Niedobór energii białek

Niedobór białka energetycznego, czyli niedobór białka i kalorii, jest deficytem energii spowodowanym przewlekłym niedoborem wszystkich makroelementów. Zwykle obejmuje niedobory i wiele mikroelementów. Niedobór białka może być nagły i całkowity (na czczo) lub stopniowy. Nasilenie różni się od objawów subklinicznych do pozornej kacheksji (z obrzękiem, utratą włosów i atrofią skóry), obserwuje się niewydolność wielonarządową i wielonarządową. Do diagnozy zwykle stosuje się testy laboratoryjne, w tym ocenę albuminy surowicy. Leczenie obejmuje korygowanie niedoborów płynów i elektrolitów za pomocą płynów dożylnych, a następnie, jeśli to możliwe, stopniowe zastępowanie składników odżywczych doustnie.

W krajach rozwiniętych, niedożywienie jest warunkiem powszechne wśród umieszczone w domach opieki (choć często nie wiedzą) oraz u pacjentów z zaburzeniami, które zmniejszają apetyt lub osłabić trawienie, wchłanianie i metabolizm składników odżywczych. W krajach rozwijających się niedobór białka i energii jest typowy dla dzieci, które nie spożywają wystarczającej ilości kalorii lub białka.

[1], [2], [3],

Klasyfikacja i przyczyny niedoboru białka i energii

Niedobór energii białkowej jest łagodny, umiarkowany lub ciężki. Etap jest przez określenie różnicy procentu rzeczywistej i szacowanej (idealnego) masy pacjenta odpowiadającego jej rozwoju, przy użyciu standardów międzynarodowych (normalny, 90-110%, światła niedożywienia, 85-90%, 75-85%, umiarkowany; poważne , mniej niż 75%).

Niedobór energii białkowej może być pierwotny lub wtórny. Pierwotny niedobór energii białkowej wynika z niedostatecznego spożycia składników odżywczych, a niedobór białka wtórnego jest wynikiem różnych zaburzeń lub leków, które zakłócają stosowanie składników odżywczych.

[4], [5], [6], [7], [8],

Objawy niedoboru białka i energii

Objawy umiarkowanego niedoboru białka mogą być ogólne (ogólnoustrojowe) lub wpływać na niektóre narządy i układy. Charakterystyczne są apatia i drażliwość. Pacjent jest osłabiony, zmniejsza się zdolność do pracy. Zdolności poznawcze, a czasem świadomość, są zakłócone. Opracuj tymczasowy deficyt laktozy i achlorhydrii. Biegunka jest częsta i nasila ją niedobór disacharydaz jelitowych, zwłaszcza laktaz. Gonady są atroficzne. Pan może powodować brak miesiączki u kobiet i utratę libido u mężczyzn i kobiet.

Utrata tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej jest powszechną manifestacją dla wszystkich postaci PEN. U dorosłych ochotników, którzy pościli przez 30-40 dni, stwierdzono utratę masy ciała (25% początkowej masy ciała). Jeśli post jest bardziej suchy, utrata masy ciała może osiągnąć 50% u dorosłych i prawdopodobnie więcej u dzieci.

Kacheksja u dorosłych jest najbardziej widoczna w obszarach, w których występują normalnie widoczne złogi tłuszczu. Mięśnie zmniejszają objętość, a kości znacznie wystają. Skóra staje się cienka, sucha, nieelastyczna, blada i zimna. Włosy są suche i łatwo wypadają, stają się rzadkie. Osłabione gojenie się ran. U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko złamań stawu biodrowego, odleżyn, owrzodzeń troficznych wzrasta.

W ostrym lub przewlekłym ciężkim niedoborze energii białkowej, zmniejsza się wielkość serca i pojemność minutowa serca; puls spowalnia, ciśnienie krwi spada. Zmniejsza się intensywność oddychania i pojemność życiowa płuc. Temperatura ciała spada, czasami prowadząc do śmierci. Może rozwinąć się obrzęk, niedokrwistość, żółtaczka i wybroczyny. Może wystąpić niewydolność wątroby, nerek lub serca.

