Stwardnienie rozsiane: diagnoza

Diagnoza stwardnienia rozsianego

Szczególnie interesująca jest hipoteza, oparta na danych epidemiologicznych, zgodnie z którą klinicznie manifestowane stwardnienie rozsiane jest jedynie końcowym etapem procesu, który rozpoczyna się na długo przed początkiem dorosłego okresu życia. Zgodnie z tą hipotezą identyfikuje się fazę indukcyjną, która występuje do 15 lat ulic z genetyczną predyspozycją wynikającą z działania nieznanego immunogennego czynnika zewnętrznego. Następuje bezobjawowy okres utajony, podczas którego można wykryć objawy demielinizacji, ale nie ma klinicznie klarownej symptomatologii. Debiut kliniczny ("pierwszy atak") choroby może rozwinąć się ostro lub podostre. Odstęp od momentu wystąpienia choroby do jej objawów klinicznych może wynosić od 1 do 20 lat. Czasami badanie MRI wykonane dla innych celów ujawnia typowy obraz demielinizacji u pacjenta, który nie ma żadnych klinicznych objawów choroby demielinizacyjnej. Termin "utajone stwardnienie rozsiane" jest również używany w odniesieniu do przypadków, gdy wykrywane są oznaki procesu demielinizacji, które jednak nie pojawiają się klinicznie.

Dokładny wywiad u pacjentów z pierwszym pełną skalę choroby epizod w przeszłości, można określić jeden lub więcej epizodów przemijające objawy upośledzenia płuc, drętwienie lub mrowienie, niestabilność podczas chodzenia, które w momencie ich wystąpienia nie przywiązujemy szczególną wagę. Inni pacjenci mają historię wcześniejszych epizodów skrajnego zmęczenia lub upośledzenia koncentracji.

Ostry epizod, o którym pacjent konsultuje się z lekarzem, nie może wiązać się z żadnym czynnikiem prowokującym. Jednak wielu pacjentów zgłasza tymczasowe powiązanie z infekcją, stresem, urazem lub ciążą. W niektórych przypadkach objawy mogą osiągać szczyt natychmiast, gdy tylko uwaga pacjenta zostanie zauważona, na przykład po przebudzeniu, ale czasami narastają one w określonym czasie - od kilku minut do kilku dni. Pacjenci częściej zgłaszają stopniowy progresję objawów, a występowanie "podobnych do udaru" jest rzadkie.

Pojawienie się objawów stwardnienia rozsianego w wyniku zapalnego procesu demielinizacji jest określane jako "atak", "zaostrzenie" lub "nawrót". Obecny, charakteryzujący się powtarzającym się rozwojem ataków, nazywany jest nawracaniem lub remisją. Stopień wyzdrowienia (kompletność remisji) po ataku znacznie się różni. We wczesnym stadium choroby odrodzenie rozpoczyna się krótko po osiągnięciu szczytowych objawów, a atak kończy się całkowitym lub prawie całkowitym wyleczeniem w ciągu 6-8 tygodni. W przypadkach, gdy objawy neurologiczne rozwijają się stopniowo, ustala się przewlekły postępujący przebieg, w którym przywrócenie funkcji jest mało prawdopodobne, ale możliwa jest bardziej lub mniej długotrwała stabilizacja. Pierwszy atak stwardnienia rozsianego musi być różnicowany z ostrym rozsianym zapaleniem mózgu i rdzenia (OREM), w którym epizody demielinizacji nie są powtarzane.

W badaniu 1096 pacjentów odnotowano związek między wiekiem pacjentów a rodzajem przebiegu choroby. Wyniki tego badania pokazują, że osoby w wieku powyżej 40 lat są częściej oznaczone progresywnym przebiegiem ze stopniowym wzrostem niedowładu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kryteria rozpoznawania stwardnienia rozsianego

Zaproponowano kilka systemów klasyfikacji dla stwardnienia rozsianego, ale zapewniają tę samą definicję klinicznie stwardnienia rozsianego, zgodnie z którym z historią lub badaniu wynosi co najmniej dwa zaostrzeń uszkodzeń istoty białej OUN, rozdzielone w czasie i miejscu. W związku z tym diagnoza stwardnienia rozsianego wymaga ustanowienia czasowego i przestrzennego rozproszenia ognisk. W ten sposób odcinki muszą być oddzielone od siebie nawzajem w odstępach nie mniejszych niż 1 miesiąc, w których nie ma stałego psucia i objawy nie można przypisać obecności jednego anatomiczne uszkodzenia osi nerwowego (jak na przykład w przypadku, gdy objawy oczne połączeniu z jednostronne obustronne zaburzenia ruchowe w kończynach lub przeciwstronny spadek czułości na twarzy i tułowiu i mogą być spowodowane izolowaną ogniskową zmianą tułowia). Jednak ta definicja nie pozwala nam brać pod uwagę nawracające zapalenie nerwu wzrokowego w tym samym oku co oddzielny epizod stwardnienia rozsianego.

