Cichy postęp oznacza „fundamentalny punkt zwrotny” w rozumieniu stwardnienia rozsianego

Progresja niepełnosprawności niezależna od nawrotu (PIRA), czasami nazywana „cichą progresją”, stała się kluczową koncepcją integracyjną w nowoczesnym myśleniu o stwardnieniu rozsianym (SM).

„Obserwacja, że we wczesnych stadiach rzutowo-remisyjnej postaci stwardnienia rozsianego (RRMS) może wystąpić progresja bez wcześniejszych nawrotów (RRMS), została obecnie potwierdzona w kilku badaniach kohortowych i jest uznawana za najczęstszą przyczynę progresji u pacjentów z nawrotem choroby ”- powiedział Bruce Cree, lekarz medycyny, doktorant, MAS z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco (UCSF). „Ta obserwacja stanowi zasadniczą zmianę w naszym rozumieniu stwardnienia rozsianego.”

Cichy postęp

W 2019 roku Cree i współpracownicy zaproponowali termin „cicha progresja”, aby opisać narastającą niepełnosprawność niezwiązaną z aktywnością zapalną w stwardnieniu rozsianym, na podstawie danych z prospektywnej kohorty EPIC UCSF.

Zespół badał pacjentów z nawracającym stwardnieniem rozsianym po długoterminowej obserwacji i stwierdził, że nawroty były związane z przejściowym wzrostem niepełnosprawności po 1 roku (P=0,012), ale nie z potwierdzonym postępem niepełnosprawności (P=0,551).

Ponadto względna objętość mózgu zmniejszała się szybciej u pacjentów z postępującą niepełnosprawnością w porównaniu z pacjentami, których niepełnosprawność pozostała stabilna.

Jak zauważyli naukowcy, wysoka skuteczność terapii stwardnienia rozsianego w leczeniu ataków klinicznych umożliwiła ocenę długoterminowych wyników, gdy elementy choroby ogniskowej zostały stłumione. Otworzyło to drzwi do zasadniczej zmiany myślenia.

„Wcześniej uważano, że pogłębiająca się niepełnosprawność na początku choroby jest spowodowana nawrotami choroby, a dopiero później uznano, że jest ona ukryta po znacznym nawarstwieniu się niepełnosprawności” – zauważył Cree.

„Ten dwuetapowy model jest błędny” – podkreślił. „To, co nazywamy wtórnie postępującym stwardnieniem rozsianym, jest najprawdopodobniej tym samym procesem, który zachodzi, gdy nawracająca aktywność jest tłumiona przez wysoce skuteczne leki przeciwzapalne.”

„Innymi słowy, wtórnie postępujące stwardnienie rozsiane nie jest chorobą wtórną – postępujące pogarszanie się niepełnosprawności występuje równolegle z nawrotami aktywności i można je wykryć we wczesnym stadium choroby” – stwierdził Cree.

Definicja PIRA

W 2023 r. Badacze pod kierunkiem lekarza medycyny Ludwiga Kapposa z Uniwersytetu w Bazylei w Szwajcarii zaproponowali zharmonizowaną definicję PIRA do ogólnego użytku w oparciu o systematyczny przegląd literatury na temat PIRA.

„Po pierwszych opisach PIRA przeprowadzono wiele badań w różnych grupach pacjentów, aby lepiej zrozumieć to nowe zjawisko” – powiedział współautor Jannis Müller, lekarz medycyny, również z Uniwersytetu w Bazylei.

„Nie istniała jednak jednolita definicja PIRA, co utrudniało porównywanie i interpretację badań” – kontynuował. „Chcieliśmy podsumować obecną wiedzę na temat tego zjawiska i zaproponować jednolite kryteria diagnostyczne identyfikacji PIRA.”

Kappos i współpracownicy oparli swoje kryteria na przeglądzie literatury dotyczącym 48 badań. Oszacowali, że PIRA występowała rocznie u około 5% pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego, powodując co najmniej 50% kumulacji niepełnosprawności w RRMS. W przeciwieństwie do pogorszenia stanu związanego z nawrotami, odsetek PIRA wzrastał wraz z wiekiem i czasem trwania choroby.

Przegląd potwierdził wcześniejsze ustalenia zespołu Cree i innych osób. „PIRA jest odpowiedzialna za większość wzrostu niepełnosprawności już od najwcześniejszych stadiów stwardnienia rozsianego” – powiedział Mueller.

„To podważa tradycyjny podział stwardnienia rozsianego na fenotypy nawracająco-remisyjne i postępujące i potwierdza pogląd, że oba mechanizmy występują u wszystkich pacjentów i na wszystkich etapach, a aspekty zapalne i neurodegeneracyjne choroby nakładają się” – kontynuował. Dostrzeżenie tego zjawiska może pomóc w opracowaniu ukierunkowanych i spersonalizowanych terapii – dodał.

Zalecenia dotyczące diagnozowania PIRA

Kappos i wsp. Zalecili stosowanie kompleksowego pomiaru obejmującego czynność kończyny górnej (np. Test 9 dołków), prędkość chodu (test 25 stóp) i testy poznawcze (szybkość przetwarzania mierzona za pomocą testu symboli cyfr).

Inne zalecenia obejmowały wykorzystanie zbiorów danych z zaplanowanymi, standaryzowanymi ocenami klinicznymi w odstępach nie dłuższych niż 12 miesięcy oraz interpretację nowych lub powiększających się zmian w obrazach T2 lub zmian wzmocnionych gadolinem jako oznak ostrej aktywności, czasowo powiązanej wyłącznie ze zdarzeniem klinicznym jeśli zdjęcia zostaną uzyskane w ciągu 90 dni.

Kryteria definiowania lub diagnozowania PIRA zarówno w postaci rzutowo-remisyjnej, jak i postępującej stwardnienia rozsianego powinny obejmować wyjściowy punkt odniesienia aktualizowany o zdarzenia kliniczne, klasyfikację pogorszenia jako związanego z PIRA tylko wtedy, gdy różni się ono od nawrotów potwierdzonych przez badacza, potwierdzenie oczywistego pogorszenia niepełnosprawności Kappos i współpracownicy dodali, że od 6 do 12 miesięcy od początkowego pogorszenia i wymóg utrzymywania się PIRA przez 12 do 24 miesięcy.

Wniosek

Od czasu wprowadzenia terminu „cicha progresja” badanie PIRA badano z różnych perspektyw. Jedno z badań wykazało, że u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, u których PIRA wystąpiła wkrótce po pierwszym zdarzeniu demielinizacyjnym, ryzyko wystąpienia długotrwałej niepełnosprawności było większe. W innym badaniu wykazano, że u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym o początku w wieku dziecięcym występowała PIRA w stosunkowo młodym wieku. Naukowcy zasugerowali również, że kwaśne białko włókniste glejowe w surowicy (GFAP) może być biomarkerem prognostycznym PIRA, podobnie jak zanik rdzenia kręgowego.

Zrozumienie PIRA jest głębokie, zauważył Cree.

„Jeśli lek może skutecznie zapobiegać wystąpieniu PIRA w nawracającym stwardnieniu rozsianym, jego stosowanie prawdopodobnie zapobiegnie wystąpieniu tak zwanej wtórnie postępującej stwardnienia rozsianego” – powiedział. „Badania kliniczne, w których głównym punktem końcowym był PIRA, nie zostały jeszcze pomyślnie przeprowadzone, ale wyznaczają nową granicę w ocenie skuteczności terapeutycznej.”