Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek

Objawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (lub zaostrzenia przewlekłego) często charakteryzują się nagłym początkiem choroby i rozwojem triady objawów:

• wzrost temperatury ciała (do 38-40 °C, czasami wyżej) z dreszczami i obfitym poceniem;
• ból o różnym nasileniu w okolicy lędźwiowej (jednostronny lub obustronny), nasilający się przy palpacji, chodzeniu, opukiwaniu okolicy projekcji nerki (możliwy jest ból w bocznych częściach brzucha);
• ropomocz (leukocyturia).

W niektórych przypadkach, częściej u kobiet, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek zaczyna się od ostrego zapalenia pęcherza moczowego (częste i bolesne oddawanie moczu, ból pęcherza, krwiomocz terminalny). Inne objawy ostrego zapalenia nerek: ogólne zmęczenie, osłabienie, bóle mięśni i głowy, utrata apetytu, nudności, wymioty. Postacie ropne (apostematyczne zapalenie nerek, czyrak, ropień nerki, martwicze zapalenie brodawek nerkowych) występują częściej w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, które występuje na tle niedrożności dróg moczowych, cukrzycy, terapii immunosupresyjnej itp. (5-20%). W odmiedniczkowym zapaleniu nerek obturacyjnym ból w okolicy lędźwiowej jest intensywny i pękający, często występują wyraźne objawy ogólnego zatrucia, wzrost poziomu odpadów azotowych we krwi, możliwa jest żółtaczka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek może być następstwem ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (w 40-50% przypadków z obturacyjnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, w 10-20% - z ciążowym). Może rozwijać się stopniowo, stopniowo, często zaczynając od dzieciństwa (częściej u dziewczynek). Pacjent może nie odczuwać żadnych dolegliwości lub mieć ogólne skargi na osłabienie, zwiększone zmęczenie, czasami stany podgorączkowe, dreszcze (długo po przeziębieniach), ból w okolicy lędźwiowej, ból w prawej stronie przy prawostronnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, zaburzenia oddawania moczu (wielomocz lub nykturia), pojawienie się pastowatości powiek rano, podwyższone ciśnienie krwi (nadciśnienie jest początkowo przejściowe, następnie staje się stabilne i wysokie).

Często jedynymi objawami przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek są:

• zespół izolowanego oddawania moczu (niewielka bakteriuria, leukocyturia);
• zmniejszona gęstość względna moczu;
• niedokrwistość trudna do leczenia (w przypadku braku objawów niewydolności nerek, spowodowana długotrwałym zatruciem).

Czasami utajone przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek ujawnia się najpierw klinicznie objawami przewlekłej niewydolności nerek. Pojawia się bladość, suchość skóry, nudności, wymioty, krwawienia z nosa. Pacjenci tracą na wadze, wzrasta niedokrwistość; z moczu znikają elementy patologiczne. Szybkość postępu przewlekłej niewydolności nerek jest określana przez:

• aktywność procesu zakaźnego;
• zjadliwość patogenu;
• ciężkości nadciśnienia i innych czynników.

W przypadku braku nieprawidłowości strukturalnych i zaburzeń metabolicznych rzadko obserwuje się postęp choroby do stadium terminalnego przewlekłej niewydolności nerek (2-3%) [Massry S., 1983]. Nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek znacznie szybciej prowadzi do zmniejszenia funkcji nerek: 10 lat po diagnozie prawidłową funkcję nerek obserwuje się tylko u 20% pacjentów.

W przewlekłości choroby istotną rolę odgrywają zaburzenia odpływu moczu (odpływ pęcherzowo-moczowodowy, kamica nerkowa itp.).

U pacjentów w podeszłym wieku objawy przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek mogą być różne - od mało objawowego lub bezobjawowego utajonego zakażenia dróg moczowych, izolowanego zespołu zatrucia, ciężkiej anemii do ciężkiego wstrząsu bakteryjnego z nagłą omdleniem, objawów rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), posocznicy, ostrych zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek pochodzenia urogenicznego często zaczyna się natychmiast od rozwoju ropnego stanu zapalnego.

Częstość występowania form ropnych, według badań morfologicznych, zbliża się do 25% u mężczyzn i 15% u kobiet. Objawom zatrucia mogą towarzyszyć zmiany formuły leukocytarnej i wzrost OB. Trudności w diagnostyce różnicowej często pojawiają się przy ocenie aktywności procesu u osób starszych ze względu na to, że odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się lub nasila na tle wielonarządowej patologii starczej, objawów układowych chorób naczyniowych, procesów nowotworowych lub zaburzeń metabolicznych. U osłabionych pacjentów wyniszczonych nawet ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek powikłane zapaleniem przynerczyc może być praktycznie bezobjawowe lub objawiać się zespołem zatrucia i niedokrwistością.

Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży (w tym zaostrzenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek) występuje w około 10% przypadków. Najczęściej (około 80%) zaostrzenia rozwijają się w drugim trymestrze (w 22-28 tygodniu) ciąży, rzadziej w trzecim trymestrze. Wśród czynników ryzyka rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży najważniejsze są:

• bakteriuria bezobjawowa, nieleczona przed ciążą (30-40% kobiet);
• wady rozwojowe nerek i dróg moczowych (6-18%);
• kamienie w nerkach i moczowodach (około 6%);
• refluks na różnych poziomach dróg moczowych;
• przewlekła choroba nerek itp.

Rozwojowi odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowego sprzyjają zaburzenia urodynamiczne wywołane ciążą:

• hiperprogestinemia i towarzyszące jej niedociśnienie, poszerzenie miedniczek nerkowych i moczowodów już we wczesnym okresie ciąży;
• nacisk macicy na drogi moczowe, zwiększający się w miarę postępu ciąży;
• graniczne i patologiczne warianty ciąży (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga, wąska miednica).

W okresie poporodowym ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek pozostaje wysokie przez kolejne 2-3 tygodnie (zwykle 4., 6., 12. dnia po porodzie), podczas gdy poszerzenie górnych dróg moczowych utrzymuje się. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży i rodzących charakteryzuje się nagłym początkiem, wysoką temperaturą ciała, dreszczami i ciężkim zatruciem. W miarę postępu choroby ogólne objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek łączą się z miejscowym bólem w okolicy lędźwiowej po stronie dotkniętej chorobą. Jeśli terapia jest nieskuteczna, ból nadal się nasila, a objawy zatrucia nasilają, należy wykluczyć postacie ropne: apostematyczne zapalenie nerek, karbunkuł nerkowy, zapalenie tkanki okołonerkowej. Przy tych postaciach może rozwinąć się wstrząs septyczny i ostra niewydolność nerek. Odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży może również przebiegać z łagodnymi objawami, w tzw. postaci „utajonej” (szczególnie u kobiet, które otrzymywały terapię przeciwbakteryjną w czasie ciąży), co utrudnia rozpoznanie choroby.