Stwardnienie rozsiane - leczenie i rokowanie

Stwardnienie rozsiane leczy się lekami o działaniu przeciwzapalnym i immunosupresyjnym. Celem immunoterapii w stwardnieniu rozsianym jest poprawa wyników zaostrzeń, zmniejszenie ryzyka nawrotów zaostrzeń oraz zapobieganie lub spowolnienie postępu choroby. Glikokortykoidy i leki zawierające hormon adrenokortykotropowy mają najdłuższą historię stosowania i są najszerzej stosowane w leczeniu stwardnienia rozsianego. Obecnie preferowane jest dożylne podawanie dużych dawek metyloprednizolonu, co przyspiesza rekonwalescencję podczas zaostrzenia i poprawia stan czynnościowy w krótkim okresie. Jednak ani ta metoda, ani długotrwałe doustne stosowanie glikokortykoidów nie poprawiają stanu czynnościowego w długim okresie, chociaż bardzo niewielka część pacjentów rozwija uzależnienie od sterydów, a próba odstawienia glikokortykoidów skutkuje zaostrzeniem stwardnienia rozsianego.

• Leczenie zaostrzeń stwardnienia rozsianego
• Interferony i stwardnienie rozsiane
• Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego

Skala rozszerzonego statusu niepełnosprawności Kurtzkego (EDSS)

• 0 - stan neurologiczny prawidłowy
• 1-2,5 – minimalny defekt w jednym lub więcej układach funkcjonalnych (np. piramidowym, pnia mózgu, czuciowym, mózgowo-psychicznym, móżdżkowym, jelitowo-moczowym, wzrokowym, innych)
• 3-4,5 - umiarkowane lub ciężkie upośledzenie jednego lub więcej układów funkcjonalnych, ale zdolność do samodzielnego poruszania się w promieniu co najmniej 300 m
• 5-5,5 - wyraźna wada jednego lub więcej układów funkcjonalnych; zdolny do poruszania się bez dodatkowego wsparcia na odległość co najmniej 100 m.
• 6 - wymagane jest jednostronne wsparcie (np. kula lub laska do przejścia co najmniej 100 m)
• 6.5 - wymaga obustronnego wsparcia (np. balkonika, dwóch kul lub dwóch lasek, aby móc przejść co najmniej 20 m)
• 7-7,5 - przykuty do wózka inwalidzkiego
• 8-8,5 - przykuty do łóżka
• 10 - śmierć z powodu stwardnienia rozsianego

W ostatnich latach pojawiły się nowe środki immunomodulujące do leczenia stwardnienia rozsianego. Do środków nieselektywnych należy cytokina przeciwwirusowa INFb. Obecnie dwa leki INFb są zatwierdzone do stosowania w stwardnieniu rozsianym - INFb1b i INFb1a. Bardziej specyficzne podejście do leczenia stwardnienia rozsianego opiera się na zastosowaniu octanu glatirameru.

Określenie skuteczności leków w stwardnieniu rozsianym opiera się przede wszystkim na danych z badania neurologicznego, popartych ilościową oceną neuroobrazowania liczby zmian i ich aktywności. Skala stanu funkcjonalnego Kurtzkego (FSS) i skala rozszerzonej niepełnosprawności Kurtzkego (EDSS), stworzone ponad 30 lat temu, są najczęściej używane do oceny upośledzenia czynnościowego. Obie skale oceniają stan funkcji neurologicznych najczęściej dotkniętych stwardnieniem rozsianym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Problemy leczenia stwardnienia rozsianego

Wczesna terapia

Obecnie leki te są zwykle przepisywane pacjentom z klinicznie istotnym stwardnieniem rozsianym, które wykazuje oznaki aktywnego procesu. Jednocześnie nie są stosowane w prawdopodobnym stwardnieniu rozsianym, gdy pacjent miał tylko jedno zaostrzenie. Nie ma jednak konsensusu co do tego, kiedy rozpocząć długoterminową terapię. Zakończono badanie, które wykazało, że wczesne zastosowanie INFb1a po pierwszym ataku choroby demielinizacyjnej pozwala opóźnić rozwój drugiego ataku, a tym samym klinicznie istotnego stwardnienia rozsianego. Obecnie koszt leczenia jest wysoki (około 10 000 USD rocznie), ale jest potencjalnie zrównoważony przez koszt leczenia zaostrzeń lub powikłań choroby, a także utrzymanie produktywności ekonomicznej pacjenta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapia łączona

Innym zagadnieniem, które jest coraz częściej badane, jest możliwość łączenia leków o różnych mechanizmach działania. Na przykład kombinacje in vitro octanu glatirameru i INFbeta1b miały efekt addytywny, zmniejszając proliferację komórek OMP-reaktywnych aktywowanych przez INFγ, uzyskanych od zdrowych ochotników. Do tej pory nie ma danych na temat stosowania kombinacji octanu glatirameru i INFβ w warunkach klinicznych. W niektórych ośrodkach wypróbowano metodę leczenia u pacjentów z postępującą stwardnieniem rozsianym, która obejmuje podawanie bolusa cyklofosfamidu i metyloprednizolonu jako terapii indukcyjnej, a następnie terapię podtrzymującą INFβ w celu ustabilizowania stanu pacjentów. Obecnie wszelkie doniesienia o korzystnym wpływie terapii skojarzonej należy uznać za wstępne, ponieważ skuteczność i bezpieczeństwo takich metod nie zostały zbadane w odpowiednich kontrolowanych badaniach klinicznych.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nowe strategie leczenia stwardnienia rozsianego

