócenie rozbieżności mitotycznej chromosomów podczas rozwoju zygot (warianty mozaiki). Metoda analizy DNA wykazała, że 53% pacjentów z zespołem Klinefeltera miało dodatkowy chromosom pochodzenia ojcowskiego, który był wynikiem braku rozłączenia podczas pierwszego podziału mejotycznego. 43% pacjentów miało dodatkowy chromosom pochodzenia matczynego w wyniku patologii pierwszego i drugiego podziału mejotycznego. Najwyraźniej nie ma różnic w fenotypie u pacjentów, którzy mają dodatkowy chromosom X u matki lub ojca, częstotliwość narodzin chłopców z zespołem Klinefeltera wzrasta wraz z wiekiem matki. Nie zidentyfikowano podobnej zależności od wieku ojca. Obecność dodatkowego chromosomu X w kariotypie męskim nie wpływa na różnicowanie jąder i powstawanie męskich genitaliów. Jednak aktywność życiowa komórek kiełkujących jest zaburzona, brak spermatogenezy. Powodem tego jest aktywność dodatkowego chromosomu X w komórkach kiełkujących, które zwykle mają haploidalny zestaw chromosomów. Wykazano, że w komórkach rozrodczych jajnika płodu u dziewcząt przed wejściem w mejozę reaktywowany jest drugi chromosom X (zwykle aktywowany jest tylko jeden). U chłopców z kariotypem XXY zachowany jest również proces pre-meiotyczny reaktywacji drugiego chromosomu X, jednak proces rozbieżności jest zakłócony, a komórka kiełkująca może zawierać dwa aktywne chromosomy X, co prowadzi do jego śmierci w pierwszych dniach po reaktywacji chromosomu X. U dorosłych mężczyzn z zespołem Klinefeltera, analizując plemniki, pojedyncze, nienaruszone komórki rozrodcze miały tylko prawidłowy zestaw chromosomów haploidalnych.

Patogeneza zespołu Klinefeltera

Obecność dodatkowego chromosomu X prowadzi nabłonka aplazja jądra, co dodatkowo gialiniziruyutsya. U dorosłych pacjentów prowadzi to do azoospermii i niepłodności.

[2]

Objawy zespołu Klinefeltera

W chwili urodzenia zespół Klinefeltera nie przejawia się klinicznie. Istnieje wiele opcji klinicznych związanych z zaburzeniami stanu seksualnego i zaburzeń somatycznych w zespole Klinefeltera. Ogólna prawidłowość wpływu kariotypu na fenotyp nie została zidentyfikowana, ale pacjenci z kariotypem mozaikowym z normalnym męskim klonem 47XXU / 46XU mają mniej poważne zaburzenia.

Pierwsze wyraźne objawy fenotypowe choroby pojawiają się w okresie ontogenezy przed i w okresie dojrzewania. Przed okresem dojrzewania chłopcy mogą wykryć wnętrostwo (zwykle obustronne) i mały rozmiar penisa. 50% chłopców ma umiarkowane upośledzenie umysłowe, któremu towarzyszą zaburzenia zachowania, trudności w kontaktach z rówieśnikami. Chłopcy zwykle mają długość ciała powyżej średniego wieku. Charakteryzują się stosunkowo długimi kończynami, nadmiernym odkładaniem się tłuszczu typu żeńskiego (typ eunuchoidalny).

Pojawiają się późne objawy wtórne. Najbardziej charakterystycznym objawem zespołu Klinefeltera jest hipoplazja jąder i prącia (hipogonadyzm i hypogenitalizm). U 50% pacjentów w okresie dojrzewania wykrywa się ginekomastię. Płynny spadek inteligencji wpływa na wyniki w szkole. Dorośli pacjenci są podatni na alkoholizm, uzależnienie od narkotyków, homoseksualizm i zachowania antyspołeczne, zwłaszcza w stresie.

Dojrzewanie zwykle rozpoczyna się w normalnym wieku, ale często wzrost włosów na twarzy jest niski. Takie dzieci mają predyspozycje do zaburzeń uczenia się, wiele z nich ma ograniczoną inteligencję werbalną, upośledzoną percepcję słuchową i przetwarzanie informacji, a także umiejętności czytania. Zmienność kliniczna jest znaczna, wielu chłopców i mężczyzn o kariotypie 47, XXY ma normalny wygląd i normalną inteligencję.

W wieku dojrzewania wtórne owłosienie ciała pojawia się w zwykłych okresach, występuje również wzrost penisa. Jednak objętość jąder wzrasta nieznacznie, z reguły nie przekraczając 8 ml; jądra mają gęstą teksturę. Ginekomastia dojrzewania, często dość wczesna, jest wykrywana u 40–50% chłopców, aw przyszłości pacjenci ci mają zwiększone ryzyko rozwoju raka piersi. Dojrzewanie kości zwykle odpowiada wiekowi w momencie rozpoczęcia okresu dojrzewania, ale później różnicowanie kości szkieletu jest opóźnione z powodu niewystarczającego wydzielania testosteronu. Liniowy wzrost kończyn trwa do 18–20 lat, co prowadzi do powstawania proporcji ciała eunuchoidów, ostateczny wzrost pacjentów jest z reguły wyższy niż wzrost rodziców. Po dojrzewaniu jądra po dojrzewaniu prowadzi do hipogonadyzmu i utraty płodności. Badanie histologiczne ujawniło hialinozę kanalików nasiennych i brak spermatogenezy. Liczba komórek Leydiga może być prawidłowa, ale z wiekiem ulegają one atrofii.

