Stwardnienie rozsiane - objawy

Główne objawy stwardnienia rozsianego w zależności od lokalizacji zmian

Drogi wzrokowe

Zapalenie i demielinizacja nerwów wzrokowych i skrzyżowania wzrokowego są powszechne w stwardnieniu rozsianym. U około 20% pacjentów objawy zapalenia nerwu wzrokowego są pierwszym objawem choroby, a w 70% przypadków występują na pewnym etapie choroby. U znacznej liczby pacjentów z zapaleniem nerwu wzrokowego rozwija się następnie stwardnienie rozsiane. W badaniu prospektywnym zauważono, że u 74% kobiet i 34% mężczyzn wystąpiły objawy kliniczne stwardnienia rozsianego w ciągu 15 lat od pierwszego epizodu zapalenia nerwu wzrokowego. W innych badaniach odsetek pacjentów, u których następnie rozwinęło się stwardnienie rozsiane, wynosił 20–30%, ale w krótszym okresie czasu. W tych badaniach ryzyko wystąpienia stwardnienia rozsianego po zapaleniu nerwu wzrokowego było również wyższe u kobiet niż u mężczyzn.

Zapalenie nerwu wzrokowego często objawia się ostrym upośledzeniem wzroku, które rozwija się w ciągu kilku dni (do 1 tygodnia). Łagodny dyskomfort lub ból podczas ruchu dotkniętego oka lub w okolicy okołooczodołowej jest powszechny, poprzedzający lub towarzyszący upośledzeniu wzroku. Najczęściej zaangażowany jest tylko jeden nerw, ale dwa nerwy mogą być dotknięte jednocześnie lub sekwencyjnie. Utrata wzroku zwykle charakteryzuje się zmniejszoną ostrością wzroku, upośledzonym postrzeganiem kolorów, czasami w połączeniu z ograniczonym polem widzenia lub poszerzeniem centralnego mroczka. W ostrym zapaleniu nerwu wzrokowego bezpośrednia oftalmoskopia może ujawnić bladość lub obrzęk nerwu w dotkniętym oku, w zależności od bliskości dotkniętego segmentu do nerwu. Inne zmiany można wykryć za pomocą rozszerzonego pośredniego badania oftalmoskopowego. Należą do nich: bladość wokół obwodowych żyłek siatkówki (mankietów okołożylnych), zlokalizowany wyciek płynu na angiografiach fluorescencyjnych i obecność komórek w ciele szklistym. Zmiany te zachodzą pomimo braku włókien mielinowych w siatkówce, co wskazuje, że zmiany przepuszczalności naczyń mogą występować przede wszystkim w stwardnieniu rozsianym i nie są powikłaniem demielinizacji.

Badanie potencjałów wzrokowych wywołanych jest wysoce czułą metodą diagnozowania zapalenia nerwu wzrokowego w fazie ostrej, która pozwala również na weryfikację wcześniejszych epizodów, które doprowadziły do całkowitego przywrócenia widzenia i nie pozostawiły zaniku nerwów. Wartość potencjałów wzrokowych wywołanych w diagnostyce stwardnienia rozsianego polega na wykrywaniu subklinicznych uszkodzeń dróg wzrokowych, co pozwala na ustalenie wieloogniskowego charakteru uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, co jest szczególnie ważne w diagnostyce różnicowej chorób rdzenia kręgowego, a także w przypadkach możliwego lub prawdopodobnego stwardnienia rozsianego.

Przydatnym objawem stwardnienia rozsianego związanego z subklinicznym uszkodzeniem nerwu wzrokowego jest zjawisko Uthoffa. Chociaż objawia się na wiele sposobów, najczęściej jest związane z demielinizacyjnym uszkodzeniem dróg wzrokowych. Zjawisko Uthoffa charakteryzuje się upośledzeniem widzenia w jednym lub obu oczach z powodu wzrostu temperatury, takiego jak gorączka, wysiłek fizyczny, upał itp. Może również objawiać się w innych sytuacjach, takich jak narażenie na jasne światło, stres emocjonalny lub zmęczenie. Jeśli czynnik prowokujący zostanie wyeliminowany, widzenie powraca do normy.

