Kora mózgowa noworodka: objawy, leczenie

Zwiększony poziom płynu mózgowo-rdzeniowego u opon mózgowych jest obrzęknięty. Rozważ cechy tej patologii u dzieci, przyczyny, objawy, leczenie.

Wodogłowie u noworodków to choroba, która najczęściej rozwija się w macicy. Nadmierna ilość CSF wypełnia przestrzenie między błonami mózgowymi i przenika do komór mózgu. Choroba jest związana z chorobami matki w czasie ciąży. Innym powodem jest uraz porodowy, udar, tworzenie się guza.

Choroba neurologiczna wyróżnia się charakterem lokalizacji:

• Zewnętrzny - płyn mózgowo-rdzeniowy gromadzi się wokół mózgu u podstawy czaszki. Towarzyszy temu ekspansja kości.
• Wewnętrzny - płyn gromadzi się w komorach mózgu. Nie powoduje zmian w wielkości głowy dziecka.
• Mieszane - gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego obserwuje się zarówno w mózgu, jak iw jego komorach.

Zwykle płyn mózgowo-rdzeniowy stale spłukuje mózg. Ta substancja stale krąży. Dostarcza składniki odżywcze do tkanek z naczyń krwionośnych i chroni je przed uszkodzeniem. Wpływa na procesy oddychania i krążenia, zachowuje normalne środowisko wokół mózgu. Jeśli płyn mózgowo-rdzeniowy pozostaje w stagnacji, gromadzi się pod błonami mózgowymi lub w komorach, prowadzi do wodogłowia.

[1], [2], [3]

Epidemiologia

Statystyki medyczne wskazują, że co 500. Noworodka cierpi na obrzmienie mózgu.

• Rozwój choroby u płodu w 80% wynika z zakażeń wewnątrzmacicznych, w 20% z zaburzeń rozwojowych układu nerwowego lub zaburzeń genetycznych.
• U noworodków wodogłowie najczęściej wiąże się z wadami mózgu lub rdzenia kręgowego, w 20% z traumą porodową, a najrzadziej z nowotworami nowotworowymi lub wadami naczyń zasilających mózg.
• VGM u dzieci starszych niż 1 rok często rozwija się z powodu procesów nowotworowych, krwotoków, w wyniku zmian zapalnych mózgu lub jego błon, po urazach i rzadziej z powodu dziedzicznych problemów.

Dane statystyczne znacznie ułatwiają proces diagnozowania choroby i pozwalają na wdrożenie środków zapobiegawczych, aby temu zapobiec.

[4], [5], [6], [7], [8]

Przyczyny obrzęk mózgu u noworodków

Wodogłowie jest często diagnozowaną patologią u dzieci. Przyczyny upuszczania mózgu u noworodków mogą być związane z czynnikami wrodzonymi, czyli wewnątrzmacicznymi i nabytymi.

Z zakaźnych przyczyn VMG są następujące:

• Typ 1 lub 2 wirusa opryszczki.
• Toksoplazmoza.
• Wirus cytomegalii.
• Neurosyphilis.
• Różyczka.
• Epidemiowe zapalenie przyusznic.
• Wirusy i bakterie powodujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Wrodzone wady rozwojowe, które powodują chorobę:

• Torbiele pajęczynówki.
• Anomalie w żyłach mózgu.
• Zwężenie kanału łączącego komory mózgu.
• Wrodzone niedorozwój otworów, przez które następuje wypływ ługu z kanału do przestrzeni podpajęczynówkowej.
• Syndrom Arnolda-Chiariego jest zaburzeniem, w którym objętość tylnego dołu czaszki nie odpowiada strukturom, które są w nim. Prowadzi to do tego, że zstępują one do otworu potylicznego, w którym mózg przechodzi w grzbietową i podłużną. Takie przemieszczenie jest niebezpiecznym naruszeniem struktur mózgowych. Może to prowadzić do naruszenia układu naczynioruchowego i oddechowego, a nawet do śmierci.
• Zespół Dandy Walkera to nieprawidłowy rozwój płynu mózgowo-rdzeniowego i móżdżku.

Przyczyny raka:

• Rak mózgu
• Zmiany nowotworowe w komorach mózgowych.
• Brodawki.
• Nowotwory rdzenia kręgowego, które ograniczają proces krążenia lub wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego.
• Guzy kości czaszki.
• Oponiaki splotu naczyniowego.

Choroba może wystąpić z powodu urazów czaszkowo-mózgowych otrzymanych podczas porodu. Kiedy zostanie zidentyfikowana przyczyna naruszenia, bierze się pod uwagę charakter jej przebiegu i lokalizację.

[9], [10]

Czynniki ryzyka

Zwiększona zawartość płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeniach między błonami mózgowymi lub w komorach samego mózgu powstaje z wielu powodów.

Podkreśla główne czynniki ryzyka narodzin dziecka z kroplami:

• Choroby zakaźne, ponoszone przez kobietę w czasie ciąży.
• Choroby układu nerwowego matki przenoszone na płód.
• Narkotyki i alkohol, palenie.
• Zaburzenia genetyczne obojga rodziców.
• Dziecko urodziło się przed 35 tygodniem ciąży.
• Waga dziecka jest mniejsza niż 1500 g.
• Matkę poronną ma wąską miednicę, która utrudnia poród.
• Podczas porodu zastosowano próżnię, kleszcze lub techniki manualne, aby pomóc noworodkowi.
• Podczas porodu występowała niedotlenienie lub niedotlenienie płodu.
• Dziecko urodziło się z wewnątrzmacicznymi patologiami narządów wewnętrznych.

Ryzyko wodogłowia w okresie prenatalnym wiąże się z takimi czynnikami:

• RH-konflikt między matką a płodem (odporny na opuchliznę).
• Ciąża na tle ciężkich postaci cukrzycy, niedokrwistości lub glikezy.
• Patologia układu sercowo-naczyniowego lub choroby krwi u płodu.
• Zaburzenia procesów metabolicznych u płodu.
• Wady rozwojowe łożyska i zmiany pępowinowe.

