Konflikt między rodzajem matki a płodem: prawdopodobieństwo, kiedy występuje, co jest niebezpieczne, co robić

Częścią humoralnej odporności organizmu jest układ antygenów krwi. Tak więc, w osoczu błony erytrocytów glikoproteiny korpuskularnego antygenów, z których prawie pięćdziesiąt konflikt Rh w czasie ciąży, często w stanie indukować lub aglutynogen D wilgotności względnej (RH).

[1], [2]

Epidemiologia

Uważa się, że ujemny czynnik Rh ma nie więcej niż 15% populacji europejskiej, czyli około jednej na dziesiątej przyszłej matki - Rh-.

W krajach Basków w Hiszpanii częstość występowania krwi Rh typu negatywnego sięga 35%; Afrykanie - 4%; dla mieszkańców Bliskiego Wschodu - 2-4%; ludność Azji Południowo-Wschodniej i regionu Azji i Pacyfiku - mniej niż 1%.

Według oficjalnych danych, w Stanach Zjednoczonych Ph- jest zdefiniowane w 16-17% białych, 7-8% Afroamerykanów, 2-3% Indian amerykańskich. W tym przypadku, według ekspertów z Amerykańskiego Stowarzyszenia Ciąży, niezgodne z Rh ciąże prowadzące do izoimmunizacji (alloimmunizacji) i konfliktu Rh stanowią prawie 20% wszystkich ciąż w kraju. W 13 małżeństwach na sto dzieci urodziły się matki z Rh - od ojców z Rh +; jeden na tysiąc dzieci rodzi się z chorobą hemolityczną płodu.

W Europie około 13% noworodków jest zagrożonych niekompatybilnością Rh, a połowa z nich ma powikłania, ale w leczeniu zapobiegawczym ta liczba nie przekracza 1%.

Ryzyko konfliktu w grupie krwi ABO podczas ciąży szacuje się w różnych źródłach na różne sposoby: od 2% do 16%.

[3], [4], [5]

Przyczyny konflikt Rhesus

Warunki występowania rezus niezgodności między matką a płodem, nie ma powodu Rh konflikt w czasie ciąży, ze względu na fakt, że kobiety w ciąży krew Rh ujemny (Rh-), aw nim nienarodzone dziecko, podobnie jak jego ojciec, dodatni (Rh +).

Chociaż większość populacji ma Rh +, we krwi niektórych ludzi ten aglutynogen D (grupa różnicowania CD240D), który ma wysoki stopień immunogenności, jest po prostu nieobecny. Jest to cecha recesywna, która jest dziedziczona z d-allelem genu RHD, który koduje białko transbłonowe czerwonych krwinek RhD.

Obecność antygenu D we krwi nienarodzonego dziecka powoduje niekompatybilność płodu i konfliktu matka-Rh. Dziedziczenie czynnika Rh dziecka i prawdopodobieństwo konfliktu Rhesus przedstawiono bardziej graficznie w tabeli:

Czynnik Rh matki	Czynnik Rhesus ojca	Czynnik Rhesus dziecka	Prawdopodobieństwo konfliktu Rhesus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) lub Ph- (25%)	Nieobecny
Ph-	Ph +	W 50% ciąż Ph +, w 50% przypadków	50%
Ph +	Ph-	Ph + lub Ph-	Nieobecny
Ph-	Ph-	W 100% ciąż	Nieobecny

Czynnik Rh we krwi jest jednym z najważniejszych dla grupy krwi ABO i ma ogromne znaczenie nie tylko w położnictwie. Może wystąpić konflikt Rhus w transfuzji krwi: gdy pacjent z Rh- jest transfuzowany krwią dawcy z Rh +. To prowadzi do produkcji przeciwciał przeciwko antygenom komórek czerwonych i tworzy nadreaktywność humoralną (uczulania), który podczas późniejszego transfuzję plazmy krwi i aglutynacji erytrocytów prowokuje obarczona prądem transfuzji.