Kryteria diagnozowania "klinicznie wiarygodnego" stwardnienia rozsianego Schumachera (według AE Mi 11er, 1990)

• Wiek początku od 10 do 50 lat
• Po zbadaniu obiektywne objawy neurologiczne zostają ujawnione
• Objawy neurologiczne wskazują na uszkodzenie istoty białej centralnego układu nerwowego
• Rozpraszanie w czasie:
  • dwa lub więcej zaostrzeń (gniew przez co najmniej 24 godziny) w odstępie co najmniej 1 miesiąca (zaostrzenie definiuje się jako pojawienie się nowych objawów lub nagromadzenie wcześniejszych) lub
  • wzrost objawów przez co najmniej 6 miesięcy
• Rozpraszanie w przestrzeni: dotyczy dwóch lub więcej izolowanych regionów anatomicznych
• Nie ma innego klinicznego wytłumaczenia

Aby wziąć pod uwagę progresywne formy stwardnienia rozsianego, kryteria ustalają potrzebę wzrostu neurologicznej dysfunkcji przez przynajmniej 6 miesięcy - pod nieobecność innych przyczyn, które mogłyby wyjaśnić symptomy. Ponieważ nie ma jednego konkretnego testu, który mógłby prawidłowo zdiagnozować stwardnienie rozsiane, diagnoza jest ustalona z kombinacją objawów klinicznych, neuroobrazowania i danych laboratoryjnych. Terminy "prawdopodobne" i "możliwe" stwardnienie rozsiane są zawarte w klasyfikacji w odniesieniu do przypadków, w których występuje tylko jeden atak lub jedna zmiana lub gdy ataków nie można potwierdzić obiektywnymi danymi z badań.

Od czasu opublikowania tych klasyfikacji, kilka testów diagnostycznych zwiększyło czułość i swoistość diagnozy stwardnienia rozsianego. Znaczenie diagnostyczne MRI i potencjałów wywołanych zostało już omówione. Najbardziej charakterystycznymi zmianami w płynie mózgowo-rdzeniowym są obecność wewnątrzmakowo wytwarzanej immunoglobuliny. Zazwyczaj jest to wykrywane przez wskaźnik zdefiniowane jako stosunek stężenia IgG w mózgowo korekcji poziomu immunoglobulin w surowicy i płynu. Wskaźnik jakości - obecność przeciwciał oligoklonalnych w widmie gamma globuliny, wykrywanych przez immunofiksacji lub ogniskowanie izoelektryczne. Wyniki testów są uznane za dodatnie, gdy wykrywa się w płynie mózgowo-rdzeniowym z dwóch lub więcej rodzajów przeciwciał oligoklonalnych są obecne w surowicy. Te i inne testy są brane pod uwagę w kryteriach rozpoznania stwardnienia rozsianego, opracowanych przez Poser i wsp. (1983). Zgodnie z kryteriami Poser, gdy ustalenie centra przestrzenne rozproszenia potrzebne do postawienia diagnozy stwardnienia rozsianego, możliwe jest, aby wziąć pod uwagę dane paraklinicznymi. Ponadto, wprowadzono określenie „Laboratory obsługiwany przez” wiarygodne stwardnienia rozsianego, które stosuje się w przypadku, gdy kryteria nie są spełnione, „znacząca” klinicznie stwardnienia rozsianego jest jednak wykryty w płynie mózgowo-rdzeniowym podwyższonego poziomu przeciwciał IgG lub oligoklonalnych.