Odporność komórkowa jest osłabiona, a podatność na infekcje wzrasta. Infekcje bakteryjne (np. Zapalenie płuc, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie ucha środkowego, infekcje dróg moczowo-płciowych, sepsa) są charakterystyczne dla wszystkich form niedoboru białka i energii. Zakażenia prowadzą do aktywacji produkcji cytokin, które pogłębiają anoreksję, co prowadzi do jeszcze większej utraty masy mięśniowej i znacznego obniżenia poziomu albuminy w surowicy.

U niemowląt, marazm powoduje głód, utratę wagi, opóźnienie wzrostu, utratę podskórnej tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej. Żebra i kości twarzy wystają. Zwiotczała, cienka, "zwisająca" skóra wisi fałdami.

Kwashiorkor charakteryzuje obrzęk obwodowy. Żołądek wystaje, ale nie ma wodobrzusza. Skóra jest sucha, cienka i pomarszczona; staje się przebarwiony, pęka, a następnie rozwija się jego hypopigmentation, looseness i atrofia. Na skórę różnych obszarów ciała może wpływać różny czas. Włosy stają się cienkie, brązowe lub szare. Włosy na głowie łatwo wypadają, ostatecznie stają się rzadkie, ale włosy rzęs mogą nawet nadmiernie wzrosnąć. Zmienność niedożywienia i odpowiedniego odżywiania prowadzi do tego, że włosy mają wygląd "flagi w paski". Chore dzieci mogą być apatyczne, ale stają się drażliwe, jeśli próbują się poruszać.

Całkowite głodzenie jest śmiertelne, jeśli trwa dłużej niż 8-12 tygodni. Zatem symptomy typowe dla niedoboru białka i energii nie mają czasu na rozwój.

Pierwotna niewydolność energetyczna białka

Na całym świecie niedobór pierwotnej energii białkowej występuje głównie u dzieci i osób starszych, czyli u tych, którzy mają ograniczone możliwości zdobywania pożywienia, chociaż najczęstszą przyczyną w starszym wieku jest depresja. Może to być również konsekwencją postu, głodu medycznego lub anoreksji. Przyczyną może być także złe (okrutne) traktowanie dzieci lub osób starszych.

U dzieci przewlekły niedobór białka pierwotnego ma trzy formy: marazm, kwashiorkor i formę, która ma charakterystyczne cechy obu (marasmiczny kwashiorkor). Postać niedoboru białkowo-energetycznego zależy od stosunku w diecie niebiałkowych i białkowych źródeł energii. Post jest ostrą, ciężką postacią pierwotnego niedoboru białka i energii.

Marasmus (zwany także suchą postacią niedoboru białka) powoduje utratę wagi i utratę mięśni i tłuszczu. W krajach rozwijających się obłęd jest najczęstszą formą niedoboru białka i energii u dzieci.

Kwashiorkor (zwany również mokre, spuchnięte lub forma edematous) wiąże się z przedwczesnym zabierając starsze dziecko od piersi, które zwykle występuje, gdy rodzi się dziecko, Jr., „pchanie” najstarszego dziecka od piersi. Zatem dzieci z kwashiorkorem są zwykle starsze niż z marazmem. Kwashiorkor może również wynikać z ostrej choroby, często zapalenia żołądka i jelit lub innej infekcji (prawdopodobnie wtórnej, z powodu produkcji cytokin) u dzieci, które już mają niedobór białka. Dieta, która ma więcej niedoborów białka niż energia, może częściej powodować kwashiorkor niż marazm. Rzadziej niż marasmus, kwashiorkor zazwyczaj ogranicza się do niektórych regionów świata, takich jak wiejskie regiony Afryki, Wysp Karaibskich i Pacyfiku. Na tych obszarach podstawowe produkty spożywcze (na przykład maniok, słodkie ziemniaki, zielone banany) są słabe w białkach i są bogate w węglowodany. W przypadku kwashiorkora wzrasta przepuszczalność błon komórkowych, co powoduje przesiąkanie płynu wewnątrznaczyniowego i białka, co prowadzi do obrzęku obwodowego.

Kwas maratoniczny charakteryzuje się całkowitymi cechami marazmów i kwashiorkorów. Dzieci dotknięte chorobą są obrzęknięte i mają więcej tłuszczu w ciele niż w przypadku marazmu.

