Co powoduje odmiedniczkowe zapalenie nerek?

Przyczyny i patogeneza odmiedniczkowego zapalenia nerek

Najczęstszymi przyczynami odmiedniczkowego zapalenia nerek są przedstawiciele rodziny Entembacteriaceae (pałeczki Gram-ujemne), z których Escherichia coli stanowi około 80% (w ostrych, niepowikłanych przypadkach), rzadziej czynnikiem sprawczym są Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. W powikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek częstość izolacji Escherichia coli gwałtownie spada, zwiększa się znaczenie Proteus spp., Pseudomonas spp., innych bakterii Gram-ujemnych, a także ziarniaków Gram-dodatnich: Staphylococcus saprofitics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; grzyby. Około 20% pacjentów (zwłaszcza tych w szpitalu i z cewnikiem moczowym) ma powiązania mikrobiologiczne dwóch lub trzech rodzajów bakterii, często kombinacji Escherichia coli i Enterococcus faecalis. Następujące czynniki są ważne dla rozwoju procesu zapalnego:

• rodzaj patogenu;
• zjadliwość;
• obecność fimbrii;
• zdolność klejenia;
• zdolność do wytwarzania czynników uszkadzających nabłonek dróg moczowych.

Zdolność mikroorganizmów do przylegania wynika z obecności wyspecjalizowanych organelli - fimbrii (pili), umożliwiających bakteriom przyczepianie się do komórek dróg moczowych i poruszanie się wbrew przepływowi moczu. Antygeny otoczkowe (K-Ag) pomagają tłumić opsonizację, fagocytozę i zależną od dopełniacza aktywność bakteriobójczą krwi. Antygeny endoplazmatyczne (O-Ag) powodują efekt endotoksyczny, pomagając zmniejszyć aktywność perystaltyczną mięśni gładkich dróg moczowych aż do ich całkowitej blokady. Szczepy uropatogenne obejmują szczepy Escherichia coli z antygenami 02, 06, 075, 04, 01. Serogrupy 02 i 06 są uważane za najczęstsze czynniki wywołujące przewlekłe nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Utrzymywanie się infekcji jest ułatwione przez istnienie nieotoczkowych form patogenów (formy L i protoplasty), które nie są wykrywane podczas rutynowej hodowli moczu, ale zachowują właściwości patogenne i lekooporność. W sprzyjających warunkach mogą przekształcać się w formy aktywne. Czynnikami wspomagającymi żywotną aktywność bakterii są wysoka osmolarność i stężenie mocznika i soli amonowych w rdzeniu nerkowym, niska odporność miąższu nerkowego na zakażenie.

Główne drogi przenikania zakażenia do nerek obejmują urogenitalne (wstępujące) i krwiopochodne (w przypadku ostrego i przewlekłego zakażenia w organizmie: zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie kości i szpiku, zakażenie poporodowe itp.). Limfogenne zakażenie nerek jest możliwe na tle ostrych i przewlekłych zakażeń jelitowych.

Zaburzona urodynamika spowodowana zmianami organicznymi lub czynnościowymi, które utrudniają odpływ moczu, stwarzają sprzyjające warunki do wprowadzania i rozmnażania się mikroorganizmów, zwiększając prawdopodobieństwo procesu zapalnego. Zwiększone ciśnienie wewnątrz miednicy i wewnątrz kielicha prowadzi do ucisku i pęknięcia cienkościennych żył strefy sklepienia kielichów z bezpośrednim zakażeniem z miedniczki do łożyska żylnego nerki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Czynniki ryzyka odmiedniczkowego zapalenia nerek

Wśród czynników ryzyka, które mają największe znaczenie dla rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek, należy wymienić:

• refluks na różnych poziomach (pęcherzowo-moczowodowy, moczowodowo-miedniczkowy);
• dysfunkcja pęcherza moczowego (pęcherz neurogenny)
• kamica nerkowa;
• nowotwory dróg moczowych;
• gruczolak prostaty;
• opadanie nerek, dystopia i nadmierna ruchomość nerek;
• wady rozwojowe nerek i dróg moczowych (zdwojenie itp.);
• ciąża;
• cukrzyca;
• wielotorbielowatość nerek.

