Antybiotyki do odmiedniczkowego zapalenia nerek

Antybiotyki na odmiedniczkowe zapalenie nerek powinny mieć wysokie właściwości bakteriobójcze, szerokie spektrum działania, minimalne działanie nefrotoksyczne i wydalane z moczem w wysokich stężeniach.

Stosuje się następujące leki:

• antybiotyki;
• nitratofurian;
• niefluorowane chinolony (pochodne nalidixu i kwasu pipemidowego);
• pochodne 8-hydroksychinoliny;
• sulfonamidy;
• Uroantiseptics roślin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Antybiotyki stosowane w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek

Podstawę leczenia są przeciwbakteryjne, antybiotyki, a wśród nich grupę beta-laktamy: aminopenicylinami (ampicylina, amoksycylina) charakteryzują się bardzo wysoką aktywność w stosunku do E. Coli naturalnego, Proteus, Enterococcus. Główną ich wadą jest podatność na działanie enzymów, - beta-laktamaz produkowanych przez niektóre klinicznie istotnych patogenów. Obecnie nie aminopenicylinami zalecany do leczenia odmiedniczkowe zapalenie nerek (z wyjątkiem ciąży odmiedniczkowe zapalenie nerek), ze względu na szczepy oporne na wysokim poziomie z E. Coli (ponad 30%) z tych antybiotyków jednak lekami z wyboru w leczeniu empirycznym są chronione penicylin (amoksycylina + kwas klawulanowy, ampicylina + sulbaktamu), wysoce aktywne przeciw bakteriom Gram-ujemnych, które produkują beta-laktamazy, a także w stosunku do bakterii Gram-dodatnich, w tym penicyliny, odporne złota i koagulazonegativ gronkowce. Poziom oporności szczepów Escherichia coli penicyliny chronione nie jest wysoka. Przypisać amoksycylinę + klawulanian wewnątrz 625 mg 3 razy dziennie, lub pozajelitowo, 1,2 g 3 razy dziennie przez 7-10 dni.

"Flemoklav Solutab"  to innowacyjna postać dawkowania amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Lek należy do grupy aminopsyninoniny chronionej inhibitorami i wykazuje udowodnioną skuteczność w infekcjach nerek i dolnych dróg moczowych. Można go stosować u dzieci w wieku od 3 miesięcy i kobiet w ciąży.

Tabletka "Solutab" jest utworzona z mikrokulek, których ochronna powłoka chroni zawartość przed działaniem soku żołądkowego i rozpuszcza się tylko przy zasadowym pH. Tj. W górnej części jelita cienkiego. Zapewnia to najbardziej efektywne wchłanianie aktywnych składników do preparatu "Flemoclav Solutab" w porównaniu z analogami. W tym przypadku wpływ kwasu klawulanowego na mikroflorę jelitową pozostaje minimalny. Znaczące zmniejszenie częstości występowania niepożądanych reakcji na lek (zwłaszcza biegunki) za pomocą preparatu Flemoklava Solutab u dzieci i dorosłych potwierdzają badania kliniczne.

Forma preparatu "Flemoclav Solutab" (tabletki do sporządzania zawiesiny) zapewnia wygodę przyjmowania: tabletkę można traktować jako całość lub rozpuszczoną w wodzie, syropie lub zawiesinie o przyjemnym owocowym smaku.

W przypadku skomplikowanych kształtów odmiedniczkowe zapalenie nerek i podejrzeniem zakażenia spowodowanego przez  Pseudomonas aeruginosa  (z Pseudomonas aeruginosa), można stosować  karboksipenitsilliny  (karbenicylina, tikarcylina) i ureidopenitsilliny (piperacylinę, azlocylina). Należy jednak wziąć pod uwagę wysoki poziom wtórnej oporności patogenu do tych leków. Przeciwko gatunkom Pseudomonas penicyliny polecany jako monoterapia jako możliwie szybki rozwój oporności w trakcie leczenia, jednak połączenie tych leków z inhibitorami beta-laktamazy (tikarcyliny z kwasem klawulanowym, piperacylinę + tazobaktamu) lub w połączeniu z aminoglikozydów i fluorochinolony. Lek jest wymagana przez skomplikowanych form odmiedniczkowe zapalenie nerek, ciężkie zakażenia szpitalne zakażenia układu moczowego.