Post jest całkowitą niewydolnością składników odżywczych. Czasami post jest dobrowolny (jak w okresie postu religijnego lub z anoreksją neurogenną), ale zwykle jest to spowodowane czynnikami zewnętrznymi (np. Spontaniczne okoliczności, przebywanie na pustyni).

Wtórna niewydolność energetyczna białka

Tego typu jest zazwyczaj wynikiem zaburzeń, które mają wpływ na funkcję przewodu żołądkowo-jelitowego, zaburzenia i choroby, kacheksji, co zwiększa wymagania metaboliczne (na przykład, zakażenie, nadczynność tarczycy, choroby Addisona, guz chromochłonny, inne zaburzenia endokrynologiczne, oparzenia, urazy, zabiegi chirurgiczne). Gdy zaburzenia wyniszczeni (na przykład, AIDS, raka) i niewydolność nerek katabolicznych procesów prowadzić do powstawania nadmiaru cytokin, co z kolei prowadzi do niedożywienia. Niewydolność serca w stadium końcowym może wywoływać kacheksję serca - ciężką postać niedożywienia, z którą śmiertelność jest szczególnie wysoka. Zaburzenia kacheksji mogą zmniejszać apetyt lub pogarszać metabolizm składników odżywczych. Choroby, które wpływają na funkcję przewodu pokarmowego mogą zakłócać trawienie (na przykład niewydolność trzustki), wchłanianie (np jelit, enteropatia) lub limfatyczne transport składników odżywczych (np zaotrzewnowy zwłóknienie, choroby Milroy).

Patofizjologia

Początkową reakcją metaboliczną jest zmniejszenie intensywności metabolizmu. Aby zapewnić energię, ciało najpierw "dzieli" tkankę tłuszczową. Jednak wtedy narządy wewnętrzne i mięśnie również zaczynają się rozkładać, a ich masa maleje. Wątroba i jelita przede wszystkim tracą na wadze, serce i nerki zajmują pozycję pośrednią, a układ nerwowy traci najmniejszą wagę.

Diagnoza niedoboru białka i energii

Rozpoznanie opiera się na historii medycznej, kiedy ustalono wyraźnie niewystarczające spożycie pokarmu. Należy określić przyczyny nieodpowiedniego odżywiania, szczególnie u dzieci. Dzieci i młodzież muszą zawsze pamiętać o możliwości złego traktowania i jadłowstrętu psychicznego.

Obiektywne dane z badań zwykle potwierdzają diagnozę. Potrzebne są badania laboratoryjne, aby zidentyfikować przyczynę niedoboru białka wtórnego. Pomiarów poziomów w osoczu albuminy, całkowitej liczby limfocytów CD4 ⁺ limfocytów T i odpowiedzi skórne antygenów pomocy określenia stopnia niedożywienia lub potwierdzenie diagnozy granicy. Przeprowadzanie pomiaru białka C-reaktywnego, albo rozpuszczalnego receptora interleukiny 2 może pomóc w ustaleniu przyczyny niedostatecznego zasilania, gdy nie jest jasne i weryfikowanie produkcji cytokin naruszenia. Wiele innych mogą różnić się od normalnych wartości, na przykład charakteryzuje się obniżonym poziomem witaminy, hormony, lipidy, cholesterol, prealbuminę, insulinopodobnego czynnika wzrostu-1, fibronektyny i białka wiążącego retinol. Poziomy kreatyniny i metylo-histydyny w moczu mogą być stosowane jako kryteria oceny stopnia utraty masy mięśniowej. Ponieważ katabolizm białka spowalnia, poziom mocznika w moczu również spada. Dane te są rzadko brane pod uwagę przy wyborze taktyki leczenia.

Za pomocą innych testów laboratoryjnych można zidentyfikować równoczesne nieprawidłowości wymagające leczenia. Należy określić poziomy elektrolitów w surowicy, poziomy mocznika i kreatyniny, BUN, glukozę, ewentualnie Ca, Mg, fosforan i Na. Poziomy glukozy i elektrolitów we krwi (szczególnie K, Ca, Mg, fosforan, czasami Na) są zwykle niskie. Wskaźniki mocznika i kreatyniny, BUN w większości przypadków pozostają na niskich wartościach, aż do rozwoju niewydolności nerek. Możliwe jest wykrycie kwasicy metabolicznej. Przeprowadza się ogólne badanie krwi; zwykle występuje niedokrwistość normocytowa (głównie z powodu niedoboru białka) lub niedokrwistość mikrocytarna (z powodu równoczesnego niedoboru żelaza).