Powyższe czynniki stanowią wysokie ryzyko śmierci dziecka w łonie matki. Dlatego ciężarna kobieta powinna być pod ścisłym nadzorem lekarza.

Czynniki ryzyka dla kropli w okresie poporodowym:

• Uraz porodowy i przedwczesne porody.
• Nieprawidłowości chromosomalne.
• Guzy rdzenia kręgowego, mózg.
• Zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu.

Znając główne czynniki ryzyka choroby, kobiety w ciąży i lekarze powinni zrobić wszystko, aby zapobiec jej rozwojowi. Ale w niektórych przypadkach niemożliwe jest ustalenie prawdziwej przyczyny choroby i czynników, które doprowadziły do jej rozwoju.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneza

Złożona choroba neurologiczna, w której równowaga między wchłanianiem a wytwarzaniem zaburzeń płynu mózgowo-rdzeniowego ma pewien mechanizm pochodzenia. Patogeneza wiąże się z cechami mózgu i funkcjami płynu mózgowo-rdzeniowego.

Tak więc mózg jest strukturą zaopatrzenia w krew z kilku jam, czyli komór. Komory są wyłożone naczyniami, które są odpowiedzialne za tworzenie płynu mózgowo-rdzeniowego. Wszystkie wnęki komunikują się ze sobą, a ciecz krąży między nimi. Likvor myje rdzeń kręgowy. Następnie wchodzi do żylnych zatok w jamie czaszki. Absorpcja płynu mózgowo-rdzeniowego zależy od różnicy ciśnień. W zatokach ciśnienie powinno być niższe niż ciśnienie śródczaszkowe.

Liqvor jest tworzony stale. U noworodków jest syntetyzowany w objętości od 40 do 150 ml dziennie. Ciecz składa się z leukocytów, limfocytów, białka, elektrolitów i innych substancji.

Płyn mózgowo-rdzeniowy spełnia takie funkcje:

• Chroni mózg przed urazem, ponieważ jest to płyn nieściśliwy.
• Utrzymuje równowagę z kompozycją wodno-elektrolitową układu krążenia.
• Ze względu na ruchy oscylacyjne wpływa na autonomiczny układ nerwowy.
• Wyświetla określone substancje z części ośrodkowego układu nerwowego.
• Wspomaga ciśnienie śródczaszkowe na stałym poziomie.

Naruszenie tych funkcji prowadzi do zaburzeń w tworzeniu i absorpcji CSF. Istnieje możliwość zmiany prądu cieczy wzdłuż ścieżek niezakrytych. Prowadzi to do rozwoju wodogłowia. W zależności od stopnia nasilenia zaburzenia i ciśnienia w jamie czaszki może wystąpić różny stopień nasilenia przebiegu VGM i odpowiadającej jej symptomatologii.

[17]

Objawy obrzęk mózgu u noworodków

Zwiększona zawartość płynu mózgowo-rdzeniowego między błonami mózgowymi lub w komorach samego mózgu ma inną symptomatologię. Oznaki naruszenia całkowicie zależą od charakteru jego przepływu:

1. Ostre - szybko zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe, ostro pogarsza stan (mniej niż 3 dni).
2. Podostre - patologiczny proces rozwija się w ciągu 3-6 miesięcy i prowadzi do poważnego uszkodzenia struktur mózgu.
3. Chroniczne - problem neurologiczny rozwija się niezwykle powoli i ma rosnącą symptomatologię. Ta postać najczęściej występuje przy otwartym wodogłowie.

Objawy obrzmienia mózgu u noworodków zależą również od ich przyczyny. Najczęściej wodogłowie jest diagnozowane takimi objawami:

• Zredukowane napięcie mięśni.
• Częste skurcze i napięcie mięśni.
• Przyspieszony wzrost i powiększenie czaszki.
• Wymiary główki dziecka nie odpowiadają proporcjom tułowia i odbiegają od normalnych wskaźników.
• Częste pochylanie głowy.
• Rodnichok jest powiększony, a część przednia mocno wypchnięta do przodu.
• Syndrom "zachodzącego słońca" (gałki oczne są przesunięte w dół), zez.
• Spontaniczny ruch oczu.
• Drżenie kończyn i brody.
• Mały zestaw wagi i opóźnienie rozwoju psychoruchowego.
• Częsta regurgitacja.
• Niepokój, zły sen, częsty płacz.
• Brak reakcji na to, co się dzieje.

Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe u dziecka powoduje silne bóle głowy. W takich chwilach dziecko może przyłożyć rękojeści do głowy. Takie znaki nie mogą być ignorowane. Aby wykryć chorobę przed urodzeniem dziecka, przeprowadza się zaplanowane USG, można również pobrać krew z pępowiny lub amniopunkcji.

Klinika wodogłowia u dzieci po roku jest uzupełniona takimi objawami patologicznymi:

• Ataki mdłości i wymiotów rano i wieczorem.
• Napady padaczkowe z utratą przytomności.
• Hipertonia mięśni.
• Twarz i czoło pokryte żylną siatką.
• Nietrzymanie moczu.
• Naruszenie koordynacji ruchów.
• Wiosna nie zarasta, zwiększa się rozmiar i pęcznieje.
• Pogorszona ostrość wzroku może prowadzić do ślepoty.
• Skłonność do otyłości.

W miarę postępu choroby upośledzenie umysłowe i fizyczne staje się bardziej zauważalne. Wszystkie powyższe objawy mogą wystąpić nie tylko w VGM, ale także w innych patologiach. Podobny zespół objawów obserwuje się w przypadku wad rozwojowych mózgu, różnych nowotworów. Bardzo ważne jest, aby zidentyfikować zaburzenie na wczesnym etapie i rozpocząć leczenie tak szybko, jak to możliwe.

[18], [19], [20]

Pierwsze znaki

Złożona choroba neurologiczna ma dla niego charakterystyczne pierwsze objawy. Duszność mózgu u noworodków można rozpoznać po takich objawach:

• Przyspieszony wzrost obwodu głowy, który nie odpowiada normalnym wskaźnikom. Jest to spowodowane rozwojem mózgu, który wypycha z wnętrza kości i szwów czaszki, które nie zostały jeszcze zarośnięte.
• Zwiększenie rozmiaru i silne napięcie fontanel. Zwykle fontanelle znika w pierwszym roku życia dziecka, ale w razie awarii może zostać zmyte do 2-3 lat.
• Kikut i nieproporcjonalne powiększenie czoła.
• Mimowolne wibracyjne ruchy oczu, zez, oczopląs.
• Żylna setochka na twarzy.
• Drgawki, zwiększone napięcie mięśni kończyn.

