Drgawki (zespół drgawkowy) u dzieci

Zespół drgawkowy u dzieci jest typowym objawem padaczki, spazmofilii, toksoplazmozy, zapalenia mózgu, zapalenia opon mózgowych i innych chorób. Drgawki występują przy zaburzeniach metabolicznych (hipokalcemia, hipoglikemia, kwasica), endokrynopatiach, hipowolemii (wymioty, biegunka), przegrzaniu.

Do rozwoju drgawek może prowadzić wiele czynników endogennych i egzogennych: zatrucie, infekcja, uraz, choroby ośrodkowego układu nerwowego. U noworodków drgawki mogą być spowodowane przez niedotlenienie, chorobę hemolityczną, wrodzone wady ośrodkowego układu nerwowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy zespołu drgawkowego

Zespół drgawkowy u dzieci rozwija się nagle. Występuje pobudzenie ruchowe. Wzrok staje się wędrujący, głowa odchylona do tyłu, szczęki zamknięte. Charakterystyczne jest zgięcie kończyn górnych w stawach nadgarstkowych i łokciowych, któremu towarzyszy wyprost kończyn dolnych. Rozwija się bradykardia. Możliwe jest zatrzymanie oddechu. Zmienia się kolor skóry, aż do sinicy. Następnie po głębokim wdechu oddech staje się głośny, a sinica ustępuje bladości. Drgawki mogą mieć charakter kloniczny, toniczny lub kloniczno-toniczny, w zależności od zaangażowania struktur mózgowych. Im młodsze dziecko, tym częściej obserwuje się drgawki uogólnione.

Jak rozpoznać zespół drgawkowy u dzieci?

Zespół drgawkowy u niemowląt i małych dzieci ma zwykle charakter toniczno-kloniczny i występuje głównie w przebiegu neuroinfekcji, toksycznych postaci ostrych zakażeń wirusowych układu oddechowego oraz ostrych zakażeń jelitowych, rzadziej w padaczce i spazmofilii.

Drgawki u dzieci z podwyższoną temperaturą ciała są prawdopodobnie gorączkowe. W tym przypadku nie ma pacjentów z atakami drgawkowymi w rodzinie dziecka, nie ma wskazań do drgawek w wywiadzie przy prawidłowej temperaturze ciała.

Drgawki gorączkowe rozwijają się zazwyczaj w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. Charakteryzują się krótkim czasem trwania i niską częstotliwością (1-2 razy w okresie gorączki). Temperatura ciała podczas ataku drgawkowego wynosi powyżej 38 °C, nie występują żadne objawy kliniczne zakaźnego uszkodzenia mózgu i jego błon. EEG nie ujawnia aktywności ogniskowej i drgawkowej poza drgawkami, chociaż istnieją dowody na okołoporodową encefalopatię u dziecka.

Drgawki gorączkowe są oparte na patologicznej reakcji ośrodkowego układu nerwowego na zakaźne i toksyczne efekty ze zwiększoną gotowością mózgu do drgawek. Ta ostatnia jest związana z genetyczną predyspozycją do stanów napadowych, łagodnym uszkodzeniem mózgu w okresie okołoporodowym lub jest spowodowana kombinacją tych czynników. 

Czas trwania napadu drgawek gorączkowych zwykle nie przekracza 15 minut (najczęściej 1-2 minuty). Zazwyczaj napad drgawkowy występuje w szczytowej fazie gorączki i ma charakter uogólniony, charakteryzuje się zmianą koloru skóry (bladość połączona z różnymi odcieniami rozlanej sinicy) i rytmu oddechu (staje się chrypka, rzadziej - płytki).

Dzieci z neurastenią i nerwicą doświadczają napadów afektywno-oddechowych, których geneza jest spowodowana niedotlenieniem, z powodu krótkotrwałego, samoistnie ustępującego bezdechu. Napady te rozwijają się głównie u dzieci w wieku od 1 do 3 lat i są napadami konwersyjnymi (histerycznymi). Występują zazwyczaj w rodzinach z nadopiekuńczością. Napadom może towarzyszyć utrata przytomności, ale dzieci szybko wychodzą z tego stanu. Temperatura ciała podczas napadów afektywno-oddechowych jest prawidłowa, nie obserwuje się objawów zatrucia.