Ponadto niekompatybilność może powstać jako konflikt dotyczący grupy krwi ABO. Ten system pozwala na przeciwciałach erytrocytów endogenne alloagglyutininy G-globuliny antygeny A (a-aglutyniny) lub B (β-aglutyniny). Mogą być produkowane podczas każdej ciąży, w tym na początku. W przeciwieństwie do powstawania przeciwciał Rh w konflikcie Rh Rh, nie potrzebują one bodźca drugiej ciąży, to znaczy czynnika uczulenia organizmu.

Ta tabela dla grup krwi ABO daje wyobrażenie o dziedziczeniu grupy krwi przez dziecko i kombinacjach grup krwi matki i ojca, które powodują niezgodność między matką a płodem. Przypomnijmy, że zerowa grupa krwi (0) odpowiada tradycyjnej grupie I, A - II, B - III i AB - IV.

Grupa krwi matki	Grupa krwi ojca	Grupa krwi dziecka	Prawdopodobieństwo konfliktu
0	0	0	Nieobecny
A	0	A lub 0	Nieobecny
W	0	B lub 0	Nieobecny
AB	0	A lub B	Nieobecny
0	A	0 lub A	Nie więcej niż 50%
A	A	0 lub A	Nieobecny
W	A	0, A, B lub AB	Nie więcej niż 50%
AB	A	A, B lub AB	Nieobecny
0	W	0 lub B	Nie więcej niż 50%
A	W	0, A, B lub AB	Nie więcej niż 50%
W	W	0 lub B	Nieobecny
AB	W	0, B lub AB	Nieobecny
0	AB	A lub B	Wysoki
A	AB	A, B lub AB	Nie więcej niż 50%
W	AB	A, B lub AB	Nie więcej niż 50%
AB	AB	A, B lub AB	Nieobecny

Jednak, jak się okazało, nawet 30% pacjentów z ujemnym Rh nie wykazuje żadnych oznak niekompatybilności izoserologicznej, nawet gdy znaczna ilość Rh-dodatniej krwi wchodzi do ich krwioobiegu.

Ryzyko uczulenia Rh po pierwszej ciąży obniża jednoczesne ABO niezgodność krwi (około 5%), który, jak się uważa hematologów może być wynikiem szybkiego wykorzystania niekompatybilnych czerwonych ciałek krwi i w konsekwencji zmniejszenie ogólnego wpływu na zawartość D-antygen.

[6], [7], [8]

Czynniki ryzyka

Oprócz rzeczywistej ujemnym Rh czynnik krwi między matką a Rh-dodatnią krwi płodu, jak również jego zerowy Grupa krwi i krwi grupy A lub B, ojciec dziecka, położnicy odnoszą się do tych czynników ryzyka uczulenia i późniejszego rozwoju Rh-konfliktu, jak poprzednich poronień, ciąża ektopowa (ektopowa) lub zamrożona; wywołać konflikt po stronie Rhesus po aborcji, po oderwaniu się łożyska; Konflikt Rhesus po porodzie, a także po porodzie przez cesarskie cięcie; po inwazyjnych procedur diagnostycznych prenatalnych (amniopunkcja i płynu owodniowego ogrodzenia na badania i in.).

Znaczne ryzyko konfliktu Rh w obecności wywiadu z transfuzją krwi w ciąży z Rh +, jak również z powodu tępych urazów brzucha (silne stłuczenia).

Według obserwacji klinicznych, krwotok wewnątrzmaciczny krwi owodniowej obserwuje się w 15-50% ciąż, a ich częstość wzrasta wraz z rozwojem ciąży i w większości przypadków występuje podczas porodu.

Sytuację komplikuje znaczna ilość krwotoku śródpiersia i bardzo wysoki stopień immunoreaktywności u matki.