Metody badawcze, które mogą być przydatne w diagnozowaniu i wyborze leczenia u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym

Metoda badania

• Udoskonalenie MRI mózgu i / lub rdzenia kręgowego
• Obrazy w trybach T1, T2, gęstość protonów, FLAIR, z kontrastującym gadolinem

Badanie CSF

• Cytoza, poziom białka, glukoza, kiła, neuroborelioza, indeks IgG, przeciwciała oligoklonalne

Wywołane potencjały

• Wizualne, słuchowe potencjały tułowia, somatosensoryczne
• Badanie neuropsychologiczne  

Badanie urodynamiki

Testy serologiczne

• Badanie przeciwciał przeciwjądrowych z wyodrębnionych antygenu jądrowego (Rho, 1A, mp) dla przeciwciał przeciw kardiolipina, antiborrelioznye poziom przeciwciał prevrashayuschego enzym angiotensyny i witaminy B12

[7], [8], [9],

Znaczenie diagnostyczne dodatkowych metod badawczych

Bardziej których 90% pacjentów z klinicznie stwardnienia rozsianego wykrytych nieprawidłowości MRI i ponad dwóch trzecich pacjentów - wzrost poziomów CSF gamma-globuliny oligoklonalnych lub w obecności przeciwciał. Chociaż dane MRI nie są wymagane do potwierdzenia rozpoznania z klinicznie istotną stwardnieniem rozsianym, neuroobrazowanie jest bardziej czułym sposobem niż badanie płynu mózgowo-rdzeniowego lub potencjałów wywołanych podczas badania pacjentów z podejrzeniem stwardnienia rozsianego. Kryteria MRI do rozpoznania stwardnienia rozsianego obejmują:

• obecność trzech lub czterech stref zmienionej intensywności sygnału na obrazach w trybie gęstości protonowej lub obrazów ważonych T2;
• ogniska w regionie okołokomorowym;
• ogniska o rozmiarze większym niż 5 mm;
• ogniska infratentorialne.

W badaniu oceniającym dane MRI u 1500 pacjentów z klinicznymi objawami stwardnienia rozsianego, swoistość tych kryteriów wynosiła 96%, a czułość 81%. Inne charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego, z zmian MRI obejmują elliptoidnye kieszenie przylegające do bocznych komór i zorientowane prostopadle do osi przednio-tylnej o przewód, które odpowiadają palców Davson, jak również zmiany w modzelowatego, w pobliżu jego dolnego konturu.

Tempo płynu mózgowo-rdzeniowego w stwardnieniu rozsianym

Całkowita zawartość białka

• Normalnie u 60% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym
• > 110 mg / dL - bardzo rzadko

Cytos

• Normalny w 66%
• > 5 limfocytów w 1 ml w 33%
• Zmienna jest skorelowana z zaostrzeniem

Podtypy limfocytów

• > 80% CD3 +
• Stosunek CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% limfocytów B
• Komórki plazmatyczne rzadko są wykrywane

Zawartość glukozy

• Normalny

Immunoglobulina (IgG)

• Treść wzrosła
• Indeks IgG (> 0,7)
• Szybkość syntezy IgG (> 3,3 mg / dzień)
• Oligoklonalne przeciwciała IgG
• Zwiększony stosunek kappa / lambda-lekki
• Darmowe łańcuchy lekkie kappa

Markery tkankowe

• Zwiększono zawartość materiału podobnego do MBM w fazie aktywnej

Kryteria rozpoznawania stwardnienia rozsianego

•   Klinicznie niezawodny stwardnienie rozsiane
  • Dwa zaostrzenia i objawy kliniczne dwóch oddzielnych zmian
  • Dwa zaostrzenia: objawy kliniczne jednego ogniska i objawy parakliniczne (CG, MRI, VP) kolejnego ogniska
  • Laboratorium potwierdziło niezawodne stwardnienie rozsiane
• Potwierdzeniem laboratoryjnym jest wykrycie przeciwciał oligoklonalnych (OA) lub zwiększona synteza IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym (struktura przeciwciał w surowicy i poziom IgG powinny być prawidłowe). Należy wykluczyć inne przyczyny zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym: kiła, podostre stwardniające zapalenie mózgu i głowy, sarkoidoza, rozlane choroby tkanki łącznej i podobne zaburzenia
  • Dwa zaostrzenia, kliniczne lub parakliniczne objawy jednego ogniska i wykrycie w CSF lub podwyższone poziomy IgG
  • Jedno zaostrzenie, objawy kliniczne dwóch oddzielnych ognisk i wykrycie w CSF lub podwyższone poziomy IgG
  • Jedno zaostrzenie, objawy kliniczne jednego ogniska, parakliniczne oznaki kolejnego ogniska i wykrycie w CSF CSF lub podwyższone poziomy IgG
• Klinicznie prawdopodobne stwardnienie rozsiane
  • Dwa zaostrzenia i objawy kliniczne jednego ogniska
  • Jedno zaostrzenie i objawy kliniczne dwóch oddzielnych ognisk
  • Jedno zaostrzenie, kliniczne objawy pojedynczego ogniska i parakliniczne oznaki kolejnego skupienia
  • Potwierdzone laboratoryjnie prawdopodobne stwardnienie rozsiane
  • Dwa zaostrzenia i wykrycie w OA płynu mózgowo-rdzeniowego lub podwyższone poziomy IgG

