Stwardnienie rozsiane - diagnoza

Szczególnie interesująca jest hipoteza oparta na danych epidemiologicznych, zgodnie z którą klinicznie manifestujące się stwardnienie rozsiane jest tylko końcowym etapem procesu, który rozpoczyna się na długo przed osiągnięciem dorosłości. Zgodnie z tą hipotezą wyróżnia się fazę indukcyjną, która występuje przed ukończeniem 15 roku życia u osób z predyspozycją genetyczną na skutek wpływu nieznanego immunogennego czynnika zewnętrznego. Następuje po niej bezobjawowy okres utajony, w którym można wykryć oznaki demielinizacji, ale nie występują klinicznie oczywiste objawy. Kliniczny debiut („pierwszy atak”) choroby może rozwijać się ostro lub podostro. Odstęp od początku choroby do jej klinicznej manifestacji może wynosić od 1 do 20 lat. Czasami MRI, wykonywane w innych celach, ujawnia typowy obraz demielinizacji u pacjenta, który nie ma żadnych klinicznych objawów choroby demielinizacyjnej. Terminu „utajone stwardnienie rozsiane” używa się również w odniesieniu do przypadków, w których wykrywa się objawy procesu demielinizacyjnego, które jednak nie objawiają się klinicznie.

Dokładny wywiad dotyczący pacjentów, u których wystąpił pierwszy pełnoobjawowy epizod choroby, może ujawnić jeden lub więcej epizodów przejściowych objawów w przeszłości, takich jak łagodne zaburzenia widzenia, drętwienie lub mrowienie lub niestabilność w chodzeniu, które mogły nie być uważane za istotne w momencie ich wystąpienia. Inni pacjenci mogą mieć historię poprzednich epizodów skrajnego zmęczenia lub trudności z koncentracją.

Ostry epizod, z powodu którego pacjent szuka pomocy medycznej, może nie być związany z żadnym czynnikiem wyzwalającym. Jednak wielu pacjentów zgłasza tymczasowy związek z infekcją, stresem, urazem lub ciążą. W niektórych przypadkach objawy mogą osiągnąć szczyt natychmiast po tym, jak staną się widoczne dla pacjenta, np. po przebudzeniu, ale czasami narastają przez pewien czas, od minut do dni. Pacjenci często zgłaszają stopniowy postęp objawów, podczas gdy początek „podobny do udaru” jest rzadki.

Wystąpienie objawów stwardnienia rozsianego w wyniku zapalnego procesu demielinizacyjnego nazywane jest „atakiem”, „zaostrzeniem” lub „nawrotem”. Przebieg charakteryzujący się powtarzającymi się atakami nazywany jest nawracającym lub ustępującym. Stopień powrotu do zdrowia (całkowitości remisji) po ataku jest bardzo różny. We wczesnych stadiach choroby powrót do zdrowia rozpoczyna się wkrótce po osiągnięciu szczytu objawów, a atak kończy się całkowitym lub prawie całkowitym powrotem do zdrowia w ciągu 6-8 tygodni. W przypadkach, gdy objawy neurologiczne rozwijają się stopniowo, obserwuje się przewlekły postępujący przebieg, w którym powrót do zdrowia czynnościowego jest mało prawdopodobny, ale możliwa jest mniej lub bardziej długotrwała stabilizacja. Pierwszy atak stwardnienia rozsianego należy odróżnić od ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia (ADEM), w którym epizody demielinizacji nie nawracają.

W badaniu 1096 pacjentów zauważono związek między wiekiem pacjentów a rodzajem zaawansowania choroby. Wyniki tego badania pokazują, że osoby powyżej 40 roku życia częściej mają postępujący przebieg ze stopniowym narastaniem niedowładu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego

Zaproponowano kilka schematów klasyfikacji stwardnienia rozsianego, ale wszystkie podają tę samą definicję klinicznie istotnego stwardnienia rozsianego, zgodnie z którą, zgodnie z wywiadem lub badaniem, muszą wystąpić co najmniej dwa zaostrzenia z uszkodzeniami istoty białej ośrodkowego układu nerwowego, rozdzielone czasem i lokalizacją. Dlatego diagnoza stwardnienia rozsianego wymaga ustalenia czasowego i przestrzennego rozproszenia ognisk. Ponadto epizody muszą być oddzielone od siebie odstępami co najmniej 1 miesiąca, w trakcie których nie występuje stałe pogorszenie stanu, a objawów nie można wyjaśnić obecnością pojedynczego uszkodzenia anatomicznego osi nerwowej (jak na przykład w przypadku, gdy objawy oczne są połączone z jednostronnym upośledzeniem ruchowym kończyn przeciwstronnych lub zmniejszoną wrażliwością twarzy i tułowia przeciwstronnego i mogą być spowodowane izolowanym ogniskowym uszkodzeniem pnia mózgu). Jednak taka definicja nie pozwala nam rozpatrywać nawracającego zapalenia nerwu wzrokowego w tym samym oku jako oddzielnego epizodu stwardnienia rozsianego.

