Witamina D w niewydolności serca: gdzie korzyści, a gdzie zamieszanie?

Czasopismo Nutrients opublikowało artykuł przeglądowy pod wymownym tytułem „Suplementacja witaminy D w niewydolności serca – dezorientacja bez przyczyny?”. Autorzy analizują, dlaczego niedobór witaminy D jest tak powszechny u pacjentów z niewydolnością serca (HF), poprzez jakie mechanizmy może teoretycznie pogarszać przebieg choroby (aktywacja układu RAA, stan zapalny, stres oksydacyjny, zaburzenia homeostazy wapnia) oraz co faktycznie wykazały randomizowane badania kliniczne i metaanalizy. Kluczowy wniosek jest jasny: u osób z ciężkim niedoborem witaminy D i/lub obniżoną frakcją wyrzutową suplementy mogą poprawiać indywidualne wskaźniki zastępcze, ale rutynowe podawanie witaminy D wszystkim pacjentom z HF nie jest jeszcze poparte solidnymi dowodami dotyczącymi „twardych” wyników (śmiertelność, hospitalizacje).

Tło badania

Niewydolność serca (HF) pozostaje główną przyczyną hospitalizacji i zgonów, a niedobór witaminy D jest powszechny u tych pacjentów, począwszy od braku aktywności fizycznej i rzadkiej ekspozycji na słońce, po choroby współistniejące i przyjmowane leki. Z biologicznego punktu widzenia wydaje się to prawdopodobne: witamina D bierze udział w regulacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), stanach zapalnych, stresie oksydacyjnym i homeostazie wapniowej mięśnia sercowego. Stąd nadzieja, że korekta niedoboru może poprawić przebieg HF, jednak obraz kliniczny okazał się niejednorodny – ten „węzeł” został omówiony w przeglądzie opublikowanym w czasopiśmie „ Nutrients ”.

Obszerne dane z randomizacją nie potwierdzają tezy o powszechnej suplementacji profilaktycznej: w podbadaniu VITAL-HF suplementacja witaminą D nie zmniejszyła liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a metaanaliza 21 badań RCT (>83 000 uczestników) nie wykazała zmniejszenia częstości występowania poważnych powikłań krwotocznych (MACE), zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych ani śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w wyniku suplementacji. Oznacza to, że w przypadku szerokiej populacji, w większości z niedoborem witaminy D, nie obserwuje się „korzyści kardiologicznych”.

Jednocześnie w poszczególnych grupach występują „sygnały”: w badaniu VINDICATE RCT u pacjentów z HFrEF, roczna terapia cholekalcyferolem (100 mcg/dobę) poprawiła parametry przebudowy lewej komory (frakcję wyrzutową i wielkość), chociaż nie przełożyło się to na „twarde” wyniki. Takie wyniki sugerują, że potencjalna korzyść, o ile w ogóle istnieje, jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z obniżoną EF i ciężkim niedoborem witaminy D, a nie „u wszystkich”.

Stąd „zamieszanie”: badania różnią się dawką, czasem trwania, wyjściowym poziomem 25(OH)D i fenotypami niewydolności serca (HFrEF, HFpEF), a powiązania obserwacyjne nie są równoznaczne z przyczynowością. Ostrożny wniosek z przeglądu jest taki, że rozsądny jest pomiar poziomu 25(OH)D i konkretna korekta niedoboru u pacjentów z niewydolnością serca; nie ma jeszcze dowodów na to, że rutynowe przepisywanie witaminy D każdemu może poprawić rokowanie w przypadku samej niewydolności serca.

Dlaczego to jest ważne?

Niewydolność serca (HF) pozostaje jedną z głównych przyczyn hospitalizacji i zgonów, pomimo imponującego postępu w leczeniu podstawowym (inhibitory RAAS/ARNI, beta-blokery, antagoniści receptora mineralokortykoidowego, inhibitory SGLT2). Ze względu na częste występowanie niedoboru witaminy D u pacjentów z niewydolnością serca, pokusa „uzupełnienia niedoboru” suplementacją jest silna – ale ma to sens tylko wtedy, gdy suplementacja faktycznie poprawia rokowanie. Niniejszy przegląd systematyzuje sprzeczne wyniki i pomaga oddzielić prawdopodobieństwo biologiczne od korzyści klinicznych.