Dane MRI mają również znaczenie prognostyczne u osób zagrożonych rozwojem stwardnienia rozsianego, u których klinicznie wystąpił jeden atak z objawami typowymi dla choroby demielinizacyjnej. W tej wartości prognostycznej jest zarówno fakt obecności ognisk w istocie białej mózgu, jak i ich liczba.

Chociaż dane neuroobrazujące z mózgu i rdzenia kręgowego są ważnym dodatkiem do klinicznej diagnozy stwardnienia rozsianego, diagnoza nie może polegać wyłącznie na nich. Ich błędna interpretacja może prowadzić do błędnej diagnozy, ponieważ wiele innych stanów ma podobne objawy MRI. Co więcej, osoby w wieku powyżej 40 lat częściej wykrywają strefy nadczerwieni na obrazach ważonych T2.

[10], [11], [12], [13]

Niektóre aspekty diagnostyki różnicowej stwardnienia rozsianego

Ważne kliniczne i patomorfologiczne warianty demielinizacyjnych chorób OUN obejmują OPEC i duet optyki Devic, które różnią się od stwardnienia rozsianego prognozą i leczeniem.

Ostre rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia. Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (OREM) jest klinicznie i patomorfologicznie nie do odróżnienia od debiutu stwardnienia rozsianego. Różnicowanie jest możliwe w przypadku klinicznie izolowanego epizodu demielinizacji po ostrej chorobie zakaźnej lub szczepieniu. Ale OREM może powstać pod nieobecność oczywistego prowokującego czynnika. Choroba najczęściej wywołuje zakażenie odrą, rzadziej występuje po ospie wietrznej, różyczce, śwince, szkarlacie i krztusieniu. Najczęściej OREM występuje w dzieciństwie i młodym wieku. Ostre zapalenie nerwu wzrokowego powstające w OREM jest najczęściej obustronne. W CSF zwykle pojawiają się bardziej wyraźne zmiany zapalne, w tym wyższa cytoza, czasami z przewagą neutrofilów i wyższa zawartość białka. Przeciwciała oligoklonalne w płynie mózgowo-rdzeniowym z OREM zwykle nie są wykrywane lub pojawiają się przez krótki czas w fazie ostrej.

Chociaż OREM jest zwykle jednofazową chorobą, która reaguje na glukokortykoidy lub preparaty hormonalne adrenokortykotropowe, odnotowuje się przypadki wielofazowego lub nawrotowego przepływu. Wielofazowy OREM charakteryzuje się jednym lub kilkoma klinicznie różnymi atakami, które występują po początkowym ostrym epizodzie. Wariant nawracający charakteryzuje się obecnością kolejnych epizodów, które są klinicznie identyczne z pierwotnymi.

W przypadku OREM i jego wariantów, MRI ujawnia małe wielopunktowe zmiany nadciśnieniowe w trybie T2, ale możliwe są również duże ogniska objętościowe lobaru z udziałem istoty szarej. W tym samym czasie, z reguły w OREM, nie ma zmian ogniskowych typowych dla stwardnienia rozsianego w okołokomorowej istocie białej lub zjadliwości.

Optimichelite. Zapalenie okrężnicy, zwane także chorobą Devik'a, jest odmianą stwardnienia rozsianego o specyficznych zmianach klinicznych i patomorfologicznych. Obraz kliniczny obejmuje objawy ostrego lub podostrego zapalenia nerwu wzrokowego nerwu wzrokowego i ciężkiego poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego. Przerwa między utratą wzroku a uszkodzeniem rdzenia kręgowego zwykle nie przekracza 2 lat, ale może być dłuższa. Zmiany patomorfologiczne są ograniczone przez demielinizację w nerwach wzrokowych i ciężką martwicę, która może obejmować większość rdzenia kręgowego. W mózgu (z wyjątkiem nerwów wzrokowych i chiasma) nie ma zmian. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego ujawniono prawidłowe ciśnienie, zmienną pleocytozę do kilkuset leukocytów z przewagą neutrofilów i podwyższony poziom białka. Przeciwciała oligoklonalne i oznaki zwiększonej syntezy IgG w CSF są zwykle nieobecne. Choroba może być jednofazowa lub wielofazowa. Istnieją doniesienia, że zapalenie nerwu wzrokowego może wystąpić w OREM, jak również w toczniu rumieniowatym układowym, mieszanej chorobie tkanki łącznej, gruźlicy. Choroba Devika jest częściej obserwowana w Japonii i, jak widać, ma pewne cechy immunogenetyczne. Rokowanie odzyskiwania funkcji neurologicznych jest słabe. Podejmowano próby leczenia różnymi czynnikami (leki alkilujące, w tym cyklofosfamid, kortykotropina, glikokortykosteroidy, plazmafereza) z różnym skutkiem.