Kryteria diagnostyczne „klinicznie wiarygodnego” stwardnienia rozsianego według Schumachera (według AE Mi11er, 1990)

• Wiek zachorowania od 10 do 50 lat
• Badanie ujawnia obiektywne objawy neurologiczne.
• Objawy neurologiczne wskazują na uszkodzenie istoty białej ośrodkowego układu nerwowego
• Dyspersja w czasie:
  • dwa lub więcej zaostrzeń (trwających co najmniej 24 godziny) w odstępie co najmniej 1 miesiąca (zaostrzenie definiuje się jako pojawienie się nowych objawów lub nasilenie się objawów już istniejących) lub
  • nasilające się objawy trwające co najmniej 6 miesięcy
• Dezorganizacja przestrzenna: dotknięte zostają dwa lub więcej obszarów anatomicznych, odizolowanych od siebie
• Nie ma alternatywnego wyjaśnienia klinicznego.

Aby uwzględnić postępujące formy stwardnienia rozsianego, kryteria wymagają postępującej dysfunkcji neurologicznej trwającej co najmniej 6 miesięcy, przy braku innych przyczyn, które mogłyby wyjaśnić objawy. Ponieważ nie ma pojedynczego konkretnego testu, który mógłby dokładnie zdiagnozować stwardnienie rozsiane, diagnozę stawia się na podstawie połączenia objawów klinicznych, neuroobrazowania i danych laboratoryjnych. Terminy „prawdopodobne” i „możliwe” stwardnienie rozsiane zostały wprowadzone do klasyfikacji, aby oznaczyć przypadki, w których występuje tylko jeden atak lub jedna zmiana, lub gdy ataków nie można potwierdzić obiektywnymi danymi z badania.

Od czasu opublikowania tych klasyfikacji, kilka testów diagnostycznych zwiększyło czułość i swoistość diagnozy stwardnienia rozsianego. Wartość diagnostyczna MRI i potencjałów wywołanych została już omówiona. Najbardziej charakterystyczne zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym obejmują obecność immunoglobuliny wytwarzanej podpajęczynówkowo. Zazwyczaj wykrywa się ją za pomocą wskaźnika zdefiniowanego jako stosunek poziomu IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym do poziomu w surowicy, skorygowanego o poziom immunoglobuliny. Wskaźnikiem jakościowym jest obecność przeciwciał oligoklonalnych w widmie gamma-globulin, wykrywana za pomocą immunofiksacji lub ogniskowania izoelektrycznego. Wyniki testu uważa się za pozytywne, gdy w płynie mózgowo-rdzeniowym wykryto dwa lub więcej typów przeciwciał oligoklonalnych, których nie ma w surowicy. Te i inne testy są zawarte w kryteriach diagnostycznych stwardnienia rozsianego opracowanych przez Posera i in. (1983). Zgodnie z kryteriami Posera, dane parakliniczne można wziąć pod uwagę przy ustalaniu rozproszenia przestrzennego zmian niezbędnych do postawienia diagnozy stwardnienia rozsianego. Ponadto wprowadzono termin „laboratoryjnie potwierdzone” wiarygodne stwardnienie rozsiane, który stosuje się w przypadku, gdy kryteria „klinicznie wiarygodnego” stwardnienia rozsianego nie są spełnione, ale w płynie mózgowo-rdzeniowym wykryto podwyższone poziomy IgG lub przeciwciał oligoklonalnych.