[9], [10], [11], [12], [13]

Patogeneza

Krew z Rh + z układu krążenia zarodka i płodu może dostać się do krwioobiegu matki z Rh-, którą lekarze nazywają transplakentalnym pasmem zarodkowych erytrocytów. Patogeneza konfliktu Rhesus polega na tym, że brak antygenu D we krwi matki powoduje reakcję na jego obecność we krwi nienarodzonego dziecka podobną do alergicznej - z uczuleniem i tworzeniem przeciwciał IgG RhD.

Główną immunoglobuliną w czynniku Rh jest IgG, która stanowi prawie 80% wszystkich izotypów przeciwciał w surowicy, które zapewniają wtórną odpowiedź immunologiczną. Większa gęstość i determinanty antygenowej antygenu D na powierzchni erytrocytów płodowych, tym bardziej wyraźny reakcji odpornościowej u matki - isoimmunization (isoserological niezgodności lub alloimmunization). Przeczytaj również artykuł -  uczulenie na Rhesus podczas ciąży

W czasie bieżącego i wszystkich następnych ciąż przeciwciała są w stanie przeniknąć do krwi płodu, a jeśli ich poziom jest dostatecznie wysoki, tworzą kompleksy antygen-przeciwciało, Rh-dodatnich płodowych krwinek czerwonych i hemolizy (zniszczenie) dziecko erytrocytów we krwi. Płodowa niedokrwistość hemolityczna płodu rozwija się z konfliktem Rh.

W tym samym czasie, konflikt Rhesus podczas pierwszej ciąży zwykle nie jest zagrożony, a różnica Rh-czynników rodziców nie powoduje problemów ze zdrowiem dziecka. Immunolodzy tłumaczą to faktem, że kiedy pierwsze dziecko rodzi się w ciele przyszłej matki, odpowiednie przeciwciała po prostu nie mają czasu na opracowanie (pamiętaj o fizjologicznej immunosupresji charakterystycznej dla okresu ciąży). Może to jednak nastąpić tylko wtedy, gdy nie ma szczególnych okoliczności w historii ciąży (które znajdują się w sekcji Czynniki ryzyka).

W większości przypadków występuje konflikt Rh podczas drugiej ciąży, konflikt Rh w trzeciej ciąży itd. Powiąż to z faktem, że z czasem występuje izoimmunizacja: we krwi kobiety z Rh- jest już wystarczająco dużo przeciwciał, które mogą atakować czerwone krwinki dziecka. I za każdym razem problemy mogą być poważniejsze. Ryzyko wzrasta wraz z mnogością, kiedy konflikt Rhesus rozwija się w ciąży bliźniąt - jeśli odziedziczył Rh + ojciec.

[14], [15], [16],

Objawy konflikt Rhesus

Natychmiast należy zauważyć, że objawy konfliktu Rh u kobiet w ciąży nie są dostępne, czyli isoimmunization przyszła mama nie objawiać, a jego niezgodność Rh z owocu sama nie wystawia. A przebieg ciąży w przypadku konfliktu rezus w aspekcie fizjologicznym praktycznie nie różni się od przebiegu ciąży u kobiet z Rh +. W ten sam sposób następuje zmiana hormonalnego tła charakterystycznego dla okresu ciąży, toksyny konfliktu Rh lub obrzęk tkanek miękkich nie stają się silniejsze itp.

Ale kierownictwo ciąży z Rh-konfliktu wymaga położnik-ginekolog, nie tylko profesjonalizm, ale również maksymalną uwagę na stan matki oczekującej i ścisłe wykonanie ciężarnej wszystkich recept medycznych, w szczególności terminowe dostarczanie wyników badań krwi. Ponieważ jedynym obiektywnych dowodów pojawiających się problemów - podwyższone przeciwciała z Rh-konfliktu, które zaczynają być produkowane w organizmie przyszłej matki na zawartość D-antygenu we krwi płodu (patrz poniżej -. Rozdział diagnostyka ciąży Rh-konfliktu).

Rh konflikt na początku ciąży (od 6-8 tygodni) jest możliwe, gdy we krwi płodu zaczyna się rozwijać po około trzech tygodni po implantacji zarodka w macicy i Rh antygen zidentyfikowane w błonach czerwonych krwinek na wczesnym etapie 40 dni po poczęciu.