Wraz z penicylinami szeroko stosowane są inne beta-laktamy, głównie  cefalosporyny, które gromadzą się w miąższu nerek i moczu w wysokich stężeniach i mają umiarkowaną nefrotoksyczność. Cefalosporyny zajmują obecnie pierwsze miejsce wśród wszystkich środków przeciwdrobnoustrojowych pod względem częstości stosowania u pacjentów szpitalnych.

W zależności od spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego i stopnia oporności na beta-laktamazy, cefalosporyny są podzielone na cztery generacje. Cefalosporyny 1. Generacji (cefazolina i inni). Ze względu na ograniczone spektrum aktywności (Gram dodatnie ziarniaki głównie w tym penicyliny i Staphylococcus aureus) w ostrej odmiedniczkowe nie stosuje się. Szersze spektrum aktywności, w tym E. Coli i wiele innych enterobakterii, charakteryzuje się cefalosporynami drugiej generacji (cefuroksymem itp.). Są one stosowane w praktyce ambulatoryjnej w leczeniu nieskomplikowanych postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek. Częściej działanie tych leków jest szersze niż działanie pierwszego pokolenia (cefazolina, cefaleksyna, cefradyna itp.). Przez zastosowanie skomplikowanych infekcji cefalosporyny 3rd Generation do podawania doustnego (cefiksym, ceftibuten i in.) Lub do podawania pozajelitowego (cefotaksym, ceftriakson, i inne). Ten ostatni charakteryzuje się dłuższym okresem półtrwania i obecnością dwóch dróg - moczem i żółcią. Wśród cefalosporyny trzeciej generacji niektórych preparatach (ceftazydym, cefoperazon i ceftazydym + ingibitorzaschischonny cefalosporyny sulbaktamu), są aktywne w stosunku do Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporyny 4. Generacji (cefepimu) przy zachowaniu właściwości preparatów 3rd Generation bakterie Gram ujemne Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, są bardziej aktywne w stosunku do bakterii Gram-dodatnich ziarniaków.

W leczeniu odmiedniczkowe zapalenie nerek, skomplikowane formy, długotrwałego zakażeń szpitalnych  aminoglikozydów  (gentamycyny netilmycyny, tobramycyna, amikacyna), które mają silne działanie bakteriobójcze wobec bakterii famotritsatelnye, w tym Pseudomonas aeruginosa, wynosi co ich środki wyboru. W ciężkich przypadkach są one połączone z penicylinami, cefalosporynami. Farmakokinetyka aminoglikozydy jest ich słabe wchłanianie z przewodu pokarmowego, a zatem są podawane pozajelitowo. Leki wydalane są przez nerki w niezmienionej postaci, z niewydolnością nerek, konieczna jest korekta dawki. Głównymi wadami wszystkich aminoglikozydów są wyraźna ototoksyczność i nefrotoksyczność. Utrata słuchu częstotliwości osiąga 8%, uszkodzenie nerek (neoliguricheskaya niewydolność nerek, zwykle odwracalne) - 17%, co z kolei określa konieczność kontroli poziomu potasu, mocznika, kreatyniny w surowicy krwi w czasie leczenia. W związku z tym uzależnienia od ciężkości niepożądanych reakcji na stężenie w produktach krwiopochodnych proponowanym wprowadzeniu całkowita dzienna dawka raz preparatów; przy tym samym schemacie dawkowania zmniejsza się ryzyko działania nefrotoksycznego.