Ponadto noworodek ma opóźniony rozwój psychoruchowy. Często rzuca głową, nie może go przytrzymać, usiąść, wstać. Dzieciak często płacze i kiwa się bez wyraźnego powodu. Okresowe dotknięcia głowy wskazują na silne bóle głowy.

[21], [22], [23], [24], [25]

Zewnętrzny obrzęk mózgu u noworodków

Patologia natury neurologicznej, w której występują pewne naruszenia w układzie komorowym iw przestrzeni pod błoną mózgową - jest to zewnętrzny obrzęk mózgu. U noworodków i starszych dzieci choroba ta wiąże się ze zwiększonym tworzeniem się płynu mózgowo-rdzeniowego lub naruszeniem jego odpływu.

Zewnętrzne wodogłowie jest niezwykle rzadkie. Charakteryzuje się lokalizacją nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynówkowej. W tym przypadku płyn mózgowo-rdzeniowy w komorach i przestrzeniach mózgu jest prawidłowy. W większości przypadków obrzęk zewnętrzny powstaje, gdy mózg ulega atrofii.

Zewnętrzne wodniactwo może być wrodzone i nabyte, a także wydzielać postać otwartą, zamkniętą i pod próżnią.

• Postać otwarta - rozwija się z powodu upośledzonej produkcji i wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego. Miejsca Likvoronosnye zwykle komunikują się ze sobą.
• Zamknięty - charakteryzuje się oddzieleniem przestrzeni niosących alkohol na różnych poziomach.
• Ex vacuo - konsekwencja spadku miąższu mózgu z powodu atrofii lub różnych patologii układu nerwowego. Może mieć przebieg progresywny, stabilizujący i regresyjny.

Zewnętrzny kształt wodogłowie może być spowodowane przez takie czynniki: pourazowe uszkodzenie mózgu, patologii w rozwoju OUN, zaburzenia kręgów szyjnych, choroby mózgu lub jego membrany, zmian w naczyniach mózgowych.

Objawy choroby objawiają się gwałtownym wzrostem objętości głowy o 50%. Na tym tle występuje rozbieżność pokładów kostnych, obrzęk ciemieniowy i żyły skóry. Najbardziej niebezpieczny jest łagodny przebieg zaburzenia. Wynika to z braku oczywistych objawów od kilku lat. Ale potem przychodzi moment, w którym stan dziecka gwałtownie się pogarsza z powodu zaburzenia krążenia mózgowego.

Aby zdiagnozować chorobę za pomocą MRI, CT, ultradźwięków, badań rentgenowskich, różnych testów. Leczenie może być zarówno lecznicze, to jest zachowawcze i chirurgiczne.

[26], [27], [28], [29]

Komplikacje i konsekwencje

Kora mózgowa u noworodków jest poważną chorobą wymagającą obowiązkowego leczenia. Konsekwencje i powikłania patologii objawiają się różnymi objawami i zależą od wieku pacjenta:

• Noworodki - zwiększona pobudliwość, zaburzenia snu, opóźnienie rozwojowe, odchylenia w psychice.
• Wiek przedszkolny - problemy z mową, uszkodzeniem słuchu i wzroku, agresją, atakami histerii, opóźnionym rozwojem psychoruchowym, zezem, jąkaniem.
• Wiek szkolny - różne stopnie osłabienia, zaburzenia osobowości, słaba pamięć, zaburzenia neuropatyczne, częste bóle głowy, napady padaczkowe, zaburzenia psychoemotoryczne.

Wodogłowie może prowadzić do niepełnosprawności. Opóźnienie w rozwoju motorycznym, porażenie mózgowe i drgawki wskazują na niepełnosprawność fizyczną.

Konsekwencje i powikłania VGM zależą od metod leczenia. Po interwencji chirurgicznej mogą powstać krwiaki, torbiele rzekome, napady padaczkowe o różnym nasileniu, dysfunkcji zastawki. Również śmiertelny wynik jest możliwy, jeśli zaburzenie akceptuje złośliwy przebieg lub zostało zdiagnozowane zbyt późno.

[30]

Diagnostyka obrzęk mózgu u noworodków

Nowoczesna diagnostyka rozpływów mózgu u noworodków ma ogromne znaczenie w leczeniu i dalszej rehabilitacji dziecka. W medycynie opracowano wiele metod skutecznych w wykrywaniu obrzęków. Zastanów się nad głównymi:

• Neurosonografia - badanie ultrasonograficzne mózgu za pomocą fontanelu. Procedura jest absolutnie bezbolesna i bezpieczna. Stanowi część kompleksu obowiązkowych badań noworodkowych w pierwszych miesiącach życia. Identyfikuje różne patologie na najwcześniejszych etapach.
• MRI, CT i elektroencefalografia dają bardziej szczegółowe informacje o stanie struktur mózgu. Obie metody są wykonywane w znieczuleniu ogólnym.
• Oftalmoskopia - badanie dna oka dziecka. Jeśli dyski nerwu wzrokowego mają obrzęk, oznacza to wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, który może być objawem obrzmienia.
• Nakłucie lędźwiowe - wykonywane w celu identyfikacji zakażeń i oceny siły ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego na mózg.
• Craniography - określa wielkość głowy noworodka i ujawnia rozbieżność szwów. Jeśli wzrost głowy o więcej niż 1,5 cm na miesiąc, oznacza to wodogłowie.