Zazwyczaj początkowa odpowiedź na antygen RhD IgG jest powolna, czasami pojawia się po pięciu do sześciu miesięcy. W tym przypadku, konflikt Rhesus rozpoznawany jest w późnej ciąży. Ale w kolejnych ciążach działanie antygenów macierzystych na erytrocycynę płodu zaczyna się 4-8 tygodni wcześniej.

Ponadto właściwe ekspertów obawy rozwoju Rh konflikt na koniec w drugim trymestrze oznaczać będzie wielowodzie (zwiększona objętość płynu owodniowego), charakterystyczne Rh uczulenia i rozwoju płodu  hemolityczną płodu.

Zwykle urodzenia z konfliktem Rh (w przypadku braku przeciwwskazań z powodu innych patologii) są naturalne. Jednakże, gdy dziecko jest w poważnym stanie, planowane cięcie cesarskie jest przepisywane na konflikt Rh (w 37 tygodniu). Ale w obu przypadkach karmienie piersią z konfliktem Rh jest zabronione.

Pierwsze oznaki rozwoju konfliktu Rh u płodu można określić za pomocą badania ultrasonograficznego stanu narządów wewnętrznych, takich jak śledziona, wątroba, serce (zostaną one zwiększone). Może również występować grubsze łożysko, aw jamie brzusznej płodu na ultrasonografii uwidocznia się nagromadzenie płynu.

Komplikacje i konsekwencje

Niewątpliwie najbardziej negatywne i zagrażające życiu konsekwencje i komplikacje konfliktu Rhesus podczas ciąży przechodzą organizm dziecka.

Konsekwencje dla dziecka (jak podczas rozwoju płodowego, noworodkowego i infantylnego) przejawiają się w zaburzeniach hematologicznych za pośrednictwem IgG:

• choroba hemolityczna noworodka lub erytroblastoza płodu (P55 w ICD-10);
• Rh-izoimmunizacja płodu i noworodka (P55.0 według ICD-10);
• AB0-izoimmunizacja płodu i noworodka (P55.1 według ICD-10).

Niedokrwistość z rezus konfliktu, brak serca i wodogłowie - obrzęk tkanek podskórnych głowy płodu, tkanek miękkich ciała, opłucnej i wysięk osierdziowy lub wodobrzusze. W ciężkich przypadkach może prowadzić do hemolizy pozaszpikową hematopoezę i siateczkowo klirensu erytrocytów płodowych - z hepatosplenomegalię oraz zaburzenia czynności wątroby (zmniejszenie produkcji białek krwi).

Nieco podwyższone poziomy bilirubiny w surowicy wskazuje, że żółtaczki noworodków z konfliktem Rh, ale poziom bilirubiny (barwnik czerwonych krwinek, produkt hemoliza) stale monitorowane.

Znacznie wyższa bilirubiny u noworodków Rh konfliktu może powodować żółtaczki jąder podkorowych mózgu (P57.0 ICD-10), który przejawia się nie tylko zażółcenie twardówki i skóry, sztywność mięśni, drgawki, problemy z podawaniem i inne.

Nieskoniugowana hiperbilirubinemia podczas okresu noworodkowego może prowadzić do uszkodzenia mózgu i częściowej dysfunkcji. Wynika to z neurotoksycznego działania wysokich stężeń bilirubiny we krwi na szarą substancję mózgową. Obrażenia mogą być niewielkie lub śmiertelne, prowadzące do zgonu.

Konflikt wywołany przez RH podczas ciąży ma konsekwencje dla matki. Po pierwsze, rozwój przeciwciał RhD IgG trwa przez całe życie i ma negatywny wpływ na wszystkie późniejsze ciąże - jeśli przyszłe dziecko ma czynnik Rh dodatni. A to grozi cięższym przebiegiem erytroblastozy płodu płodu i noworodka.