Metody badawcze, które mogą być przydatne w diagnostyce i wyborze leczenia u chorych na stwardnienie rozsiane

• Metoda badawcza

1. Wyjaśnienia MRI mózgu i/lub rdzenia kręgowego
2. T1, T2, gęstość protonów, FLAIR, obrazy wzmocnione gadolinem

• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

1. Cytoza, poziom białka, glukoza, test na kiłę, neuroborelioza, indeks IgG, przeciwciała oligoklonalne

• Potencjały wywołane

1. Potencjały wzrokowe, słuchowe pnia mózgu, somatosensoryczne
2. Badania neuropsychologiczne

• Badanie urodynamiczne
• Badania serologiczne

1. Badanie na obecność przeciwciał przeciwjądrowych z wyekstrahowanymi antygenami jądrowymi (rho, 1a, mр), przeciwciał przeciwko kardiolipinie, przeciwciał przeciwko boreliozie, enzymu konwertującego angiotensynę i poziomu witaminy B12

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Znaczenie diagnostyczne dodatkowych metod badawczych

Ponad 90% pacjentów z klinicznie istotnym stwardnieniem rozsianym ma nieprawidłowe wyniki MRI, a ponad dwie trzecie pacjentów ma podwyższone poziomy gamma-globuliny w płynie mózgowo-rdzeniowym lub przeciwciał oligoklonalnych. Chociaż wyniki MRI nie są wymagane do potwierdzenia diagnozy klinicznie istotnego stwardnienia rozsianego, neuroobrazowanie jest bardziej czułą metodą niż badania płynu mózgowo-rdzeniowego lub potencjałów wywołanych w badaniu pacjentów podejrzewanych o stwardnienie rozsiane. Kryteria MRI w diagnozowaniu stwardnienia rozsianego obejmują:

• obecność trzech lub czterech stref zmienionej intensywności sygnału na obrazach gęstości protonów lub obrazach T2-zależnych;
• ogniska w okolicy okołokomorowej;
• zmiany większe niż 5 mm;
• ogniska podnamiotowe.

W badaniu oceniającym dane MRI u 1500 pacjentów z objawami klinicznymi stwardnienia rozsianego swoistość tych kryteriów wyniosła 96%, a czułość 81%. Inne zmiany w MRI charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego obejmują eliptyczne zmiany przylegające do komór bocznych i zorientowane prostopadle do przednio-tylnej osi mózgu, które odpowiadają palcom Dawsona, a także zmiany w ciele modzelowatym przylegającym do jego dolnego konturu.

Wskaźniki CSF w stwardnieniu rozsianym

Całkowita zawartość białka

• Normalne u 60% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym
• > 110 mg/dl - bardzo rzadko

Cytoza

• Normalne w 66%
• > 5 limfocytów w 1 ml w 33%
• Zmiennie koreluje z zaostrzeniem

Podtypy limfocytów

• > 80% CD3+
• Stosunek CD4+/CD8+ 2:1
• 16-18% limfocytów B
• Komórki plazmatyczne są wykrywane rzadko.

Zawartość glukozy

• Normalna

Immunoglobulina (IgG)

• Zawartość zwiększona
• Podwyższony indeks IgG (> 0,7)
• Zwiększona szybkość syntezy IgG (> 3,3 mg/dzień)
• Przeciwciała IgG oligoklonalne
• Zwiększony stosunek łańcucha lekkiego kappa/lambda
• Bezpłatne łańcuchy świetlne Kappa

Markery do tkanin

• Zwiększona zawartość materiału podobnego do OBM w fazie aktywnej

Kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego

• Klinicznie udowodnione stwardnienie rozsiane
  • Dwa zaostrzenia i objawy kliniczne dwóch odrębnych zmian
  • Dwa zaostrzenia: objawy kliniczne jednego ogniska i objawy parakliniczne (CG, MRI, EP) innego ogniska
  • Stwardnienie rozsiane potwierdzone laboratoryjnie
• Potwierdzenie laboratoryjne - wykrycie przeciwciał oligoklonalnych (OA) w płynie mózgowo-rdzeniowym lub zwiększona synteza IgG (w surowicy struktura przeciwciał i poziom IgG powinny być prawidłowe). Należy wykluczyć inne przyczyny zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym: kiłę, podostre stwardniające zapalenie mózgu, sarkoidozę, rozsiane choroby tkanki łącznej i podobne zaburzenia
  • Dwa zaostrzenia, objawy kliniczne lub parakliniczne jednej zmiany i wykrycie OA lub podwyższonego poziomu IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym
  • Jedno zaostrzenie, objawy kliniczne dwóch odrębnych ognisk i wykrycie OA lub podwyższonego poziomu IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym
  • Jedno zaostrzenie, objawy kliniczne jednego ogniska, objawy parakliniczne innego ogniska i wykrycie OA lub podwyższonego poziomu IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym
• Klinicznie prawdopodobne stwardnienie rozsiane
  • Dwa zaostrzenia i objawy kliniczne jednej zmiany
  • Jedno zaostrzenie i objawy kliniczne dwóch odrębnych ognisk
  • Jedno zaostrzenie, objawy kliniczne jednego ogniska i objawy parakliniczne innego ogniska
  • Badania laboratoryjne potwierdziły prawdopodobieństwo stwardnienia rozsianego
  • Dwa zaostrzenia i wykrycie OA lub podwyższonego poziomu IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym

Dane MRI mają również wartość prognostyczną u osób z ryzykiem rozwoju stwardnienia rozsianego, u których klinicznie wystąpił jeden atak z objawami charakterystycznymi dla choroby demielinizacyjnej. W tym przypadku zarówno obecność zmian w istocie białej mózgu, jak i ich liczba mają wartość prognostyczną.

Chociaż dane z neuroobrazowania mózgu i rdzenia kręgowego są ważnym uzupełnieniem klinicznej diagnozy stwardnienia rozsianego, diagnoza nie może opierać się wyłącznie na nich. Ich błędna interpretacja może prowadzić do błędnej diagnozy, ponieważ wiele innych schorzeń ma podobne obrazy MRI. Ponadto u osób powyżej 40. roku życia istnieje większe prawdopodobieństwo wykrycia hiperintensywności na obrazach T2-ważonych.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Niektóre aspekty diagnostyki różnicowej stwardnienia rozsianego

Do istotnych odmian klinicznych i patomorfologicznych chorób demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego zalicza się ADEM oraz zapalenie nerwu wzrokowego i rdzenia kręgowego typu Devica, które różnią się od stwardnienia rozsianego rokowaniem i leczeniem.

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia. Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM) jest klinicznie i patologicznie nieodróżnialne od początku stwardnienia rozsianego. Różnicowanie jest możliwe, gdy klinicznie izolowany epizod demielinizacji występuje po ostrej chorobie zakaźnej lub szczepieniu. Jednak ADEM może również wystąpić przy braku oczywistego czynnika prowokującego. Choroba jest najczęściej wywoływana przez zakażenie odrą, rzadziej występuje po ospie wietrznej, różyczce, śwince, szkarlatynie lub krztuścu. ADEM najczęściej występuje w dzieciństwie i wczesnej dorosłości. Ostre zapalenie nerwu wzrokowego, które występuje w ramach ADEM, jest najczęściej obustronne. Bardziej wyraźne zmiany zapalne są zwykle wykrywane w płynie mózgowo-rdzeniowym, w tym wyższa cytoza, czasami z przewagą neutrofili i wyższą zawartością białka. Przeciwciała oligoklonalne w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów z ADEM zwykle nie są wykrywane lub pojawiają się na krótko w ostrej fazie.

Chociaż ADEM jest zazwyczaj zaburzeniem jednofazowym, które reaguje na terapię glikokortykoidami lub hormonem adrenokortykotropowym, zgłaszano przypadki wielofazowego lub nawracającego ADEM. Wielofazowy ADEM charakteryzuje się jednym lub większą liczbą klinicznie odrębnych ataków, które następują po początkowym ostrym epizodzie. Nawracający ADEM charakteryzuje się kolejnymi epizodami, które są klinicznie identyczne z początkowym epizodem.

W ADEM i jego wariantach MRI ujawnia małe wieloogniskowe hiperintensywne zmiany w trybie T2, ale możliwe są również duże zmiany objętościowe płatowe obejmujące istotę szarą. Jednocześnie w ADEM z reguły nie występują zmiany w okołokomorowej istocie białej lub ciele modzelowatym charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego.

Zapalenie nerwu wzrokowego i rdzenia kręgowego. Zapalenie nerwu wzrokowego i rdzenia kręgowego, znane również jako choroba Devica, jest odmianą stwardnienia rozsianego z wyjątkowymi zmianami klinicznymi i patologicznymi. Obraz kliniczny obejmuje objawy ostrego lub podostrego zapalenia nerwu wzrokowego i ciężkiego poprzecznego zapalenia rdzenia. Odstęp czasu między utratą wzroku a zajęciem rdzenia kręgowego wynosi zwykle nie więcej niż 2 lata, ale może być dłuższy. Zmiany patologiczne ograniczają się do demielinizacji nerwów wzrokowych i ciężkiej martwicy, która może obejmować większość rdzenia kręgowego. Nie ma zmian w mózgu (z wyjątkiem nerwów wzrokowych i skrzyżowania wzrokowego). Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ujawnia prawidłowe ciśnienie, zmienną pleocytozę do kilkuset leukocytów z przewagą neutrofili i podwyższony poziom białka. Przeciwciała oligoklonalne i objawy zwiększonej syntezy IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym są zwykle nieobecne. Choroba może być jednofazowa lub wielofazowa. Istnieją doniesienia, że neuromyelitis optica może również wystąpić w kontekście ADEM, a także w toczniu rumieniowatym układowym, mieszanej chorobie tkanki łącznej i gruźlicy. Choroba Devica jest częściej obserwowana w Japonii i wydaje się mieć unikalne cechy immunogenetyczne. Rokowanie co do powrotu funkcji neurologicznych jest słabe. Podejmowano próby leczenia różnymi środkami (środkami alkilującymi, w tym cyklofosfamidem, kortykotropiną, glikokortykoidami, plazmaferezą) - z różnym powodzeniem.