Czynnikami ryzyka rozwoju nefrotoksyczności w stosowaniu aminoglikozydów są:

• starość;
• wielokrotne stosowanie leku w odstępie krótszym niż rok;
• przewlekła terapia lekami moczopędnymi;
• łączone stosowanie z cefalosporynami w dużych dawkach.

W ostatnich latach, lekami z wyboru w leczeniu odmiedniczkowe zapalenie ambulatoryjnie i szpitalnych uważane  fluorochinolony 1. Generacji  (ofloksacyna, pefloksacyna, cyprofloksacyna), które są aktywne wobec wielu patogenów zakażeń dróg moczowo-płciowych i mają niską toksyczność, długi okres półtrwania, daje to możliwość odbioru 1-2 razy dziennie; dobrze tolerowane przez pacjentów, stwarza wysokie stężenie w tkance moczu, krwi, nerek, mogą być stosowane doustnie i pozajelitowo (norfloksacyna wyjątek: można stosować doustnie).

Przygotowania  nowej fluorochinolony (2) generacji  (je do użytku po 1990 roku): lewofloksacyna, lomefloksacyna, sparfloksacyna, moksyfloksacyna - wykazują znacznie wyższą aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich (szczególnie pneumokokom), natomiast pod względem aktywności wobec bakterii Gram-ujemnych nie gorsze od wczesnych (wyjątkiem jest Pseudomonas aeruginosa).

[7], [8], [9], [10], [11]

Cyprofloksacyna w odmiedniczkowym zapaleniu nerek

Najwyższą aktywnością przeciwko P. Aeruginosa jest ciprofloksacyna.

Cyprofloksacyna ("Cyprynol") jest ogólnoustrojowym fluorochinolonem o szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego. Ma działanie bakteriobójcze na większość gram-ujemnych i niektórych mikroorganizmów phamp-dodatnich. W przypadku in vitro cyprofloksacyny niektóre patogeny wewnątrzkomórkowe są umiarkowanie wrażliwe.

[12], [13], [14], [15],

Dawkowanie

Tabletki są przyjmowane w całości z niewielką ilością płynu. Do podawania dożylnego najlepiej jest zastosować krótki wlew (60 min).

W ciężkich, skomplikowanych zakażeniach i zależnie od patogenu (na przykład w przypadku zakażenia P. Aeruginosa), dawkę dzienną można zwiększyć do 750 mg 3 razy po spożyciu lub do 400 mg 3 razy dożylnie.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Wskazania

• Bakteryjne infekcje dróg moczowych i dolnych dróg oddechowych, uszu, nosa i gardła, kości i stawów, skóry, tkanek miękkich genitaliów.
• Zapobieganie infekcjom podczas zabiegów chirurgicznych, w szczególności w urologii, gastroenterologii (w połączeniu z metronidazolem) i chirurgii ortopedycznej.
• Biegunka bakteryjna.
• Infekcje jamy brzusznej i wątroby.
• Ciężkie infekcje systemowe.

Przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na lek lub inne chinolony.
• Ciąża i laktacja.
• Nie zaleca się stosowania ciprofloksacyny u dzieci i młodzieży w okresie wzrostu.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Pakowanie

10 tabletek po 250 mg, 500 mg lub 750 mg; roztwór do infuzji (stęż.) 100 mg w 10 ml nr 5 (amp.); roztwór do infuzji 200 mg w 100 ml nr 1 (fl.).

W większości przypadków, fluorochinolony Odmiedniczkowe zapalenie nerek stosuje się w przypadku wystąpienia objawów ciężkiej formy zakażające uogólnienia - pozajelitowo (może być „schodkowego” leczenie).

