Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek powinno być kompleksowe, długoterminowe, indywidualne, ukierunkowane na wyeliminowanie przyczyny w każdym konkretnym przypadku.

Przed rozpoczęciem leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek konieczne jest:

• wyeliminować czynniki zaostrzające przebieg choroby (niedrożność dróg moczowych, cukrzyca, ciąża itp.);
• określić rodzaj patogenu, jego wrażliwość na antybiotyki i leki chemioterapeutyczne;
• wyjaśnienie stanu urodynamicznego (brak lub obecność zaburzeń w odpływie moczu);
• określić stopień aktywności procesu infekcyjnego i zapalnego;
• ocenić funkcję nerek.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek bez objawów niedrożności wymaga natychmiastowego leczenia lekami przeciwbakteryjnymi. W przypadku obturacyjnego odmiedniczkowego zapalenia nerek leczenie rozpoczyna się od przywrócenia przepływu moczu poprzez założenie cewnika, stentu lub wykonanie nefrostomii. Bez przywrócenia przepływu moczu stosowanie leków przeciwbakteryjnych jest niebezpieczne (wysokie ryzyko wystąpienia wstrząsu bakteremicznego).

Przeczytaj także:

• Antybiotyki na odmiedniczkowe zapalenie nerek

Leczenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek tradycyjnie dzieli się na dwa etapy:

• leczenie w okresie zaostrzenia (zasady leczenia praktycznie nie różnią się od zasad leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek);
• leczenie antynawrotowe.

Taktyka leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek

Zwykle leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek (po wykluczeniu zaburzeń pasażu moczu) rozpoczyna się przed uzyskaniem wyników badania bakteriologicznego posiewu wyizolowanego z posiewów moczu i określeniem jego wrażliwości na antybiotyki (empiryczna terapia antybakteryjna). W podejściu empirycznym czynnikami decydującymi są lokalizacja, charakter (ostry lub przewlekły) i ciężkość procesu zakaźnego. Po otrzymaniu wyników badania mikrobiologicznego należy dostosować terapię.

Hospitalizacja jest konieczna w leczeniu ciężkiego i skomplikowanego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Leczenie zwykle rozpoczyna się od pozajelitowego podawania antybiotyków. Po normalizacji temperatury ciała (w ciągu 3-5 dni) leczenie można kontynuować stosując leki przeciwbakteryjne doustne (terapia stopniowana). Niezależnie od stanu czynnościowego nerek, pierwszą dawkę leków (dawkę nasycającą) podaje się w całości, a następnie dostosowuje się ją, biorąc pod uwagę funkcję nerek.

Istnieją agenci pierwszej linii lub agenci wyboru, którzy są uważani za optymalnych, oraz agenci drugiej linii lub agenci alternatywni.

Czas trwania leczenia antybiotykami w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek wynosi 10-14 dni, a w zaostrzeniu przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek – 10-21 dni. Po zakończeniu terapii konieczne jest kontrolne badanie moczu, w tym badanie bakteriologiczne. Jeśli czynnik zakaźny utrzymuje się, przepisuje się powtórny cykl leczenia antybiotykami, biorąc pod uwagę wrażliwość patogenu na nie. Podczas leczenia konieczne jest wypijanie co najmniej 1,5 litra płynów dziennie.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży i laktacji

U kobiet w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub zaostrzeniem przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek antybiotykoterapię należy stosować w warunkach szpitalnych.

Terapię rozpoczyna się od leków pozajelitowych. Następnie przechodzi się na leki doustne. Lekami z wyboru są ampicylina (niewskazana w przypadku zagrażającego poronienia), amoksycylina + kwas klawulanowy, cefalosporyny (cefotaksym, ceftriakson, cefuroksym itp.). W przypadku ciężkiego odmiedniczkowego zapalenia nerek i wykrycia Klebsiella lub Pseudomonas aeruginosa, które są oporne na penicyliny (w tym karbenicylinę) i cefalosporyny, uzasadnione jest stosowanie gentamycyny (w trzecim trymestrze).

Karbapenemy są lekami rezerwowymi.

W czasie ciąży przeciwwskazane jest leczenie antybiotykami z grupy tetracyklin i fluorochinolonów.

W łagodniejszych przypadkach odmiedniczkowego zapalenia nerek można stosować preparaty kwasu nalidyksowego, pochodne 8-oksychinoliny (nitroksolinę) i nitrofurany (furadoninę, furazydynę).

Czas trwania terapii powinien wynosić co najmniej 14 dni (5 dni drogą pozajelitową, następnie doustną), a w razie konieczności okres dłuższy.

W grupie pacjentek z ryzykiem wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży, zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z bezobjawową bakteriurią wskazane jest przepisywanie preparatu ziołowego Canephron N, 2 drażetek lub 50 kropli 3 razy dziennie w cyklach 10-dniowych w każdym miesiącu ciąży lub w razie konieczności w sposób ciągły.

W okresie laktacji mogą być przepisywane cefalosporyny (cefaklor, ceftributen), nitrofurantoina, furazydyna i gentamycyna.

Przeciwwskazane jest stosowanie fluorochinolonów i kotrimoksazolu.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek u osób starszych

U pacjentów w podeszłym wieku częstość występowania zakażeń układu moczowego, w tym odmiedniczkowego zapalenia nerek, znacznie wzrasta ze względu na czynniki powikłające:

• przerost prostaty u mężczyzn;
• obniżenie poziomu estrogenu u kobiet w okresie menopauzy.

Należy o tym pamiętać podczas leczenia farmakologicznego lub operacyjnego prostaty u mężczyzn oraz podczas miejscowego, dopochwowego lub okołocewkowego stosowania kremów hormonalnych zawierających estrogeny (ovestin) u kobiet.

Leczenie przeciwbakteryjne odmiedniczkowego zapalenia nerek należy przeprowadzić przy obecności objawów klinicznych zakażenia bakteryjnego; nie należy dążyć do całkowitego wyleczenia bakteriologicznego, zwłaszcza w przypadku bezobjawowej bakteriurii, ponieważ jest to mało prawdopodobne i wymaga długich cykli terapii z ryzykiem powikłań lekowych.

Leczenie przeciwbakteryjne odmiedniczkowego zapalenia nerek jednej nerki przeprowadza się zgodnie z ogólnie przyjętą metodą. W takim przypadku należy dokładnie rozważyć nefrotoksyczność leków (unikać przepisywania aminoglikozydów, cefalosporyn pierwszej generacji, karbapenemów).