Chociaż wiele chorób zapalnych o charakterze układowym może obejmować istotę białą, objawy neurologiczne rzadko są jedynym lub początkowym objawem. Takie stany są zwykle rozpoznawane po obecności objawów somatycznych. Zaangażowanie ośrodkowego układu nerwowego w toczeń rumieniowaty układowy może obejmować zawały lub krwotoki spowodowane zakrzepicą lub zapaleniem naczyń. Zaburzenia psychotyczne, drgawki, dezorientacja lub senność mogą występować pierwotnie lub jako powikłanie infekcji lub niewydolności innych narządów. Zapalenie rdzenia kręgowego, czasami z towarzyszącym zajęciem nerwu wzrokowego (przypominające zespół Devica), może być również związane z toczniem rumieniowatym układowym, podobnie jak obecność przeciwciał oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym. Przeciwciała oligoklonalne w płynie mózgowo-rdzeniowym występują również w sarkoidozie i chorobie Behçeta. Z drugiej strony przeciwciała przeciwjądrowe, charakterystyczne dla tocznia rumieniowatego układowego, występują u około jednej trzeciej pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

Neuroborelioza. Neuroborelioza to choroba układu nerwowego wywołana przez chorobę z Lyme, którą wywołuje Borrelia burgdorferi. Neuroborelioza może objawiać się zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem mózgu i rdzenia oraz neuropatią obwodową. Zapalenie mózgu i rdzenia jest rzadkim powikłaniem choroby z Lyme, występującym u mniej niż 0,1% pacjentów. W obszarach, w których choroba z Lyme jest endemiczna, pacjenci z typowymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi stwardnienia rozsianego, ale bez obiektywnych dowodów na zajęcie OUN przez Borrelia, są czasami błędnie leczeni długimi cyklami antybiotyków. Zapalenie mózgu i rdzenia wywołane przez Borrelia zwykle objawia się upośledzeniem pamięci i innych funkcji poznawczych, chociaż zgłaszano przypadki wieloogniskowego zajęcia, obejmującego głównie istotę białą OUN. Przeciwciała oligoklonalne mogą być wykrywane w płynie mózgowo-rdzeniowym. Obiektywne objawy neuroboreliozy obejmują wewnątrzoponową produkcję specyficznych przeciwciał, pozytywne wyniki hodowli płynu mózgowo-rdzeniowego i wykrycie DNA B. burgdorferi za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy.

Tropikalne spastyczne porażenie kończyn dolnych (TSP) i mielopatia związana z HIV (HAM) to terminy określające przewlekłe demielinizacyjne zaburzenie zapalne rdzenia kręgowego wywołane przez retrowirusa, ludzkiego wirusa limfotroficznego komórek T (HTLV-I). Wirus ten jest endemiczny w niektórych częściach Japonii, Indii Zachodnich i Ameryki Południowej. TSP i HAM przypominają stwardnienie rozsiane na wiele sposobów, w tym obecność przeciwciał oligoklonalnych i podwyższone poziomy IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym, zmiany w istocie białej w MRI mózgu i odpowiedź (zwykle częściową) na immunoterapię. Jednakże TSP i VAM można odróżnić od stwardnienia rozsianego na podstawie obecności przeciwciał przeciwko wirusowi HTLV-I lub wykrycia DNA wirusa HTLV-I za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy, a także na podstawie uszkodzenia nerwów obwodowych, obecności przeciwciał oligoklonalnych w surowicy, obecności wielojądrowych limfocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym i krwi, dodatnich wyników testów serologicznych na kiłę, zespół suchości lub limfocytarne zapalenie pęcherzyków płucnych.