Do ostatecznej diagnozy należy wprowadzić nie tylko wyniki diagnozy, ale także obecność objawów choroby. Na podstawie ustaleń lekarz przygotowuje plan leczenia. Im szybciej rozpocznie się terapia, tym lepsze rokowanie dla powrotu do zdrowia.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Analizy

Diagnostyka laboratoryjna zwiększonego gromadzenia się płynu mózgowo-rdzeniowego w układzie płynu mózgowo-rdzeniowego jest konieczna zarówno do diagnozy, jak i do monitorowania skuteczności leczenia. Analizy w przypadku podejrzenia opuchnięcia noworodków obejmują:

• Ogólna i biochemiczna analiza krwi.
• Ogólna analiza moczu.
• Aminotransferaza alaninowa.
• Analiza kału na dysbakteriozę i utajoną krew.
• Analiza infekcji wewnątrzmacicznych.
• Testy alkoholowe.

Objawy morfologiczne choroby całkowicie zależą od przyczyny, którą wywołał, oraz od czasu trwania zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wyniki diagnostyki laboratoryjnej są brane pod uwagę przy projektowaniu reżimu leczenia.

[37], [38], [39], [40], [41]

Diagnostyka instrumentalna

Trudność w określeniu obrzeku u noworodków polega na tym, że dzieci nie mają jeszcze możliwości porozmawiania o bólu i innych cechach choroby.

U noworodków diagnostykę przeprowadza się za pomocą takich instrumentalnych metod:

• Ultradźwięki to badanie stanu mózgu za pomocą fontanelu.
• nakłucie lędźwiowe.
• Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa.
• Neurosonografia.
• Radiografia.
• Oftalmoskopia.

Diagnostyka instrumentalna umożliwia ujawnienie objawów zaburzenia nawet podczas wewnątrzmacicznego rozwoju płodu. W tym celu analizuje się płyn owodniowy i pępowinę płodu.

Diagnostyka różnicowa

Co do zasady rozpoznanie wodogłowia nie powoduje trudności. Krople wody są zróżnicowane w przypadku chorób podobnych do symptomatologii, ale nie są związane z nieprawidłową absorpcją płynu mózgowo-rdzeniowego:

• Atrofia (wodogłowie pod próżnią) - w tej patologii nie występują zaburzenia dynamiki limfatycznej i nie dochodzi do utraty substancji mózgowej.
• Patologie rozwojowe, w których powiększone komory są powiększone - agenezja ciała modzelowatego i dysplazja septooptyczna.

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku rodzinnych przypadków megalocephalii i obłędu. Oprócz badań standardowych szczególną uwagę zwraca się na radiografię i diafanoskopię (ujawnia się wzrost strefy luminescencji).

Leczenie obrzęk mózgu u noworodków

Aby wyeliminować patologię wewnątrzczaszkową związaną z nieprawidłowym rozwojem płynu mózgowo-rdzeniowego, istnieje kilka metod. Leczenie obrzęku u noworodka może być zarówno zachowawcze, jak i operacyjne. Aby zapewnić dobre rokowanie, neuropatolog w zespole z neurochirurgiem zajmuje się opracowaniem schematu leczenia.

1. Leczenie farmakologiczne wodogłowia

Aby znormalizować ciśnienie wewnątrzczaszkowe, konieczne jest zmniejszenie wytwarzania CSF lub przyspieszenie procesu jego eliminacji. Aby to zrobić, zażywaj leki blokujące enzymy odpowiedzialne za wydzielanie płynu mózgowo-rdzeniowego i zwiększaj objętość oddawania moczu. Takie leki są przyjmowane jednocześnie z preparatami potasu, ponieważ substancja ta jest wymywana z organizmu.

Szczególną uwagę zwraca się na diuretyki, które również przyczyniają się do usuwania nadmiaru płynu. Ponadto stosowane są leki poprawiające pracę neuronów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Jeśli w ciągu 2-3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia zachowawczego nie nastąpi poprawa stanu pacjenta, wówczas operują.

2. Chirurgiczne leczenie kropli

W większości przypadków zabieg chirurgiczny jest jedynym sposobem zatrzymania progresji patologii, normalizacji ciśnienia wewnątrzczaszkowego i uratowania mózgu. Sposób działania zależy od postaci i stadium wodogłowia.

Jeśli patologia ma postać zamkniętą, oznacza to niedrożność (guz, torbiel, tętniak naczynia, krwiak), która zapobiega krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego. Operacja ma na celu jej wyeliminowanie. Jeśli nowotwory nowotworu wytworzyły się w mózgu lub nie mają wyraźnych granic, leczenie chirurgiczne ma na celu stworzenie ścieżki do pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego. Aby to zrobić, wykonaj manewrowanie.

W przypadku otwartej postaci wodogłowia, to znaczy gdy płyn nie jest wchłaniany tam, gdzie jest potrzebny, wykonuje się obejście: przedsionkowo-otrzewnowe, przedsionkowo-przedsionkowe, lumbo-otrzewnowe. Można również wykonywać zabiegi mające na celu normalizację wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego, na przykład, rozwarstwienie zrostów pajęczynówki. Wraz ze wzrostem syntezy płynu mózgowo-rdzeniowego wykonywane są operacje, które zatrzymują ten proces. Może to być instalacja zacisków splotu naczyniowego w komorach lub koagulacja tych struktur.

Metodę leczenia określa lekarz, indywidualnie dla każdego pacjenta. W tym celu przeprowadza się kompleks różnych środków diagnostycznych, które określają rodzaj i ciężkość choroby.

Leki

Zachowawcze leczenie opuchlizny mózgu u noworodka przeprowadza się w celu złagodzenia bolesnych objawów i zapobiegania powikłaniom stanu patologicznego. Leki są również przepisywane w celu eliminacji skutków choroby, na przykład epilepsji lub oligofrenii. Przed wyznaczeniem jakiegokolwiek leku lekarz przeprowadza dokładną diagnozę stanu dziecka.

W leczeniu noworodków można stosować następujące leki:

1. Veroshpiron - antagonista hormonu wytwarzanego przez warstwę kory nadnerczy. Ma wyraźny efekt moczopędny. Nie wpływa na krążenie nerkowe i funkcję kanalików nerkowych. Nie powoduje zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Ma formę wydania tabletu.

