Dziedziczne zatrucie miedzią: objawy, diagnoza, leczenie

Dziedziczne zatrucie miedzią (choroba Wilsona) prowadzi do gromadzenia się miedzi w wątrobie i innych narządach. Powstawały objawy wątrobowe lub neurologiczne. Diagnoza opiera się na niskim poziomie ceruloplazminy w surowicy, wysokim wydalaniu miedzi w moczu, a czasami na biopsji wątroby. Leczenie polega na chelatacji, zwykle za pomocą penicylaminy.

Zwyrodnienie wątrobowo (choroba Wilsona) - postępującym zaburzeniem metabolizmu miedzi, która występuje w 1 spośród 30 000 osób, które ma wpływ na choroby, homozygotyczne pod względem recesywnego genu mutanta 13 znajduje się w chromosomie. W heterozygotycznych nosicielach, które stanowią około 1,1% populacji, choroba nie występuje.

[1], [2], [3]

Patofizjologia dziedzicznego zatrucia miedzią

Od urodzenia miedź gromadzi się w wątrobie. Poziom ceruloplazminy w surowicy jest zmniejszony. Rozwija zwłóknienie wątroby i ostatecznie marskość. Miedź dyfunduje z wątroby do krwioobiegu, a następnie do innych tkanek. Prowadzi to głównie do niszczących uszkodzeń mózgu, ale także wpływa na nerki, narządy rozrodcze i rozwija niedokrwistość hemolityczną. Pewna ilość miedzi osadza się w błonie rogówki Descemet.

Objawy zatrucia rodowego miedzią

Objawy zwykle rozwijają się w wieku od 6 do 30 lat. Prawie połowa pacjentów, szczególnie nastolatków, jest pierwszym objawem - zapalenia wątroby, ostrego, przewlekłego czynnego lub piorunującego. Ale zapalenie wątroby może rozwinąć się w każdej chwili. U około 40% pacjentów, szczególnie w młodym wieku, pierwsze objawy odzwierciedlają zaangażowanie w proces OUN. Typowe zaburzenia motoryczne, w tym jakakolwiek kombinacja drżenia, dystonia, dyzartria, dysfagia, troche, ślinienie i zaburzenia koordynacji. Zaburzenia czucia nie są obserwowane. Czasami pierwszymi objawami są nieprawidłowości behawioralne lub poznawcze. U 5-10% pacjentów pierwszym objawem - losowo widać zielonkawo-złoto lub złota pierścienie Kaiser-Fleischer lub półksiężyce (ze względu na osadzanie miedzi w rogówce), brak miesiączki, spontanicznie nawracające poronienia, krwiomocz.

Rozpoznanie dziedzicznej intoksykacji miedzią

Choroba Wilsona (zwyrodnienie hepatolenticular) powinna być podejrzewana u osoby w wieku poniżej 40 lat w jednym z następujących przypadków: żadnej innej niewyjaśnionej choroby wątroby, patologii neurologicznej lub psychiatrycznej; nic innego jak niewyjaśniony stały wzrost trans-aminaz wątrobowych; Sibs, rodzic lub kuzyn z chorobą Wilsona; piorunujące zapalenie wątroby i niedokrwistość hemolityczna Coombsa-ujemna (patrz strona 1336).

Jeśli podejrzewa się chorobę Wilsona, konieczne jest zastosowanie lampy szczelinowej do identyfikacji pierścieni Kaiser-Fleischer, pomiaru poziomów miedzi i ceruloplazminy w surowicy krwi oraz wydzielania miedzi w dziennym moczu.

Ceruloplazmina w surowicy (norma 20-35 mg / dL) jest zwykle obniżana ze zwyrodnieniem hepatolenticularnym, ale może być normalna. Może również być fałszywie niski, szczególnie u nosicieli heterozygotycznych. Jeśli poziom ceruloplazminy w surowicy jest niski, a wydalanie miedzi w moczu jest wysokie, diagnoza jest jasna. Jeśli poziomy są wątpliwe, diagnoza może zostać potwierdzona przez pomiar wydalania miedzi w moczu po przyjęciu penicylaminy (test prowokacji penicylaminą). Jeśli ta próbka nie zostanie wykonana, należy wykonać biopsję wątroby, aby zmierzyć stężenie miedzi w wątrobie.

Niski poziom ceruloplazminy zazwyczaj oznacza, że całkowita ilość miedzi w surowicy krwi jest zmniejszona. Jednak poziom wolnej (niezwiązanej) miedzi jest zwykle podwyższony. Ilość wolnej miedzi można obliczyć, odejmując ilość miedzi w ceruloplazminie od całkowitego poziomu miedzi w surowicy lub można ją zmierzyć bezpośrednio.

Pierścienie Kaiser-Fleischer występują sporadycznie w innych chorobach wątroby (np. Atrezja dróg żółciowych, pierwotna marskość żółciowa dróg żółciowych). Jednak pierścienie Kaiser-Fleischer w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi ruchowymi lub zmniejszoną ceruloplazminą są patognomiczne dla zwyrodnienia hepatolenticularnego (choroba Wilsona).

