Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego

W tym artykule krótko omówiono najczęstsze objawy stwardnienia rozsianego i ich leczenie farmakologiczne. U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym mogą wystąpić pseudozaostrzenia na tle gorączki dowolnego pochodzenia, które są wyjaśnione odwracalnymi, zależnymi od temperatury zmianami w przewodnictwie aksonów demielinizowanych. Metyloprednizolonu nie należy przepisywać w przypadku nieleczonej infekcji, ponieważ może on być przyczyną nasilenia objawów. W zaawansowanym stadium choroby wielu pacjentów przyjmuje kombinację kilku leków w celu złagodzenia objawów. Ważne jest, aby pamiętać, że prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych (na przykład zaburzeń poznawczych z lekami antycholinergicznymi) wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu kilku leków, na przykład środków normalizujących czynność układu moczowego, leków przeciwskurczowych GABA-ergicznych, leków przeciwdrgawkowych i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu bólu i depresji. Często trudno jest zdecydować, czy nowe objawy, takie jak zmęczenie lub osłabienie mięśni, są spowodowane lekami, czy samą chorobą.

Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym mogą wymagać ogólnej opieki medycznej, ale mogą również wymagać specjalnego sprzętu, aby dostosować się do ich upośledzenia motorycznego (takiego jak specjalny stół do badań). Jednak pacjenci ze stwardnieniem rozsianym rzadko mają przeciwwskazania do zabiegów lub leków potrzebnych w przypadku innych schorzeń. Nie mają również przeciwwskazań do znieczulenia ogólnego lub regionalnego, ciąży, porodu lub szczepień. Dokładne badania nie wykazały żadnych negatywnych skutków szczepienia przeciwko grypie na częstość zaostrzeń lub szybkość postępu choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spastyczność

Spastyczność powstaje w wyniku uszkodzenia ośrodkowych neuronów ruchowych i zniesienia ich hamującego wpływu na aparat segmentarny rdzenia kręgowego, przez który zamykają się łuki odruchowe. Zazwyczaj jest spowodowana uszkodzeniem zstępujących dróg piramidowych. Uszkodzenie dróg piramidowych jest najczęstszą przyczyną zaburzeń ruchu w stwardnieniu rozsianym. Objawia się osłabieniem kończyn, wzmożonym napięciem mięśni, skurczami mięśni kończyn górnych, a zwłaszcza dolnych. Przy umiarkowanej spastyczności ruchy stawów są utrudnione. Najczęściej obserwuje się skurcze wyprostne, którym towarzyszy skurcz mięśnia czworogłowego uda i wyprost podudzia. Skurcze zgięciowe ze zgięciem w stawie kolanowym są zwykle bolesne i szczególnie trudne do leczenia. Przy poważnym upośledzeniu ruchu kończyn mogą rozwinąć się przykurcze stawów. Spastyczność może nasilać się wraz z gorączką, zakażeniem dróg moczowych, a w niektórych przypadkach leczeniem INFbeta.

Baklofen. Baklofen jest analogiem kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), który jest głównym neuroprzekaźnikiem hamującym w rdzeniu kręgowym i mózgu. Baklofen hamuje zarówno monosynaptyczne, jak i polisynaptyczne odruchy rdzeniowe i może również mieć pewien wpływ na struktury nadrdzeniowe. Jego dawka jest ograniczona głównie przez działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy, które może objawiać się sennością lub dezorientacją. Dawka leku jest również ograniczona przez inne działania niepożądane, takie jak zaparcia i zatrzymanie moczu. Po podaniu doustnym stężenie leku we krwi osiąga szczyt w ciągu 2-3 godzin, okres półeliminacji wynosi 2,5-4 godziny. 70-80% leku jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej. Leczenie rozpoczyna się od dawki 5-10 mg na noc, a następnie jest stopniowo zwiększane, przechodząc na 3-4-krotne podawanie. W niektórych przypadkach skuteczna dawka wynosi 100-120 mg lub więcej. W ciężkich przypadkach, gdy maksymalne dawki doustne nie dają wystarczającego efektu, możliwe jest dokanałowe (dolędźwiowe) podanie baklofenu za pomocą wszczepionej pompy, która pozwala kontrolować szybkość podawania leku.

Inni agoniści GABA. Diazepam lub klonazepam mogą być stosowane w celu wzmocnienia działania baklofenu, zwłaszcza w celu zmniejszenia nocnych skurczów mięśni, chociaż mają one bardziej wyraźny efekt depresyjny na ośrodkowy układ nerwowy niż baklofen. Klonazepam ma najdłuższy czas działania (do 12 godzin) i może być stosowany w dawce 0,5-1,0 mg 1-2 razy dziennie. Diazepam jest przepisywany w dawce 2 i 10 mg do 3 razy dziennie.

Tyzanidyna. Tyzanidyna jest agonistą receptora alfa2-adrenergicznego, który działa przede wszystkim na polisynaptyczne (ale nie monosynaptyczne) odruchy rdzeniowe. Po podaniu doustnym stężenie leku w surowicy osiąga szczyt po 1,5 godziny, a okres półtrwania wynosi 2,5 godziny. Po podaniu doustnym biodostępność wynosi 40% (ze względu na metabolizm pierwszego przejścia przez wątrobę). Chociaż działanie hipotensyjne tyzanidyny jest 10-15 razy niższe niż klonipiny, może wystąpić po przyjęciu 8 mg leku. Ze względu na możliwe działanie hepatotoksyczne zaleca się badanie poziomu aminotransferazy 1, 3, 6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu. Tyzanidynę należy stosować ostrożnie u osób w podeszłym wieku i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek ze względu na zmniejszony klirens leku. Leczenie rozpoczyna się od dawki 4 mg, a następnie zwiększa się dawkę do 24 mg/dobę.