Po drugie, z powodu obrzęku płodowego w pierwszych miesiącach ciąży, poronienia często występują z konfliktem Rh. Płodowa śmierć płodu - ciąża stojąca z powodu konfliktu rezus - jest zauważana przez położne w 8-10% przypadków.

Przy okazji, IVF można wykonać z konfliktem Rh, jednak gdy zajdzie ciąża, mogą pojawić się te same problemy, co w przypadku naturalnego poczęcia.

[17], [18]

Diagnostyka konflikt Rhesus

Analiza dla grupy krwi i czynnika Rh jest rozpatrywana raz - przy pierwszej wizycie w klinice przedporodowej dotyczącej ciąży. Jeśli kobiety Rh są ujemne, ojciec dziecka powinien również wykonać badanie krwi i dokładnie ustalić Rh.

Rozpoznanie konfliktu Rh podczas ciąży przeprowadza się na podstawie licznych badań laboratoryjnych krwi przyszłej matki.

Badanie krwi w kierunku konfliktu Rh jest testem antyglobulinowym Coombsa, dla którego bada się żylną krew ciężarnej kobiety; analiza ta pozwala wykryć przeciwciała surowicy matki na płodowym D-antygenie, a jej pozytywny wynik jest oznaką ich niezgodności z rezus. U noworodków z konfliktem Rh analiza ta wykonywana jest natychmiast po urodzeniu, aby ujawnić niedokrwistość hemolityczną.

W którym tygodniu są testy na konflikt Rh? Podczas pierwszej wizyty położnika-ginekologa, kobiety w ciąży z Rh- są umieszczane na specjalnym koncie i otrzymują skierowanie do analizy krwi pod kątem przeciwciał w konflikcie Rhesus. Ma być przekazany na okres 7-8 tygodni.

Regularnie określając miano konfliktu Rh, lekarz monitoruje rozwój uczulenia Rh i jego intensywności. Jeśli początkowy wynik jest ujemny (analiza nie wykazała obecności przeciwciał IgG-anty-D), powtórzenie powinno zostać wykonane w 20. Tygodniu ciąży. W ciągu następnych 10 tygodni miana określa się co cztery tygodnie; od 30 do 36 tygodnia - raz na dwa tygodnie; w ostatnim miesiącu - tygodniowo.

Poniżej znajduje się tabela miana przeciwciał RhD IgG w konflikcie Rh (ze standardową interpretacją wskaźników):

1: 4	Wyjaśnia się uczulenie na czynnik Rh kobiety ciężarnej.
Powyżej 1: 8	Zwiększenie poziomu uczulenia na Rh, które nie wymaga inwazyjnej interwencji diagnostycznej
1:16	Zwiększone ryzyko życia płodowego; konieczne jest badanie płynu owodniowego (amniopunkcja)
1:32	Rozwój hemolizy domacicznej i wodogłowia płodu, wysokie ryzyko jego śmierci; Wymagana jest amniopunkcja i analiza krwi pępowinowej dla bilirubiny.
1:64 i wyżej	Wymaga dopplerometrii przepływu krwi w środkowej tętnicy wewnątrzczaszkowej płodu; może zaistnieć potrzeba przerwania ciąży lub wczesnego porodu

Analizę krwi pępowinowej wykonuje się w celu określenia grupy krwi i rezusu płodu; hematokryt; poziom hemoglobiny, bilirubiny i ferrytyny we krwi, a także ilość albuminy, retikulocytów, płytek krwi i neutrofili. Może zajść konieczność analizy płynu owodniowego na zawartość bilirubiny w nim zawartej.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje dopplerografię, dopplerometrię prędkości przepływu krwi (w sercu, tętnicach pępowinowych i wewnątrzczaszkowych płodu); KTG (kardiotokografia) jest wykonywana w celu oceny pracy serca płodu.

Na tydzień 18 th rozpoczęcia zrobić USG z konfliktem Rh - co najmniej pięć lub sześć razy, a jeśli to konieczne, i więcej, aby monitorować stan płodu, nie przegap jego pogarsza się (zwiększenie obrzęku) i aby uniknąć takich środków jak przedwczesnego zakończenia ciąży - aborcja w przypadku konfliktu Rh.