Empiryczna antybiotykoterapia w odmiedniczkowym zapaleniu nerek

Zapalenie reumatyczne zapalenia nerek lub zaostrzenie przewlekłego (łagodne i umiarkowane nasilenie) - poza szpitalem (ambulatoryjne)

Leki z wyboru	Alternatywne leki
Amoksycylina + kwas klawulanowy w środku przez 375 -625 mg 3 razy dziennie Lewofloksacyna w dawce 250 mg raz na dobę Lomefloxacin wewnątrz 400 mg raz na dobę Norfloxacin wewnątrz 400 mg dwa razy dziennie Ofloksacyna w środku 200 mg dwa razy na dobę Pefloksacyna w środku 400 mg dwa razy dziennie Cyprofloksacyna podawana w dawce 250 mg dwa razy na dobę	Ko-trimoksazol doustnie w dawce 480 mg dwa razy na dobę po posiłkach Cefiksym o 400 mg raz na dobę Ceftibutin w dawce 400 mg raz na dobę Cefuroxime w środku przez 250 mg dwa razy dziennie

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (ciężkie i skomplikowane formy) - szpital

Amoksycylina + kwas klawulanowy dożylnie w dawce 1,2 g 3 razy dziennie, w środku 625 mg 3 razy dziennie Lewofloksacyna dożylnie 500 mg raz na dobę, wewnątrz 500 mg raz na dobę Ofloksacyna dożylnie 200 mg dwa razy na dobę, w dawce 200 mg dwa razy na dobę lub Pefloksacyna dożylnie w dawce 400 mg 2 razy na dobę, w dawce 400 mg dwa razy na dobę lub Cyprofloksacyna dożylnie w dawce 200 mg 2 razy na dobę, w dawce 250 mg dwa razy na dobę

Gentamycyna dożylnie lub domięśniowo w dawce 80 mg 3 razy na dobę [3-4 mg / (kg)), lub Ticarcillin + kwas klawulanowy dożylnie 3,2 g 3-4 razy dziennie lub Imipenem + cilastyna domięśniowo w dawce 500 mg 2 razy na dobę lub Cefotaxime dożylnie lub domięśniowo 1-2 g 2-3 razy dziennie lub Ceftazydym dożylnie lub domięśniowo 1-2 g 2-3 razy dziennie lub Ceftriakson dożylnie lub domięśniowo 1-2 g raz na dobę Cefoperazon dożylnie 2 g 2-3 razy dziennie

Okres półtrwania różnych fluorochinolonów wynosi od 3-4 godzin (norfloksacyna) do 18 godzin (pefloksacyna).

Kiedy zaburzenie czynności nerek jest zaburzone, okres półtrwania ofloksacyny i lomefloksacyny jest znacznie dłuższy. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek konieczna jest korekta dawek wszystkich fluorochinolonów, z naruszeniem wątroby - pefloksacyną.

Podczas hemodializy fluorochinolony są usuwane w niewielkich ilościach (ofloksacyna - 10-30%, reszta - mniej niż 10%).

Podczas przydzielania cyprofloksacyna, pefloksacyna i norfloksacynę razem z lekami, alkalizujące mocz (inhibitory anhydrazy węglanowej, cytryniany, wodorowęglan sodu) zwiększa ryzyko tworzenia się kryształków i skutki nefrotoksyczne.

Możliwe, ale bardzo rzadko (0.01-0.001%) niepożądane reakcje mogą obejmować odpowiedzi zapalnych ścięgien (związane z naruszeniem syntezy peptydoglikanu w strukturze ścięgien) i tendovaginitis zapalenia ścięgna (zwykle ścięgna Achillesa z bezzłączowych ramię), ze względu na zaleca się ostrożne stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku podczas leczenia hormonalnego. Pacjenci z cukrzycą mogą rozwijać hipo- lub hiperglikemię.

Nie można stosować fluorochinolonów u kobiet w ciąży i dzieci w wieku poniżej 16 lat ze względu na ryzyko toksycznego działania chondro. Można przepisać fluorochinolony dzieciom w celu wykrycia objawów życiowych (ciężkie zakażenia wywołane przez wielooporne szczepy bakterii).

