Stwardnienie rozsiane

Stwardnienie rozsiane charakteryzuje się występowaniem rozproszonych ognisk demielinizacji w mózgu i rdzeniu kręgowym.

Do charakterystycznych objawów należą zaburzenia wzrokowe i okoruchowe, parestezje, osłabienie, dysfunkcja miednicy i upośledzenie funkcji poznawczych.

Zazwyczaj deficyt neurologiczny jest wieloraki, z remisjami i zaostrzeniami, stopniowo prowadzący do niepełnosprawności. Rozpoznanie stwardnienia rozsianego ustala się w przypadku występowania remisji i zaostrzeń, co najmniej 2 miejscowo odrębnych zaburzeń neurologicznych wykrytych klinicznie lub instrumentalnie, zmian w MRI lub innych kryteriów (w zależności od dolegliwości). Leczenie stwardnienia rozsianego: glikokortykosteroidy w okresie zaostrzeń, immunomodulatory w celu zapobiegania zaostrzeniom i leczenie objawowe.

Przeczytaj także: Stwardnienie rozsiane: twarzą w twarz

Stwardnienie rozsiane jest najczęstszą przyczyną nabytej demielinizacji ośrodkowego układu nerwowego, która jest zasadniczo procesem zapalnym skierowanym przeciwko mielinie mózgu i rdzenia kręgowego. Stwardnienie rozsiane jest dość powszechną chorobą na półkuli zachodniej i w Europie, jest jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności u osób w średnim wieku i młodych dorosłych. Dla większości, jeśli nie wszystkich pacjentów, stwardnienie rozsiane jest źródłem znacznego cierpienia fizycznego i emocjonalnego oraz powoduje znaczne szkody ekonomiczne i społeczne dla społeczeństwa. W Stanach Zjednoczonych na stwardnienie rozsiane cierpi od 300 000 do 400 000 osób. Chociaż dokładna przyczyna stwardnienia rozsianego pozostaje nieznana, a choroby nie można całkowicie wyleczyć, w ostatnich latach pojawiły się leki, które wpływają na przebieg choroby, oddziałując na procesy patogenetyczne leżące u jej podstaw i są w stanie poprawić jakość życia i zdrowie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia stwardnienia rozsianego

Stwardnienie rozsiane (SM) prawdopodobnie wiąże się z mechanizmem immunologicznym i możliwe jest, że występuje infekcja (niezidentyfikowany wirus utajony), która wyzwala wtórną odpowiedź immunologiczną. Zwiększona częstość występowania w niektórych rodzinach pewnych allotypów głównego układu zgodności tkankowej (HLA-DR2) sugeruje predyspozycje genetyczne. Stwardnienie rozsiane występuje częściej u osób, które spędziły pierwsze 15 lat życia w klimacie umiarkowanym (1/2000) niż w tropikach (1/10 000). Palenie również zwiększa ryzyko. Początek choroby przypada na wiek 15-60 lat, zwykle 20-40 lat. Kobiety są częściej dotknięte.

Stwardnienie rozsiane - Epidemiologia

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny stwardnienia rozsianego

Ujawniają się obszary demielinizacji (zwane blaszkami), w obrębie których i wokół których występuje zniszczenie oligodendrogleju, zapalenie okołonaczyniowe, zmiany chemiczne w lipidowych i białkowych składnikach mieliny. Możliwe jest również uszkodzenie aksonów, ale ciała komórek i aksony są w miarę nienaruszone. Glioza włóknikowa rozwija się w blaszkach rozproszonych w całym ośrodkowym układzie nerwowym, najpierw w istocie białej, w szczególności w kolumnach bocznych i tylnych (szczególnie w okolicy szyjnej), nerwach wzrokowych i strefach okołokomorowych. Drogi przewodzenia śródmózgowia, mostu i móżdżku są dotknięte. W mniejszym stopniu dotknięta jest istota szara mózgu i rdzenia kręgowego.