Wskaźniki stosowane do oceny nasilenia niedoboru białka i energii

Wskaźnik	Norm	Lekki	Umiarkowany	Ciężki
Normalna waga (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Wskaźnik masy ciała (BMI)	19-24	18-18.9	16-17.9	<16
Białko serwatki (g / dL)	3,5-5.0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2,4
Transferyna w surowicy (mg / dL)	220-400	201-219	150-200	<150
Całkowita liczba limfocytów (w mm 3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Indeks nadwrażliwości typu opóźnionego	2	2	1	0

U osób w podeszłym wieku BMI <21 może zwiększać ryzyko zgonu.

Wskaźnik nadwrażliwości typu opóźnionego pokazuje stopień twardnienia wykrywany przez test skórny, przy użyciu wspólnego antygenu uzyskanego od Candida sp. Lub Trichophyton sp. Stopień stwardnienia wynosi 0 - <0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 -> 1,0 cm.

Przeprowadzamy również analizę hodowli kału na jajach robaków i pasożytów, jeśli biegunka jest ciężka i nie reaguje na leczenie. Niekiedy przeprowadzana jest analiza moczu, badanie bakteriologiczne moczu, badania bakteriologiczne krwi, test tuberkulinowy i prześwietlenie klatki piersiowej w celu diagnozy ukrytych zakażeń, ponieważ osoby z niedoborem białka mogą mieć powolną reakcję na infekcje.

[9], [10], [11]

Profilaktyka i leczenie niedoborów białkowo-energetycznych

Na całym świecie najważniejszą strategią zapobiegania niedoborowi białek jest ograniczenie ubóstwa, poprawa wiedzy na temat poprawności odżywiania i poziomu opieki medycznej.

Lekki lub umiarkowany niedobór energii białek, w tym krótkotrwały post, jest leczony przy użyciu zbilansowanej diety, najlepiej doustnie. Można stosować płynne doustne suplementy diety (zwykle bez laktozy), jeśli pokarm stały nie może być odpowiednio strawiony. Biegunka często utrudnia podawanie doustne z powodu głodu poprawia wrażliwość pokarmowego i przenikaniu bakterii w plastrach Peyera, przyczyniając się do biegunki zakaźnej. Jeśli utrzymuje się biegunka (prawdopodobnie z powodu nietolerancji laktozy) są na bazie mieszanki jogurtu, a nie oparte na mleku, ponieważ osób z nietolerancją laktozy tolerują jogurtu i innych produktów nabiałowych. Pacjenci potrzebują również powołania suplementów multiwitaminowych.

Poważny niedobór białka lub długotrwały post wymaga leczenia w warunkach stacjonarnych z kontrolowaną dietą. Głównymi priorytetami są korekty naruszenia równowagi wody i elektrolitów oraz leczenie zakażeń. Następnym krokiem jest napełnianie makroskładników doustnie lub, jeśli to konieczne, przez sondę: nosowo-żołądkową (zwykle) lub żołądkową. Żywienie pozajelitowe jest zalecane w przypadku ciężkiego złego wchłaniania.

W celu skorygowania określonych niedoborów składników odżywczych, które mogą przejawiać się w przybieraniu na wadze, może być konieczne inne leczenie. Aby uniknąć niedoboru mikroelementów, pacjenci powinni nadal przyjmować mikroelementy w dawkach około 2 razy większych od zalecanej dawki dziennej (RDA), przed wyzdrowieniem.

