Stwardnienie rozsiane: leczenie i rokowanie

Do leczenia stwardnienia rozsianego stosuje się leki o działaniu przeciwzapalnym i immunosupresyjnym. Celem immunoterapii stwardnienia rozsianego jest poprawa wyniku zaostrzeń, zmniejszenie ryzyka powtórnych zaostrzeń, zapobieganie lub spowolnienie postępu choroby. Glukokortykoidy i preparaty hormonów adrenokortykotropowych mają najdłuższą historię stosowania i są najszerzej stosowane w leczeniu stwardnienia rozsianego. Obecnie preferowane jest podawanie dożylne dużych dawek metyloprednizolonu, który po zaostrzeniu przyspiesza regenerację i poprawia stan funkcjonalny w krótkim okresie. Jednak ani technika, ani długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów do poprawy stanu funkcjonalnego nie na dłuższą metę, choć bardzo niewielki odsetek pacjentów z uzależnieniem od sterydów powstaje, a kiedy próbują anulować glikokortykosteroidy występuje zaostrzenie stwardnienia rozsianego.

• Leczenie zaostrzeń stwardnienia rozsianego
• Interferony i stwardnienie rozsiane
• Objawowe leczenie stwardnienia rozsianego

Rozszerzona skala niepełnosprawności Kurtzke (Kurtzke Extended Disabi1ity Status Sca1e - EDSS)

• 0 - prawidłowy stan neurologiczny
• 1-2,5 - minimalna wada w jednym lub kilku układach funkcjonalnych (na przykład, piramidalny, tułów, czuciowy, mózgowy / psychiczny, móżdżkowy, jelitowy i moczowy, wzrokowy, inne)
• 3-4.5 - umiarkowany lub poważny defekt w jednym lub kilku układach funkcjonalnych, ale zdolny do samodzielnego ruchu co najmniej w odległości do 300 m
• 5-5,5 - wyraźna wada w jednym lub kilku systemach funkcjonalnych; Jest w stanie poruszać się bez dodatkowego wsparcia w odległości minimum 100 m.
• 6 - wymagane jest jednostronne podparcie (na przykład kula lub laska na co najmniej 100 m)
• 6.5 - wymagane jest wsparcie dwustronne (na przykład chodzik, dwa kule lub dwie laski w odległości co najmniej 20 m)
• 7-7,5 - przykuty do wózka inwalidzkiego
• 8-8,5 - przykuty do łóżka
• 10 - śmierć z powodu stwardnienia rozsianego

W ostatnich latach pojawiły się nowe leki immunomodulujące w leczeniu stwardnienia rozsianego. Nieselektywne środki obejmują przeciwwirusową cytokinę INFBb. Obecnie 2 leki INFB są dozwolone do stosowania w stwardnieniu rozsianym - INFB1b i INFB1a. Bardziej szczegółowe podejście do leczenia stwardnienia rozsianego jest oparte na zastosowaniu octanu glatirameru.

Określenie skuteczności leków na stwardnienie rozsiane głównie w oparciu o badania neurologiczne danych zabezpieczonych neuroobrazowania ilościowego oszacowania ilości ognisk i ich aktywności. Aby ocenić wady funkcjonalne jest najczęściej używany stan funkcjonalny Skala Kurtzke (Kurtzke Functiona1 Stan Sca1e - FSS) oraz rozszerzenie skali naruszeń życia EDSS (Kurtzke Rozszerzona Disabi1ity stanu Sca1e - EDSS), rozpoczęła ponad 30 lat temu. Obie skale ocenia się pod kątem stanu funkcji neurologicznych najczęściej związanych ze stwardnieniem rozsianym

[1], [2], [3], [4]

Problemy leczenia stwardnienia rozsianego

Wczesna terapia

Obecnie leki te są zwykle przepisywane pacjentom z klinicznie niezawodną stwardnieniem rozsianym, która wykazuje oznaki aktywnego procesu. W tym samym czasie nie są one stosowane w przypadkach prawdopodobnego stwardnienia rozsianego, gdy pacjent miał tylko jedno zaostrzenie. Jednak nie ma zgody co do tego, kiedy rozpocząć terapię długoterminową. Przeprowadzono badania, które wykazały, że wczesne zastosowanie INFB1a po pierwszym ataku choroby demielinizacyjnej pozwala opóźnić rozwój drugiego ataku iw konsekwencji klinicznie istotnego stwardnienia rozsianego. Obecnie koszty leczenia są wysokie (około 10 000 dolarów rocznie), ale potencjalnie równoważą je koszty leczenia zaostrzeń lub powikłań choroby, a także utrzymania wydajności ekonomicznej pacjenta.

[5], [6], [7], [8], [9]

Terapia skojarzona

Kolejnym problemem, który jest intensywnie badany, jest możliwość łączenia leków o różnych mechanizmach działania. Na przykład, kombinacja in vitro glatirameru octanu i INFbeta1b wywierany wpływ dodatku, zmniejszenie proliferacji infu aktywowanych komórek reagujących z MBP uzyskane od zdrowych ochotników. Do tej pory nie ma danych na temat zastosowania kombinacji octanu glatirameru i INFBb w warunkach klinicznych. W niektórych ośrodkach u pacjentów z postępującą stwardnieniem rozsianym badano metodę leczenia, która obejmowała podawanie bolusa cyklofosfamidu i metyloprednizolonu jako leczenie indukcyjne, a następnie leczenie podtrzymujące INFB w celu stabilizacji pacjentów. Obecnie wszelkie doniesienia o korzystnych efektach leczenia skojarzonego należy uznać za wstępne, ponieważ skuteczność i bezpieczeństwo tych metod nie były badane w adekwatnych kontrolowanych badaniach klinicznych.