Stwardnienie rozsiane - przyczyny i patogeneza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy stwardnienia rozsianego

Stwardnienie rozsiane charakteryzuje się remisjami i zaostrzeniami deficytu neurologicznego. Częstotliwość zaostrzeń jest różna, średnio około 3 razy w roku. Najczęstszymi początkowymi objawami są parestezje w jednej lub kilku kończynach, tułowiu lub jednej stronie twarzy; osłabienie lub niezdarność ręki lub nogi; i zaburzenia widzenia (np. częściowa utrata wzroku i ból w jednym oku z powodu zapalenia nerwu pozagałkowego, podwójne widzenie z powodu porażenia okoruchowego, mroczki). Inne powszechne wczesne objawy stwardnienia rozsianego obejmują drętwienie lub zwiększoną męczliwość kończyny, zaburzenia chodu i miednicy oraz zawroty głowy. Te objawy, wskazujące na mozaikowe zaangażowanie ośrodkowego układu nerwowego, mogą być ledwo zauważalne. Objawy mogą się nasilać wraz ze wzrostem temperatury (ciepło, gorąca kąpiel, gorączka).

Zwykle łagodny spadek funkcji poznawczych, czasami apatia, zmniejszona krytycyzm i uwaga oraz zaburzenia afektywne, w tym labilność emocjonalna, euforia lub, częściej, depresja. Depresja może być reaktywna lub rozwinąć się w wyniku uszkodzenia mózgu. Możliwe są napady padaczkowe.

Nerwy czaszkowe

Jednostronne (asymetryczne) zapalenie nerwu wzrokowego i obustronne międzyjądrowe porażenie mięśni oka są typowe. Zapalenie nerwu wzrokowego prowadzi do upośledzenia wzroku (od mroczków do ślepoty), bólu oka, czasami zwężenia pola widzenia, obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, częściowego lub całkowitego defektu źrenicy doprowadzającej. Międzyjądrowe porażenie mięśni oka jest wynikiem uszkodzenia przyśrodkowego podłużnego pęczka, który łączy jądra III i VI pary nerwów czaszkowych. Podczas patrzenia w płaszczyźnie poziomej zmniejsza się przywodzenie jednego oka i pojawia się oczopląs drugiego oka; konwergencja nie jest zaburzona. Szybkie, niskoamplitudowe drgania oka podczas patrzenia bezpośrednio (oczopląs szypułkowy) są charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego, ale występują rzadko. Częste są zawroty głowy. Mogą wystąpić okresowe jednostronne drętwienie twarzy, ból (przypominający neuralgię nerwu trójdzielnego), paraliż lub skurcz. Łagodna dysartria może wystąpić z powodu zaburzeń kontroli opuszkowej, móżdżkowej lub korowej. Zaangażowanie innych nerwów czaszkowych jest rzadkie, ale może komplikować uszkodzenia pnia mózgu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sfera motoryczna

Obustronne niedowłady spastyczne, głównie kończyn dolnych, zwykle rozwijają się w wyniku uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych na poziomie rdzenia kręgowego. Odruchy ścięgniste (kolano i ścięgno Achillesa) są nasilone, często wykrywa się odruchy prostowników podeszwowych (odruch Babińskiego) oraz klonus stóp i rzepek kolanowych. Zaburzenia chodu z czasem mogą ograniczyć pacjenta do wózka inwalidzkiego. W późniejszych stadiach bolesny skurcz zginaczy występuje w odpowiedzi na bodźce sensoryczne (np. dotykanie pościeli). Uszkodzenie mózgu może prowadzić do hemiplegii.

Drżenie zamiarowe - kończyna drży podczas ruchu - może symulować dysmetrię móżdżkową (ruchy ataktyczne kończyn). Spotyka się również drżenie spoczynkowe, szczególnie zauważalne, gdy głowa jest pozbawiona dodatkowego wsparcia.

Móżdżek

W zaawansowanych stadiach stwardnienia rozsianego ataksja móżdżkowa i spastyczność prowadzą do trwałej niepełnosprawności. Inne objawy uszkodzenia móżdżku mogą obejmować dyzartrię, mowę skanowaną (wolna wymowa z wahaniem na początku słowa lub sylaby), drżenie zamiarowe i oczopląs.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Wrażliwość

Charakterystyczne są parestezje i częściowa utrata czucia dowolnego typu (np. w ramionach lub nogach). Różne zaburzenia sensoryczne (np. uczucie pieczenia lub ból, jakby został wywołany wstrząs elektryczny) mogą wystąpić spontanicznie lub w odpowiedzi na dotyk, szczególnie w przypadkach uszkodzenia rdzenia kręgowego. Przykładem jest objaw Lhermitte'a, kiedy po pochyleniu głowy do przodu ból, podobny do wstrząsu elektrycznego, rozchodzi się od góry do dołu wzdłuż kręgosłupa i do nóg. Obiektywne objawy zaburzeń sensorycznych są przemijające.