Zjawisko Marcusa Gunna, czyli rozszerzenie obu źrenic, gdy źródło światła zostanie przeniesione ze zdrowego oka do chorego, może być również oznaką ostrego, przewlekłego lub subklinicznego zapalenia nerwu wzrokowego. Obecność tego zjawiska wskazuje na jednostronne uszkodzenie części aferentnej łuku źrenicznego, zarówno bezpośrednie, jak i konsensualne. Najlepiej wykryć je w zaciemnionym pomieszczeniu podczas przenoszenia źródła światła z jednego oka do drugiego. Gdy źródło światła zostanie przyłożone do zdrowego oka, źrenica zwęży się, zarówno po stronie stymulacji (z powodu reakcji bezpośredniej), jak i po stronie przeciwległej (z powodu reakcji konsensualnej). Gdy źródło światła zostanie przeniesione do chorego oka, zwężenie źrenic zmieni się w rozszerzenie z powodu uszkodzenia części aferentnej łuku zarówno reakcji bezpośredniej, jak i konsensualnej. Podobnie jak zmiany potencjałów wzrokowych wywołanych, zjawisko Marcusa Gunna może utrzymywać się długotrwale po epizodzie zapalenia nerwu wzrokowego, nawet po całkowitym odzyskaniu wzroku, lub można je wykryć w przypadku subklinicznego uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Zapalenie nerwu wzrokowego może być nie tylko idiopatyczne lub związane z chorobą demielinizacyjną, ale może być również spowodowane przez infekcje (kiłę, chorobę Lyme, gruźlicę, zapalenie zatok, różne infekcje wirusowe, z których niektóre są związane z AIDS) lub inne układowe choroby zapalne (sarkoidozę, chorobę Behçeta, toczeń rumieniowaty układowy). Ciężka obustronna utrata wzroku z powodu jednoczesnego lub sekwencyjnego uszkodzenia nerwu wzrokowego występuje w dziedzicznej neuropatii nerwu wzrokowego Lebera, mitochondrialnej chorobie, która dotyka głównie mężczyzn. Co ciekawe, mutację mitochondrialnego DNA charakterystyczną dla choroby Lebera stwierdzono u niewielkiej grupy pacjentów z typowymi objawami klinicznymi stwardnienia rozsianego i ciężką utratą wzroku, ale nie predysponuje ona do rozwoju stwardnienia rozsianego.

Po pierwszym epizodzie zapalenia nerwu wzrokowego rokowanie co do powrotu do zdrowia jest na ogół dobre. Powrót do zdrowia następuje zazwyczaj w ciągu 4-6 tygodni. W stosunkowo łagodnych przypadkach całkowite odzyskanie wzroku w ciągu 6 miesięcy obserwuje się u 70% pacjentów. Na ten wynik nie wydaje się mieć wpływu leczenie kortykotropiną lub glikokortykosteroidami. Jednak prawdopodobieństwo odzyskania wzroku w umiarkowanych i ciężkich przypadkach jest znacząco ograniczone przez terapię kortykosteroidami. Skuteczność tego leczenia może zależeć od jego terminowości — wczesna terapia jest skuteczniejsza niż opóźniona terapia.

Rdzeń kręgowy

Zaangażowanie rdzenia kręgowego jest powszechne w stwardnieniu rozsianym i może być ostre lub powoli postępujące. Objawy takie jak zmniejszona wrażliwość, parestezje i paraliż, zwłaszcza obustronne, mogą być przypisywane zaangażowaniu rdzenia kręgowego. Niestabilność podczas chodzenia, dysfunkcja oddawania moczu i stolca, dysfunkcja seksualna i ból mogą być również związane z zaangażowaniem rdzenia kręgowego. Dystonia i mioklonie były zgłaszane w przypadku zaangażowania rdzenia kręgowego, ale są częstsze w przypadku zmian w pniu mózgu.