Oprócz objawów upośledzonego rozwoju seksualnego u pacjentów z zespołem Klinefeltera, można wykryć szereg wrodzonych wad tkanki kostnej: klinodaktylność, deformację mostka, koślawość koślawą, koślawość, hipertonoryzm, mikrognathię, „gotyckie” podniebienie itp. Często chorobie towarzyszy wrodzona wada serca. System. U pacjentów nowotwory złośliwe są dość często wykrywane, w szczególności istnieją informacje o wysokiej częstości występowania guzów zarodkowych.

Mozaika występuje w 15% przypadków. Ci mężczyźni mogą mieć dzieci. Niektórzy mężczyźni mogą mieć 3,4 i nawet 5 chromosomów X razem z jednym chromosomem Y. Wraz ze wzrostem liczby chromosomów X nasila się upośledzenie umysłowe i wady rozwojowe.

[3], [4]

Klasyfikacja zespołu Klinefeltera

Diagnoza wskazuje na cytogenetyczny wariant zespołu.

[5], [6], [7]

Diagnoza zespołu Klinefeltera

Często zespół Klinefeltera jest wykrywany podczas badania na bezpłodność (prawdopodobnie wszyscy mężczyźni 47, XXY są sterylni). Rozwój jąder różni się od hialinizowanych niefunkcjonujących struktur kanalikowych do niektórych produkcji nasienia; często obserwuje się zwiększone wydalanie hormonu folikulotropowego z moczem.

W obecności objawów fenotypowych zespołu Klinefeltera określa się chromatynę płciową. Jeśli wynik testu jest pozytywny, wskazane jest kariotypowanie. W większości przypadków wykrywany jest kariotyp 47, XXY lub jego mozaikowa wersja. Istnieją jednak inne warianty cytogenetyczne zespołu, na przykład 48, XXXY; 48, XXYY.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Cechy funkcji gonadotropowych i gonadalnych

W wieku przedpokwitaniowym wartości LH, FSH i T u chłopców z zespołem Klinefeltera zwykle są normalne. Na początku okresu dojrzewania poziom FSH wzrasta i w wieku 14–15 lat już znacznie przekracza normę. Poziom testosteronu w okresie dojrzewania zazwyczaj wzrasta, ale jego stężenie nie osiąga standardowych wskaźników. Poziom LH w okresie dojrzewania jest normalny, ale później, wraz ze spadkiem poziomu testosteronu, wzrasta stężenie LH. Reakcja LH i FSH na wprowadzenie GnRH jest zwykle hiperergiczna we wczesnych stadiach dojrzewania.

Proces powstawania niedoboru androgenów, który jest wtórny do pierwotnego uszkodzenia nabłonka germinalnego jąder, nie jest obecnie w pełni zrozumiały. Wczesna śmierć nabłonka plemnikotwórczego prowadzi do niedoboru komórek sertoli wydzielających inhibinę, naturalny regulator wydzielania FSH u mężczyzn. W rezultacie poziom FSH u pacjentów jest podwyższony od wczesnego dojrzewania. Jednak produkcja testosteronu i wydzielanie LH we wczesnych latach dojrzewania i po okresie pokwitania nie są upośledzone, dopiero później następuje spadek wydzielania testosteronu i wzrost wydzielania LH - rozwój hipogonadyzmu hipergonadotropowego. Oczywiście, nabłonek zarodkowy i komórki Sertoliego mają określony efekt troficzny na śródmiąższowe komórki Leydiga, a brak ich efektu troficznego uniemożliwia normalne wydzielanie testosteronu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostyka różnicowa zespołu Klinefeltera

W przypadkach objawów zespołu Klinefeltera z prawidłowym kariotypem (46, XY) konieczne jest wykluczenie innych form hipogonadyzmu.

[23], [24]

Jak leczy się chorobę Klinefeltera?

W okresie dojrzewania, androgeny przeprowadzenia szkolenia, który przyczynia się do powstawania wtórnych cech płciowych, ale Niepłodność nie można wyleczyć.

Młodzież z zespołem Klinefeltera, pomimo częściowego niedoboru androgenów, terapia estrami testosteronu zgodnie ze standardowym schematem powinna być zalecana od 13-14 lat, a preparaty androgenowe znacznie poprawiają adaptację i inteligencję nastolatków, zapobiegają rozwojowi eunuchoidizmu. Długoterminowa obserwacja młodzieży z zespołem Klinefeltera wykazała, że wczesna terapia testosteronem znacząco poprawia inteligencję dorosłych pacjentów, ich zdolność do pracy i adaptację społeczną.

[25]

Ocena skuteczności leczenia

Kryterium skuteczności leczenia jest rozwój wtórnych cech płciowych.

[26], [27], [28]

Powikłania i skutki uboczne leczenia

Wprowadzenie estrów testosteronu może powodować zatrzymanie płynów, pobudzenie w pierwszych dniach po wstrzyknięciu.

Obserwację kliniczną prowadzi endokrynolog.

[29], [30], [31]

Jaka jest prognoza zespołu Klinefeltera?

Zespół Klinefeltera ma inne rokowanie i zależy od postaci choroby, połączonych zaburzeń hormonalnych i somatycznych. Terapia zastępcza hormonami płciowymi na całe życie.