• Wskazania do stosowania: obrzęk wywołany niewydolnością układu krążenia, choroby z nagromadzeniem płynu w jamie brzusznej, ruch kończyn spowodowany opóźnieniem w uwalnianiu jonów potasu przez organizm.
• Sposób podawania i dawkowania wybiera lekarz prowadzący, indywidualnie dla każdego pacjenta. Z reguły lek przyjmuje 50 mg 3 razy dziennie.
• Efekty uboczne: zawroty głowy, zwiększona senność, hiperkaliemia, hiponatremia, reakcje alergiczne skóry.
• Przeciwwskazania: ciężka niewydolność nerek, hiperkaliemia, pierwszy trymestr ciąży.

2. Mexipur jest przeciwutleniaczem o opóźniającym działaniu reakcji wolnych rodników. Ma działanie chroniące błonę. Zmniejsza ryzyko rozwoju hipoksji i stresu oksydacyjnego, ma właściwości nootropowe. Wpływa na procesy w komórkach mózgowych, ma działanie przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe. Jest dostępny w postaci tabletek i roztworu do wstrzykiwań.

• Wskazania do stosowania zależą od formy uwolnienia leku. Tabletki są przepisywane na zaburzenia poznawcze, dystonię naczyniowo-naczyniową, odstawienie alkoholu, stany lękowe na tle nerwic. Zastrzyków przedstawiono w ostrych zaburzeń krążenia mózgowego, neuro dystonii, zaburzeń poznawczych, miażdżycy naczyń, encefalopatia pośród naczyń, ostrych ropnych schorzeń zapalnych w jamie brzusznej.
• Sposób użycia: tabletki przyjmuje się doustnie, pojedyncza dawka wynosi 250-400 mg, maksymalna dawka dobowa wynosi 800 mg. Przebieg leczenia określa lekarz prowadzący. Roztwór do wstrzykiwań stosuje się do podawania domięśniowego i dożylnego. Początkowa dawka wynosi 50-450 mg ze stopniowym wzrostem w celu uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.
• Działania niepożądane: nudności, senność, zaburzenia koordynacji ruchowej, bóle głowy, reakcje alergiczne, suchość w jamie ustnej, zwiększony lęk, niedociśnienie, nadciśnienie, reaktywność emocjonalna.
• Przeciwwskazania: ostre naruszenia wątroby, laktacja, nietolerancja aktywnych składników leku, ciąża, ciężkie upośledzenie nerek.
• Przedawkowanie powoduje zwiększoną senność, która ustępuje po zakończeniu leczenia.

3. Mannitol jest osmotycznym lekiem moczopędnym. Zmniejsza ciśnienie wewnątrzgałkowe i wewnątrzczaszkowe, przyspiesza proces wydalania wody i sodu przez nerki. Nie wpływa na poziom jonów potasu w osoczu krwi. Wyprodukowany w postaci roztworu do infuzji.

• Wskazania do stosowania: obrzęk mózgu, zwiększone ciśnienie śródgałkowe i / lub wewnątrzczaszkowe, skąpomocz, przyspieszona diureza. Lek stosuje się w przypadku powikłań związanych z wprowadzeniem niekompatybilnej krwi, jak również w zapobieganiu niedokrwieniu nerek, hemoglobinemii i hemolizie w interwencjach chirurgicznych z krążeniem pozaustrojowym.
• Sposób użycia: środek stosuje się pozajelitowo. Roztwór podaje się w infuzji kroplami lub powoli. Dawkę oblicza się na 500-1000 mg / kg masy ciała pacjenta. Czas trwania terapii zależy od wyników leczenia w pierwszych dniach leczenia.
• Działania niepożądane: różne objawy dyspeptyczne, suchość błony śluzowej jamy ustnej, nudności, wymioty, niedociśnienie tętnicze, tachykardia, zaburzenia równowagi elektrolitowej, reakcje alergiczne skóry.
• Przeciwwskazania: indywidualna nadwrażliwość na składniki leku, ciężkie formy uszkodzenia nerek, przewlekła niewydolność serca, naruszenie równowagi wodno-elektrolitowej, ciąża i laktacja.
• Przedawkowanie rozwija się przy użyciu wysokich dawek leku i jego zbyt szybkiego wprowadzenia. Przejawia się to zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym i wewnątrzczaszkowym, zwiększonym stężeniem płynu pozakomórkowego oraz zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej.

4. Diacarb - saluretyczny, powoduje diurezę poprzez usunięcie pewnych elektrolitów, bez zakłócania równowagi elektrolitowej w organizmie. Ma formę wydania tabletu.

• Wskazania do stosowania: opóźnienie w zawartości sodu i wody. Obrzęk spowodowany niewydolnością krążenia, z marskością wątroby i niewydolnością nerek, zespołem sercowo-płucnym. Opuchlizna spowodowana jaskrą, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub śródgałkowe, tężyczka, epilepsja, dna moczanowa.
• Sposób podawania: Lek przyjmuje się doustnie 125-250 mg 1-2 razy dziennie przez 2 dni. Czas trwania terapii nie powinien przekraczać 5 dni.
• Działania niepożądane: senność, zmęczenie, bóle głowy, dezorientacja, leukopenia, niedokrwistość hemolityczna. Przedawkowanie objawia się tymi samymi reakcjami ubocznymi. Wskazana jest terapia objawowa w celu ich eliminacji.
• Przeciwwskazania: kwasica, choroba adissona, hipochloraemia, podchloryn, hipokaliemia, cukrzyca. Nie stosuje się go w czasie ciąży i jednocześnie z chlorkiem amonu, który może powodować kwasicę.

5. Vazobral jest połączonym lekiem. Zawiera azobralną dihydroergokryptynę - odwodnioną pochodną ergotyczną, która blokuje adrenoreceptory alfa1 i alfa2 komórek mięśni gładkich, płytek krwi. Stymuluje receptory dopaminergiczne i serotonergiczne ośrodkowego układu nerwowego. Zmniejsza adhezję płytek krwi i erytrocytów. Zmniejsza przepuszczalność naczyń krwionośnych, poprawia krążenie krwi i metabolizm w mózgu. Zwiększa odporność tkanki mózgowej na niedotlenienie. Wyprodukowany w postaci roztworu i tabletek do podawania doustnego.