Dysfunkcja rdzenia kręgowego może rozwinąć się ostro (jak w poprzecznym zapaleniu rdzenia), podostro lub stopniowo. Kręgosłup szyjny jest dotknięty w 2/3 przypadków, podczas gdy kręgosłup piersiowy jest dotknięty rzadziej. Utrata czucia spowodowana niepełnym poprzecznym zapaleniem rdzenia występuje u prawie połowy pacjentów jako pierwszy objaw choroby. Utrata czucia zwykle zaczyna się w dystalnych kończynach, a następnie rozprzestrzenia się proksymalnie. Osiąga szczyt w ciągu kilku dni lub 1–2 tygodni i ustępuje w przybliżeniu w tym samym okresie w odwrotnej kolejności, w jakiej się pojawiła. Mrowienie i drętwienie rozprzestrzeniają się z dystalnych kończyn dolnych w górę tułowia lub obejmują ramię i nogę po tej samej stronie ciała. Utrata czucia rzadko jest całkowita i zwykle objawia się umiarkowanymi obiektywnymi zmianami podczas badania. Parestezje obserwuje się w prawie wszystkich przypadkach. Niektórzy pacjenci skarżą się na mimowolne parcie na mocz lub trudności z rozpoczęciem oddawania moczu; głębokie odruchy mogą być szybkie, prawidłowe lub, rzadziej, osłabione. Objaw Babińskiego może być obecny lub nie. Utrata powierzchniowych odruchów brzusznych (niezwiązana z osłabieniem ściany brzucha, np. z powodu operacji jamy brzusznej) również sugeruje uszkodzenie rdzenia kręgowego.

Pacjenci mogą skarżyć się na ostry ból lub parestezje promieniujące od szyi w dół pleców do ramion lub nóg podczas poruszania głową. Jest to znane jako objaw Lhermitte'a, który wskazuje na uszkodzenie rdzenia kręgowego szyjnego. Objaw ten jest spowodowany podrażnieniem rdzenia kręgowego w wyniku jego lekkiego rozciągnięcia podczas przechylania głowy. Chociaż objaw Lhermitte'a może wskazywać na stwardnienie rozsiane, nie jest on dla niego patognomoniczny i może występować z innymi chorobami, w tym urazem rdzenia kręgowego, niedoborem witaminy B12, mielopatią popromienną, zakażeniem półpaśca lub uciskiem rdzenia kręgowego.

Inne objawy stwardnienia rozsianego obejmują ostre lub stopniowo rozwijające się spastyczne porażenie kończyn dolnych, porażenie kończyn dolnych lub porażenie połowicze, które, podobnie jak zaburzenia czuciowe, rzadko są na początku całkowite. Z reguły występuje połączenie zaburzeń motorycznych z zaburzeniami czuciowymi, zwłaszcza zaburzeniami wibracji i czucia mięśniowo-stawowego. Objawy piramidowe są często obustronne, nawet jeśli porażenie jest ograniczone tylko do jednej kończyny.

MRI jest metodą z wyboru w badaniu uszkodzeń rdzenia kręgowego. Umożliwia diagnozowanie procesów wewnątrzrdzeniowych, malformacji naczyniowych, anomalii rozwojowych i kompresji zewnątrzrdzeniowej rdzenia kręgowego. Ogniska demielinizacji są zwykle dobrze widoczne na obrazach strzałkowych uzyskanych w trybie T2 lub trybie gęstości protonów jako ograniczone strefy hiperintensywne zorientowane równolegle do długiej osi rdzenia kręgowego. Taka strefa może obejmować jeden lub więcej sąsiadujących segmentów rdzenia kręgowego, ale czasami zauważa się kilka ognisk w różnych segmentach. Obrazy osiowe mogą ujawniać ogniska w strefie centralnej rdzenia kręgowego, obejmujące zarówno istotę szarą, jak i białą lub tylne, przednie lub boczne sznury. Na poprzecznych przekrojach rdzenia kręgowego ogniska często mają strukturę heterogeniczną lub mozaikową. W fazie ostrej ogniska mogą być kontrastowane z gadolinem i powodować łagodny obrzęk rdzenia kręgowego, co może być przyczyną błędnej diagnozy guza w przypadku pojedynczych ognisk. Zanik rdzenia kręgowego, prawdopodobnie spowodowany zwyrodnieniem aksonów w ogniskach demielinizacji, koreluje z ogólnym nasileniem defektu neurologicznego. Podobnie jak w przypadku zapalenia nerwu wzrokowego lub zespołów pnia mózgu, ryzyko progresji do rozwoju pełnoobjawowego obrazu klinicznego stwardnienia rozsianego po izolowanym uszkodzeniu rdzenia kręgowego gwałtownie wzrasta w obecności zmian w istocie białej mózgu.