W leczeniu szczególnie ciężkich skomplikowanych form odmiedniczkowe zapalenie nerek rezerwowych leków o ultra szeroki zakres działania i odporne na większość beta-laktamazy są karbapenemy (imipenem, meropenem cylastatyny +). Wskazania do stosowania karbapenemów to:

• uogólnienie infekcji;
• bakteriemia;
• sepsa;
• zakażenie wieloczynnikowe (połączenie Gram-ujemnych mikroorganizmów tlenowych i beztlenowych);
• obecność nietypowej flory;
• nieskuteczność wcześniej stosowanych antybiotyków, w tym beta-laktamu.

Skuteczność kliniczna karbapenemów wynosi 98-100%. Karbapenemy są środkiem z wyboru w leczeniu zakażeń spowodowanych opornymi szczepami mikroorganizmów, zwłaszcza Klebsiella spp. Lub E. Coli, do produkcji p-laktamazy, a także rozszerzony zakres chromosomowe beta-laktamazy klasy C (Enterobacter spp., i wsp.), które są najczęściej w oddziałach intensywnej terapii, i przeszczepu narządów. Alternatywnie, do zwalczania bakterii z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzających beta-laktamazy widma rozproszonego może stosowanie chronionych beta-laktamowe (tikarcylina z kwasem klawulanowym, tazobaktam + piperacyliny) lub cefepimu (optymalnej czułości zainstalowany niego). Należy pamiętać, że karbapenemów nie są aktywne przeciwko opornym na metycylinę gronkowce i atypowe patogeny - Chlamydia i mykoplazmy.

Wraz z antybiotykami stosowanymi w leczeniu odmiedniczkowe zapalenie nerek i inne środki przeciwdrobnoustrojowe, są podawane w długotrwałej terapii po antybiotyki obwodu anulowanie czasami podaje się w połączeniu z nimi, często do zapobiegania zaostrzeń przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Obejmują one:

• Nitrofurian (nitrofuranoina, furazydyna);
• 8-hydroksychinoliny (nitroksolin);
• nalidiks i kwas pipemidowy;
• połączone środki przeciwdrobnoustrojowe (ko-trimoksazol).

Znaczący wpływ na przeciwbakteryjną aktywność niektórych preparatach mogą mieć pH moczu. Zwiększona aktywność w środowisku kwaśnym (pH <5,5) zaobserwowano aminopenicylinami, nitrofurany, hydroksychinoliny, kwas nalidyksowy, w środowisku zasadowym - aminoglikozydy, cephalo-losporinov, półsyntetyczne penicyliny (karbenicylinę), sulfonamidy, makrolidy (erytromycyna, klindamycyna).

W obecności przewlekłej choroby nerek u zwykłej dawki można podawać antybiotyków, które są metabolizowane w wątrobie: azytromycyny, doksycyklinę, pefloksacyna, chloramfenikol, cefaklor, ceftazydym, erytromycyna. Nie zaleca się aminoglikozydy, tetracykliny, nitrofuranów, kotrimoksazol. Należy rozumieć, że różne leki nefrotoksyczność wzrasta w zakresie stosowania środków moczopędnych i niewydolności nerek.

[28], [29]

Kryteria skuteczności antybiotyków w odmiedniczkowym zapaleniu nerek

[30], [31], [32], [33]

Wczesne kryteria (48-72 godzin)

Pozytywna dynamika kliniczna:

• zmniejszona gorączka;
• zmniejszenie zatrucia;
• poprawa ogólnego samopoczucia;
• normalizacja stanu czynnościowego nerek;
• sterylność moczu po 3-4 dniach leczenia.

[34], [35], [36], [37], [38]

Późne kryteria (14-30 dni)

Trwała pozytywna dynamika kliniczna:

• brak nawrotu gorączki;
• brak dreszczy w ciągu 2 tygodni po zakończeniu antybiotykoterapii;
• negatywne wyniki badania bakteriologicznego moczu w 3-7 dniu po zakończeniu antybiotykoterapii.

Kryteria końcowe (1-3 miesiące)

Brak powtarzających się infekcji dróg moczowych przez 12 tygodni po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]