Istnieje szereg innych potencjalnych immunoterapii, które mogą mieć korzystny wpływ na SM. Ten zakres prawdopodobnie rozszerzy się w przyszłości, w miarę jak nasza wiedza na temat immunopatogenezy choroby się zwiększy. Kilka środków weszło we wstępne badania kliniczne (np. transformowany czynnik wzrostu β, szczepionka przeciwko komórkom T, przeciwciała przeciwko integrynie α4, inhibitory fosfodiesterazy, przeciwciała przeciwko CD4, peptydy antagonistyczne komórek T). Czasami wyniki tych badań są sprzeczne z oczekiwaniami, odzwierciedlając naszą niepełną wiedzę na temat patogenezy SM. Na przykład leczenie przeciwciałami przeciwko TNF u dwóch pacjentów z szybko postępującą SM nie miało wpływu na stan kliniczny, ale spowodowało przejściowy wzrost liczby aktywnych, wzmacniających kontrast zmian w MRI.

Rokowanie w stwardnieniu rozsianym

W badaniu 1099 pacjentów zauważono, że 51% z nich zachowało zdolność do samodzielnego poruszania się. W tym badaniu 66% pacjentów miało przebieg remisyjny na początku choroby, podczas gdy 34% miało tendencję do progresji. Częstość przekształcania się przebiegu remisyjnego w przebieg wtórnie postępujący w ciągu pierwszych 5 lat po diagnozie wynosiła 12%. W ciągu 10 lat taką transformację odnotowano u 41% pacjentów, w ciągu 25 lat - u 66% pacjentów.

Inne badania wykazały tendencję do stałego, choć powolnego postępu, przy czym odsetek pacjentów z łagodną postacią choroby zmniejszał się z czasem. W badaniu Weinshenkera i in. (1989) zauważono, że średnio 15 lat mija od momentu diagnozy do momentu, w którym pacjent staje się niemożliwy do poruszania się bez pomocy, ale u pacjentów z postępującym przebiegiem okres ten wynosił średnio 4,5 roku. Podobne dane uzyskano w 25-letniej obserwacji 308 pacjentów z remisyjnym przebiegiem choroby. Oba badania wykazały, że płeć żeńska i wczesny początek choroby są korzystnymi objawami prognostycznymi, podobnie jak początek choroby z zaburzeniami sensorycznymi (w tym zapaleniem nerwu wzrokowego), po którym następuje całkowite wyleczenie, rzadkość zaostrzeń w pierwszych latach choroby i minimalne ograniczenie funkcji po pierwszych 5 latach choroby.

Czynniki biologiczne, które determinują zmienność wieku zachorowania i przejście przebiegu remisyjnego w postępujący, są przedmiotem badań naukowych. Ich identyfikacja pozwoli na bardziej racjonalne planowanie leczenia u konkretnych pacjentów.

Badania MRI. Dynamiczne badania MRI dostarczają wglądu w patogenezę stwardnienia rozsianego i przebieg choroby. Chociaż związek między objętością zmian mierzonych za pomocą MRI a stopniem upośledzenia czynnościowego jest zmienny w badaniach przekrojowych, w badaniach prospektywnych wzrostowi objętości dotkniętej tkanki towarzyszy wzrost defektu czynnościowego. Ponadto ustalono związek między aktywnością kliniczną choroby a pojawieniem się nowych aktywnych zmian, które są wykrywane za pomocą kontrastu gadolinowego na obrazach T1-zależnych. Rozmiar zmian zwykle zwiększa się w ciągu 2-4 tygodni, a następnie zmniejsza się w ciągu 6 tygodni. Zmiany, które są jednocześnie hiperintensywne na obrazach T2-zależnych i hipointensywne na obrazach T1-zależnych, mają znaczenie kliniczne. Zmiany te odpowiadają obszarom gliozy, cięższej demielinizacji lub bardziej znaczącej degeneracji aksonów.

Dynamiczne badania MRI u pacjentów z przebiegiem remisyjnym ujawniają nowe aktywne ogniska z miesiąca na miesiąc i wzrost całkowitej objętości dotkniętej choroby istoty białej w czasie, nawet przy braku klinicznych objawów progresji. Zakłada się, że transformacja przebiegu remisyjnego w przebieg wtórnie postępujący jest związana z gromadzeniem się takich ognisk demielinizacji.

Innym ważnym wskaźnikiem jest stopień zaangażowania rdzenia kręgowego. U pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego stopień defektu funkcjonalnego jest wyższy. W dynamicznych badaniach MRI pacjenci z chorobą ustępującą i wtórnie postępującą wykazują porównywalne tempo wzrostu objętości uszkodzeń. Jednocześnie w przypadku choroby pierwotnie postępującej objętość uszkodzeń tkanki mózgowej jest zwykle mniejsza niż w przypadku choroby wtórnie postępującej, a zmiany są mniej kontrastowe z gadolinem.