Drgawki towarzyszące omdleniu nie zagrażają życiu i nie wymagają leczenia. Skurcze mięśni (kurcze) występują w wyniku zaburzeń metabolicznych, zwykle metabolizmu soli. Na przykład rozwój powtarzających się, krótkotrwałych drgawek trwających 2-3 minuty między 3. a 7. dniem życia („drgawki piątego dnia”) tłumaczy się spadkiem stężenia cynku u noworodków.

W przypadku noworodkowej encefalopatii padaczkowej (zespół Ohtahary) rozwijają się napady toniczne, występujące seryjnie zarówno w czasie czuwania, jak i snu.

Napady atoniczne charakteryzują się upadkami spowodowanymi nagłą utratą napięcia mięśniowego. W zespole Lennoxa-Gastauta mięśnie podtrzymujące głowę nagle tracą napięcie, powodując upadek głowy dziecka. Zespół Lennoxa-Gastauta pojawia się u dzieci w wieku od 1 do 8 lat. Klinicznie charakteryzuje się triadą napadów: tonicznymi osiowymi, nietypowymi nieobecnościami i upadkami miatonicznymi. Napady występują z dużą częstością, a często rozwija się oporny na leczenie stan padaczkowy.

Zespół Westa pojawia się w pierwszym roku życia (średnio w wieku 5-7 miesięcy). Napady występują w postaci napadów padaczkowych (zginaczy, prostowników, mieszanych), obejmujących zarówno mięśnie osiowe, jak i kończyny. Krótki czas trwania i duża częstotliwość napadów dziennie, typowe jest ich grupowanie w serie. Od urodzenia obserwuje się opóźnienie rozwoju umysłowego i motorycznego.

Opieka doraźna w zespole drgawkowym u dzieci

Jeżeli drgawkom towarzyszą poważne zaburzenia oddychania, krążenia krwi i gospodarki wodno-elektrolitowej, a więc objawy bezpośrednio zagrażające życiu dziecka, leczenie należy rozpocząć od ich korekcji.

Aby zatrzymać drgawki, preferowane są leki powodujące najmniejszą depresję oddechową - midazolam lub diazepam (seduxen, relanium, relium), a także oksybat sodu. Szybki i pewny efekt uzyskuje się podając heksobarbital (heksenal) lub tiopental sodu. W przypadku braku efektu można zastosować znieczulenie podtlenkiem azotu z dodatkiem halotanu (fluorotanu).

W przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej wskazana jest przedłużona wentylacja mechaniczna wraz ze środkami zwiotczającymi mięśnie (najlepiej atrakurium bezylan (tracrium)). U noworodków i niemowląt, jeśli podejrzewa się hipokalcemię lub hipoglikemię, należy podać odpowiednio glukozę i glukonian wapnia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie napadów padaczkowych u dzieci

Według większości neurologów nie zaleca się przepisywania długotrwałej terapii przeciwdrgawkowej po pierwszym napadzie drgawkowym. Pojedyncze ataki drgawkowe występujące na tle gorączki, zaburzeń metabolicznych, ostrych infekcji, zatruć można skutecznie zatrzymać, lecząc chorobę podstawową. Preferowana jest monoterapia.

Głównym leczeniem drgawek gorączkowych jest diazepam. Można go stosować dożylnie (sibazon, seduxen, relanium) w dawce jednorazowej 0,2-0,5 mg/kg (u małych dzieci 1 mg/kg), doodbytniczo i doustnie (klonazepam) w dawce 0,1-0,3 mg/(kg na dobę) przez kilka dni po drgawkach lub okresowo w celu ich zapobiegania. W przypadku długotrwałej terapii zwykle przepisuje się fenobarbital (dawka pojedyncza 1-3 mg/kg), walproinian sodu. Do najczęstszych doustnych leków przeciwdrgawkowych należą finlepsyna (10-25 mg/kg na dobę), antelepsyna (0,1-0,3 mg/kg na dobę), suxilep (10-35 mg/kg na dobę), difenina (2-4 mg/kg).