Chociaż wiele ogólnoustrojowych chorób zapalnych może powodować uszkodzenie istoty białej, objawy neurologiczne w tych przypadkach rzadko są ich jedyną lub debiutancką manifestacją. Takie stany są zwykle rozpoznawane przez obecność objawów somatycznych. Klęska centralnego układu nerwowego w toczniu rumieniowatym układowym może objawiać się atakami serca lub krwotokami z powodu zakrzepicy lub zapalenia naczyń. Zaburzenia psychotyczne, napady padaczkowe, splątanie lub senność mogą powstawać głównie jako powikłania infekcji lub niedoborów innych narządów. Zapalenie rdzenia kręgowego, czasami z jednoczesnym uszkodzeniu nerwów wzrokowych (przypominającą zespół Devica), mogą być również związane z toczniem rumieniowatym układowym, jak również obecności oligoklonalnych przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym. Przeciwciała oligoklonalne w CSF są również wykrywane w sarkoidozie i chorobie Behceta. Z drugiej strony przeciwciała przeciwjądrowe, charakterystyczne dla układowego tocznia rumieniowatego, występują u około jednej trzeciej pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

Neuroborelioza. Neuroborelioza to uszkodzenie układu nerwowego w chorobie wapiennej spowodowane przez Borre1ia burgdorferi. Neuroborelioza może objawiać się zapaleniem opon mózgowych, zapaleniem mózgu i rdzenia, obwodową neuropatią. Zapalenie mózgu i rdzenia jest rzadkim powikłaniem boreliozy, które występuje u mniej niż 0,1% pacjentów. Choroba z Lyme obszarach endemicznych u pacjentów z typowych objawów klinicznych i laboratoryjnych, stwardnienia rozsianego, ale nie mają cel dowody potwierdzające Borrelia CNS często błędnie leczone z długim antybiotykoterapii. Borrelia zapalenie mózgu zwykle przejawia zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych, chociaż odnotowano przypadki i wieloogniskowych zmian, głównie dotyczące ośrodkowego układu nerwowego istoty białej. W płynie mózgowo-rdzeniowym można wykryć przeciwciała oligoklonalne. Obiektywne objawy neuroboreliozy obejmują dordzeniowe wytwarzanie swoistych przeciwciał, pozytywne wyniki siewu cereus i wykrywanie DNA B. Burgdorferi za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy.

Tropikalnych spastycznego niedowładu kończyn dolnych (TSP) i HIV-mielopatię assotsiirovanpaya (octan winylu) - warunki dla zmian przewlekłych demielinizacyjne zapalną rdzenia kręgowego spowodowane retrowirusa - ludzkie komórki T typu wirusa białaczki I (ludzkie komórki T limfotropowego wirusa - HTLV-I). Wirus jest endemiczny dla niektórych obszarów Japonii, Indii Zachodnich i Ameryki Południowej. W odniesieniu do szeregu cech i PMT TY przypominają stwardnienie rozsiane, w tym obecności oligoklonalnych przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym, a podwyższone poziomy IgG, zmiany istoty białej w MRI mózgu reakcji (zwykle częściowo) do immunoterapii. Jednakże PMT i octanu winylu, można rozróżnić na stwardnienie rozsiane w obecności przeciwciał przeciwko HTLV-I lub identyfikacji DNA, HTLV-I stosując reakcję łańcuchową polimerazy, jak również, choroby nerwów obwodowych, obecność surowicy oligoklonalnych przeciwciałem obecność wielojądrzastych limfocytów w CSF i krwi, pozytywne testy serologiczne na kiłę, zespół suchego lub pęcherzykowe zapalenie pęcherzyków płucnych.