[10], [11], [12],

Nowe strategie leczenia stwardnienia rozsianego

Istnieje wiele innych możliwych kierunków immunoterapii, potencjalnie zdolnych do uzyskania korzystnego efektu w stwardnieniu rozsianym. W przyszłości seria ta prawdopodobnie rozszerzy się, gdy pogłębi się wiedza na temat immunopatogenezy choroby. Niektóre preparaty są testy przedkliniczne (na przykład przekształca czynnik wzrostu, P, szczepionka z komórkami T, przeciwciała przeciw a4-integryny, inhibitory fosfodiesterazy, przeciwciała anty-CD4, peptydów, antagonistów komórek T). Czasami wyniki tych badań różnią się od oczekiwań, co odzwierciedla niepełne zrozumienie patogenezy stwardnienia rozsianego. Na przykład, leczenie przeciwciałami przeciwko TNF u dwóch pacjentów z szybko postępującą stwardnieniem rozsianym nie miało wpływu na stan kliniczny, ale spowodowało przejściowy wzrost liczby aktywnych, skupiających się na skupieniu ognisk na MPT.

Rokowanie w stwardnieniu rozsianym

Badanie przeprowadzone wśród 1099 pacjentów wykazało, że 51% z nich zachowało zdolność samodzielnego poruszania się. W tym badaniu 66% pacjentów miało nawrót choroby przy początku choroby, a 34% miało tendencję do postępu. Częstotliwość transformacji przepływu remisyjnego do drugiej progresji w ciągu pierwszych 5 lat po diagnozie wynosiła 12%. W ciągu 10 lat tę transformację odnotowano u 41% pacjentów, przez 25 lat - u 66% pacjentów.

W innych badaniach obserwowano tendencję do stabilnego, aczkolwiek powolnego postępu, przy czym odsetek pacjentów z łagodną chorobą zmniejszał się z czasem. W badaniu Weinshenker et a1. (1989) odnotowano, że średnia dla grupy od chwili rozpoznania do przemieszczania pacjenta jest niemożliwe bez jakiejś pomocy z zewnątrz, działa od 15 lat, ale u pacjentów z postępującym przebiegu okresie wyniósł średnio 4,5 roku. Podobne dane uzyskano obserwując 308 pacjentów z chorobą wyniszczającą w ciągu 25 lat. Zauważono w obu badaniach, że samice i na początku pojawienie korzystnych cech prognostycznych, a także uogólnionych zaburzeń czucia (w tym zapalenia nerwu wzrokowego), a następnie poprzez całkowite obniżenie rzadkie zaostrzeń w pierwszych latach choroby, minimalne funkcje dopuszczalne po pierwszych 5 lata choroby.

Czynniki biologiczne, które predeterminują zmienność początku choroby i transformację prądu remisyjnego w progresywną, są przedmiotem badań naukowych. Ich wykrycie umożliwi bardziej racjonalne planowanie leczenia u określonych pacjentów.

Badania MRI. Badanie MRI w dynamice umożliwia pogłębienie zrozumienia patogenezy stwardnienia rozsianego i przebiegu choroby. Chociaż w badaniach przekrojowych zależność między objętością ognisk mierzoną za pomocą MRI a stopniem upośledzenia czynnościowego jest zmienna, w badaniach prospektywnych zwiększeniu objętości dotkniętej tkanki towarzyszy wzrost defektu czynnościowego. Ponadto ustalono związek między kliniczną aktywnością choroby a pojawieniem się nowych aktywnych ognisk powstałych poprzez kontrastowanie gadolinu na obrazach ważonych T1. Rozmiar ognisk zwykle rośnie w ciągu 2-4 tygodni, a następnie zmniejsza się w ciągu 6 tygodni. Znaczenie kliniczne ma ogniska, które są zarówno hiperintensywne na obrazach ważonych T2, jak i hipo-intensywne na obrazach ważonych T1. Ogniska te odpowiadają strefom glejozy, silniejszej demielinizacji lub bardziej znaczącej degeneracji aksonów.

Badanie MRI w dynamice u pacjentów z prądem remisyjnym ujawnia nowe aktywne ogniska z miesiąca na miesiąc i wzrost całkowitej objętości dotkniętej istoty białej w czasie, nawet przy braku objawów klinicznych progresji. Uważa się, że przekształcenie strumienia odprężającego w drugorzędowy postępowy wiąże się z gromadzeniem podobnych ognisk demielinizacji.

Innym ważnym wskaźnikiem jest stopień zaangażowania rdzenia kręgowego. U pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego stopień defektu czynnościowego jest wyższy. W badaniu MRI w dynamice u pacjentów ze zwyrodnieniowym i wtórnie postępującym przebiegiem obserwuje się porównywalną szybkość wzrostu objętości zmian. Jednocześnie, przy postępie głównie progresywnym, objętość uszkodzenia tkanki mózgowej jest zwykle mniejsza niż w przebiegu postępującym wtórnie, a ogniska są mniej skontrastowane z gadoliną.