• Wskazania: niewydolność naczyń mózgowych, zaburzenia krążenia mózgowego, zmniejszenie koncentracji uwagi, zaburzenia pamięci, zmniejszonej uwagi, zaburzenia orientacji, migrena, zaburzenia cochleovestibular pochodzenia niedokrwiennego, retinopatia, choroba Raynauda, przewlekłej niewydolności żylnej. Lek nie jest przypisany ze zwiększoną wrażliwością na jego składniki.
• Sposób użycia: 1-2 kapsułki lub 2-4 ml 2 razy dziennie. Czas trwania leczenia jest ustalany przez lekarza prowadzącego.
• Działania niepożądane: nudności, ból w nadbrzuszu, reakcje alergiczne skóry, niedociśnienie tętnicze, omdlenia.

6. Aspiry są źródłem potasu i magnezu. Służy do przywrócenia równowagi elektrolitowej. Reguluje procesy metaboliczne, ma właściwości antyarytmiczne. Wspiera przenikanie potasu i magnezu do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, stymuluje międzykomórkową syntezę fosforanów. Produkowany jest w ampułkach z roztworem do infuzji.

• Wskazania hipokaliemię hipomagnezemią, przewlekła niewydolność krążenia, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca, nietolerancji lub toksyczne skutki leków z naparstnicy, ekstrasystoli komory, napadowe migotanie przedsionków.

• Sposób stosowania: lek podaje się dożylnie kroplówki lub dożylnie struino. Dawkowanie i czas trwania leczenia zależą od stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjenta i wskazań lekarza.
• Efekty uboczne to nudności, wymioty, biegunka, owrzodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, wzdęcia, zakrzepica żylna, zawroty głowy, zwiększone pocenie się, parestezje, bradykardia, alergiczne reakcje skórne.
• Przedawkowanie objawia się w postaci hiperkaliemii. Aby go wyeliminować, wskazane jest dożylne podanie roztworu NaCl lub 300-500 ml 5% roztworu dekstrozy (z 10-20 jednostkami insuliny na 1 litr). W razie potrzeby możliwa jest hemodializa i dializa otrzewnowa.
• Przeciwwskazania: ciężkie formy miastenii ciężkiej, hiperkaliemia, niewydolność nerek, naruszenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

7. Actovegin - aktywuje metabolizm komórkowy, zwiększając transport i gromadząc glukozę i tlen. Poprawia krążenie krwi. Ma kilka form uwalniania: drażetkę, roztwór do iniekcji i infuzji, krem, maść i żel pod oczy.

• Wskazania do stosowania: niewydolność krążenia mózgowego, udar niedokrwienny, zaburzenia krążenia obwodowego, zaburzenia troficzne, owrzodzenia i odleżyny, oparzenia, zapobieganie i leczenie urazów popromiennych. Lek działa skutecznie na uszkodzenie rogówki i twardówki. Sposób podawania i dawkowania zależy od ciężkości przebiegu choroby i wieku pacjenta.
• Skutki uboczne: reakcje alergiczne skóry, nadmierne pocenie się, gorączka, swędzenie i pieczenie w miejscu podania lub podania leku.
• Przeciwwskazania: nadwrażliwość na składniki leku, ciąża i laktacja.

8. Cavinton - rozszerza naczynia mózgu, poprawia przepływ krwi i dostarcza mózgowi tlenu. Zmniejsza agregację płytek, poprawia metabolizm noradrenaliny i serotoniny w tkankach mózgu, zmniejsza patologicznie podwyższoną lepkość krwi. Produkowany w postaci 2% roztworu w ampułkach i tabletkach do podawania doustnego.

• Wskazania do stosowania: zaburzenia neurologiczne i psychiczne, które są spowodowane zaburzeniami krążenia mózgowego, nadciśnieniem tętniczym, objawami naczyniopochodnymi, zaburzeniami pamięci, zaburzeniami mowy, zawrotami głowy. Lek stosuje się w praktyce okulistycznej i z ubytkiem słuchu.
• Sposób użycia: 1-2 tabletki 3 razy dziennie przez długi czas. Poprawę obserwuje się po 1-2 tygodniach regularnego stosowania leku. Dożylne podawanie wskazane jest w zaburzeniach neurologicznych krążenia mózgowego. Początkowa dawka wynosi 10-20 mg. Przebieg leczenia wynosi 1-2 miesiące.
• Skutki uboczne: kołatanie serca i obniżenie ciśnienia krwi.
• Przeciwwskazania: ciężka choroba niedokrwienna serca, ciąża, niestabilne ciśnienie krwi i niskie napięcie naczyniowe. Lek nie jest dozwolony pod skórą.

9. Pantogam - nootropowy, poprawia aktywność umysłową i pamięć. Poprawia jakość procesów metabolicznych i odporność organizmu na niedotlenienie. Ma działanie przeciwdrgawkowe, poprawia stan pacjentów z niewydolnością mózgu, zaburzeniami hiperkinetycznymi, zespołem neuroleptycznym, postacią kloniczną jąkania u dzieci. Ma formę wydania tabletu.

• Wskazania do stosowania: niewydolność psychiczna, oligofrenia, opóźnienie mowy, epilepsja, napady polimorficzne i napady padaczkowe, neuralgia nerwu trójdzielnego. Podkorowa hiperkinezja spowodowana podawaniem leków neuroleptycznych.
• Dawkowanie: Lek przyjmuje się doustnie 15-30 minut po jedzeniu. Zalecana dawka to 500 mg 4-6 razy dziennie, przebieg leczenia wynosi 2-3 miesiące.
• Skutki uboczne manifestują się w postaci różnych reakcji alergicznych. Kiedy się pojawią, wskazane jest wycofanie leku.

Wszystkie leki stosowane w leczeniu wodogłowia u dzieci powinny być wyznaczone przez lekarza prowadzącego. Podczas leczenia pokazano staranne monitorowanie stanu dziecka i postępów leczenia.

Witaminy

W połączeniu z leczeniem farmakologicznym, jak również przed i po zabiegu, pacjentom przepisuje się witaminy, które poprawiają proces metaboliczny w komórkach mózgowych.

