Rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek

Rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek ustala się na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych i instrumentalnych:

• określenie charakterystycznych objawów miejscowych (ból i napięcie mięśni w odcinku lędźwiowym, objaw opukiwania dodatniego);
• badania osadu moczu metodami ilościowymi;
• badanie bakteriologiczne moczu;
• badania czynnościowe nerek (zmniejszona gęstość moczu, możliwa azotemia);
• badanie ultrasonograficzne nerek;
• urografia wydalnicza;
• scyntygrafia dynamiczna;
• TK i MRI.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Badanie i badanie fizykalne w kierunku odmiedniczkowego zapalenia nerek

Podczas badania zwykle zauważalne są objawy odwodnienia i suchy, obłożony język. Możliwe jest wzdęcie brzucha, wymuszone zgięcie i przywodzenie nogi do ciała po stronie dotkniętej chorobą. Zauważalne jest napięcie mięśni w okolicy lędźwiowej, ból podczas jednoczesnego obustronnego palpowania okolicy nerek i ostry ból w kącie żebrowo-kręgowym odpowiedniej strony. Określa się szybkie tętno; możliwe jest niedociśnienie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka laboratoryjna odmiedniczkowego zapalenia nerek

Do charakterystycznych objawów laboratoryjnych odmiedniczkowego zapalenia nerek należą:

• bakteriuria;
• leukocyturia (może nie występować w przypadku niedrożności moczowodu po stronie chorej);
• mikrohematuria;
• białkomocz (zwykle nie przekraczający 1-2 g/dobę);
• cylindruria.

Makrocytomia jest możliwa przy kolce nerkowej spowodowanej kamicą moczową, a także przy martwicy brodawek nerkowych. Względna gęstość moczu może się zmniejszyć nie tylko w przewlekłym przebiegu choroby, ale także przejściowo w ostrej fazie choroby. Występuje leukocytoza z przesunięciem wzoru leukocytarnego w lewo (szczególnie istotne przesunięcie wzoru leukocytarnego obserwuje się w zakażeniu ropnym), umiarkowany spadek poziomu hemoglobiny i wzrost OB. W ostrej fazie choroby, przy udziale drugiej nerki w procesie, można zaobserwować zwiększoną zawartość mocznika i kreatyniny w surowicy krwi.

Z reguły rozpoznanie ostrych postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek nie sprawia większych trudności – znacznie trudniej jest natomiast rozpoznać postacie przewlekłe, zwłaszcza o przebiegu utajonym.

Diagnostyka instrumentalna odmiedniczkowego zapalenia nerek

W ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek badanie ultrasonograficzne pozwala na określenie:

• względny wzrost wielkości nerek;
• ograniczona ruchomość nerek podczas oddychania spowodowana obrzękiem tkanki przynerkowej;
• pogrubienie miąższu nerkowego wskutek obrzęku śródmiąższowego, występowanie zmian ogniskowych w miąższu (obszarów hipoechogenicznych) w odmiedniczkowym zapaleniu nerek o charakterze ropnym (szczególnie w czyraku nerkowym);
• poszerzenie miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych na skutek utrudnienia odpływu moczu.

Ponadto badanie ultrasonograficzne pozwala wykryć kamienie i anomalie rozwoju nerek. Późniejsze objawy (w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek) obejmują:

• deformacja konturu nerki;
• zmniejszenie wymiarów liniowych i grubości miąższu (zmiana wskaźnika nerkowo-korowego);
• pogrubienie konturu miseczek.

Stosując metody badań rentgenowskich można zidentyfikować:

• poszerzenie i deformacja miedniczki nerkowej;
• skurcz lub rozszerzenie szyjek miseczek, zmiany w ich budowie;
• pielektaza;
• asymetria i nierówność konturów jednej lub obu nerek.

Metody radionuklidowe pozwalają na identyfikację czynnego miąższu i określenie obszarów bliznowacenia.

Tomografia komputerowa nie posiada większych zalet w porównaniu z ultrasonografią i jest stosowana głównie w celu:

• różnicowanie odmiedniczkowego zapalenia nerek od procesów nowotworowych;
• wyjaśnienie cech miąższu nerkowego (w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek pozwala na szczegółowe określenie zmian destrukcyjnych w miąższu nerkowym), miedniczce nerkowej, szypułach naczyniowych, węzłach chłonnych i tkance przynerkowej.

Zaletą MRI jest możliwość jego stosowania w przypadkach nietolerancji środków kontrastowych zawierających jod, a także w przewlekłej niewydolności nerek, gdy podawanie środków kontrastowych jest przeciwwskazane.

Biopsja nerki nie ma większego znaczenia dla rozpoznania ze względu na ogniskowy charakter zmiany.

Rozpoznanie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek powinno opierać się na danych z wywiadu wskazujących na wcześniejsze epizody ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (w tym ciążowego u kobiet), zapalenia pęcherza moczowego i innych zakażeń układu moczowego.

Diagnostyka różnicowa odmiedniczkowego zapalenia nerek

W ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek należy wykluczyć zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, zapalenie wyrostka robaczkowego, u kobiet - zapalenie przydatków (i inne patologie ginekologiczne), u mężczyzn - choroby prostaty. U dzieci, pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku należy pamiętać o konieczności diagnostyki różnicowej ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek z ostrymi zakażeniami (grypa, zapalenie płuc, niektóre zakażenia jelitowe). Duże trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej apostematycznego zapalenia nerek. W tych przypadkach tomografia komputerowa jest najbardziej wiarygodna diagnostycznie.

Kryteria diagnostyczne ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek:

• ból w okolicy lędźwiowej, gorączka, dreszcze, nadmierne pocenie się, bolesne oddawanie moczu;
• pozytywny objaw Pasternatskiego;
• pozytywne wyniki szybkiego testu na bakteriurię i leukocyturię.

U kobiet należy wykluczyć patologię ginekologiczną, u mężczyzn choroby prostaty.

Przewlekłe utajone odmiedniczkowe zapalenie nerek ma podobny obraz kliniczny do przewlekłego utajonego kłębuszkowego zapalenia nerek, przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek, nadciśnienia i gruźlicy nerek, dlatego też diagnostyka różnicowa odmiedniczkowego zapalenia nerek opiera się na określeniu asymetrycznego charakteru uszkodzenia nerek (scyntygrafia, urografia wydalnicza, USG), charakterystycznych zmian osadu moczu i danych z wywiadu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]