Dzieci

Konieczne jest leczenie podstawowego stanu chorobowego zaburzenia. U dzieci z biegunką karmienie można opóźnić o 24-48 godzin, aby uniknąć nasilenia biegunki. Karmienie odbywa się często (6-12 razy / dzień), ale w celu uniknięcia uszkodzenia już ograniczonej zdolności jelita do ssania w małych ilościach (<100 ml). W pierwszym tygodniu niemowlęce formuły podawane są zazwyczaj w coraz większych ilościach; po tygodniu można podać pełne ilości w dawce 175 kcal / kg i 4 g białka / kg. Podwójne dawki mikroelementów, które przekraczają zalecenia RDA są obowiązkowe, dla których zaleca się stosowanie komercyjnych suplementów multiwitaminowych. Po 4 tygodniach mleko można zastąpić mlekiem pełnym, olejem rybnym i pokarmem stałym, w tym jajami, owocami, mięsem i drożdżami.

Dystrybucja wartości energetycznej makroskładników powinna wynosić w przybliżeniu: 16% białka, 50% tłuszczu i 34% węglowodanów. Jako przykład podajemy odtłuszczone, sproszkowane mleko krowie (110 g), sacharozę (100 g), olej roślinny (70 g) i wodę (900 ml). Można również stosować wiele innych preparatów mlecznych (na przykład pełnotłuste mleko świeże plus olej kukurydziany i maltodekstrynę). Suche mleko stosowane w mieszankach mlecznych rozcieńcza się wodą.

Zwykle do mieszanek mlecznych dodaje się dodatki: Md 0,4 meq / kg / dzień domięśniowo przez 7 dni; Witaminy z grupy B w podwójnym RDA są podawane pozajelitowo przez pierwsze 3 dni, zwykle z witaminą A, fosforem, cynkiem, manganem, miedzią, jodem, fluorem, molibdenem i selenem. Ponieważ wchłanianie żelaza spożywczego u dzieci z niedoborem białka jest trudne, przepisywane jest w postaci suplementów doustnie lub domięśniowo. Rodzice są pouczani o potrzebach żywieniowych.

U dorosłych

Konieczne jest wyeliminowanie zaburzeń związanych z niedoborem białka i energii. Na przykład, jeśli AIDS lub rak prowadzi do nadmiernej produkcji cytokin, octan megestrolu lub hydroksyprogesteron może poprawić przyjmowanie pokarmu. Ponieważ jednak leki te dramatycznie zmniejszają produkcję testosteronu u mężczyzn (prawdopodobnie powodując utratę masy mięśniowej), konieczne jest jednoczesne stosowanie testosteronu. Ponieważ leki te mogą powodować obniżenie czynności nadnerczy, należy je stosować tylko przez krótki czas (<3 miesiące). U pacjentów z ograniczeniami funkcjonalnymi kluczowe punkty leczenia to dostarczanie żywności i pomoc w karmieniu.

Narkotyki, środki pobudzające apetyt (ekstrakt konopi - dronabinol), powinien być stosowany u pacjentów z anoreksją, gdy nie wiadomo, żaden z przyczyn choroby, lub pacjentom pod koniec jego życia, gdy anoreksja pogarsza ich jakość życia. Steroidy anaboliczne pozytywne efekty (na przykład, zwiększenie beztłuszczowej masy ciała może poprawy funkcjonalnej) u pacjentów z kacheksją powodu niewydolności nerek lub u chorych w starszym wieku.

Zasady korygowania niedoboru białka i energii u dorosłych są na ogół podobne do tych u dzieci. W przypadku większości dorosłych żywienie nie powinno być opóźnione; zalecane małe ilości jedzenia z częstym przyjmowaniem. Możliwe jest stosowanie komercyjnej mieszanki mlecznej do karmienia doustnego. Składniki odżywcze podaje się w tempie 60 kcal / kg i 1,2-2 g białka / kg. Jeśli płynne suplementy doustne są stosowane z pokarmami stałymi, należy je przyjmować co najmniej 1 godzinę przed przyjęciem, aby nie zmniejszyła się ilość spożywanych pokarmów stałych.

