Erytroblastoza płodu

Erytroblastoza płodowa to niedokrwistość hemolityczna u płodu lub noworodka spowodowana przez przezłożyskowe przeniesienie przeciwciał matczynych do czerwonych krwinek płodu. Zaburzenie to zwykle wynika z niezgodności grup krwi matki i płodu, często antygenu Rh0(D). [ 1 ] Diagnozę rozpoczyna się od prenatalnego badania przesiewowego antygenów i przeciwciał matczynych, a może również wymagać badania ojcowskiego, seryjnych miana przeciwciał matczynych i badania płodu. Leczenie powinno obejmować transfuzję wewnątrzmaciczną u płodu lub transfuzję wymienną u noworodka. Wstrzyknięcie immunoglobuliny wewnątrzmacicznej było stosowane w celu zapobiegania Rh0(D) u kobiet z grupy ryzyka. [ 2 ]

Przyczyny erytroblastoza płodu

Tradycyjnie, erytroblastoza płodowa jest wynikiem niezgodności Rh0(D), która może rozwinąć się, gdy kobieta z krwią Rh-ujemną zostanie zapłodniona przez mężczyznę z krwią Rh-dodatnią, a powstały płód będzie miał krew Rh-dodatnią. Inne niezgodności matczyno-płodowe, które mogą powodować erytroblastozę płodową, obejmują Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Luteran, Diego, Xg, P, Ee i Cc oraz inne układy antygenowe. Niezgodność grup krwi ABO nie powoduje erytroblastozy płodowej.

Czerwone krwinki płodu przenikają przez łożysko do krążenia matki w trakcie ciąży. Migracja jest największa podczas porodu lub zakończenia ciąży; krwotok płodowo-matczyny może wystąpić w przypadku urazu brzucha matki. U kobiet, które mają krew Rh-ujemną i noszą płód z krwią Rh-dodatnią, czerwone krwinki płodu stymulują produkcję przeciwciał przeciwko antygenom Rh matki (izoimmunizacja); mechanizm jest taki sam, gdy zaangażowane są inne układy antygenowe.

W kolejnych ciążach przeciwciała matczyne przenikają przez łożysko i niszczą czerwone krwinki płodu, powodując anemię, hipoalbuminemię, a potencjalnie także hiperskurczową niewydolność serca lub śmierć wewnątrzmaciczną.

Niedokrwistość stymuluje szpik kostny płodu do produkcji i uwalniania niedojrzałych czerwonych krwinek (erytroblastów) do krążenia obwodowego płodu (erytroblastosis fetalis). Hemoliza powoduje podwyższony poziom bilirubiny u noworodka, co powoduje noworodkową encefalopatię bilirubinową. Izoimmunizacja u kobiet w ciąży jest zwykle bezobjawowa.

Diagnostyka erytroblastoza płodu

Podczas pierwszej wizyty prenatalnej u wszystkich kobiet pobiera się próbkę krwi w celu określenia statusu Rh. Jeśli kobieta ma Rh ujemny, określa się grupę krwi ojca i zygotyczność (jeśli ojcostwo jest ustalone). Jeśli krew ma Rh dodatni, miano przeciwciał Rh matki mierzy się w 26–28 tygodniu. Jeśli miana są dodatnie tylko przy rozcieńczeniach mniejszych niż 1:32 (lub poniżej wartości granicznych lokalnego banku krwi), miana mierzy się częściej. Jeśli miana wynoszą około 1:32 (lub powyżej wartości granicznych lokalnego laboratorium), średni przepływ krwi przez tętnicę mózgową płodu mierzy się w odstępach 12-tygodniowych w zależności od miana i historii pacjentki; celem jest wykrycie niewydolności serca. Jeśli przepływ krwi płodu jest podwyższony w stosunku do wieku ciążowego, należy co 2 tygodnie mierzyć przezskórne pobieranie krwi pępowinowej (jeśli podejrzewa się niedokrwistość) lub spektrofotometryczne poziomy bilirubiny w płynie owodniowym uzyskane za pomocą amniopunkcji. Jeśli ojcostwo jest znane i ojciec prawdopodobnie jest heterozygotą RhO(D), tożsamość Rh płodu określa się na podstawie komórek w płynie owodniowym. Jeśli krew płodu jest Rh ujemna lub jeśli średni przepływ krwi w tętnicy mózgowej lub poziom bilirubiny w płynie owodniowym pozostaje prawidłowy, ciąża może być kontynuowana do terminu porodu bez leczenia. Jeśli krew płodu jest Rh dodatnia lub tożsamość Rh jest nieznana i jeśli średni przepływ krwi w tętnicy mózgowej lub poziom bilirubiny w płynie owodniowym jest podwyższony, płód może zostać przetoczony przez specjalistę w placówce wyposażonej w sprzęt do leczenia ciąż z czynnikami ryzyka, zakładając niedokrwistość płodu. Transfuzje są konieczne co 12 tygodni, aż do osiągnięcia dojrzałości płuc płodu (zwykle 32-34 tydzień) i możliwości porodu. Kortykosteroidy są konieczne przed pierwszą transfuzją, jeśli ciąża trwa 24 tygodnie lub dłużej.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie erytroblastoza płodu

Poród powinien być możliwie jak najbardziej atraumatyczny. Należy unikać ręcznego usuwania łożyska, ponieważ może to spowodować przedostanie się komórek płodowych do krążenia matki. Noworodki z erytroblastozą są natychmiast badane przez pediatrę w celu ustalenia konieczności transfuzji wymiennej.

Zapobieganie

Uczuleniu u matki i wytwarzaniu przeciwciał z powodu niezgodności Rh można zapobiec podając immunoglobulinę RhO(D). Preparat ten zawiera wysokie miana przeciwciał anty-Rh, które neutralizują Rh-dodatnie erytrocyty płodu. Ponieważ intensywność wymiany płodowo-matczynej i prawdopodobieństwo uczulenia wzrastają pod koniec ciąży, preparat wykonuje się w ciągu 72 godzin przed zakończeniem ciąży, niezależnie od jej zakończenia (poród, aborcja, leczenie ciąży pozamacicznej ). Standardowa dawka preparatu wynosi 300 mcg.

Test rozety immunologicznej może być użyty do wykluczenia znaczącego krwotoku płodowo-matczynego, a jeśli jest pozytywny, test Kleihauera-Betkego (elucja kwasem) mierzy ilość krwi płodowej w krążeniu matki. Jeśli krwotok płodowo-matczyny jest masywny (>30 ml całkowitej krwi), konieczne są dodatkowe zastrzyki (do pięciu dawek 300 mcg w ciągu 24 godzin). Leczenie w późnej ciąży jest czasami nieskuteczne, ponieważ uczulenie mogło rozpocząć się wcześniej w ciąży. Dlatego około 28. tygodnia wszystkie kobiety w ciąży z krwią Rh-ujemną i bez historii uczulenia otrzymują również dawkę immunoglobuliny. Ponieważ nie ma ryzyka w stosowaniu immunoglobuliny RhO(D) u uczulonych kobiet, zastrzyk można podać podczas pobierania krwi do pomiaru miana w 28. tygodniu. Niektórzy eksperci zalecają drugą dawkę, jeśli poród nie nastąpił do 40. tygodnia. Immunoglobulinę Rh0(D) należy również podawać po każdym epizodzie krwawienia z pochwy oraz po amniopunkcji lub biopsji kosmówki. Przeciwciała anty-IL utrzymują się przez ponad 3 miesiące po podaniu pojedynczej dawki.