Zastanów się nad głównymi:

• Witaminy z grupy B-B1 poprawiają koordynację ruchów i zmniejszają poziom zmęczenia. B2 przyspiesza reakcje psychiczne, łagodzi bóle głowy i senność. B3 odpowiada na poziom koncentracji uwagi, szybkość odzyskiwania wspomnień. B5 bierze udział w przekazywaniu impulsów między komórkami nerwowymi mózgu. B6 podnosi poziom inteligencji i usprawnia procesy myślowe. B9 walczy ze zwiększonym zmęczeniem, bezsennością i apatią. B12 reguluje sen i czuwanie.
• Witamina C - kwas askorbinowy ma właściwości antyoksydacyjne, chroni organizm przed wzmożonym wysiłkiem emocjonalnym lub fizycznym.
• Witamina D - calciferol zaleca zapobieganie onkologicznemu uszkodzeniu mózgu. Wspiera elastyczność ścian naczyń włosowatych i dużych naczyń, zapobiega procesom utleniania.
• Witamina E - wzmacnia ściany naczyń krwionośnych mózgu, zapobiega ich niszczeniu.
• Witamina R - bioflawonoid zapobiega krwotokom w mózgu i kruchości naczyń włosowatych.

Witaminy są wybierane przez lekarza, indywidualnie dla każdego przypadku wodogłowia i każdego pacjenta indywidualnie.

Leczenie fizjoterapeutyczne

Do dodatkowych metod leczenia kropli mózgu, obejmuje fizjoterapię. Najczęściej pacjenci są przepisywani:

• Mikroprądowa refleksoterapia.
• Masaż.
• Elektroforeza.
• Akupunktura.
• Terapia manualna.
• Terapeutyczny trening fizyczny.

Fizjoterapia odbywa się na etapie, kiedy główne leczenie jest z powodzeniem przeprowadzane i konieczne jest przywrócenie ciała. Procedury fizjoterapii są wyznaczane w celu przyspieszenia odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego oraz poprawy stanu psychicznego i rozwoju pacjentów.

Alternatywne leczenie

Kora mózgowa u noworodków nie jest nową chorobą. Alternatywne leczenie tej patologii było stosowane przez długi czas. Do terapii najczęściej stosuje się infuzje i wywary lecznicze. Rozważ alternatywne metody dropy:

• Winogrona - można je spożywać jako surowe, a także przyrządzać soki, kompoty.
• Rosół z czarnego bzu - kłącza i kora rośliny należy wlewać wrzątkiem, gotować, pozwać i odcedzić. Lek ten jest skuteczny we wczesnych stadiach choroby.
• Sok z cebuli i dyni - do celów terapeutycznych na czczo 1-2 łyżki.
• Napar z korzenia pietruszki.
• Odwar z melisy lub liści brzozy, ara bagien.

Alternatywne leczenie nie jest alternatywą dla leków lub chirurgii. Przed zastosowaniem tej metody należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym i ocenić wszystkie zagrożenia związane z taką terapią.

[42], [43]

Leczenie ziołowe

Inną opcją medycyny alternatywnej jest leczenie ziołami. Kiedy zaburzenie rozwoju / wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego zostaje zakłócone, zaleca się następujące przepisy:

• Weź 20 gramów mięty pieprzowej i 200 ml wrzącej wody. Wlać roślinę i pozwolić jej parzyć przez 30 minut. Po schłodzeniu, odcedź i weź jako herbatę, ale bez dodatków i słodzików 3 razy dziennie.
• Wlać 2 łyżki chaberowych kwiatów do 1 litra wrzącej wody. Po ochłodzeniu infuzji należy ją przefiltrować. Lek przyjmuje się 50 ml 3 razy dziennie. Chaber infuzyjny pomaga usunąć nadmiar płynu z organizmu.
• Łyżkę astragalu zalać szklanką wrzącej wody i pozostawić na 3 godziny w ciemnym miejscu. Odcedź i weź 50 ml 2-3 razy dziennie.
• Ziołowy czarny brunatny napełnia się alkoholem w proporcji 1:10. Środek powinien być podawany przez tydzień. Weź 25 kropli 3 razy dziennie.
• Zmiażdż sproszkowane jagody rokitnika. Użyj proszku, aby zrobić napój leczniczy. Lek przyjmuje się do 3 razy dziennie, ale dzienna dawka nie powinna przekraczać 5 g proszku.

Przed zastosowaniem leków ziołowych do leczenia wodogłowia, zwłaszcza u dzieci, należy skonsultować się z lekarzem.

Homeopatia

W niektórych przypadkach, nawet w przypadku najpoważniejszych chorób, należy stosować alternatywne metody terapeutyczne. Homeopatia z obrzękiem głowy u noworodka zaleca takie leki:

• Natrum sulphuricum (Aconl, Arn2, Belli, Helll, Hyper2, Nat-sl, Sill) - wodogłowie spowodowane urazem.
• Helleborus niger - choroba występuje z ciężkimi napadami padaczki, występuje zez lub inne upośledzenie wzroku.
• Mercurius - ataki bezsenności, lęku, zahamowania.
• Secale cornutum - naruszenie koordynacji ruchów, gwałtowna utrata masy ciała.
• Apis - silne bóle głowy, dziecko często przechyla głowę, z oddawaniem moczu jest mało moczu.
• Apocynum cannabinum - szwy czaszki i fontanelle są szeroko otwarte, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
• Siarka - źrenice reagują słabo na światło, bolesne odczucia nasilają się w nocy.
• Glonoina - nieprawidłowe powiększenie czaszki, wymioty pochodzenia mózgowego.

Wszystkie powyższe leki mogą być stosowane wyłącznie zgodnie z zaleceniem lekarza homeopatycznego, który oceni wszystkie zagrożenia związane z tą terapią dla dziecka i wybierze niezbędne dawki leków.

Leczenie chirurgiczne

W większości przypadków chirurgiczne leczenie obrzęku mózgu jest jedynym sposobem na powstrzymanie patologicznego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i uratowanie mózgu. Sposób działania zależy całkowicie od postaci i stadium choroby. Głównym zadaniem operacji jest usunięcie płynu mózgowo-rdzeniowego z komór mózgu do innych jam ciała.