Rdzeń kręgowy

Zaangażowanie rdzenia kręgowego powoduje dysfunkcję miednicy (np. parcie na mocz, zatrzymanie moczu lub nietrzymanie moczu). Mogą wystąpić zaparcia, zaburzenia erekcji u mężczyzn i znieczulenie narządów płciowych u kobiet.

Zapalenie nerwu wzrokowego ( choroba Devica ) jest odmianą stwardnienia rozsianego - ostre, czasami obustronne zapalenie nerwu wzrokowego połączone z demielinizacją w rdzeniu kręgowym szyjnym lub piersiowym; prowadzi do utraty wzroku i niedowładu kończyn dolnych. Inną odmianą jest izolowane osłabienie ruchowe spowodowane uszkodzeniem rdzenia kręgowego bez innych deficytów neurologicznych (postępująca mielopatia).

Stwardnienie rozsiane - objawy

Diagnoza stwardnienia rozsianego

Stwardnienie rozsiane należy podejrzewać w przypadku obecności zapalenia nerwu wzrokowego, oftalmoplegii międzyjądrowej i innych objawów zgodnych ze stwardnieniem rozsianym, zwłaszcza jeśli deficyt jest wieloogniskowy lub okresowy. Większość kryteriów diagnostycznych stwardnienia rozsianego wymaga historii zaostrzeń i remisji oraz obiektywnych dowodów na obecność dwóch lub więcej ogniskowych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Wykonuje się badanie MRI mózgu, a czasami rdzenia kręgowego. Jeśli badanie MRI i wyniki kliniczne są niejednoznaczne, mogą być potrzebne dodatkowe badania w celu obiektywnego wykazania obecności zmian. Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego i, jeśli to konieczne, potencjałów wywołanych są zwykle pierwszym krokiem.

MRI jest najczulszą metodą neuroobrazowania. Pozwala wykluczyć potencjalnie odwracalne choroby, które naśladują stwardnienie rozsiane. Należą do nich zmiany niedemielinizacyjne w obszarze przejścia rdzenia kręgowego w kanał przedłużony (np. torbiele podpajęczynówkowe i guzy w obszarze otworu wielkiego). Wzmocnienie kontrastowe gadolinem pomaga odróżnić aktywny stan zapalny od starych blaszek. Alternatywą jest tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym. Czułość MRI i CT można zwiększyć poprzez wielokrotne podanie kontrastu i opóźnione skanowanie.

Zwykle w płynie mózgowo-rdzeniowym występują podwyższone poziomy IgG w stosunku do białka (norma <11%), albuminy (norma <27%) i innych wskaźników. Poziom IgG koreluje z ciężkością choroby. Elektroforeza agarozowa płynu mózgowo-rdzeniowego zwykle ujawnia strefę skupisk oligoklonalnych. W fazie aktywnej demielinizacji może wzrosnąć poziom białka zasadowego mieliny. Poziomy limfocytów i białek w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą być podwyższone.

Metoda potencjałów wywołanych (okresów latencji reakcji na stymulację sensoryczną) w diagnostyce stwardnienia rozsianego jest często bardziej czuła niż skargi. Wzrokowe potencjały wywołane ujawniają ukryte zmiany w mózgu (na przykład z potwierdzonymi zmianami tylko w rdzeniu kręgowym). Czasami ocenia się potencjały wywołane somatosensoryczne, w tym na poziomie pnia mózgu. Rutynowe badania krwi czasami pozwalają wykluczyć na przykład toczeń rumieniowaty układowy, chorobę Lyme itp.