Nie bez znaczenia są następujące czynniki ryzyka odmiedniczkowego zapalenia nerek:

• zaburzenia metaboliczne (szczawian wapnia, moczan, kryształki fosforanów);
• badania instrumentalne układu moczowego;
• stosowanie leków (sulfonamidów, cytostatyków itp.);
• narażenie na promieniowanie, czynniki toksyczne, chemiczne, fizyczne (chłodzenie, uraz).

U młodych kobiet szczególnie dużą wagę przywiązuje się do chorób zapalnych narządów płciowych, zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowego.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek spowodowane refluksem moczowym prowadzi do szybkiego i rozległego zastąpienia tkanki nerkowej tkanką łączną, co przyczynia się do utraty funkcji nerek.

Patomorfologia odmiedniczkowego zapalenia nerek

Uszkodzenie nerek w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek charakteryzuje się ogniskowymi objawami zapalenia tkanki śródmiąższowej z destrukcją kanalików:

• obrzęk śródmiąższowy podścieliska;
• naciek neutrofilowy rdzenia nerkowego;
• naciek limfohistiocytarny okołonaczyniowy.

Najbardziej charakterystycznymi objawami przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek są:

• rozrost tkanki łącznej (blizny);
• nacieki limfoidalne i histiocytarne w śródmiąższu;
• obszary rozszerzenia kanalikowego, z których niektóre są wypełnione masami koloidalnymi („tarczycowata” przemiana kanalików).

W późnych stadiach dochodzi do uszkodzenia kłębuszków nerkowych i naczyń krwionośnych. Charakterystyczne jest masywne spustoszenie kanalików i ich zastąpienie niespecyficzną tkanką łączną. Powierzchnia nerki jest nierówna, występują liczne bliznowate retrakcje. Kora jest ścieńczona i nierówna. Po ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek nerka nie kurczy się, ponieważ rozwój zmian bliznowatych nie jest rozproszony, lecz ogniskowy.

Najważniejszym objawem pozwalającym na odróżnienie odmiedniczkowego zapalenia nerek od innych zmian cewkowo-śródmiąższowych nerek jest obligatoryjne zaangażowanie w proces zapalny miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych.

Klasyfikacja odmiedniczkowego zapalenia nerek

Rozróżnia się ostre i przewlekłe, obturacyjne i nieobturacyjne odmiedniczkowe zapalenie nerek. W zależności od częstości występowania wyróżnia się jednostronne i obustronne odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może występować w postaci surowiczego (zwykle) i ropnego (zapalenie nerek apostematyczne, czyrak nerkowy, ropień nerki, martwicze zapalenie brodawki nerkowej) procesu zapalnego.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek to powolny, okresowo zaostrzający się stan zapalny o podłożu bakteryjnym, prowadzący do nieodwracalnych zmian w miedniczce nerkowej i układzie kielichów nerkowych, a następnie do stwardnienia miąższu i obkurczenia nerki.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek bez obturacji, w przeciwieństwie do odmiedniczkowego zapalenia nerek bez obturacji, występuje bez wcześniejszych zmian strukturalnych i czynnościowych w nerkach i drogach moczowych.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek z obturacją zawsze jest spowodowane czynnikami niedrożności (zablokowania) górnych dróg moczowych (kamienie, skrzepy krwi, szczątki zapalne, zwężenie organiczne moczowodu, refluks itp.), którym towarzyszy zaburzenie odpływu moczu.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje w dzieciństwie, w czasie ciąży i we wczesnym okresie poporodowym (odmiedniczkowe zapalenie nerek ciążowe).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]