W przypadkach, w których poprzeczne zapalenie rdzenia jest niekompletne i dlatego nie powoduje paraplegii, prawdopodobieństwo wystąpienia stwardnienia rozsianego jest wyższe niż w przypadku całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Obecność przeciwciał oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym różnicuje początek stwardnienia rozsianego od poinfekcyjnego zapalenia rdzenia. Wirusowe zapalenie rdzenia wiąże się z wyższą cytozą i poziomem białka w płynie mózgowo-rdzeniowym niż choroba demielinizacyjna. W przypadkach, w których stwardnienie rozsiane selektywnie obejmuje rdzeń kręgowy, choroba jest znacznie częściej postępująca niż ustępująca. Diagnoza stwardnienia rozsianego może być trudna w przypadkach, w których MRI mózgu nie ujawnia zmian lub ujawnia niespecyficzne zmiany w istocie białej, przypominające w naturze te często obserwowane u osób starszych.

Pień mózgu i móżdżek

W porównaniu z ogniskami innej lokalizacji, ogniska demielinizacji w strukturach tylnego dołu czaszki (pień mózgu lub móżdżek) często powodują poważny defekt neurologiczny, który często nie odpowiada ich własnym rozmiarom lub liczbie. Uszkodzenie tej lokalizacji powoduje klasyczną triadę Charcota: oczopląs, drżenie zamiarowe, skanowana mowa. Zgodnie z badaniem patomorfologicznym Ikuty i Zimmermana (1976), zmiany w strukturach tylnego dołu czaszki nie są wykrywane dość często: w 16% przypadków były nieobecne w śródmózgowiu, w 13% przypadków - w móżdżku, w 12% przypadków - w rdzeniu przedłużonym, w 7% przypadków - w moście. Dla porównania, zmiany były nieobecne w nerwach wzrokowych, półkulach mózgowych i rdzeniu kręgowym odpowiednio w 1, 3 i 1% przypadków. Chociaż uszkodzenie pnia mózgu objawia się takimi samymi objawami jak uszkodzenie innych części mózgu (na przykład niedowład połowiczy, niedowład kończyn dolnych lub zaburzenia czuciowe), możliwe są bardziej charakterystyczne objawy stwardnienia rozsianego, związane z upośledzeniem określonych funkcji pnia mózgu - w tym zaburzenia sprzężonych ruchów gałek ocznych, artykulacji, połykania i oddychania. Uszkodzenia w podkorowych częściach móżdżku i szlakach móżdżkowych mogą powodować ataksję kończyn i tułowia, oczopląs, zawroty głowy i mowę skanowaną. Niektórzy pacjenci z zachowaną siłą mięśni są głęboko niepełnosprawni z powodu ciężkiej ataksji tułowia i kończyn.