Leczenie pacjentów z niedoborami białkowo-energetycznymi umieszczonymi w domach opieki wymaga różnych warunków, w tym zmian w otoczeniu (na przykład uatrakcyjnienie jadalni); pomoc w żywieniu; zmiany w diecie (np. Zwiększone odżywianie i wysokokaloryczne suplementy między posiłkami); leczenie depresji i innych zaburzeń podstawowych; stosowanie stymulantów apetytu, sterydów anabolicznych lub ich kombinacji. U pacjentów z ciężką dysfagią niezbędne jest długotrwałe stosowanie gastrostomii do karmienia; chociaż jego stosowanie u pacjentów z otępieniem jest dyskusyjne. Namacalna korzyść wynika z odrzucenia diet bez smaku (na przykład niska zawartość soli, cukrzyca, niski poziom cholesterolu), ponieważ te diety zmniejszają spożycie żywności i mogą powodować poważny niedobór białka.

Powikłania leczenia niedoboru białka i energii

Leczenie niedoboru białka i energii może powodować powikłania (zespół ponownego karmienia), w tym przeciążenie płynem, niedobory elektrolitów, hiperglikemię, arytmie serca i biegunkę. Biegunka jest zwykle łagodna i przechodzi samodzielnie; Jednak biegunka u pacjentów z ciężkim PEN czasami powoduje ciężkie odwodnienie lub śmierć. Takie przyczyny biegunki, takie jak sorbitol, stosowane do karmienia przez sondę lub Clostridium difficile, jeśli pacjent otrzymuje antybiotykoterapię, można wyeliminować za pomocą specjalnych interwencji. Biegunka osmotyczna spowodowana nadmiernym spożyciem kalorii rzadko występuje u osób dorosłych i można ją uznać za przyczynę tylko wtedy, gdy wykluczono inne przyczyny niewydolności białek.

Ponieważ niedobór białka i energii może pogorszyć funkcje serca i nerek, nawodnienie może spowodować wzrost objętości wewnątrznaczyniowej płynu. Leczenie zmniejsza stężenie zewnątrzkomórkowych K i Mg. Zmniejszenie K lub Mg może spowodować arytmie. Aktywacja metabolizmu węglowodanów podczas leczenia stymuluje uwalnianie insuliny, co prowadzi do przedostania się fosforanów do komórek. Hipofosfatemia może powodować osłabienie mięśni, parestezje, paraliż, arytmie, śpiączkę. Poziom fosforanów we krwi w żywieniu pozajelitowym powinien być regularnie mierzony.

W procesie leczenia endogenna insulina może stać się nieskuteczna, co prowadzi do hiperglikemii. Konsekwencją tego może być odwodnienie i hiperosmolarność. Mogą wystąpić śmiertelne arytmie komorowe, które charakteryzują się wydłużeniem odstępu QT.

[12], [13]

Prognoza niedoboru białka i energii

U dzieci śmiertelność waha się od 5 do 40%. Śmiertelność jest niższa u dzieci z łagodnym niedoborem białka i energii oraz u tych, którzy przeszli intensywną terapię. Śmierć w pierwszych dniach leczenia jest zwykle spowodowana niedoborem elektrolitów, sepsą, hipotermią lub niewydolnością serca. Zaburzenie świadomości, żółtaczka, wybroczyny, hiponatremia i uporczywa biegunka są złowieszczymi objawami prognostycznymi. Utrata apatii, obrzęk i anoreksja są korzystnymi objawami. Szybszy powrót do zdrowia odnotowywany jest przy pomocy kwashiorkora niż w przypadku marazmu.

Do tej pory nie została ona w pełni ustalona, co prowadzi do długotrwałego niedoboru białek i energii u dzieci. U niektórych dzieci rozwija się przewlekły zespół złego wchłaniania i niewydolność trzustki. Małe dzieci mogą rozwinąć umiarkowaną oligofrenię, która może utrzymywać się do wieku szkolnego. Obserwuje się stałe zaburzenia poznawcze, w zależności od czasu trwania, ciężkości i wieku, w którym rozpoczął się niedobór białka i energii.

U dorosłych niedobór białka i energii może prowadzić do skomplikowanego przebiegu i śmiertelności (na przykład postępująca utrata masy ciała zwiększa śmiertelność o 10% u osób starszych w domach opieki). Oprócz przypadków, w których rozwija się niedobór narządów lub układów, leczenie niedoboru białka jest prawie zawsze skuteczne. U pacjentów w podeszłym wieku niedobór białka zwiększa ryzyko powikłań i śmiertelności podczas interwencji chirurgicznych, infekcji lub innych zaburzeń.