Więcej informacji w materiale -  Konflikt Rhesus w czasie ciąży - Diagnoza

[19], [20], [21]

Leczenie konflikt Rhesus

Co oznacza leczenie konfliktu Rh w czasie ciąży? Są to środki mające na celu zapobieganie konsekwencjom niekompatybilności Rh u matki i rozwój choroby hemolitycznej u płodu.

Uczulenie u matki i wytwarzanie przeciwciał z powodu Rh Rh można powstrzymać przez wprowadzenie ludzkiej Rh immunoglobuliny Rho (D). Jest to specjalnie stworzona immunoglobulina do zapobiegania konfliktowi Rh, składająca się z przeciwciał IgG-ludzkich plazmy krwi i zdolnych do przenikania przez łożysko. Mechanizm działania polega na blokowaniu ludzkiego układu odpornościowego przed rozpoznaniem tego antygenu Rhesus.

Nazwy handlowe tego leku to RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonative, Gamulin Rh, HypRho-D, itd. Wprowadzone w / m - 300 μg; czas trwania pojedynczej dawki wynosi 2-4 tygodnie. Lek jest zwykle przepisywany od 26-28 tygodni w regularnych odstępach czasu przez drugą połowę ciąży, a także w ciągu pierwszych trzech dni po porodzie. Możliwe działania niepożądane obejmują ból w miejscu wstrzyknięcia, reakcje alergiczne, gorączkę, ból głowy, spadek poziomu erytrocytów we krwi.

Zapobieganie ciąży Rh-konfliktu w szpitalu prowadzone w przypadkach, gdy badania wykazały wzrost miana przeciwciał i chcą, aby usunąć je z krwi matki, to trzymać plazmaferezy z konfliktem rezus.

Ponadto w klinice przeprowadza się stacjonarne transfuzję krwi płodu, która jest zastępczą hematransfuzją przez żyłę pępowinową i jest uważana w praktyce położniczej za metodę z wyboru w ciągu ostatnich trzech dekad. Okres trwa od 22. Do 34. Tygodnia ciąży.

Leczenie choroby hemolitycznej u noworodka rozpoczyna się natychmiast po porodzie. Przeczytaj więcej na ten temat -  Hemolityczna choroba noworodków

Zapobieganie

Do chwili obecnej, zapobieganie konfliktowi wywołanemu rezusowi w czasie ciąży, jest stosowaniem tego samego RhO (D) immunoglobuliny.

Niektórzy mogą sądzić, że jest to szczepienie lub szczepienie przeciwko konfliktowi Rh podczas ciąży. Ale tak nie jest. Ta immunoglobulina jest przepisywana w celu zapobiegania odpowiedzi immunologicznej na krew dodatnią Rh u osób z ujemnym typem krwi Rh. Lek można również stosować w leczeniu immunologicznej plamicy małopłytkowej.

Immunoglobulinę podaje się kobietom z Rh- bezpośrednio po aborcji, poronieniu, ciąży ektopowej i wszelkich innych manipulacjach, w jakiś sposób związanych z poczęciem i zagrożeniem izoimmunizacji. Jego działanie jest ograniczone do 4-6 tygodni.

[22], [23], [24], [25]

Prognoza

Mimo tych wszystkich osiągnięć współczesnej medycyny, 100% pozytywnej prognozy na narodziny zdrowych dzieci w wieku, w którym kobieta ma krew Rh ujemną, a mężczyzna - tak, to niemożliwe. Po konfliktu Rh jest wynikiem reakcji układu odpornościowego krwi i krwinek czerwonych nie tylko do transportu tlenu do tkanek, które są wyprowadzane z dwutlenkiem węgla, zapewniają, trifosforan adenozyny (ATP), wszystkie procesy biochemiczne w organizmie, ale wykazują również aktywność immunomodulacyjną.

[26], [27], [28]