Zaburzenia okulomotoryczne

Chociaż nie występują patognomoniczne zaburzenia okulomotoryczne charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego, niektóre z nich często obserwuje się w tej chorobie. Najbardziej charakterystycznym objawem jest zaburzenie koordynacji ruchów gałek ocznych w odwodzeniu bocznym z powodu oftalmoplegii międzyjądrowej. Zespół ten może być jednostronny lub obustronny, całkowity lub niecałkowity. Występuje z powodu uszkodzenia pęczka podłużnego przyśrodkowego (MLF), pasma łączącego jądro trzeciego nerwu czaszkowego (kontrolującego przywodzenie oka tożsamego) z jądrem szóstego nerwu czaszkowego po stronie przeciwnej (kontrolującego odwodzenie oka tożsamego). Patrząc na stronę przeciwstronną do zmiany, pacjent nie może przywodzić oka po stronie zmiany lub powoli doprowadza je do położenia środkowego, podczas gdy oko przeciwległe jest całkowicie odwiedzione, ale jednocześnie z powodu hipermetrii może w nim wystąpić gruby poziomy oczopląs jednooczny. Izolowane zaburzenia okoruchowe zdarzają się rzadko i najczęściej są związane z uszkodzeniem trzeciego lub szóstego nerwu czaszkowego.

Duże półkule

Wiele zmian uwidocznionych w podkorowej istocie białej jest zlokalizowanych w „cichych” obszarach mózgu i, w związku z tym, są bezobjawowe. Jednakże zmiany w półkulach mózgowych czasami powodują, jak w przypadku udaru, niedowład połowiczy, niedoczulicę połowiczą, ślepotę korową lub afazję. Zaburzenia poznawcze w stwardnieniu rozsianym są związane nie tylko z całkowitą objętością uszkodzeń, ale także z lokalnym uszkodzeniem ciała modzelowatego. Zaburzenia poznawcze w stwardnieniu rozsianym zwykle charakteryzują się osłabieniem pamięci krótkotrwałej, upośledzeniem myślenia abstrakcyjnego i pojęciowego, zmniejszoną aktywnością mowy i zaburzeniami wzrokowo-przestrzennymi. Zespoły pozapiramidowe są rzadkie, ale mogą być spowodowane przez zmiany zlokalizowane w podkorowej istocie szarej, na przykład w jądrach podstawy (jądrze ogoniastym lub jądrze podwzgórzowym).

Inne objawy stwardnienia rozsianego

Neuralgia nerwu trójdzielnego może wystąpić na początku choroby lub w jej trakcie. W dużych seriach klinicznych odnotowuje się ją u 2% pacjentów. W niektórych przypadkach obserwuje się łagodny niedowład mięśni twarzy, przypominający neuropatię nerwu twarzowego. Rzadkim objawem, który jest możliwy w przypadku stwardnienia rozsianego i niektórych innych chorób, jest miokymia twarzy. Charakteryzuje się ona falującym drganiem wiązkowym mięśni twarzy. Zajęcie ośrodków oddechowych tułowia, prowadzące do niewydolności oddechowej, występuje zwykle w późnym stadium choroby, ale jest również możliwe w ostrej fazie zaostrzenia.

Przebieg i naturalny rozwój stwardnienia rozsianego

Zidentyfikowano kilka różnych wariantów przebiegu choroby, zgodnie z którymi choroba jest klasyfikowana w oddzielne formy. Różne formy tworzą rodzaj spektrum klinicznego, które z jednej strony jest reprezentowane przez powtarzające się zaostrzenia z całkowitymi lub prawie całkowitymi remisjami, a z drugiej strony przez stały nieustępujący postęp zaburzeń neurologicznych. Te dwie formy są określane odpowiednio jako remisyjna (nawracająco-remisyjna) i pierwotnie postępująca. Tę ostatnią należy odróżnić od formy wtórnie postępującej, która rozwija się u pacjentów z przebiegiem remisyjnym, a także od formy postępowo-nawracającej, która od samego początku charakteryzuje się stałym postępem z rzadkimi zaostrzeniami. Termin „łagodne stwardnienie rozsiane” jest wyłączony z nowej klasyfikacji.

Charakter przebiegu stwardnienia rozsianego zależy od wieku zachorowania i charakteru początkowych objawów. Przebieg remisyjny stwardnienia rozsianego częściej obserwuje się u kobiet, z początkiem choroby w młodszym wieku z upośledzeniem czucia lub zapaleniem nerwu wzrokowego. Postępujący przebieg stwardnienia rozsianego częściej obserwuje się u mężczyzn, z późnym początkiem choroby (w 5.-6. dekadzie życia) ze stopniowo rozwijającym się paraliżem.