Inne leki stosowane w leczeniu spastyczności. Dantrolen jest wskazany u pacjentów z ciężką spastycznością, gdy inne leki zawiodły. Możliwość poważnego uszkodzenia wątroby i innych skutków ubocznych ogranicza jego stosowanie w stwardnieniu rozsianym. Skurcze napadowe kończyn górnych i dolnych mogą być łagodzone przez leki przeciwdrgawkowe, w tym karbamazepinę, fenytoinę lub kwas walproinowy. Leki te mogą być również skuteczne w przypadku innych rodzajów objawów napadowych, w tym bólu (np. neuralgii nerwu trójdzielnego), mioklonii lub dysfonii. Miejscowe wstrzyknięcia domięśniowe toksyny botulinowej są również stosowane w leczeniu spastyczności w stwardnieniu rozsianym.

Dysfunkcja narządów miednicy

Dysfunkcja oddawania moczu jest jednym z najczęstszych objawów stwardnienia rozsianego. Czasami obserwuje się ciężką dysfunkcję oddawania moczu w przypadkach, gdy inne objawy choroby są łagodne. Nadreaktywny pęcherz charakteryzuje się zmniejszeniem wydolności czynnościowej z powodu niehamowanych skurczów wypieracza. W tym przypadku skuteczne są środki antycholinergiczne, które rozluźniają mięsień pęcherza, na przykład oksybutynina, tolteradyna lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak imipramina lub amitryptylina. Chlorowodorek oksybutyniny przepisuje się w dawce 5-10 mg 2-4 razy na dobę, tolteradyna - w dawce 1-2 mg 2 razy na dobę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne początkowo stosuje się w dawce 25-50 mg na noc, następnie stopniowo ją zwiększa się, aż do uzyskania pożądanego efektu.

Siarczan hioscyjaminy jest alkaloidem belladonny o działaniu cholinolitycznym. Jest przepisywany w dawce 0,125 mg co 4 godziny. Hioscyjamina jest również dostępna w postaci o powolnym uwalnianiu, która jest przepisywana w dawce 0,375 mg 2 razy dziennie.

Alternatywą lub uzupełnieniem leków antycholinergicznych może być wazopresyna, która również pomaga w częstym oddawaniu moczu. Stosuje się ją w postaci sprayu do nosa, który przepisuje się raz dziennie - wieczorem lub rano. Stosuje się również bromek propanteliny lub chlorowodorek dicyklominy.

Zaburzenia opróżniania pęcherza mogą być wynikiem słabych skurczów wypieracza lub skurczów wypieracza występujących na tle zamkniętego zwieracza zewnętrznego (dysynergia wypieracza-zwieracza zewnętrznego). W przypadku osłabienia wypieracza, przerywane cewnikowanie jest najskuteczniejsze w zapobieganiu gromadzeniu się dużej objętości moczu resztkowego, ale leki cholinergiczne, takie jak betanechol, mogą być również przydatne. Antagoniści receptora alfa2-adrenergicznego (np. terazosyna i fenoksybenzamina), które rozluźniają zwieracz, mogą być stosowane w leczeniu dyssynergii. Klonidyna, agonista alfa2-adrenergiczny, może być również stosowana.

Dysfunkcja jelit może objawiać się zaparciami, biegunką lub nietrzymaniem moczu. Leki antycholinergiczne stosowane w leczeniu spastyczności, zaburzeń oddawania moczu lub depresji mogą nasilać istniejącą tendencję do zaparć. W przypadku zaparć zaleca się dietę bogatą w błonnik i środki przeczyszczające.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zmęczenie

Fizjologiczne mechanizmy zwiększonego zmęczenia w stwardnieniu rozsianym nie zostały wystarczająco zbadane. W niektórych przypadkach zmęczenie jest prawdopodobnie związane z wysokim wydatkiem energii na przezwyciężanie spastyczności podczas codziennych czynności. Jednak zmęczenie w stwardnieniu rozsianym może być wyraźne i może być nawet głównym objawem u pacjentów z minimalnym upośledzeniem motorycznym, a nawet u tych bez żadnego upośledzenia motorycznego. Depresję należy wykluczyć u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym z utratą siły. Dwa leki są najczęściej stosowane w leczeniu patologicznego zmęczenia w stwardnieniu rozsianym: amantadyna, pośredni agonista receptora dopaminy, i pemolina, lek podobny do amfetaminy. Amantadyna, przepisywana w dawce 100 mg dwa razy dziennie, jest zwykle dobrze tolerowana, ale ma tylko umiarkowany wpływ na zmęczenie. Czasami powoduje livedo reticularis na skórze. Pemolina jest przepisywana w dawce 18,75-37,5 mg raz dziennie. Ze względu na możliwość wystąpienia tachyfilaksji w związku z działaniem przeciwastenicznym pemoliny, zaleca się robienie przerw w przyjmowaniu leku przez 1-2 dni w tygodniu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ból

Ból czasami występuje u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Zazwyczaj jest zlokalizowany w taki sam sposób jak zaburzenia czuciowe i jest opisywany przez pacjentów jako palący, przypominający parestezje lub odwrotnie, jako głęboki. W celu zmniejszenia bólu stosuje się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe, w tym leki o działaniu GABA-ergicznym - gabapentynę, diazepam lub klonazepam. W tych przypadkach przydatny może być również baklofen.