Stwardnienie rozsiane - diagnoza

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Leczenie stwardnienia rozsianego

Celem leczenia jest skrócenie czasu trwania zaostrzeń, ich częstości i nasilenia dolegliwości; szczególnie ważne jest zapewnienie możliwości chodzenia. W zaostrzeniach, które prowadzą do obiektywnych deficytów (np. utraty wzroku, siły lub koordynacji), przepisuje się krótkie kursy glikokortykosteroidów (prednizolon 60-100 mg doustnie raz dziennie ze zmniejszeniem dawki przez 2-3 tygodnie, metyloprednizolon 500-1000 mg dożylnie raz dziennie przez 3-5 dni). Kortykosteroidy mogą skrócić czas trwania ostrego ataku, ale nie zapewniają długotrwałego efektu. Jednak metyloprednizolon może opóźnić postęp ostrego ciężkiego zapalenia nerwu wzrokowego.

Terapia immunomodulacyjna zmniejsza częstość zaostrzeń i może opóźnić zagrożenie niepełnosprawnością. Wśród leków immunomodulujących znajdują się interferon-beta 1b 8 mln IU podskórnie co drugi dzień, interferon-beta 1a 6 mln IU domięśniowo co tydzień. Działania niepożądane: objawy grypopodobne, depresja (ustępująca z czasem), pojawienie się przeciwciał neutralizujących po miesiącach leczenia i cytopenia. Można stosować octan glatirameru 20 mg podskórnie raz na dobę. Interferon-beta i octan glatirameru nie są lekami immunosupresyjnymi, a w stopniowo postępującej SM może pomóc lek immunosupresyjny mitoksantron, 12 mg/m2 ^dożylnie co 3 miesiące przez rok. Natalizumab jest przeciwciałem przeciwko alfa ₄ -integrynie - hamuje przejście leukocytów przez barierę krew-mózg; przy miesięcznych wlewach pomaga zmniejszyć częstość zaostrzeń i pojawianie się nowych zmian, ale jego dopuszczenie do obrotu zostało zawieszone do czasu zakończenia badania jego związku z postępującą wieloogniskową leukoencefalopatią. Jeśli terapia immunomodulacyjna jest nieskuteczna, miesięczna dożylna immunoglobulina może pomóc. W ciężkiej, postępującej stwardnieniu rozsianym stosuje się leki immunosupresyjne (metotreksat, azatioprynę, mykofenolan, cyklofosfamid, kladrybinę), ale uzasadnienie ich stosowania pozostaje przedmiotem debaty.

W przypadku spastyczności podaje się baklofen, stopniowo zwiększając dawkę od 10 do 20 mg doustnie 3-4 razy dziennie lub tyzanidynę 4-8 mg doustnie 3 razy dziennie. Skuteczne są treningi chodu i ćwiczenia. W przypadku bólu neuropatycznego przepisuje się gabapentynę 100-600 mg doustnie 3 razy dziennie, alternatywą są trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina 25-75 mg doustnie przed snem; jeśli amitryptylina powoduje działania niepożądane o charakterze antycholinergicznym, wówczas dezypramina 25-100 mg doustnie przed snem), karbamazepina 200 mg doustnie 3 razy dziennie i opioidy. W przypadku zaburzeń miednicy leczenie zależy od ich specyficznego mechanizmu.

Pomocne są zachęty i wsparcie. Nawet w zaawansowanych stadiach, regularne ćwiczenia (rower stacjonarny, bieżnia, pływanie) są wskazane, aby trenować mięśnie i serce. Zmniejszają spastyczność, pomagają zapobiegać przykurczom i są korzystne psychologicznie. Pacjenci powinni prowadzić aktywny tryb życia, jeśli to możliwe, ale unikać przepracowania i przegrzania. Szczepienia nie zwiększają ryzyka zaostrzenia. Osłabieni pacjenci potrzebują zapobiegania odleżynom i infekcjom dróg moczowych; czasami konieczne jest okresowe samocewnikowanie pęcherza moczowego.

• Leczenie zaostrzeń stwardnienia rozsianego
• Interferony i stwardnienie rozsiane
• Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego

Rokowanie w stwardnieniu rozsianym

Przebieg choroby jest nieprzewidywalny i zmienny. Najczęściej, zwykle gdy choroba zaczyna się od zapalenia nerwu wzrokowego, remisja może trwać ponad 10 lat. W innych przypadkach, zwłaszcza u mężczyzn, którzy zachorowali w średnim wieku, często występują zaostrzenia, które prowadzą do niepełnosprawności. Palenie może przyspieszyć przebieg choroby. Oczekiwana długość życia ulega skróceniu tylko w najcięższych przypadkach.

[ 27 ], [ 28 ]