Warianty kliniczne i patologiczne stwardnienia rozsianego

Istnieje kilka odmian stwardnienia rozsianego, różniących się zmianami klinicznymi i patomorfologicznymi. Rozlane stwardnienie mielinoklastyczne Schildera charakteryzuje się obecnością rozległych obustronnych symetrycznych stref demielinizacji w centrum semiovale (obszar istoty białej położony nad komorami bocznymi), którym towarzyszą mniejsze izolowane ogniska lub ich brak. Takie przypadki częściej obserwuje się u dzieci. Klinicznie choroba objawia się otępieniem i innymi zaburzeniami psychicznymi, obecnością zaostrzeń i remisji, wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego, imitującym obraz kliniczny guza mózgu (przebieg pseudoguza). Histologicznie stwierdza się wyraźnie odgraniczone strefy demielinizacji z gliozą włóknistą, olbrzymie wielojądrowe lub obrzękowe astrocyty, nacieki okołonaczyniowe i uszkodzenia aksonów.

Choroba Marburga jest ostrą, piorunującą postacią stwardnienia rozsianego charakteryzującą się masywną zmianą półkulistą, zajęciem pnia mózgu, pleocytozą i przeciwciałami oligoklonalnymi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Obrzęk jest widoczny na wczesnym etapie, a także obserwuje się rozległe zniszczenie mieliny i gwałtowny spadek liczby aksonów.

Stwardnienie koncentryczne Balo jest inną odmianą piorunującego jednofazowego przebiegu stwardnienia rozsianego, w którym tworzy się zmiana składająca się z koncentrycznie położonych warstw tkanki zdemielinizowanej i mielinizowanej.

Dwie inne odmiany choroby demielinizacyjnej – ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM) oraz zapalenie nerwu wzrokowego i rdzenia kręgowego (choroba Devica) – występują częściej i zostały omówione bardziej szczegółowo poniżej.

Eksperymentalne alergiczne zapalenie mózgu i rdzenia

Chociaż inne ssaki nie mają choroby podobnej do ludzkiej stwardnienia rozsianego, można u nich sztucznie wywołać chorobę demielinizacyjną, eksperymentalne alergiczne zapalenie mózgu (EAE). Stworzenie modelu eksperymentalnego jest ważne nie tylko dla zrozumienia patogenezy procesu immunologicznego w stwardnieniu rozsianym, ale także dla poszukiwania i oceny skuteczności potencjalnych leków. Zmiany patomorfologiczne w EAE są podobne do tych w SM i charakteryzują się okołożylnym naciekiem zapalnym i zmienną demielinizacją. EAE jest indukowane przez immunizację preparatami zawierającymi antygeny mielinowe, w tym nieleczonym homogenatem mózgu i rdzenia kręgowego, białkami mielinowymi lub ich fragmentami z dodatkiem lub bez dodatku adiuwantu i toksyny krztuśca. Choroba może być również biernie przenoszona między syngenicznymi liniami myszy przy użyciu limfocytów T uwrażliwionych na antygeny mielinowe. W takim przypadku wymagane jest dodatkowe podanie przeciwciał przeciwko mielinie, aby rozwinąć wyraźniejszą demielinizację. Zazwyczaj EAE jest chorobą jednofazową z całkowitym lub prawie całkowitym wyleczeniem. Jednak nawracające EAE można wywołać u świnek morskich i mormosetów. EAE badano również u myszy z transgenicznym receptorem komórek T do określonej sekwencji aminokwasowej podstawowego białka mieliny. Chociaż EAE nie jest absolutnym analogiem stwardnienia rozsianego i jest niedoskonałym modelem, dane uzyskane w jego badaniu pozwoliły nam lepiej zrozumieć biologię receptorów komórek T i MHC, autoantygenów i autoprzeciwciał prawdopodobnie zaangażowanych w stwardnienie rozsiane, regulację odpowiedzi immunologicznej i genetykę demielinizacji OUN.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]