1. Zamknięte wodogłowie

Rodzaj interwencji chirurgicznej w tym przypadku zależy od przyczyny zaburzenia.

• Jeśli niepowodzenie w rozwoju i odstawieniu płynu mózgowo-rdzeniowego jest związane z obecnością guza, torbieli lub krwiaka, lekarz usuwa tkankę patologiczną. Normalizuje to przyjmowanie i wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego.
• Jeśli formacje guza wytworzyły się w mózgu i nie mają wyraźnych granic, wskazane jest przetaczanie. Podczas operacji lekarz tworzy ścieżkę ruchu płynu mózgowo-rdzeniowego, która obejdzie zatory.

Najczęściej płyn usuwa się za pomocą cewników silikonowych do jamy brzusznej, która ma zwiększoną zdolność wchłaniania. Ten rodzaj operacji nazywa się obejściem brzuszno-otrzewnowym. Rocznie przeprowadzana jest dla ponad 200 tysięcy noworodków.

W przypadku obejścia przedsionkowo-przedsionkowego płyn mózgowo-rdzeniowy jest kierowany do prawego przedsionka. Możliwe jest również wykonanie wentykulostomii endoskopowej, która jest najskuteczniejsza w okluzyjnych formach dropsy. Jeśli ciśnienie w czaszce rośnie bardzo szybko, a manewrowanie jest niebezpieczne, wówczas wykonuje się drenaż komory zewnętrznej. Cewnik wprowadza się do komory mózgowej, przez co ciecz jest odwracana.

2. Otwórz wodogłowie

Jeśli płyn mózgowo-rdzeniowy nie jest wchłaniany w miejscu, w którym powinien, to pokazano następujące operacje:

• Obwodnica wewnątrzlitowo-otrzewnowa.
• Przepływ Ventrikulo-przedsionkowy.
• Lędźwiowe obejście otrzewnej.

Możliwe są interwencje chirurgiczne, które aktywują ssanie płynu mózgowo-rdzeniowego, na przykład, rozwarstwienie zrostów pajęczynówki. Jeśli występuje zwiększona synteza cieczy, operacja ma na celu powstrzymanie procesu. Aby to zrobić, zaciski można umieścić na splotach naczyniowych w komorach lub wypalić struktury wyłożone ścianą komory.

Jeśli leczenie chirurgiczne zakończyło się powodzeniem, postępy patologii ustały. Dziecko wraca do normalnego życia, rozwija się na równi z rówieśnikami. W niektórych przypadkach operacja z dropy nie jest wykonywana. Na przykład, gdy ciśnienie wewnątrzczaszkowe nie wzrasta i nie ma wyraźnych oznak postępu choroby. W takim przypadku dziecko powinno być regularnie obserwowane u neuropatologa i neurochirurga. Konieczne jest systematyczne mierzenie obwodu głowy, przeprowadzanie neurosonografii i CT. Może być przepisany lek z lekami, które zmniejszają produkcję płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zapobieganie

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia wodogłowia, przyszli rodzice powinni uważnie podejść do etapu planowania ciąży. Zapobieganie rozpoczyna się od konsultacji z genetykiem i badaniami genetycznymi zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn. Przyszła matka powinna uważnie monitorować swoje zdrowie, unikać zmęczenia, stresu i traumy. Zarówno przed jak i po zapłodnieniu należy prowadzić zdrowy tryb życia, chronić przed możliwymi zakażeniami.

W czasie ciąży zabronione jest palenie, picie alkoholu i narkotyków. Nie należy zażywać żadnych leków bez zgody lekarza. Jeśli aktywność zawodowa kobiety wiąże się z niebezpiecznymi warunkami lub substancjami toksycznymi, powinna zostać zawieszona na okres ciąży. Zaleca się spędzać więcej czasu na świeżym powietrzu, zachować zrównoważoną dietę i otrzymywać więcej pozytywnych emocji.

Regularne kontrole i zaplanowane badania diagnostyczne, zdrowy tryb życia i przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarskich pozwalają zminimalizować ryzyko rozwoju dziecka z VGM.

[44], [45]

Prognoza

Jak i ile noworodka przeżyje z wodogłowiem, całkowicie zależy od przyczyny choroby, jej kształtu, stadium, nasilenia przebiegu. Prognoza opiera się na takich czynnikach, jak:

• Obecność współistniejących chorób.
• Natarczywość i skuteczność wybranej metody leczenia.
• Stopień zaawansowania wodogłowia (stadium późne jest trudne do leczenia i powoduje wiele powikłań patologicznych).
• Terminowość rozpoznania choroby (przedział czasowy od momentu wystąpienia naruszenia do początku leczenia).

Bardzo ważne jest, aby wykryć obrzęk, aby rozpocząć jego natychmiastowe leczenie. Wczesne etapy są lepiej przystosowane do terapii i unikają komplikacji, których nie można powiedzieć o zaniedbanych przypadkach. Wielu pacjentów po pełnym leczeniu nie doświadcza trudności zdrowotnych i zapomina o swojej diagnozie.

Według statystyk medycznych ponad 90% noworodków z dropią powraca do zdrowia po chorobie i jej konsekwencjach. W 10% przypadków istnieje ryzyko rozwoju stanów zagrażających życiu:

• Lęk w rozwoju fizycznym i psychicznym (problemy z mową, trudności w przejawianiu emocji).
• Stałe bóle głowy spowodowane zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.
• Upośledzenie wzroku i całkowita ślepota.
• Padaczka, porażenie mózgowe.
• Zwiększona pobudliwość nerwowa.
• Wyrażone zaburzenia snu.
• Agresja.
• Jąkanie.
• Strabismus.
• Histeria.
• Różne zaburzenia neuropatyczne.

Kora mózgowa noworodków formy komunikacyjnej ma korzystniejsze rokowanie. Wrodzona i diagnozowana na czas choroba jest znacznie łatwiejsza niż nabyta. Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte na czas i prawidłowo sformułowane, życie dziecka będzie kontynuowane, ale istnieje ryzyko pogorszenia jego jakości (mowa, wzrok, słuch, koordynacja ruchów).

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]