Co mówią dane kliniczne

• W odniesieniu do „twardych” wyników w populacji ogólnej – neutralnie. Duża metaanaliza 21 RCT (>83 tys. uczestników) nie wykazała zmniejszenia ryzyka MACE (zawału serca, udaru mózgu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych) ani całkowitej śmiertelności po podaniu witaminy D. W badaniu VITAL-HF (podbadanie VITAL) suplementacja witaminą D nie zmniejszyła liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca.
• Istnieją sygnały przebudowy lewej komory. Badanie VINDICATE RCT (100 mcg D3/dzień, 1 rok, HFrEF) poprawiło frakcję wyrzutową i zmniejszyło wymiary lewej komory, chociaż tolerancja i przeżywalność nie uległy pogorszeniu; metaanaliza badań RCT dotyczących przebudowy wykazała podobne „echo-korzystne” efekty, bez przekonującego wpływu na zdarzenia kliniczne.
• Badania obserwacyjne – korelacje, a nie związek przyczynowo-skutkowy. Niskie poziomy 25(OH)D wiążą się z gorszą strukturą/funkcją lewej komory i ryzykiem niewydolności serca (w tym HFpEF), ale czynniki genetyczne i zakłócające uniemożliwiają uznanie tego za dowód korzyści z uniwersalnej suplementacji.
• Wnioski z przeglądu. W przypadku CH witaminę D należy stosować wybiórczo – w przypadku udokumentowanego niedoboru – ale nie jako uniwersalny suplement „na wszelki wypadek”.

Mechanizmy: Dlaczego serce w ogóle potrzebuje witaminy D?

Autorzy przypominają, że witamina D bierze udział w regulacji:

• RAAS i napięcie naczyń (teoretyczna redukcja hiperaktywacji),
• stany zapalne i stres oksydacyjny (zmniejszenie regulacji szlaków prozapalnych),
• homeostaza wapniowa mięśnia sercowego (kurczliwość, pobudliwość),
• Funkcja układu mięśniowo-szkieletowego (sarkopenia często towarzyszy niewydolności serca).
  Biologia jest przekonująca, ale aby zmienić praktykę, potrzebne są spójne wyniki leczenia, a nie tylko markery laboratoryjne i echokardiograficzne.

Komu potencjalnie pomaga (i w jaki sposób dokładnie)

• U pacjentów z jawnym niedoborem witaminy D można się logicznie spodziewać poprawy parametrów zastępczych i samopoczucia (osłabienie mięśni, zmęczenie), zwłaszcza w przypadku HFrEF – jednak nie udowodniono wpływu na śmiertelność/hospitalizacje.
• HFrEF w warunkach intensywnej terapii nowoczesnej: możliwa poprawa parametrów przebudowy lewej komory (według RCT), bez potwierdzonego wpływu na „twarde” wyniki.
• HFpEF/HFmrEF: dane są ograniczone i niejednorodne; nie ma uniwersalnych zaleceń dotyczących suplementacji.

Gdzie nauka wciąż „stoi w miejscu”

• Niespójności w RCT: dawki, formulacje, czas trwania, wyjściowe poziomy 25(OH)D i fenotypy niewydolności serca są różne – nie jest zaskakujące, że wyniki są zróżnicowane.
• Związki ≠ przyczynowość: niski poziom witaminy D może być wskaźnikiem ciężkości choroby/siedzącego trybu życia, a nie jej przyczyną. Konieczne są starannie stratyfikowane badania kliniczne według fenotypów niewydolności serca i stężenia witaminy D.
• „Twarde” punkty końcowe: Ani duże badania RCT, ani metaanalizy nie wykazały jeszcze przekonującego zmniejszenia śmiertelności i hospitalizacji.

Praktyczne wskazówki dla pacjentów i lekarzy

• Nie dla każdego. Przegląd i duże badania RCT nie potwierdzają idei „podawania witaminy D każdemu pacjentowi z niewydolnością serca dla dobra serca”. Po pierwsze – pomiar stężenia 25(OH)D i korygowanie niedoboru zgodnie ze standardowymi wytycznymi kardioendokrynologicznymi.
• Celem jest zamknięcie niedoboru, a nie „leczenie niewydolności serca witaminą”. Eliminacja niedoboru (zwłaszcza ciężkiego) jest uzasadniona – dla zdrowia układu mięśniowo-szkieletowego i potencjalnych korzyści metabolicznych; oczekiwanie zmniejszenia śmiertelności/hospitalizacji, szczególnie z powodu witaminy D, jest przedwczesne.
• Przyjrzyjmy się kontekstowi. D to tylko jeden element układanki: priorytet ma sprawdzona, podstawowa terapia niewydolności serca (oraz kontrola sodu, masy ciała i aktywności), a suplementy są omówione szczegółowo.

Co sprawdzić dalej

• Stratyfikowane RCT według fenotypów HF (HFrEF vs HFpEF), wieku, chorób współistniejących i wyjściowych poziomów 25(OH)D.
• Optymalne dawki/formuły i czas trwania ze szczególnym uwzględnieniem bezpieczeństwa (wyniki dotyczące wapnia/nerek) i twardych punktów końcowych w warunkach klinicznych.
• Strategie łączone, w których korekta niedoboru witaminy D uzupełnia rehabilitację, leczenie sarkopenii i wsparcie żywieniowe.

Źródło recenzji: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Suplementacja witaminy D w niewydolności serca – splątanie bez przyczyny? Nutrients 17(11):1839, 28 maja 2025 r. https://doi.org/10.3390/nu17111839