W chorobie Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo) wydzielania miedzi w moczu (norma <30 mg / dzień) jest zwykle większa niż 100 mg / dzień. Celem penicylamina doustna dawka 500 mg 2 lub 4 razy dziennie zwiększa wydzielanie 1200 mg / dzień i więcej pacjentów z wątrobowo degeneracji i nie pozwala na przekracza 500 mg / dziennie w przypadku pacjentów z chorobą braku Wilsona. W przypadkach granicznych diagnozę podejmuje się na podstawie zmniejszonego włączenia radioaktywnej miedzi do ceruloplazminy.

Stężenie miedzi w wątrobie (zwykle <50 μg / g suchej masy ciała) zazwyczaj przekracza 250 μg / g suchej masy ciała u pacjentów z chorobą Wilsona. Jednakże mogą wystąpić wyniki fałszywie ujemne z powodu błędu pobierania próbek (stężenia miedzi w wątrobie różnią się bardzo) lub zapalenia wątroby indukowanego przez wyładowania (powoduje martwicę, która powoduje uwalnianie dużych ilości miedzi).

Poziom kwasu moczowego w surowicy krwi może być niski, ponieważ zwiększa się wydalanie z moczem.

[4]

Leczenie dziedzicznego zatrucia miedzią

Konieczne jest ciągłe, dożywotnie leczenie, niezależnie od występowania objawów. Zgromadzoną miedź należy usunąć za pomocą środków chelatujących. Akumulacja miedzi należy zapobiegać ubogiego w produktach zawierających miedź [na przykład, uniknięcie wątrobę wołową, nerkowca, fasolnika chińskiego (cowpea), soków warzywnych, mięczaki, grzyby, kakao] lub leczenia niskimi dawkami środków chelatujących cynk lub doustnie.

Leki chelatotwórcze z wyboru to penicyloamina. Pacjenci w wieku powyżej 5 lat są mianowani w dawce 500 mg doustnie 2 lub 4 razy dziennie na pusty żołądek (> 1 godzina przed posiłkami i przed snem).

Dla młodszych dzieci lek jest przepisywany w dawce 50 mg / kg doustnie 4 razy dziennie. Czasami przy stosowaniu penicyloaminy dochodzi do nasilenia objawów neurologicznych. Wraz z penitsillaminom podana jest pirydoksyna w dawce 25 mg doustnie raz dziennie.

Chlorowodorek trientinu działa słabiej niż penicylamina. Jest podawany natychmiast w dawce 500 mg doustnie 2 razy dziennie, jeśli penicylamina zostanie anulowana z powodu niepożądanego działania.

Doustne podawanie octanu cynku, w dawce 50 mg dwa razy na dzień, może zapobiec ponownemu akumulacji miedzi w przypadku pacjentów, którzy nie tolerują penicyloaminy lub trientyna lub tych, którzy mają objawy neurologiczne, których nie można usunąć innymi lekami.

Uwaga

Penicyliny lub trien nie powinny być przyjmowane z cynkiem, ponieważ każdy z tych leków może wiązać cynk, tworząc związek, który nie ma działania terapeutycznego.

Tetramotiomolibdenian amonu jest obecnie oceniany, podobnie jak lek do leczenia choroby Wilsona. Zmniejsza wchłanianie miedzi poprzez wiązanie z nią w osoczu krwi i jest względnie nietoksyczny. Jest szczególnie przydatny w przypadku wystąpienia objawów neurologicznych, ponieważ, w przeciwieństwie do penicylaminy, nie nasila objawów neurologicznych podczas leczenia.

Przeszczep wątroby może być ratunkiem dla pacjentów z chorobą Wilsona z piorunującym uszkodzeniem wątroby lub ciężką niewydolnością wątroby, która nie jest wrażliwa na leki.

Prognozy i badania dotyczące dziedzicznego zatrucia miedzią

Rokowanie jest zwykle korzystne, jeśli choroba nie rozwinęła się znacznie przed rozpoczęciem leczenia. Nieleczona choroba Wilsona jest śmiertelna i prowadzi do śmierci zwykle w wieku do 30 lat.

Ponieważ wczesne leczenie jest najskuteczniejsze, badanie przesiewowe przeprowadza się u każdego, kto ma chorego na rodzeństwo, kuzyna lub rodzica z chorobą Wilsona. Badania przesiewowe obejmują badania lampą szczelinową, testy czynnościowe wątroby, pomiar poziomu miedzi i ceruloplazminy w surowicy oraz wydalanie miedzi z 24-godzinnym moczem. Jeśli jakiekolwiek wyniki są patologiczne, wykonuje się biopsję wątroby w celu oceny stężenia miedzi w wątrobie. Niemowlęta nie powinny być badane do wieku 1 roku, ponieważ poziomy ceruloplazminy są niskie w ciągu pierwszych kilku miesięcy życia. Dzieci młodsze niż 6 lat z prawidłowymi wynikami testu powinny być ponownie przebadane po 5-10 latach. Testy genetyczne nie są możliwe.