Leki przeciwhistaminowe i neuroleptyki wzmacniają działanie leków przeciwdrgawkowych. W przypadku stanu drgawkowego, któremu towarzyszy niewydolność oddechowa i zagrożenie zatrzymania akcji serca, możliwe jest zastosowanie środków znieczulających i zwiotczających mięśnie. W takim przypadku dzieci są natychmiast przenoszone na sztuczną wentylację.

W celach przeciwdrgawkowych na oddziałach intensywnej terapii GHB stosuje się w dawce 75–150 mg/kg, szybko działające barbiturany (tiopental sodu, heksenal) w dawce 5–10 mg/kg itd.

W napadach noworodkowych i dziecięcych (bezgorączkowych) lekami z wyboru są fenobarbital i difenina (fenytoina). Dawka początkowa fenobarbitalu wynosi 5-15 mg/kg-dobę, podtrzymująca - 5-10 mg/kg-dobę). Jeśli fenobarbital jest nieskuteczny, przepisuje się difeninę; dawka początkowa wynosi 5-15 mg/(kg-dobę), podtrzymująca - 2,5-4,0 mg/(kg/dobę). Część pierwszej dawki obu leków można podawać dożylnie, resztę - doustnie. Przy stosowaniu wskazanych dawek leczenie należy prowadzić na oddziałach intensywnej terapii, ponieważ u dzieci możliwe jest zatrzymanie oddechu.

Leki przeciwdrgawkowe w pojedynczej dawce dla dzieci

Przygotowanie	Dawka, mg/(kg-dzień)
Diazepam (sibazon, relanium, seduxen)	0,2-0,5
Karbamazepina (finlepsin, tegretol)	10-25
Klobazam	0,5-1,5
Klonazepam (Antelepsyna)	0,1-0,3
Etosuksymid (suksilep)	10-35
Nitrazepam	0,5-1,0
Fenobarbital	4-10
Fenytoina (difenina)	4-15
Walproinian sodu (convulex, depakine)	15-60
Lamictal (lamotrygina):
Monoterapia	2-10
W połączeniu z walproinianem	1-5

Napady hipokalcemiczne mogą wystąpić, gdy całkowity poziom wapnia we krwi spadnie poniżej 1,75 mmol/l lub poziom wapnia zjonizowanego spadnie poniżej 0,75 mmol/l. W okresie noworodkowym napady mogą być wczesne (2-3 dni) i późne (5-14 dni). W pierwszym roku życia najczęstszą przyczyną napadów hipokalcemicznych u dzieci jest spazmofilia, która występuje na tle krzywicy. Prawdopodobieństwo zespołu drgawkowego wzrasta w przypadku obecności zasadowicy metabolicznej (w krzywicy) lub oddechowej (typowej dla napadów histerycznych). Objawy kliniczne hipokalcemii: napady tężcowe, napady bezdechu spowodowane skurczem krtani, skurcz podudzia i stopy, „ręka położnika”, objawy pozytywne Chvostka, Trousseau, Lust.

Skuteczne jest dożylne, powolne (przez 5-10 min) podanie 10% roztworu chlorku wapnia (0,5 ml/kg) lub glukonianu (1 ml/kg). Podanie w tej samej dawce można powtórzyć po 0,5-1 godzinie, jeśli utrzymują się kliniczne i/lub laboratoryjne objawy hipokalcemii.

U noworodków drgawki mogą być spowodowane nie tylko hipokalcemią (< 1,5 mmol/l), ale także hipomagnezemią (< 0,7 mmol/l), hipoglikemią (< 2,2 mmol/l), hiperbilirubinemią i niedoborem pirydoksyny (witaminy B6), co wymaga pilnych badań laboratoryjnych, zwłaszcza jeśli nie ma czasu lub możliwości technicznych na potwierdzenie wersji diagnostycznych.